DPOC
DEFINIÇÃO = A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica é caracterizada por obstrução
persistente do fluxo aéreo , em geral, progressiva, e associada a uma resposta
inflamatória crônica das vias respiratórias à inalação de determinados agentes nocivos,
como a fumaça do cigarro e fogão a lenha.
EPIDEMIOLOGIA
➔ É a 3º causa de morte nos Estados Unidos.
➔ Brasil - 7 milhões de portadores de DPOC.
➔ 107 mil internações e mais de 35 mil mortes ao ano.
➔ DATASUS: redução > 50% das internações nos últimos 10 anos.
◆ graças a política antitabagista do Brasil
ETIOLOGIA E FISIOPATO:
➔ DPOC apresenta dois polos de doença:
◆ Bronquite crônica: tosse produtiva persistente por mais de 3 meses por 2
anos consecutivos sem outra explicação aceitável. A tosse é com
expectoração clara, se ficar com aspecto purulento tem que pensar em
exacerbação
◆ Enfisema pulmonar: destruição da parede dos espaços aéreos distais ao
bronquíolo terminal. Geralmente é aquele paciente que dessatura, vive bem
adaptado com seus 88% de SatO2
➔ Os processos não são excludentes e, em geral, coexistem no mesmo paciente.
◆ além disso existe muitos outros fenótipos!!
DX:
QUADRO CLÍNICO + FATORES DE RISCO + ESPIROMETRIA
QUADRO CLÍNICO:
➔ Dispnéia, tosse crônica ou produção de escarro (em clara de ovo)
➔ Tabagismo é a principal causa em todo mundo
➔ Sempre perguntar com o que o pcte trabalha, se fica exposto à inalação de algum
produto, se usa EPI
◆ Se falar que trabalha em uma fábrica, tem que perguntar o que faz na fábrica
➔ Idade > 40 anos, carga tabágica > 20 anos/maço
◆ Se pcte jovem com carga tabágica não tão importante que já tem DPOC, tem
que pensar em causa genética (def alfa1-antitripsina)
➔ Dificuldade na expiração ( hiperinsuflação)
➔ Fases avançadas: dispnéia ao repouso, fadiga, emagrecimento, depressão,
sarcopenia >> pensar em abordar paliação
ESCALA DE DISPNEIA - mMRC
➔ Tem outras escalas como o CAT, mas o mMRC é mais utilizado! Trata-se de uma
escala para dispneia ao esforço, se tiver dispneia em repouso eu não aplico a
escala, eu descrevo “paciente com dispneia em repouso”
➔ Sente falta de ar ou cansaço pra tomar banho/ vestir roupa = mMRC 4
EXAME FÍSICO:
➔ Fases iniciais sem alterações!!
➔ Tórax em tonel
➔ Redução da expansibilidade pulmonar
➔ Hipersonoridade à percussão
➔ Frêmito toracovocal e MV diminuídos
➔ Sinais de cor pulmonale em dç mais avançada
EXAMES COMPLEMENTARES
ESPIROMETRIA COM PROVA BD
➔ Padrão ouro
➔ Distúrbio ventilatório obstrutivo com PBD negativa
◆ Pcte com DPOC com PBD positiva = DPOC + ASMA ASSOCIADA
➔ VEF1/CVF < 0,70 pós PBD
➔ O VEF 1 é um dos preditores de gravidade!!!!
➔ GOLD: pedir mesmo se sem sintomas mas com fatores de risco
➔ GRAVIDADE DA OBSTRUÇÃO - GOLD
➔ OBS: precisa da espirometria pra documentar a obstrução!! Se não tiver alteração
na espirometria a gente classifica como um provável DPOC, porque ainda não tem
obstrução do fluxo aéreo
RX DE TÓRAX
➔ Na primeira avaliação para todos os pacientes.
➔ Excluir doenças pulmonares, sobretudo neoplasia >> ppt se pcte tabagista
➔ Achados só ocorrem em doença avançada.
➔ Sinais de hiperinsuflação pulmonar.
