2.

º CICLO
NUTRIÇÃO CLÍNICA

A intervenção da Nutrição como

método para melhorar a fertilidade
feminina
Ana Catarina Letra Afonso Martins

M
2023
A intervenção da Nutrição como método para melhorar a fertilidade feminina

The nutrition intervention as a tool to improve women’s fertility

Ana Catarina Letra Afonso Martins

Trabalho sob orientação de:

Professora Doutora Maria Flora Ferreira Sampaio de Carvalho Correia

Trabalho sob coorientação de:

Professor Doutor Bruno Miguel Paz Mendes de Oliveira

Trabalho de investigação desenvolvido na Unidade de Medicina da Reprodução do

Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Centro Hospitalar Universitário de São
João, E.P.E., Portugal

Dissertação para obtenção do grau de Mestre em Nutrição Clínica apresentado à

Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto

Porto, 2023
 Dedicatória

Aos meus pais, irmã e Pedro por estarem sempre presentes.

Se alcancei esta etapa devo a vocês, obrigada!

Ana Catarina Martins i

 Agradecimentos

À Professora Flora por ter aceitado orientar o meu trabalho, por toda a ajuda,
compreensão, todos os conhecimentos partilhados, e todo o apoio ao longo deste
ano. Sem a sua ajuda este trabalho não teria sido possível. É sem dúvida um
grande exemplo para mim na área da Nutrição.

Ao professor Bruno por ter aceitado coorientar este meu projeto, disponibilidade
e boa disposição.

A toda a equipa da Unidade de Medicina da Reprodução pela disponibilidade e

ajuda durante todo este estudo, em especial à Dr.ª Sónia Sousa por o ter
permitido realizar e pela ajuda disponibilizada durante a execução do mesmo.

Aos meus pais por sempre acreditarem em mim e pela motivação para nunca
desistir.

À minha irmã por toda a ajuda e disponibilidade constante, sem a sua ajuda não
seria possível.

Ao Pedro por estar sempre presente, e pelo apoio incondicional e paciência.

A todos o meu sincero muito obrigada!

ii Ana Catarina Martins

 Resumo

Introdução: A obesidade é uma doença multifatorial, que pode levar ao

desenvolvimento de complicações clínicas, sociais e económicas. Alguns estudos
encontraram uma associação negativa entre a taxa de conceção e mulheres com
IMC ≥ 25kg/m², causada por alterações fisiológicas da reprodução feminina.
Devido ao aumento da incidência de excesso de peso, prevê-se que exista um
maior número de mulheres inférteis e de casais que recorram à consulta de
infertilidade. Porém, existe uma relação da fertilidade com alguns fatores
modificáveis como a perda de peso e alteração de hábitos alimentares, que
melhoram significativamente o sucesso dos tratamentos e reduzem o risco de
complicações maternas e do recém-nascido.
Objetivo: Investigar a influência da intervenção nutricional/alimentar na
fertilidade e verificar se o aconselhamento alimentar nas primeiras consultas de
infertilidade pode alterar a composição corporal.
Metodologia: Estudo observacional prospetivo realizado numa amostra de
mulheres na consulta de infertilidade da Unidade de Medicina da Reprodução do
Centro Hospitalar Universitário do Hospital de São João (CHUSJ). Foi realizada
uma avaliação antropométrica, da composição corporal e da ingestão
nutricional, no momento da primeira consulta. A amostra foi dividida de forma
aleatória em grupo de intervenção, em que as participantes receberam
aconselhamento alimentar, e grupo de controlo. Todas as participantes foram
reavaliadas 6 meses depois, quando foram chamadas para a aplicação da técnica
de Procriação Medicamente Assistida (PMA).
Resultados: Foram avaliadas 7 mulheres, das quais 4 do grupo de intervenção
(grupo A) e 3 do grupo de controlo (grupo B). Após aconselhamento alimentar, o
grupo A apresentou uma diminuição média de 1,0 kg de massa gorda e de 4,5
cm2 de área de gordura visceral, enquanto que o grupo B aumentou 2,3 kg de
massa gorda e 8,2 cm2 de área de gordura visceral. Adicionalmente, o grupo A
apresentou maior alteração dos hábitos alimentares, segundo o questionário de
frequência alimentar, com uma redução média de 662 kcal à energia consumida
diariamente, enquanto que o grupo B aumentou em 32 kcal/dia. A ingestão
média diária de gordura no grupo A diminuiu 21,6 g, enquanto que no grupo B
apenas diminuiu 0,9 g.

Ana Catarina Martins iii

Conclusão: A existência de equipas multidisciplinares torna-se essencial na
promoção de estilos de vida mais saudáveis e, assim, no aumento da fertilidade
feminina. Serão necessários estudos com uma maior amostra da população e que
decorram durante um maior período de tempo, de modo a compreender como
pode a nutrição contribuir mais para melhorar a fertilidade e o sucesso das
técnicas de PMA.

Palavras-chave: excesso de peso; infertilidade feminina; técnicas de procriação

medicamente assistida; perda de peso; hábitos alimentares.

iv Ana Catarina Martins

 Abstract

Introduction: Obesity is a multifactorial disease that can lead to health, social

and economic difficulties. Some authors found a negative association between
the fertility rate and having a BMI ≥ 25kg/m², caused by pathophysiological
changes. Due to the increased incidence of overweight, larger numbers of
infertile women and a couples attending the infertility consultation are
expected. However, there is also a relation between fertility and modifiable
factors such as weight loss and changes in eating habits, which result in a
significant improvement in the success rate of fertility treatments and a
reduction in the risk of maternal and newborn complications.
Aim: To investigate the influence of the nutritional intervention on the fertility
and to study if the dietary advice in the initial infertility appointment would
change the body composition.
Methodology: This is a prospective and observational study that studied a
sample of women from the infertility clinic of Unidade de Medicina da
Reprodução of Centro Hospitalar Universitário de São João (CHUSJ). In the first
appointment it was performed anthropometric, body composition and eating
habits assessments. The sample was randomly divided into the intervention
group, which received dietary advice, and the control group. All participants
were reevaluated 6 months later, when they were called for their fertility
treatment.
Results: A total of 7 women were involved in the study, 4 in the intervention
group (group A) and 3 in control group (group B). After the dietary advice, group
A had an average decrease of 1.0 kg of fat mass and 4.5 cm2 of visceral fat area,
while group B had an increase of 2.3 kg of fat mass and 8.2 cm 2 of visceral fat
area. Furthermore, group A changed its eating habits, according to a food
frequency questionnaire, and reduced its average energy intake by 662 kcal/day,
while group B increased it by 32 kcal/day. The average daily fat intake was
decreased in group A by 21.6 g, whereas in group B it only reduced 0.9 g.
Conclusion: The presence of multidisciplinary teams are paramount to promote
healthy lifestyle changes and, therefore, improving women’s fertility. There is a
need for more studies with a larger sample of the Portuguese population that
follow women for a longer period in order to understand how can the nutrition

Ana Catarina Martins v

contribute more towards the improvement of fertility and the success in fertility
techniques.

