THAMIRES JUNGER – 4D - INFECTOLOGIA

TUBERCULOSE PULMONAR  TRANSMISSÃO

 TUBERCULOSE - Via aérea: pessoa com tuberculose pulmonar ou laríngea 
- Descrita como tísica, peste branca (século XIX) elimina bacilos no ambiente (caso fonte)  outra pessoa (exalação
- Redução a partir da metade do século XX de aerossóis oriundos da tosse, fala ou espirro) – Gotículas de
- No início da década de 1980, houve recrudescimento global da Pfluger.
tuberculose - Termo “bacilífero” se refere a pessoas com tuberculose pulmonar
- Paises de alta renda devido principalmente á emergência da ou laríngea que tem baciloscopia positiva no escarrro. Com
infecção pelo HIV tuberculose ativa e está eliminando.
- Países de baixa renda, devido a miséria e processo de urbanização - Acomete o pulmão que também é a porta de entrada para outros
descontrolada, além de desestruturação dos servições e dos casos.
programas de controle da tuberculose. - Se deve realizar precaução por aerossóis.
- Gotículas de Pfluger rapidamente se tornam secas e se
 AGENTE ETIOLÓGICO transformam em partículas menores (núcleos de Wells) com 1 a 2
- Espécies que integram o complexo Mycobacterium bacilos.
tuberculosis  Suspensão no ar por muitas horas e são capazes de alcançar
 M. Bovis, M. Africanum, M. Canetti, M. Microti, M. Pinnipedi os alvéolos, onde podem se multiplicar e provocar a
e M. Caprae. chamada primo infecção (depende dos fatores exógenos e
 M. Tuberculosis (mais importante – Bacilo de Koch) endógenos)
- M. Tuberculosis é fino, ligeiramente curvo - Outras vias de transmissão (pele e placenta) são raras e
 É uma bacilo álcool ácido resistente (BAAR) desprovidas de importância epidemiológica.
 Aeróbio, com parede celular rica em lipídios  Os bacilos que se depositam em roupas, lençois, copos e
- Outro grupo de micobactérias, as micobactérias não outros objetos.
tuberculosas (MNT), compreendem diversas espécies como:
 M. Avium, M. Kansasii, M. Intracellulare e M. Abcessus. - Probabilidade de infecção depende de fatores exógenos
 Infectividade do caso fonte: tem individuos muitos
bacilíferos e os falsi bacilares.
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 Duração do contato: paciente que está infectado e  FISIOPATOLOGIA

outras pessoas que passam tendo muito contato por
tempo prolongado com este indivíduo.
 Tipo de ambiente partilhado

- Fatores endógenos: está associado ao TCD4+ em conseguir

destruir a bactéria.

- Pacientes com exame bacteriológico de escarro positivo sustem a

cadeia de transmissão da doença
- Pessoas com baciloscopia positiva infecta de 10 a 15 pessoas em
média
- Baciloscopia de escarro negativa, mesmo com TRM – TB ou
cultura positiva no escarro, tem infectividade menor.

- Pessoas com cultura de escarro negativa e as com

tuberculose extrapulmonar exclusivamente são desprovidas
de infectividade, ou seja, não transmitem. - O bacilo é inalado, ocorre a primo infecção, e a primo infecção vai
- Pacientes coinfectados com HIV podem ter menos acometimento evoluir, principalmente em crianças que não são vacinadas, e
pulmonar e apresentação cavitária, além de menor infectividade, quando o bacilo penetra ocorre a fagocitose pelos macrófagos
devido a redução das células TCD4+. alveolares que são os pneumófilos, e esse bacilo fica quiescente e
- Bacilo é sensível á luz solar, e circulação de ar possibilita a causa a infecção por tuberculose que é a latente. E se o macrófago
dispersão de partículas infectantes não conseguir conter a infecção através do inflitrado inflamatório, e
- Ambientes ventilados e com luz natural direta diminuem o risco de a necrose caseosa e calcificar o nódulo o paciente pode fazer a
transmissão. reativação, e dessa reativação pode ter tuberculose pulmonar, pode
ter disseminação hematogênica e linfática, e pode causa
tuberculose extra pulmonar. Toda tuberculose extra pulmonar tem
que investigar o pulmão.
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 PATOGENIA  ESTÁGIOS DA TUBERCULOSE

1. TUBERCULOSE PRIMÁRIA
- Após ser inalado é fagocitado por macrófagos pulmonares
- Duas semanas após ocorre resposta tipo celular mediada por
leucócitos (linfócitos TCD+)
- TCD4 secretam interferom que ativam macrófagos
- Linfócitos TCD8 lisam os macrófagos infectados
- O nódulo tuberculoso primário (nódulo de Ghon) regride e calcifica

- Forma primária: crianças não vacinadas para BCG, indígenas e

adultos que vivem em locais com baixa incidência de tuberculose.