➔ Pode ter aumento da área cardiaca, DP, coração em gota, aumento dos espaços
intercostais, retificação da cúpula diafragmática, aumento do diâmetro AP
TC DE TÓRAX
➔ GOLD 2022: recomenda TC de baixa dose de radiação anual para rastreio de
CA de pulmão em pacientes com DPOC devido ao tabagismo.
➔ Indicada nas situações de dúvida diagnóstica >> ppt se IC associada, DP
➔ Detectar complicações
➔ Direcionar tratamento endoscópico (broncoscopia) ou cirúrgico.
◆ broncoscopia = pro pcte que eu já identifiquei uma lesão/nódulo/massa e eu
quero avaliar >> tem que fazer a TC pra saber onde está a topografia
➔ Classificar e quantificar o grau de enfisema = não tem como ver Enfisema em rx
tórax
◆ O pcte pode ter enfisema sem ter obstrução ao fluxo aéreo
➔ Essas áreas de enfisema é espaço morto, não perfunde mais
➔ Se alguma dessas blebs estourar o pcte faz PNT
➔ Se áreas muito extensas = ressecção pulmonar segmentar
DEFICIÊNCIA DE ALFA-1-ANTITRIPSINA
➔ Dosar em pacientes diagnosticados com DPOC antes dos 45 anos (jovens).
➔ Quando não houver fator de risco conhecido para DPOC = pcte que nunca fumou,
não é exposto a fogão a lenha
➔ Enfisema que predomina em região basal.
◆ DPOC por tabagismo = enfisema predomina em lobos superiores
➔ História familiar da doença
OUTROS EXAMES
➔ Hematócrito > 55 % = em indivíduos com hipoxemia arterial.
➔ GSA: Sato2 < 90%, avaliação de oxigenoterapia domiciliar.
◆ Se Sat O2 < 90% = pedir Gaso pra ver a pO2
◆ Se Sat O2 < 88% ou pO2 ≤ 55 = Indicação de O2 domiciliar
◆ Se policitemia ou cor pulmonale + pO2 < 60 = Indicação de O2 domiciliar
➔ Valores pulmonares e difusão: pré-operatória, avalia melhor a capacidade de
difusão, a capacidade residual e funcional. >> isso é mais em grandes centros
➔ Ecocardiograma: suspeita de hipertensão pulmonar ou cor pulmonale associado
DD:
➔ Asma = ppt se não tiver a história classica!
➔ Bronquiectasias = é muito comum por sequela de TB. Dilatação irreversível do
brônquio. Grt é um pcte tossidor crônico porque acumula secreções, procura muito o
pronto socorro por infecções de repetição
➔ Tuberculose = no Br sempre pensar em TB diante de tosse crônica (>3m)
➔ Insuficiência Cardíaca = tem achados mais característicos
RISCO DE EXACERBAÇÕES
➔ Aceleram o declínio da função pulmonar.
➔ Pioram a qualidade de vida.
➔ Aumenta conforme a gravidade de limitação ao fluxo aéreo.
➔ Melhor fator preditivo pra exacerbação: história prévia de internação por
exacerbação.
TRATAMENTO FARMACO INICIAL DA DPOC:
Chegou um pcte com DPOC, a primeira coisa que eu tenho que fazer é classificar o grau de
Dispneia, seja pelo mMRC ou pelo CAT:
GOLD A = pouco sintomático + não exacerba muito >> 1 BD: LABA OU LAMA
GOLD B = Muito sintomático + não exacerba muito >> 2 BD: LABA + LAMA
GOLD E = exacerba independente dos sintomas >> AVALIAR EOSINOFILIA
- Eosinófilos > 300 = PRECISA DE CI + LABA + LAMA
PROVA!!!!!