Key words: overweight, female infertility, fertility techniques, weight loss,

eating habits

vi Ana Catarina Martins

 Índice

Dedicatória ................................................................................... i

Agradecimentos ............................................................................. ii

Resumo ...................................................................................... iii

Abstract ...................................................................................... v

Lista de Abreviaturas ..................................................................... viii

Lista de Tabelas ............................................................................ ix

Introdução ................................................................................... 1

Metodologia .................................................................................. 7

Resultados................................................................................... 10

Discussão .................................................................................... 16

Considerações finais ....................................................................... 22

Referências ................................................................................. 23

Ana Catarina Martins vii

 Lista de Abreviaturas

APF - Associação Portuguesa de Fertilidade

BIA - Bioimpedância Elétrica

CHUSJ - Centro Hospitalar Universitário São João E.P.E.

DGS - Direção Geral da Saúde

dp - desvio-padrão

FIV - Fertilização in Vitro

FSH - Hormona folículo-estimulante

GV - Área gordura visceral

HPO - Hipotálamo-hipófise-ovário

IA - Inseminação Artificial

ICSI - Microinjeção Intracitoplasmática de Espermatozoide

IMC - Índice de Massa Corporal

LH - Hormona luteinizante

OMS - Organização Mundial de Saúde

PMA - Procriação Medicamente Assistida

QFA - Questionário de Frequência Alimentar

RR - Risco Relativo

SOP - Síndrome do ovário poliquístico

SNS - Sistema Nacional de Saúde

%PGC - Percentagem de gordura corporal

viii Ana Catarina Martins

 Lista de Tabelas

Tabela 1 - Distribuição percentual de macronutrientes diário para a população

adulta

Tabela 2 - Caraterização antropométrica e composição corporal da amostra

realizada no momento da primeira consulta

Tabela 3 - Caraterização da amostra quanto à ingestão nutricional diária no

momento da primeira consulta

Tabela 4 – Caraterização antropométrica e composição corporal da amostra no

momento após início da estimulação hormonal

Tabela 5 - Variação da avaliação antropométrica e composição corporal entre a

primeira avaliação e o momento após início da estimulação

Tabela 6 - Caraterização da amostra relativamente à ingestão nutricional diária

após estimulação hormonal

Tabela 7 - Variação da ingestão nutricional entre a primeira avaliação e o

momento após início da estimulação hormonal

Tabela 8 - Caraterização da amostra quanto à estimulação hormonal das

participantes

Ana Catarina Martins ix

 Introdução

Atualmente a obesidade é considerada uma epidemia mundial que

atinge mais de 600 milhões de adultos em todo o mundo (1). Segundo a
Organização Mundial de Saúde (OMS), a obesidade é uma doença multifatorial
definida como uma acumulação de gordura anormal ou excessiva que
representa risco para a saúde(1, 2). Através da análise do Índice de Massa
Corporal (IMC), no adulto, podemos definir excesso de peso por IMC ≥ 25kg/m²
e obesidade por IMC ≥ 30kg/m²(1, 2). Em Portugal, no ano de 2015, 38,9% da
população adulta apresentava excesso de peso e 28,7% obesidade, números
estes que têm vindo a aumentar, representando por esse motivo um problema
emergente de saúde pública(3, 4).
Com o aumento de peso podem surgir complicações clínicas, sociais e
económicas(5). Existe um maior risco para o desenvolvimento de doenças
crónicas, como doenças cardiovasculares, diabetes mellitus, doenças
osteoarticulares e alguns tipos de cancros(2, 6). As mulheres obesas podem
apresentar mais complicações na gravidez, como aborto espontâneo,
distúrbios hipertensivos, diabetes gestacional, partos pré-termo e maiores
taxas de parto por cesariana(1, 7). Estudos demonstram que existe uma
associação negativa entre o excesso de peso e a fertilidade. Além de reduzir a
fertilidade, o excesso de peso também se reflete num aumento do tempo
necessário para engravidar(8).
A infertilidade é reconhecida pela OMS como uma doença do aparelho
reprodutor, masculino ou feminino, que conduz ao insucesso de engravidar
após 12 meses ou mais de relações sexuais regulares desprotegidas (9).
Atualmente é um problema crescente na nossa sociedade e, segundo a OMS,
prevê-se que esta patologia possa afetar entre 50 a 80 milhões de
mulheres(10). De acordo com a Associação Portuguesa de Fertilidade (APF),
estima-se que, em Portugal, 15% a 20% dos casais em idade reprodutiva sofra
de infertilidade(11). Segundo a Direção Geral da Saúde (DGS), há uma
prevalência de 8,9% de infertilidade, em mulheres com idades compreendidas
entre os 25 e os 44 anos(12). Porém, calcula-se que estes números sejam
subestimados uma vez que nem todos os casos procuram ajuda médica(11).

Ana Catarina Martins 1

 Segundo a APF as principais causas de infertilidade feminina são:
disfunção da ovulação e alterações hormonais, que podem conduzir a períodos
de amenorreia(13). Outras possíveis causas de infertilidade são: síndrome do
ovário poliquístico (SOP), endometriose, lesão ou obstrução nas trompas
uterinas, muco cervical incompetente, anomalias do cariótipo, patologia
uterina, tumores malignos, malformações anatómicas, menopausa precoce ou,
em 20% a 30% dos casos, causa desconhecida(9, 10, 13, 14).
Mulheres com excesso de peso, quando comparadas com mulheres
normoponderais, têm um risco aumentado de infertilidade em 27%, enquanto
que mulheres com obesidade têm um risco aumentado de 78% (1, 15). Estas
mulheres apresentam, normalmente, maior risco de complicações como
irregularidade dos ciclos menstruais, comprometimento do desenvolvimento
dos folículos ováricos, menor qualidade e quantidade de oócitos maduros,
interrupção da fase meiótica e alterações mitocondriais que originam a pré-
implantação de embriões anormais(1, 10, 16-18).
Uma vez que é previsto que o número de pessoas com excesso de peso
aumente, é expectável que haja um maior número de pessoas que procuram
tratamentos de fertilidade, isto em países desenvolvidos(1, 19).
Estudos que comparam embriões de mulheres com IMC normal e
mulheres com IMC elevado, demonstram que as últimas têm maior tendência
para o desenvolvimento de embriões de baixa qualidade devido à
lipotoxicidade de células embrionárias(20, 21).
Um dos fatores pelo qual o excesso de peso pode afetar a função
reprodutiva é o aumento do armazenamento de lípidos. O acrescido
armazenamento de lípidos no tecido adiposo e noutros órgãos pode resultar
em toxicidade lipídica e causar dano celular, inflamação e stresse oxidativo(10,
16). A inflamação e lipotoxicidade comprometem a função ovárica devido aos
níveis elevados de citocinas pró-inflamatórias, resultando no aumento da
incidência de fibrose ovárica, influenciando, assim, a recetividade
endométrica(16, 22). Além disto, com o aumento da inflamação, há mais
propensão para disfunção mitocondrial, ou seja, alterações na capacidade de
fertilização dos oócitos maduros, no desenvolvimento do embrião e no stresse
no reticulo endoplasmático(10). Estes mecanismos estão relacionados com a

2 Ana Catarina Martins

diferenciação e maturação dos oócitos e desenvolvimento embrionário pré-
implantação(16). A disfunção mitocondrial origina as disfunções que podem
culminar na apoptose de algumas células, incluindo dos oócitos (23-25).