 TUBERCULOSE PULMONAR
- Os sinais, sintomas e as menifestações radiológicas dependem do
tipo de apresentação da tuberculose
- Principais formas de apresentação
 Primária
 Pós primária (ou secundária)
 Miliar
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- Sintomas clássicos 3. TUBERCULOSE MILIAR

 Tosse persistente seca ou produtiva  Aspecto radiológico pulmonar específico, que pode
 Febre vespertina ocorrer tanto na forma primária quanto na forma
 Sudores noturna secundária da tuberculose
 Emagrecimento  Na tuberculose pulmonar miliar em que na imagem
radiológica apresenta imagem tipo “millium”
1. TUBERCULOSE PRIMÁRIA  Tuberculose miliar disseminada: pulmonar + pleural
 Após o primeiro contato do indivíduo + renal, ou seja, pode ter vários orgãos
 Manifestações clinicas podem ser insidiosas, com o paciente comprometidos.
apresentando irritadiço, com febre, sudores noturas e  Pode ser aguda ou subaguda, mais frequente em crianças
inapetência. (primária) e jovens adultos (secundária de reativação) , a
 Nem sempre a tosse está presente tuberculose miliar pulmonar também devido coinfecção por
HIV.
2. TUBERCULOSE PÓS PRIMÁRIA OU SECUNDÁRIA  Sintomas como febre, astenia, emagrecimento e tosse
 É a reativação ocorrem em 80% dos casos
 Mais comum em adolescente e no adulto jovem  Baciloscopia é pobre, BAAR é negativo, porque BAAR
 Caracteristica principal: tosse seca ou produtiva, positivo em pacientes com formas cavitárias, aqui tem mais
febre moderada, sudorese noturna, anorexia e comprometimento intersticial. TRM TB pode estar
emagrecimento indetectável. Neste caso se realiza broncoscopia com lavado
 Em locais com elevadas taxas de incidência de tuberculose, bronco alveolar, e pede BAAR e TRM TB do lavado bronco
toda pessoa que procura a unidade de saúde devido á tosse alveolar. Pode ser feito também lavado gástrico e se deve
prolongada (busca passiva) deve ter a tuberculose solicitar BAAR e TRM TB também em crianças e idosos com
incluída na sua investigação diagnóstica. comprometimento neurológico que façam micro aspiração.
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4. TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR
 TUBERCULOSE PLEURAL  TUBERCULOSE GANGLIONAR PERIFÉRICA
 Comum em pessoas não infectadas pelo HIV  Comum em pessoas vivendo com HIV (PVHIV) e em
 Ocorre mais em jovens e cursa com dor torácica do tipo crianças
pleurítica (macicez na percussão, murmúrio vesicular  Aumento subagudo, indolor e assimétrico das cadeias
abolido, fremito toraco vocal abolido e no raio x tem ganglionares cervicais anterior e posterior, além da
obstrução do seio costro frênico). supraclavicular
 Faz toracocentese e pesquisa bacilo no líquido  Em PVHIV tende ser bilateral
pleural. Mas muitas vezes da negativo, e assim  Gânglios endurecidos ou amolecidos, aderentes entre si e
solicita a enzima ADA. aos planos profunfos, podendo evoluir para flutuação e/ou
 Triade: astenia, emagrecimento e anorexia (70%) dos fistulização espontânea, com a inflamação da pela
pacientes, e febre com tosse seca, em 60% adjacente.
 Líquido pleural tem características de baixo  Diagnóstico é obtido por meio de aspirado por agulha
exsudato, predomínio de linfócitos e baixo e/ou ressecção ganglionar, para realização de
rendimento tanto da pesquisa de BAAR. exames bacteriológicos e histopatológicos. Faz TRM
TB e baciloscopia.
 EMPIEMA PLEURAL TUBERCULOSO  Biopsia de gânglio pode cursa com fístula no pós operatório.
 Consequência da ruptura de uma cavidade tuberculosa
para o espaço pleural  TUBERCULOSE MENINGOENCEFÁLICA
 Faz toracocentese e o líquido pleural é rico em  3% dos casos de tuberculose
bacilos.  Apresentação: meningite basal exsudativa
 Clinicamente, é indistinguível de um empiema pleural por  Clinicamente: subaguda ou crônica (sinais e sintomas
bactéria comum com duração superior a quatro semanas)
 Baciloscopia direta e da cultura para tuberculose no  Forma subaguda: cefaleia holocrania, irritabilidade,
líquido do empiema tuberculoso positivo alterações de comportamente, sonolência á fevbre,
fotofobia, rigidez de nuca, podendo ainda apresentar
sinais focais relacionados a síndromes isquêmicas
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locais ou ao envolvimento de pares cranianos (pares  Raro ocorrer tamponamento cardíaco