QUAIS MEDIDAS FARMACOLÓGICAS QUE MODIFICAM A SOBREVIDA >>
- TERAPIA TRIPLA - LABA + LAMA + CI
QUAIS MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS QUE MODIFICAM A SOBREVIDA:
- CESSAR TABAGISMO >> tem que mandar o pcte pro grupo de Tbg, iniciar uma
TCC por abordagem breve mínima. Existe terapia de reposição de nicotina
- REABILITAÇÃO PULMONAR >> ppt pra pcte enfisematoso. Indiciar FST
respiratória e motora
- OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR PROLONGADA >> O2 de forma contínua o
máximo que conseguir (ideal > 18h)
- CIPAP (VNI) >> o problema é que tem que judicializar pra conseguir pelo SUS
- CIRURGIA DE REDUÇÃO VOL PULM = pcte que faz PNT de repetição ou que
tem muito enfisema ou muita bronquiec
MANIFESTAÇÕES E DOENÇAS ASSOCIADAS
➔ Perda de massa muscular >> Encaminhar pra nutricionista
➔ Câncer de pulmão
➔ Doença cardiovascular
➔ Osteoporose
➔ Anemia normocítica
➔ Diabetes melito
➔ Síndrome metabólica
➔ Apneia obstrutiva do sono
➔ Depressão
# PLANO DE AÇÃO
MEDIDAS GERAIS:
➔ Cessação do tabagismo = pelo menos abordagem breve
➔ Exposição à fumaça = orientar a afastar da exposição!!
➔ Vacinação – Influenza anualmente e antipneumocócica a cada 5 anos.
◆ GOLD 2022: As vacinações contra a COVID-19, Tdap (tétano,difteria e
coqueluche) e Zoster foram adicionadas às recomendações de vacinas.
➔ Suporte nutricional >> encaminhar pra nutri
➔ Atividade física/ reabilitação pulmonar (FST)
GRUPO A = Pouco sintomáticos, VEF 1 > 80% e com baixo risco de exacerbação.
➔ LABA OU LAMA
➔ ± SABA OU SAMA SOS
GRUPO B = Pacientes muito sintomáticos e pouco risco de exacerbação
➔ LABA + LAMA
➔ ± SABA OU SAMA SOS
GRUPO E = Pacientes com ≥ 2 exacerbações ou ≥ 1 com internação
➔ LAMA + LABA + ICS *
➔ ± SABA OU SAMA SOS
➔ ± Inibidor da fosfodiesterase 4
➔ ± Macrolídeo/ mucolítico = Azitromicina pra pctes que exacerbam muito, estão
sempre secretivos
◆ AZITRO 500MG EM DIAS ALTERNADOS (AVALIAR DEPOIS DE 3M) = se
tiver boa resposta pode manter. Pedir ECG pois pode causar alargamento de
QT
➔ OBS: *ICS se eosinofilia> 300
obs: Se o pcte estava internado tomando corticoide sistêmico pode alterar a
eosinofilia. Pode entrar com terapia tripla e depois avaliar a eosinofilia
ambulatorialmente após 1 mês sem corticoide
obs2: não precisa fazer desmame de corticoide em pcte que utilizou corticoide por
até 3 semanas>> pode tirar abruptamente mesmo se estiver fazendo dose alta
MEDICAÇÕES DISPONÍVEIS:
➔ Broncodilatadores:
•Beta 2 agonistas :
◆ curta - Fenoterol, Salbutamol
◆ longa (LABA) - Formoterol,Salmeterol,Indacaterol, olodaterol
•Anticolinérgicos (antimuscarinicos) :
◆ curta duração - Ipratrópio
◆ longa duração - Tiotrópio, Glicopirrônio, Umeclidíneo
➔ Corticoides: Beclometasona, Budesonida, Fluticasona, Mometasona
➔ Inibidores da fosfodiesterase 4 : Roflumilaste (anti-inflamatorio), nao tem muito
beneficio, custa quase R$ 400
◆ pode tentar fazer no pcte que já ta com terapia tripla, ja fez azitro e mesmo
assim continua sem resposta
➔ Macrolídeos = Azitro
➔ Mucolíticos = não serve pra nada!!! Não tem benefícios
TTO NÃO FARMACO
➔ Oxigenoterapia: PaO2 ≤ 55 ou SpO2 ≤ 88% OU PaO2 entre 55 e 59 mmHg se cor
pulmonale ou policitemia.