Para além disso, segundo Wang et al., a obesidade diminui o número e

percentagem de folículos primordiais, mas aumenta o número e percentagem
de folículos atróficos que contribui para a subfertilidade (26). O excesso de peso
e obesidade estão associados à diminuição gradual do número de oócitos
recuperados, oócitos maduros e zigotos(16).
Umas das principais causas de infertilidade resultante de alterações
hormonais é a alteração da função do eixo hipotálamo-hipófise-ovário (HPO),
que afeta a produção de gonadotrofinas (1, 22). Existe um aumento da conversão
de andrógenos em estrogénios devido ao excesso de tecido adiposo, gerando
um feedback negativo no eixo HPO e comprometendo o seu normal
funcionamento, originando alterações menstruais e ovulatórias(1, 22, 27). Outra
disfunção, devido a alterações hormonais, é a resistência à insulina e
hiperinsulinemia que conduzem ao aumento da produção de andrógenos pelo
ovário, originando hiperandroginismo que pode levar à alteração da qualidade
do oócito e do embrião, a ciclos anovulatórios com menstruação regular, à
libertação de óvulos com potencial de fertilização reduzido ou a
anormalidades endometriais(7, 10, 22, 28, 29). Além disto, os níveis elevados de
insulina, androgénio e estrogénio podem comprometer a folicologénese
ovárica e a qualidade do oócito, ou seja, a fase final de maturação
citoplasmática do oócito(7, 27).
Silvestris et al., demonstraram que a insulina aumenta a atividade da
hormona luteinizante (LH) nas células da granulosa inibindo a mitose,
limitando deste modo a diferenciação dessas células (10). Com o aumento da
esteroidogénese, por causa da insulina e da sua interação com o LH, há
restrição do crescimento folicular o que leva a distúrbios do ciclo menstrual e
anovulação, estas alterações podem ser despoletadas pela obesidade(10). O
excesso de estrogénio e o hiperandroginismo contribuem para as principais
causas de anovulação nesses pacientes(10).
O eixo HPO é estimulado pela leptina, hormona secretada pelos
adipócitos, que inibe o desenvolvimento de folículos ováricos(30, 31). Trabalhos

Ana Catarina Martins 3

com roedores demonstram que a leptina em elevada quantidade altera o
desenvolvimento folicular, ovulação e maturação dos óvulos (32). A leptina inibe
a estimulação da hormona folículo-estimulante (FSH) e com isso a secreção de
esteroides pelas células granulosas in vitro(33, 34).
Em casos falhados de Fertilização in Vitro (FIV), Machtinger et al.,
encontraram fusos meióticos desordenados em ovócitos de mulheres com
obesidade mórbida(35). Portanto, a obesidade pode alterar a função no oócito,
comprometendo-a(1). As alterações dos oócitos podem resultar da
lipotoxicidade, que induz resistência à insulina e um estado inflamatório
elevado(1, 36). Este efeito não afeta apenas o oócito, mas também a
recetividade endometrial e o sucesso da implantação do embrião(1, 25).
O ambiente do endométrio também pode ser influenciado pelo IMC,
existindo uma redução da recetividade uterina(1, 10). Porém, nem todos os
estudos corroboram estes resultados(10). Um estudo que incluiu quase 10.000
primeiros ciclos de doação de óvulos, demonstrou um efeito prejudicial da
obesidade na reprodução, mesmo com dadores com IMC normoponderal (37).
Uma coorte maior com mais de 26.000 doadores de oócitos, não mostraram
diferenças significativas nas taxas de implantação, gravidez e aborto entre os
diferentes IMC(38).
Atualmente a infertilidade pode ser ultrapassada através de diferentes
técnicas de Procriação Medicamente Assistida (PMA). A Inseminação Artificial
(IA) está principalmente indicada em casos de problemas de ovulação, casos
de infertilidade inexplicada ou em situações em que é necessário a doação de
espermatozoides. O objetivo desta técnica, inicialmente, é estimular a
ovulação, após o período menstrual, com recurso a fármacos via oral ou
injetável, até ao momento em que os espermatozoides, anteriormente
preparados em laboratório, são injetados no útero por um pequeno cateter (39).
A FIV é um processo mais elaborado, o qual é utilizado em casos de obstrução
ou ausência bilateral das trompas uterinas, endometriose ou após fracasso dos
tratamentos mais simples(39). A Microinjeção Intracitoplasmática de
Espermatozoide (ICSI) é utilizada em situações de insucesso da FIV (39).
As técnicas de PMA podem permitir ultrapassar as alterações na
foliculogénese e na anovulação(16). Porém, o IMC está associado a pior

4 Ana Catarina Martins

prognóstico de conceção, quer por conceção espontânea, quer por PMA(33, 40).
Os estudos relatam que mulheres com excesso de peso podem comprometer
os resultados positivos após PMA, devido aos distúrbios no oócito e no
endométrio(10, 16, 17). Estas apresentam uma reduzida resposta à indução da
ovulação por gonadotrofinas, ou seja, necessitam de doses superiores e um
maior tempo de estimulação para o desenvolvimento folicular, porque o
excesso de gordura pode prejudicar a absorção(16, 19, 33). Para além disso, nos
casos de excesso de peso a recuperação de oócitos é diminuída, há redução da
qualidade do oócito, do número de folículos maduros, da taxa de
transferência de embriões e há aumento do risco de aborto espontâneo,
comparativamente com mulheres com IMC normal em tratamento (16, 17, 31, 33,

41). Devido aos possíveis riscos obstétricos e fetais, alguns autores e

instituições não recomendam a realização de PMA em caso de obesidade
feminina(42).
Estudos recentes, comprovam que o estilo de vida, IMC, hábitos
alimentares e atividade física apresentam impacto sobre a fertilidade
feminina(1, 10). A perda de peso, no caso de mulheres com excesso de peso e
obesidade, melhora a função ovárica e fecundidade, o que pode indicar que
os efeitos do excesso de peso podem ser reversíveis(43, 44). Porém, não é só o
peso total que pondera nos resultados da conceção, as escolhas alimentares
podem também influenciar a fertilidade(7, 45). A perda de 5% a 10% do peso
corporal, em mulheres com excesso de peso e obesidade, pode apresentar
resultados positivos, pois existe uma regularização da parte hormonal, com
níveis mais baixos de LH e insulina, levando a uma regulação dos ciclos
menstruais, melhoria da ovulação e maior probabilidade de conceção
espontânea(1, 46, 47).
Um estudo que comparou mulheres com SOP dos Estados Unidos e de
Itália, concluiu que as mulheres americanas tinham em média um valor de IMC
maior e mais riscos cardiovasculares, apesar da ingestão energética ser
semelhante, isto deve-se a diferenças nos hábitos alimentares, uma vez que
as americanas ingerem mais gorduras saturadas(45) e, eventualmente, a
diferentes níveis de atividade física. Este e outros estudos estabelecem uma

