CRBM - BA 15238
Nome: _____________________________________________________
Data de Nascimento: ___/____/______ Profissão: _____________________________________________________
Endereço: _____________ _____________________________________________________
Complemento: ___ ___ Cidade: ____________________________________________
Telefone: ____ ___ ____ E-mail: _____________________________________________________
CPF: ____________________________ Foi alguém que indicou? ________________________________________________
Em caso de emergência avisar:
Nome: _________________________________________________________Telefone: _______________________________
Nome: _________________________________________________________Telefone: _______________________________
Nome: _________________________________________________________Telefone:_______________________________
Antecedentes Cirúrgicos: Sim Não
Quais: _____________________________________________________________________________
Já fez uso de anestesia: Sim Não
Faz Algum tratamento médico: Sim Não
Quais: ________________________________________________________________________________________________
Possui alguma patologia (doença): ___________________________________________________________________
Hipertensão: Sim Não Diabetes: Sim Não Epilepsia: Sim Não
Possui histórico de varizes? ________ Se sim qual o grau? _____________________________________________________
Possui Queloide? _______. Tem pré-disposição para hematoma? _______________________________________________
Tem alguma alergia medicamentosa ou alimentar?______. Se sim quais? _________________________________________
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Fez exames nos úl�mos 3 meses? ____. Se sim quais? _______________________________________________________
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Câncer ou histórico de câncer? ____________________________________________________________________________
Possui infecções a�vas na área de tratamento? _______________________________________________________________
Faz uso de medicamento? ______. Se sim quais?______________________________________________________________
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Possui histórico de sangramento?______. Está gravida ou amamentando? ________________________________________
Possui implantes metálicos? ______________________________________________________________________________
Possui prótese metálica e/ou enxerto de gordura?______. Se sim qual e em qual área? ______________________________
Possui preenchimento de ácido hialurônico e ou Botox? ______________________________________________________________________________________________________
Possui algum problema neurológico (AVC, labirin�te)? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Já fez algum procedimento esté�co?_______. Se sim quais? ______________________________________________________
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PRODUTOS:
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VALIDADE:
____/____/______
LOTE: .
REGIÕES/QUANTIDADES:
1
2
3
4
SESSÃO QUANTIDADE: REGIÃO:
1° / / .........................ml ..........................................
2º / / .........................ml ..........................................
3° / / .........................ml ..........................................
ORIENTAÇÕES PARA O PACIENTE:
Eu, ____________________ , portador (a) do CPF ___________________________________
me responsabilizo pelo ques�onário e autorizo a realização dos procedimentos descritos anteriormente, afirmando serem
verídicas todas as informações fornecidas. Fico ciente que as sessões não desmarcadas são dadas como realizadas. Além
disso, autorizo a u�lização de meus dados para discussão e troca de informação de forma mul�disciplinar entre os
profissionais de saúdeda equipe, assim como, autorizo o uso de imagem.
ASSINATURA DO CLIENTE: _____________________________________________________ DATA: _____/_____/________.
ASSINATURA DO AVALIADOR/CARIMBO: ___________________________________________________________________