➔ Tratamento cirúrgico = para os enfisematosos, bronquiectasias
➔ Transplante pulmonar
➔ Cuidados com doenças concomitantes
➔ Paliativo = DPOC em fase terminal
DPOC EXACERBADO
DEFINIÇÃO = Evento caracterizado por piora da dispneia e/ou tosse com expectoração,
com piora nos últimos 14 dias, que pode estar acompanhado por taquipneia e/ou
taquicardia, e frequentemente está associado com inflamação local e sistêmica causada
por infecção (causa mais comum), poluição ou outro insulto à via aérea.
EPIDEMIO:
➔ Quarta maior causa de morte no mundo.
➔ 7 milhões de brasileiros são portadores de DPOC.
➔ 107 mil internações e mais de 35 mil mortes ao ano.
➔ DATASUS, redução maior do que 50% nos últimos 10 anos
IMPACTOS:
➔ Aumento da mortalidade
- 49% 3 anos após uma internação
- 11% hipercapnia e acidose respiratória
- 40% em 1 ano - ventilação mecânica
➔ Piora da função pulmonar = documentamos através do VEF1.
◆ Se o pcte exacerba, eu tenho que pedir espirometria a nivel ambulatorial pra
documentar essa queda
➔ Piora da qualidade de vida
➔ Marcador de gravidade!!!
DD:
➔ Pneumonia
➔ TEP
➔ Insuficiência Cardíaca
➔ Pneumotórax
➔ Derrame Pleural
FATORES PRECIPITANTES DA EXACERBAÇÃO:
- o principal fator é a infecção!
APRESENTAÇÃO CLÍNICA:
Mudança aguda em um ou mais dos seguintes sintomas cardinais:
1. Aumento da dispneia.
2. Aumento da tosse.
3. Aumento do volume da expectoração.
4. Mudança nas características do escarro.
Obs: Febre não é comum em idoso!!! Tem que ficar de olho
EXAME FÍSICO:
➔ Sibilância, taquipneia e sinais de esforço respiratório.
➔ Sinais de hipertensão pulmonar.
➔ Alteração do estado mental pode refletir hipercapnia ou hipoxemia >> GASO!
➔ Baqueteamento digital .
AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE:
➔ Intensidade da dispneia e rapidez de sua instalação = FAZER DD COM TEP
➔ VEF1 < 50 % = GRAVE
➔ Número de exacerbações e internações
➔ Hipoxemia e carbonarcose
➔ Comorbidades associadas
➔ Necessidade prévia de VM = se ja entubou por exacerbação
EXAMES COMPLEMENTARES:
➔ Hemograma completo: policitemia e leucocitose em infectados.
➔ Eletrólitos e função renal: hipocalemia ( devido uso de broncodilatadores).
➔ Troponinas: pra DD - taquicardia ou isquemia miocárdica potencial.
➔ BNP e D-dímero: diagnóstico diferencial de IC ou de TEP.
➔ Gasometria arterial: internação ou se suspeita de acidose respiratória ou se for
previsto suporte ventilatório, PRA TODOS
➔ RX de tórax
➔ TC de tórax: dúvidas diagnósticas (não é pra rastreio!!)
➔ ECG: se dor torácica, taquicardia ou bradicardia.
➔ ECOTT/ Angio TC/ Troponina = se DD IC, SCA e TEP
➔ Prova de função pulmonar: não tem papel no manejo das exacerbações e não deve
ser realizada. SÓ PEDIR A ESPIROMETRIA NO AMBULATORIO
TRATAMENTO:
➔ Broncodilatadores inalatórios - de curta ação + glicocorticoides sistêmicos
◆ TANTO FAZ CORTICOIDE VO OU EV
➔ Tratamento de infecções - antibioticoterapia =
◆ SE EVIDENCIA DE INFECÇÃO OU MUDANÇA DO PADRÃO DO
ESCARRO
➔ Oxigenação adequada- SatO2 88 – 92%/ PaO2 60-65 mmHg
◆ NÃO DEIXAR COM MAIS DE 2L DE O2 >> CARBONARCOSE
➔ Monitorização com oximetria, avaliação da ausculta, frequência e esforço
respiratório.