Ana Catarina Martins 5

relação entre uma maior adesão à dieta mediterrânica e uma maior
probabilidade de engravidar(48).
Relativamente à PMA, Sim et al., concluíam que a perda de peso
através do défice energético e alteração de estilo de vida aumentou
significativamente as taxas de conceção e nados vivos. Houve, também,
regularização da menstruação, diminuição do número de ciclos de PMA,
aumento do número de embriões disponíveis para transferência e redução do
número de abortos(49). O sucesso da técnica é influenciado pela idade,
particularmente em idades superiores a 36 anos. Normalmente, as mulheres
que recorrem aos tratamentos de PMA apresentam uma idade mais elevada e
por isso, adiar o início dos tratamentos para redução prévia do peso resulta
num aumento da idade materna(49), devendo ser ponderados os riscos e
benefícios.
A Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia e a
Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva recomendaram uma redução de
5% do peso corporal para mulheres com SOP e obesidade, como tratamento de
primeira linha antes das PMA(15). Uma revisão sistemática com um total de 11
estudos observacionais e ensaios clínicos randomizados, concluiu que
mulheres submetidas a tratamentos de FIV que realizaram, previamente
intervenção de estilo de vida, obtiveram uma maior incidência de gravidez
espontânea e de nascimentos em comparação com o grupo controlo (49). Por
isso, a alteração do estilo de vida durante cerca de três a seis meses antes da
conceção pode aumentar a fertilidade(50, 51).
Dado que existem estudos a suportar que a intervenção
nutricional/alimentar e a diminuição do IMC podem contribuir para a
fertilidade e potencializar os resultados positivos das técnicas de PMA, torna-
se essencial encorajar para a melhoria dos hábitos alimentares. Este estudo
pretende reforçar a importância da nutrição nesta temática através da análise
de uma pequena amostra.
O presente trabalho tem como objetivo investigar a influência da
intervenção nutricional/alimentar na fertilidade e verificar se o
aconselhamento alimentar nas primeiras consultas de infertilidade pode
alterar a composição corporal.

6 Ana Catarina Martins

 Metodologia

Estudo observacional prospetivo que avaliou uma amostra de mulheres

em idade fértil, compreendidas entre 19 e 40 anos, referenciadas para a
Consulta de Infertilidade da Unidade de Medicina da Reprodução do Serviço de
Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar Universitário São João E.P.E.
(CHSUJ), Porto, Portugal. Entre 20 de outubro e 29 de dezembro de 2022,
todas as mulheres em consulta externa de infertilidade foram convidadas a
participar no estudo. Definiram-se como critérios de exclusão: infertilidade
feminina de causa não ovulatória, situações de oclusão ou de ausência
bilateral das trompas uterinas, infertilidade de causa masculina, casos de
necessidade de doação de gâmetas e casais homossexuais.
O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética para a Saúde do CHSUJ e
proteção de dados. Antes de ingressarem no estudo todas as participantes
foram informadas dos objetivos e metodologia do trabalho e assinaram o
Consentimento informado.
As participantes foram avaliadas em dois momentos, primeiro à data da
consulta externa de infertilidade e posteriormente aquando da estimulação
hormonal. Para o estudo foram recolhidos dados sociodemográficos, clínicos,
antropométricos, composição corporal e frequência alimentar.
Inicialmente, os dados sociodemográficos foram recolhidos através do
SClinico® por consulta do processo clínico, como a data de nascimento e idade
à data da primeira consulta. A avaliação antropométrica consistiu na medição
do peso (kg) com recurso à InBody720®, com precisão de 0,1 kg, estatura (m)
medida com recurso ao estadiómetro Seca® 217, com precisão de 0,1 cm,
medição do perímetro da cintura (cm) e perímetro da anca (cm) medidos com
fita métrica segundo a norma de International Society for the Advancement
Kinanthropometry – ISAK, com precisão de 0,1 cm. Posto isto, foi calculado o
IMC segundo a fórmula de Quételet e classificação segundo os critérios da
OMS(52-54).
A composição corporal foi avaliada por Bioimpedância Elétrica (BIA),
com recurso à InBody720®, obtendo dados de massa gorda (kg), percentagem
de gordura corporal (%PGC), massa magra (kg), massa muscular esquelética

Ana Catarina Martins 7

(kg), água corporal total (L), água intracelular (L), água extracelular (L) e
área de gordura visceral (GV, cm2).

Para avaliar a ingestão nutricional foi aplicado um Questionário de

Frequência Alimentar (QFA) adaptado, válido para a população portuguesa e
convertido em macronutrientes pelo Instituto de Saúde Pública da
Universidade do Porto(55, 56). De seguida foi realizada uma comparação com
distribuição de macronutrientes segundo as recomendações pela OMS de 2003
(Tabela 1)(57).

Tabela 1: Distribuição percentual de macronutrientes diário para a população adulta

Lípidos (total) 15% a 30%
Ácidos Gordos Saturados (AGS) <10%
Ácidos Gordos Polinsaturados (PUFA) 6% a 10%
Ácidos Gordos n-6 polinsaturados 5% a 8%
Ácidos Gordos n-3 polinsaturados 1% a 2%
Ácidos Gordos trans <1%
Monoinsaturados (MUFA) Obtido por diferença *
Hidratos de carbono 55% a 75%
Açúcares simples <10%
Proteína 10% a 15%
Colesterol <300mg
* Calculado com a seguinte fórmula: Lípidos totais – AGS - PUFA

De forma aleatória, após a realização da primeira avaliação, as

participantes foram divididas em dois grupos. Algumas participantes
receberam aconselhamento alimentar (grupo A), com o objetivo de reforçar a
importância da modificação dos hábitos alimentares e perda de peso, na
potencialização do sucesso da PMA. O grupo B não recebeu aconselhamento
alimentar. Cerca de 3 meses após a primeira avaliação, todas as participantes
foram contactadas via telefónica, de modo a obter informações sobre o seu
estado atual, se tinham realizado alteração dos hábitos alimentares e, no
grupo de intervenção, reforçar a modificação dos mesmos.
Depois do início da estimulação hormonal, aproximadamente 6 meses
após a primeira avaliação, realizou-se nova avaliação antropométrica,

8 Ana Catarina Martins

avaliação da composição corporal e avaliação da ingestão nutricional. Por fim,
cerca de 13 dias após a IA, através de consulta do processo clínico, recolheu-
se informação sobre a medicação hormonal utilizada, o número de dias da
estimulação e o resultado da técnica.
A amostra inicial era composta por 27 mulheres em idade fértil. Após a
realização do contacto telefónico foram excluídas 3 mulheres que tinham
engravidado espontaneamente após a primeira consulta. Devido ao inesperado
aumento do tempo de espera para a realização de FIV/ICSI, a amostra foi
reduzida às mulheres que realizaram IA, portanto, 7 participantes.