II, III, IV, VI e VII) e hipertensão intracraniana  Quando tem associação procuro o bacilo no líquido
 Forma crônica: cefalei há vária semanas, apresenta pleural, quando não tem associação tem que realizar
doença pulminar em até 59% dos casos pericardiocentese, onde tem exsudato com
 Forma localizada (tuberculomas): processo predominio de linfócitos, ADA aumentado, além de
expansivo intracraniano de crescimento lento, com fazer baciloscopia e TRM TB.
sinais e sintomas de hipertensão intracraniana,  Paciente pode evoluir insuficência cardíaca
sendo que a febre pode estar presente. Forma que o diastólica.
bacilo fica localizado apenas no tecido cerebral,
individuo precisa ter a imunidade muito boa.  TUBERCULOSE ÓSSEA
 Vai pesquisar no líquor cefalo raquidiano, através da  Coluna vertebral e as articulações coxofemoral e do joelho,
punção lombar. Porém, tem individuos que é contra embora possa ocorrer em outros locais
indicado realizar, principalmente com hipertensão  A tuberculose de coluna (Mal de Pott) é responsável
craniana, sinal focal: convulsão, hemiparesia e por cerca de 1% de todos os casos de tuberculose e
rebaixamento do nivel de consciência e então nesse até 50% de todos os casos de tuberculose óssea.
caso pesquisa no pulmão e trata com corticoide para  Afeta mais a coluna torácica baixa e a lombar
depois realizar punção lombar.  Comprime medula e causa uma síndrome radicular
 Quadro clínico: tríade – dor lombar, dor á palpação
 TUBERCULOSE PERICÁRCDICA local e sudorese noturna.
 Clínica subaguda
 Geralmente não se associa a tuberculose pulmonar  DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO
 Pode ocorrer simultaneamente com tuberculose  EXAME MICROSCÓPICO DIRETO –
pleural BACILOSCOPIA DIRETA
 Sintomas: dor torácica, tosse seca e dispneia, febre,  Método simples e seguro
emagrecimento, astenia, tontura, edema de membros  Pesquisa do bacilo ácool ácido resistente – BAAR,
inferior, dor no hipocondrio direito (congestão hepática) e pelo método de Ziehl Nielsen
aumento do volume abdominal (ascite)
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 Baciloscopia do escarro permite detectar de 60% a 80%  Sensibilidade é de cerca de 90%

dos casos de tuberculose pulminar em adultos  Detecta a resistência á rifampicina (sensibilidade de
 Em crianças, a sensibilidade da baciloscopia é 95%)
bastante diminuida pela dificuldade de obtenção de  Indicação
uma amostra com boa qualidade  Diagnóstico de casos novos de tuberculose
 Indicada nas seguintes condições: 2 amostras pulmonar e laríngea em adultos e adolescentes
 Sintomático respiratório  Diagnóstico em populações de maior
 Suspeita clínica e/ou radiologica de vulnerabilidade
tuberculose pulmonar  Diagnóstico de tuberculose extrapulomnar nos
 Acompanhamento e controle de cura em casos materiais biológicos já validados
pulmonares com confirmação laboratorial  Triagem de resistência á rifampicina

 CULTURA PARA MICOBACTÉRIA,

IDENTIFICAÇÃO E TESTE DE SENSIBILIDADE
 Cultura é um método de elevada especificidade e
sensibilidade no diagnóstico da tuberculose
 Casos pulmonares com baciloscopia negativa, a cultura do
escarro pode aumentar em até 30% o diagnóstico
bacteriológico da doença.

 DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

 TESTE RÁPIDO MOLECULAR PARA
 RADIOGRAFIA DE TÓRAX
TUBERCULOSE (TRM TB)
- Escolha na avaliação inicial e no acompanhamento da
 Teste de amplificação de ácidos nucléicos utiloizados para
tuberculose pulmonar
detecção de DNA dos bacilos do complexo M. Tuberculosis e
- Padrões sugestivos: cavidades, nódulos, consolidações, massas,
triagem de cepas resistentes á rifampicia
processos intersticial (miliar), derrame pleural e alargamento de
 Resultado em cerca de 2h – somente 1 amostra de
mediastino
escarro
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- Pacientes com diagnóstico bacteriológico tem como principais  DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO

objetivos excluir outra doença pulmonar associada, avaliar a - Fragmento de tecido obtido por biópsia com investigação de
extensão do acometimento e sua evolução radiológica durante o tuberculose.
tratamento.
- Na criança pontua no score  DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO LATENTE (ILTB)
- No adulta apenas é uma avaliação para saber como o paciente vai - Pessoas infectadas, em geral, permanecem saudáveis por muitos
evoluir a doença. anos, com imunidade parcial do bacilo – infecção latente
pelo Mycobacterium tuberculosis (ILTB)
 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TÓRAX - Não apresentam nenhum sintoma e não transmitem a
- Mais sensível para demonstrar alterações anatômicas dos órgãos doença
ou tecidos comprometidos - Antes de se afirmar que um individuo tem ILTB, é fundamental
- Indicada na suspeita de tuberculose pulmonar quando a excluir a tuberculose ativa, por meio da anamnese, exame
radriografia inicial é normal, e na diferenciação com outras doenças clínico e radiografia de tórax
torácixas, especialmente em pacientes imunossuprimidos. - Pessoa saudável tem 30% de chance de infecção dependendo:
 Grau de exposição: proximidade, condições do ambiente e
tempo de convivência.
 Infectividade do caso índice: quantidade de bacilos
eliminados, presença de caverna da radiografia de tórax
 Fatores imunológicos individuais
 Fatores de risco: doenças ou tratamentos com
imunossupressores, idade (menor que 2 anos ou
maior do que 60 anos), diabete mellitus e
desnutrição.

 Cerca de 5% das pessoas não conseguem impedir a

multiplicação dos bacilos e adoecem na sequência da
primo infecção
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 Outros 5% apesar de bloquearem a infecção nessa  ILTB – DIAGNÓSTICO PELA PROVA TUBERCULÍNICA
fase, adoecem posteriormente por reativação desses (PPD)
bacilos ou em consequência de exposição a uma - Utilizada para diagnóstico de ILTB e auxiliar o diagnóstico de
nova fonte de infecção tuberculose ativa.
- Entra no score de crianças com menos de 12 anos com TB ativa
- Consiste na inoculação intradérmica de um derivado protéico
purificado do M. Tuberculosis para medir a resposta imune celular a
esses antígenos.
- PT positiva não confirma o diagnóstico de tuberculose
ativa e PT negativa não o exclui
- Indicação
 Identificar casos de ILTB em adultos e crianças
 Auxiliar no diagnóstico de tuberculose ativa em
crianças
- Indivíduos com PT documentada e resultada ≥ 5mm não
dever ser retestados, mesmo diante de uma nova exposição ao
M. Tuberculosis.
- Leitura: Realizada 48 a 72h após aplicação, máximo de 96h.
 Medior o maior diâmetro transverso da área do endurado
palpável, com régua milimetrada transparente

- Procedimento para PPD

 Resultado em milímetros. Se não houver enduração: ZERO
mm
 0 a 4mm não reator: não infectado ou com
hipersensibilidade reduzida
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 5 a 9 mm reator fraco: vacinado com BCG ou  TUBERCULOSE (ILTB) – VANTAGENS E

infectado DESVANTAGENS DO DIAGNÓSTICO PELA PROVA
 10mm ou mais, reator forte: infectado doente ou não TUBERCULÍNICA (PPD) x IGRA
ou vacinado com BCG nos últimos 2 anos.

 ILTB – DIAGNÓSTICO PELO IGRA

- Ensaios de liberação do interferon gama (Interferon-Gamma
Release Assays – IGRA)
- Se baseiam na premissa de que as células anteriormente
sensibilizadas com os antígenos da tuberculose produzem altos
 TRATAMENTO
níveis de interferon gama
- Disponivel no SUS para indígenas e profissionais da saúde.
- Indicações do IGRA (semelhantes á PT)
 Identificar casos de ILTB em adultos e crianças
 Auxiliar no diagnóstico de tuberculose ativa em
crianças
- Interpretação dos resultados
 Positivo – ILTB presente
 Negativo – ILTB ausente
 Indeterminado – repetir o teste
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 TRATAMENTO TUBERCULOSE ATIVA  TRATAMENTO ILTB

- Isoniazida: é o principal esquema preferencial de 6 meses.

- Isoniazida + Rifapentina: o esquema é curto, porém a
quantidade comprimidos é maior.

- Se associa corticoide obrigatoriamente nos primeiros 2 meses.