➔ Manter necessidades nutricionais
➔ Suporte ventilatório se necessário
ANTIBIOTICOTERAPIA:
➔ Os antibióticos são feitos nos casos de internação, presença de expectoração
purulenta ou PCR aumentado, ou leucocitose com desvio = evidência de infecção.
➔ A duração do tratamento com antibióticos é de 5 a 10 dias.
➔ Cobertura pra pneumococo – monoterapia com amoxacilina,
amoxacilina-clavulanato, cefalosporinas de segunda geração ou quinolonas.
◆ NÃO PRECISA FAZER ASSOCIAÇÃO DE ATB, É MONOTERAPIA (provaaa)
➔ Avaliar cobertura para Pseudomonas se fatores de risco, uso de corticoide dose alta
recentemente, pcte DRC dialitico, internação recente, pcte institucionalizado
◆ ex: tazocin
BRONCODILATADORES
•Broncodilatadores de curta ação – SABA OU SAMA
1- Beta agonistas de curta ação : Fenoterol e Salbutamol – Berotec / Aerolin
2- Anticolinérgicos de curta ação: Brometo de Ipratrópio - Atrovent
CORTICOIDE SISTÊMICO POR 05 DIAS
➔ Prednisona 40mg/d
➔ Hidrocortisona 100mg 8/8h
◆ a ampola tem 500mg >> nao tem necessidade de fazer essa dose toda
➔ Metilprednisona
VNI
➔ Sua importância tem crescido em pacientes hospitalizados.
➔ Diminui taxa de intubação.
➔ Usado na acidose respiratória aguda ( PH < 7,35 E PaCO2 > 60 mmHg).
◆ ppt se ic descompensada associada
➔ Diminui a frequência respiratória, diminui o trabalho muscular.
➔ OBS = pra asma não tem indicação!!!
CONTRAINDICAÇÕES:
➔ Intolerância ou falha VNI
➔ Parada cardíaca ou respiratória
➔ Broncoaspiração / vômitos
➔ Inabilidade de retirar secreção da via aérea
➔ FC < 50 bpm
➔ Instabilidade hemodinâmica
➔ Arritmias
INDICAÇÕES DE CTI:
➔ Dispneia severa que não melhora com a primeira abordagem médica
➔ Confusão mental
➔ Hipoxemia refratária
➔ Instabilidade hemodinâmica
➔ Necessidade de IOT
CRITÉRIOS DE ALTA
➔ Capacidade de usar dispositivos no domicilio
➔ Uso de SABA/SAMA de no máximo 6/6 horas = se tiver usando de 4/4h ainda nao
pode receber alta
➔ Capacidade de comer e dormir sem sintomas ou com a dispneia habitual
➔ Cuidados domiciliares = tem que conseguir manter o tto
◆ se não tiver suporte = internação social
➔ Estabilidade hemodinâmica e gasométrica
◆ pcte quando exacerba tende a ter uma demanda maior de O2. Devo esperar
o final da exacerbação pra solicitar uma gaso pra avaliar a indicação de O2
domiciliar
SEGUIMENTO APÓS ALTA
➔ Revisar e entender o regime proposto de tratamento
➔ Reavaliar técnica inalatória EM TODA CONSULTA
➔ Reavaliar necessidade de oxigenoterapia domiciliar
➔ Documentar capacidade de realizar atividades físicas e considerar reabilitação
pulmonar
➔ Documentar os sintomas: mMRC/CAT/espirometria (ambulatorial), quantificar VEF1
➔ Determinar o status das comorbidades = IC, DRC, dç hepática e FA