Análise Estatística
Para o tratamento estatístico dos dados foi utilizado o software IBM®
SPSSTM Statistics versão [Link] para Windows. A análise estatística descritiva
consistiu no cálculo de médias, desvios-padrão (dp) das variáveis cardinais e
frequência absoluta (n) e frequência relativa (%) das variáveis nominais. Foi
avaliada a normalidade das variáveis cardinais segundo o teste de Shapiro-
Wilk. Uma vez que as variáveis apresentam distribuição normal, para
comparar grupos independentes foi utilizado o teste t-Student. Para comparar
o momento da primeira consulta com o momento após a realização da
estimulação hormonal recorreu-se ao teste de t-Student para amostras
emparelhadas. De modo a avaliar o grau de correlação entre variáveis que
seguem uma distribuição normal utilizou-se a correlação de Pearson (R).
Durante toda a análise foi considerado um nível de confiança de 95%.

Ana Catarina Martins 9

 Resultados

Neste estudo foram avaliadas 7 mulheres, das quais 4 pertencentes ao

grupo A (57,1%) e 3 ao grupo B (42,9%). A amostra final do estudo foi
caracterizada com um intervalo de idades de 23 a 39 anos, idade média de
28,4 anos (dp 5,5 anos). A tabela 2 caracteriza a amostra na primeira consulta
relativamente aos parâmetros antropométricos e composição corporal. A
tabela está dividida em dois grupos, o grupo A em que foi realizado
aconselhamento alimentar e o grupo B, grupo controlo. O grupo A apresenta
valores médios superiores comparando com o grupo B (sem significado
estatístico), com exceção da água extracelular. Relativamente à composição
corporal o grupo B apresenta menor quantidade de massa gorda do que o
grupo A.

Tabela 2: Caraterização antropométrica e composição corporal da amostra realizada

no momento da primeira consulta
Grupo A Grupo B
média dp média dp p
Peso (kg) 79,6 23,3 71,2 12,2 0,598
IMC (kg/m2) 28,8 8,2 25,2 5,3 0,548
Massa Gorda (kg) 29,1 13,8 21,4 13,8 0,499
Massa Magra (kg) 47,7 9,8 46,9 1,9 0,882
PGC (%) 35,3 6,5 28,6 13,1 0,412
Massa Muscular (kg) 28,2 6,2 27,4 1,2 0,822
Água corporal total (L) 37,1 7,6 36,5 1,5 0,902
Água intracelular (L) 23,1 4,8 22,6 0,9 0,833
Água extracelular (L) 13,9 2,8 14,0 0,6 0,979
Área GV (cm2) 118,1 47,3 93,2 53,0 0,542
Perímetro cintura (cm) 98,0 16,9 86,0 22,7 0,455
Perímetro anca (cm) 104,3 25,2 103,0 3,0 0,937
Teste t-Student para amostras independentes

Detetou-se que o IMC apresenta uma correlação muito forte com o peso
(R=0,986, p<0,001), com a massa gorda (R=0,973, p=0,001) e com a área GV
(R=0,963, p<0,001). O IMC apresenta, ainda, uma correlação forte com a
10 Ana Catarina Martins
%PGC (R=0,839, p=0,036) e com o perímetro da cintura (R=0,773, p=0,042). O
peso está positivamente relacionado com a massa gorda (R=0,944, p=0,001) e
a área GV (R=0,937, p=0,002). A %PGC apresenta uma relação muito forte com
a área GV (R=0,946, p=0,001) e com o perímetro da cintura (R=0,928,
p=0,003). A área GV tem uma relação forte com o perímetro da cintura
(R=0,898, p=0,006). A água corporal apresenta uma relação forte com o peso
(R=0,803, p=0,030), muito forte com a massa magra (R=1,00, p<0,001) e
correlações muito forte com a água intracelular e extracelular, R=0,999,
p<0,001 e R=0,997, p<0,001).
Na tabela 3 observa-se a caracterização da ingestão nutricional após
conversão do QFA em macronutrientes. Quanto à ingestão nutricional detetou-
se (embora sem significado estatístico) uma maior ingestão nutricional inicial
pelo grupo A do que no grupo B, com exceção da gordura polinsaturada, do
colesterol e das percentagens de proteína, de gordura total de gordura
monoinsaturada e dos açúcares.
Tabela 3: Caraterização da amostra quanto à ingestão nutricional diária no
momento da primeira consulta
Grupo A Grupo B
média dp % média dp % p
Energia (kcal) 2759 436 - 2436 571 - 0,432
Proteína (g) 114,9 17,1 16,7% 126,8 40,0 20,8% 0,609
Hidratos de carbono
373,1 79,9 54,1% 290,7 76,4 47,7% 0,228
(g)
Gordura total (g) 94,7 19,2 30,8% 88,6 21,9 32,7% 0,710
Gordura Saturada (g) 33,1 8,8 10,8% 28,3 9,3 10,5% 0,510
Gordura
38,2 7,9 12,5% 34,6 7,6 12,8% 0,578
Monoinsaturada (g)
Gordura Polinsaturada
14,9 1,9 4,9% 17,4 4,9 6,4% 0,376
(g)
Colesterol (mg) 434,8 158,7 - 519,7 117,1 - 0,474
Fibra (g) 27,5 10,3 21,2 8,2 0,423
Açúcar (g) 174,1 70,8 25,2% 163,3 72,0 26,8% 0,851
Teste t-Student para amostras independentes

Ana Catarina Martins 11

 A energia consumida por dia tem uma correlação muito forte com a
ingestão de hidratos de carbono (R=0,906, p=0,005), gordura (R=0,919,
p=0,003) e gordura saturada (R=0,936, p=0,002). Apresenta ainda uma
correlação positiva com a gordura monoinsaturada (R=0,873, p=0,010).
Na tabela 4 observa-se a caracterização da amostra, 6 meses após a
primeira avaliação e iniciar a estimulação hormonal, quantos aos parâmetros
antropométricos e composição corporal. É possível detetar diferenças em
algumas variáveis tanto do grupo A como do grupo B, no entanto as
diferenças não têm significado estatístico. Após intervenção nutricional é
possível constatar que as correlações entre as variáveis são semelhantes.

Tabela 4: Caraterização antropométrica e composição corporal da amostra no

momento após início da estimulação hormonal
Grupo A Grupo B
média dp média dp p
Peso (kg) 77,8 22,9 72,0 13,0 0,712
IMC (kg/m2) 28,1 7,8 25,9 5,2 0,701
Massa Gorda (kg) 28,1 13,3 23,7 13,9 0,688
Massa Magra (kg) 46,3 9,1 45,5 1,0 0,863
PGC (%) 34,9 6,9 31,4 12,4 0,655
Massa Muscular (kg) 27,3 5,7 26,6 0,6 0,836
Água corporal total (L) 36,1 7,2 35,4 0,8 0,861
Água intracelular (L) 22,6 4,6 21,9 0,4 0,806
Água extracelular (L) 13,6 2,6 13,5 0,4 0,958
Área GV (cm2) 113,6 49,8 101,4 53,1 0,769
Perímetro cintura (cm) 96,8 17,9 87,3 24,4 0,578
Perímetro anca (cm) 102,3 23,5 102,7 2,5 0,977
Teste t-Student para amostras independentes

A tabela 5 apresenta as variações de médias e desvios-padrão do grupo

que recebeu aconselhamento alimentar (grupo A) e do grupo que não recebeu
qualquer intervenção nutricional (grupo B), relativamente aos parâmetros
antropométricos e composição corporal. Através do teste t-Student para
amostras emparelhadas é possível detetar diferenças significativas entre as

12 Ana Catarina Martins

variações de médias da avaliação antropométrica e da composição corporal
inicial e final. Relativamente à média de massa gorda, a diminuição 1,0 kg
para o grupo A e o aumento de 2,3 kg no grupo B, apresentam diferenças
significativas, tal como a variação da área de gordura visceral com diminuição
de 4,5 cm2 no grupo A e aumento de 8,2 cm2 no grupo B. O grupo que teve
acesso ao aconselhamento alimentar apresentou diminuições em todos os
parâmetros, enquanto que o grupo de controlo teve aumentos ou diminuições
mais modestas, com exceção da massa magra e dos componentes da água, no
entanto estes resultados não apresentam significado estatístico.

Tabela 5: Variação da avaliação antropométrica e composição corporal entre a

primeira avaliação e o momento após início da estimulação

Grupo A Grupo B
média dp média dp p
Δ Peso (kg) -1,8 3,2 0,8 0,8 0,236
Δ IMC (kg/m2) -0,7 1,1 0,7 0,6 0,111
Δ Massa Gorda (kg) -1,0 2,1 2,3 0,9 0,043
Δ Massa Magra (kg) -1,4 1,7 -1,4 1,0 0,960
Δ PGC (%) -0,4 2,5 2,8 1,3 0,108
Δ Massa Muscular (kg) -0,9 1,0 -0,8 0,6 0,856
Δ Água corporal total (L) -0,9 1,4 -1,1 0,8 0,839
Δ Água intracelular (L) -0,6 0,9 -0,6 0,5 0,921
Δ Água extracelular (L) -0,4 0,5 -0,5 0,3 0,716
Δ Área GV (cm2) -4,5 6,0 8,2 2,9 0,021
Δ Perímetro cintura (cm) -1,3 1,3 1,3 2,1 0,094
Δ Perímetro anca (cm) -2,0 2,4 -0,3 3,1 0,457
Teste t-Student para amostras independentes

A tabela 6 apresenta a ingestão nutricional no segundo momento de

aplicação do QFA. Existem diferenças significativas na ingestão de colesterol
entre os dois grupos após aplicação do segundo QFA (p=0,026). O grupo A
relatou em geral valores menores, com exceção da percentagem de hidratos
de carbono, de gordura saturada e de gordura monoinsaturada.

Ana Catarina Martins 13

Tabela 6: Caraterização da amostra relativamente à ingestão nutricional diária após
estimulação hormonal
Grupo A Grupo B
média d.p. % média d.p. % p
Energia (kcal) 2097 610 - 2468 696 - 0,487
Proteína (g) 96,8 21,5 18,5% 142,5 51,6 23,1% 0,164
Hidratos de carbono 275,3 108,4 52,5% 284,2 90,9 46,1% 0,913
(g)
Gordura total (g) 73,1 15,1 31,4% 87,7 23,5 32,0% 0,359
Gordura Saturada (g) 23,0 6,8 9,9% 26,9 11,0 9,8% 0,583
Gordura 31,6 4,8 13,6% 34,9 7,2 12,7% 0,496
Monoinsaturada (g)
Gordura 11,8 2,5 5,1% 17,2 4,2 6,3% 0,082
Polinsaturada (g)
Colesterol (mg) 302,3 79,1 - 533,8 118,7 - 0,026
Fibra (g) 28,5 8,5 21,3 7,9 0,305
Açúcar (g) 118,9 55,9 22,7% 161,2 85,9 26,1% 0,461
Teste t-Student para amostras independentes

Após intervenção nutricional as variáveis em estudo energia e gordura

monoinsaturada têm uma correlação muito forte (R=0,909, p=0,005) e a
gordura polinsaturada apresenta uma correlação forte com a energia
(R=0,819, p=0,024).
Na tabela 7 são apresentadas as variações ingestão média alimentar do
grupo A e do grupo B, entre os dois os momentos de avaliação do QFA.
Detetaram-se diferenças significativas entre as variações de ingestão de
energia (p=0,011), de proteína (p=0,022), de hidratos de carbono (p=0,032),
de gordura total (p=0,011), de gordura saturada (p=0,025) e de gordura
monoinsaturada (p=0,036).Comparando as variações médias de ingestão diária
de cada grupo entre o primeiro questionário aplicado e o segundo, observou-
se que o grupo A teve diminuição em todos os nutrientes avaliados e o grupo
B teve aumento ou uma diminuição de menor magnitude.

14 Ana Catarina Martins

 Tabela 7: Variação da ingestão nutricional entre a primeira avaliação e o momento
após início da estimulação hormonal
Grupo A Grupo B
média d.p. média d.p. p
Δ Energia (kcal) -662 276,0 32 127,7 0,011
Δ Proteína (g) -18,0 14,1 15,7 12,6 0,022
Δ Hidratos de carbono (g) -97,8 51,9 -6,5 17,4 0,032
Δ Gordura total (g) -21,6 8,7 -0,9 1,6 0,011
Δ Gordura Saturada (g) -10,1 4,4 -1,3 2,2 0,025
Δ Gordura Monoinsaturada (g) -6,6 4,1 0,2 0,5 0,036
Δ Gordura Polinsaturada (g) -3,1 1,0 -0,2 2,1 0,056
Δ Colesterol (mg) -132,5 94,9 14,1 46,6 0,060
Δ Fibra (g) 1,0 3,1 0,01 0,7 0,652
Δ Açúcar (g) -55,3 72,8 -2,1 18,3 0,281
Teste t-Student para amostras independentes
Por último, na tabela 8 são apresentados dados relativos à estimulação
hormonal. A medicação prescrita é de solução injetável em caneta com
dosagem total de 300UI, sendo que a dose diária estabelecida é de 50UI.
Durante o estudo nenhuma participante engravidou.

Tabela 8: Caraterização da amostra quanto à estimulação hormonal das participantes

Princípio
IMC final Δ peso Dias de Custos para Custos para o
ativo
(kg/m2) (kg) estimulação utente* SNS**
estimulação
19,8 -2,0 11 dias FSH 55,88€ 124,38€
31,1 +2,5 12 dias FSH + LH 94,12€ 209,48€
A
37,5 -5,3 12 dias FSH + LH 94,12€ 209,48€
23,9 -2,3 11 dias FSH 55,88€ 124,38€
22,9 +0,6 14 dias FSH 93,66€ 208,5€
B 23,0 +0,2 11 dias FSH 55,88€ 124,38€
31,9 +1,7 14 dias FSH + LH 141,18€ 314,22€
*Custos recolhidos através da Prescrição Eletrónica Médica (PEM) a 13 de agosto de 2023
** SNS – Sistema Nacional de Saúde

Ana Catarina Martins 15

 Discussão

Gesinkn et al., numa coorte que envolveu mais de 7000 mulheres,

detetou uma reduzida fertilidade em mulheres obesas mesmo em casos de
ausência de disfunção ovulatória(28). Nesse mesmo estudo observou-se um
declínio linear de 4% da probabilidade de conceção espontânea por cada
ponto de IMC superior a 29 kg/m2. O mesmo foi concluído numa coorte
holandesa com mais de 3000 mulheres com ciclos menstruais regulares (10, 15).
Duas coortes com um número significativo de mulheres dinamarquesas em
idade fértil, apresentavam uma redução das taxas de fecundidade com o
aumento do IMC e um aumento do tempo necessário para engravidar.(8) Um
IMC mais elevado apresenta uma tendência para um impacto negativo na
fertilidade, portanto, a regulação hormonal parece assim, essencial para a
PMA com sucesso(10, 38).
Gesink et al., demonstrou que a probabilidade de conceber num ciclo
foi reduzida em 8% para mulheres com excesso de peso e 18% para mulheres
obesas. Isso traduz-se, em média, em mais um mês no caso de mulheres com
excesso de peso engravidarem, e de dois meses nos casos de mulheres obesas,
comparativamente com mulheres com peso normal(28). Este facto está
concordante com o nosso estudo, uma vez que as 3 mulheres que apresentam
obesidade não engravidaram após a realização do primeiro ciclo de IA.
A variação do IMC também influência a quantidade de estimulação de
gonadotrofinas. Em mulheres com IMC ≥ 25 kg/m2 foi necessário mais dose de
estimulação quando comparado com as mulheres com IMC<25 kg/m2 (31). O
estudo mostra que mulheres com excesso de peso apresentam um menor
número de oócitos recuperados, e necessitam de uma maior dose de
gonadotrofina(31). Metwally et al., conclui que as mulheres com IMC acima de
25 kg/m2 necessitavam cerca de 210 unidades a mais de gonadotrofinas, valor
que ainda foi mais elevado para o IMC de 30 kg/m2 (20). Nesta investigação,
mulheres com IMC ≥ 25 kg/m2 foram submetidas a estimulação com o
medicamento Pergoveris, que é composto pelas hormonas FSH e LH, o que se
traduz numa maior e mais prolongada estimulação. As restantes participantes
foram submetidas a estimulação com Gonal e Ovaleap, sendo estes dois
produtos constituídos apenas por FSH, no entanto uma das participantes

16 Ana Catarina Martins

normoponderais foi submetida a uma estimulação mais prolongada, quando
comparado com as outras participantes com IMC < 25kg/m2 (58).
A estimulação hormonal ovárica é realizada via subcutânea através da
administração de hormona FSH a partir do 3.º dia do ciclo menstrual.
Posteriormente à administração são realizadas ecografias regulares de modo a
acompanhar o crescimento folicular. Uma vez que a amostra deste estudo
realizou estimulação hormonal, recorreu-se à avaliação por bioimpedância de
modo a detetar possíveis alterações de composição corporal antes e após
realização da estimulação. Neste estudo, inferimos que o número de ampolas
de FSH tomadas influencia a composição corporal já que quanto maior o
número de ampolas maior o número de alterações. Os estrogénios são fatores
de retenção, por isso pode existir uma toxicidade hídrica devido à estimulação
hormonal(59). A variação de estimulação hormonal está relacionada com
variações de composição corporal, neste caso um maior número de ampolas
de FSH, estrogénios, estão associadas a um maior estado de desidratação (59).
Nesta investigação foi possível observar uma redução média de água corporal
nos dois grupos, indo de encontra com o trabalho anteriormente mencionado,
uma redução de 0,9 L no grupo A e de 1,1 L no grupo B. Houve uma redução
com significado estatístico de 1,0 L de água corporal entre o momento da
primeira consulta e após o início da estimulação hormonal (p=0,048).
Relativamente à intervenção prévia aos tratamentos, um estudo
randomizado que envolveu 49 mulheres obesas que realizaram tratamento de
fertilidade demonstra que as mulheres submetidas a uma intervenção
intensiva de 12 semanas no estilo de vida obtiveram uma perda de peso média
de 6,6 kg. Além disso, Sim et al., demonstraram que foi necessário realizar
um menor número de ciclos de tratamento até engravidar, comparativamente
com o grupo controlo (dois e quatro, respetivamente)(60). Estudos incluídos
numa meta-análise nos quais um grupo recebe aleatoriamente intervenção
alimentar, demonstram que, este grupo, apresenta consistentemente uma
maior perda de peso quando comparado com o grupo de controlo com
nenhuma ou intervenção mínima(19). Num estudo que envolveu mais de 600
mulheres com intervenção de estilo de vida de seis meses de modo a reduzir
cerda de 5% a 10% do peso corporal, antes de PMA, conclui-se que as mulheres

Ana Catarina Martins 17

do grupo experimental apresentaram maior taxas de gravidez espontânea,
26,1% contra 16,2%, e menor necessidade de ciclos de tratamento de
fertilidade(15). O mesmo foi verificado neste estudo, em que o grupo de
intervenção perdeu 1,8 kg, ao longo de 6 meses, enquanto que o grupo de
controlo aumentou o peso em 800 g. A perda de peso do grupo A não foi tão
elevada como no estudo anteriormente referido. Sendo uma das possíveis
causas o reduzido contacto com as participantes e o facto do método de
intervenção utilizado ter sido o aconselhamento alimentar. As maiores
diferenças detetadas foram na massa gorda, com uma diminuição de 1,0 kg no
grupo A e aumento de 2,3 kg no grupo B, e na área GV com uma redução de
4,5 cm2 no grupo de intervenção e de mais 8,2 cm2 no grupo controlo. Quanto
ao número de ciclos realizados, durante esta investigação, apenas foi
realizado um ciclo de IA a cada participante, por isso não sabemos o resultado
dos ciclos realizados posteriormente. Apesar de os estudos concluírem que a
perda de peso melhora as taxas de ovulação, não se sabe qual percentagem
de peso ideal a perder, embora a Sociedade Europeia de Reprodução Humana
e Embriologia e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva referirem
uma perda de 5%. No nosso estudo foi possível observar uma perda média de
4,01% do peso corporal, correspondo a uma perda de 3,71% de massa gorda. O
estudo com a maior perda de peso teve o maior aumento na taxa de ovulação,
porém outros estudos em que a perda de peso foi variada também se observou
melhorias comparáveis(19).
As meta-análises demonstram que as mulheres que obtiveram
intervenção alimentar em conjunto com o exercício físico, apresentavam uma
probabilidade maior de engravidar (Risco Relativo, RR = 1,87) e de nascimento
(RR = 2,20), em comparação com o grupo controlo. No entanto, os resultados
não são concordantes com o grupo de controlo que teve acesso imediato à
PMA(19). É de notar que a fertilidade não está apenas relacionada com o
excesso ponderal e com a massa gorda em excesso, mas também está
relacionada com o consumo energético e o aporte nutricional, o que pode ser
alterado com a modificação dos hábitos alimentares, para além dos benefícios
da alteração do nível de atividade física.

18 Ana Catarina Martins

 Se existir uma maior alteração da composição corporal e dos hábitos
alimentares poderá ser possível reduzir os custos dos tratamentos quer para
as participantes, quer para o Sistema Nacional de Saúde. Isso porque seriam
necessários menos dias de estimulação e poderia recorrer-se apenas a
estimulação com FSH.
Relativamente à conceção natural, Einarsson et al., concluíram que a
intervenção de dieta obteve melhores resultados na conceção natural
comparado ao acesso imediato ao PMA (RR = 3,92)(61). Quanto às mulheres que
foram excluídas da investigação porque engravidaram, 2 das 3 mulheres
tinham recebido aconselhamento alimentar, poder-se-ia especular que a
alteração nos hábitos alimentares tenha contribuído para a perda de peso, o
que facilitou a ovulação.
Quanto aos hábitos alimentares, segundo o documento da DGS sobre a
distribuição de alimentos e macronutrientes, podemos analisar que o grupo A
ingeria um valor energético mais elevado por dia comparativamente com o
grupo B, 2759 kcal e 2436 kcal respetivamente. A ingestão proteica diária
encontra-se acima do indicado nos dois grupos, principalmente no grupo B
(20,8%), devendo a ingestão diária ser entre 10% a 15%. Nos dois grupos o
consumo de hidratos de carbono é inferior ao recomendado, 54,1% para o
grupo A e 47,7% no grupo B, devendo este valor ser de cerca de 55% a 75%.
Uma problemática identificada está relacionada com a elevada ingestão de
açúcares simples, 25,2% para o grupo A e 26,8% para o grupo B, sendo que
este valor deveria no ser, no máximo, de 10%. A ingestão de gordura situa-se
pouco acima do valor máximo recomentado 15% a 30% (30,8% no grupo A e
32,7% no grupo B). O consumo de colesterol deve ser inferior a 300 mg por
dia, porém a média detetada no grupo A foi de 434,8 mg e no grupo B de
519,7 mg(57). Após a intervenção nutricional foi possível detetar diferenças
com significado estatístico na energia consumida diariamente, com uma
redução de 661,5 kcal no grupo A (p=0,011). Uma redução da ingestão de
proteínas (-18,0 g), de hidratos de carbono (-97,8 g) e de gordura total (-21,6
g).
No caso da PMA, as intervenções de estilo de vida com dieta e
exercícios, apenas dieta ou apenas exercício não obtiveram alterações nas

Ana Catarina Martins 19

taxas de conceção após tratamento, comparando com o grupo controlo. Os
resultados são: 16,0% conceção após PMA com intervenção de estilo de vida
em comparação com 17,6% nos grupos de controlo (RR = 1,05)(19).
Um dos principais fatores para que haja uma maior adesão à abordagem
nutricional selecionada é a intervenção individualizada e personalizada. Deste
modo, há mais empenho por parte dos participantes em cumprir o plano
alimentar e perder peso(62).
As mulheres em consulta de infertilidade são uma boa amostra para
trabalhar porque, na maior parte das vezes, é uma população que se encontra
vulnerável e, por isso, se a mulher compreender a importância dos hábitos
alimentares para a perda de peso, no sucesso da gravidez, estará muito
motivada para a mudança da alimentação e da composição corporal. Porém,
as barreiras para a perda de peso e alteração de hábitos alimentares
influenciam os resultados de qualquer intervenção a nível nutricional. No caso
destas mulheres, como desejam engravidar, o facto de terem de esperar ou
adiar o início do tratamento para perda de peso, muitas vezes é uma barreira
para a aceitação da mudança(19).
A principal limitação do estudo foi o fator tempo, uma vez que a
comissão de ética demorou a deliberar a aprovação do projeto de
investigação, o período de recolha dos dados iniciais teve que ser reduzido.
Com isso obteve-se uma amostra inicial mais pequena do que o esperado.
Outro fator que contribuiu como limitação para o estudo foram as listas de
espera extensas para a realização de qualquer método de PMA, mas sobretudo
para FIV/ICSI. Este constrangimento levou a que mulheres com indicação para
realizar um destes métodos de PMA tivessem que ser excluídas do trabalho.
Outra possível limitação desta investigação foram os resultados obtidos por
QFA, uma vez, que apesar de ser uma ferramenta validada, existem sempre
erros de estimativa associados ao autorrelato das participantes.
Este trabalho inclui duas áreas de grande importância: a saúde
reprodutiva e o estado nutricional. A força deste estudo reside na revisão
abrangente e capacidade de comparar dados entre estudos. Além disso, o
facto de ser uma investigação prospetiva permite reduzir o viés da exposição

20 Ana Catarina Martins

e acompanhar durante um período de tempo o grupo de intervenção, o grupo
controlo e os seus resultados.
Inicialmente o objetivo por nós definido era avaliar, através de uma
amostra, se existe relação entre o excesso de peso e o sucesso das técnicas de
PMA e verificar se o aconselhamento alimentar nas primeiras consultas de
infertilidade pode alterar a composição corporal e os resultados obtidos após
PMA. No entanto, devido ao curto tempo para realizar esta avaliação, só
avaliamos a variação de composição corporal e dos hábitos alimentares.
Sugerimos continuação da recolha com as mesmas participantes, de modo a
utilizar os mesmos dados para os seguintes ciclos e continuar a investigação.
O desenho desta investigação poderá ser reproduzido num intervalo de
tempo maior na população portuguesa, de modo a aumentar o tamanho
amostral e alcançar melhores resultados.

Ana Catarina Martins 21

 Considerações finais

Através da análise da literatura atualmente existente, juntamente com

os resultados deste estudo, podemos concluir que o IMC influencia
negativamente a fecundidade feminina: a perda de peso aumenta as hipóteses
de engravidar de mulheres com excesso de peso e obesidade. A redução de
peso permite, também, reduzir os riscos obstétricos e complicações futuras
para a criança e mãe(19). O IMC aumentado é condutor do insucesso da
gravidez e da necessidade de uma dose maior de estimulação hormonal com
gonadotrofinas(31).
Quanto à investigação, nenhuma mulher da amostra inicial apresentou
resultado positivo à PMA após a realização do primeiro ciclo, porém não quer
necessariamente indicar que no próximo ciclo a realizar não tenham uma IA
bem-sucedida. Apesar da investigação não ter obtido os resultados
inicialmente esperados, foi possível detetar diferenças positivas no grupo que
recebeu intervenção nutricional, existiu uma melhoria a nível da alteração da
composição corporal e hábitos alimentares. Por isso, a intervenção nutricional
deveria ser implementada nesta população por rotina, porque não só estamos
a aumentar a hipótese de engravidar como também reduzir os riscos
obstétricos e influenciar positivamente a saúde do filho.
Conclui-se que são necessários estudos maiores, quer a nível da
amostra quer a nível de tempo, para confirmação dos dados de estudos
relativos aos efeitos da consulta conjunta de nutrição e da medicina da
reprodução para melhores resultados após PMA, para a população portuguesa.
Também, em investigações futuras, poderá ser interessante incluir a vertente
da atividade física, juntamente com a intervenção nutricional, para averiguar
se poderá haver incremento de resultados obtidos.

22 Ana Catarina Martins

 Referências

1. Broughton DE, Moley KH. Obesity and female infertility: potential

mediators of obesity's impact. Fertil Steril. 2017; 107(4):840-47.
2. World Health Organization. Obesity: preventing and managing the
global epidemic.; 2000. [citado em: 9 de junho 2021]. Disponível em:
[Link]
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A intervenção da Nutrição como método para melhorar a fertilidade feminina intervenção
Ana Catarina Letra Afonso Martins