É uma doença inflamatória crônica e intermitente das vias aéreas, caracterizada por

exacerbações de dispneia, tosse, sibilos, obstrução variável ao fluxo aéreo e

hiperresponsividade das vias aéreas

Exacerbações de asma são episódios de piora dos sintomas de forma progressiva ou

Definição de forma abrupta que podem necessitar de tratamento no departamento de
emergência (DE) ou de mudança no tratamento domiciliar

Diferença para a DPOC: a asma é um distúrbio obstrutivo reversível ao fluxo

expiratório (períodos de piora e de melhora)

É uma das doenças mais comuns em países desenvolvidos e tem uma prevalência
mundial de 7-10%
Epidemiologia No Brasil: estima-se uma prevalência de 4,5 a 8,5%, com cerca de 20 milhões de
asmáticos no país, no ano de 2017 foram registradas mais de 92.000 internações
hospitalares por asma no DATASUS, o número de mortes pela doença em 2017 foi
de 2.081 mortes

Fatores precipitantes:

Fatores de risco
Atopia

Obesidade

Tabagismo materno

É causada por uma resposta Th2 exagerada, mediada principalmente por IgE. Os
níveis séricos de IgE são frequentemente aumentados em pacientes asmáticos,
sugerindo uma ativação crônica da imunidade humoral

Exposição a alérgenos, poeira, agentes químicos, infecções virais e fatores não

Inflamação das vias aéreas identificados podem precipitar inflamação da submucosa, com hiperreatividade da
musculatura lisa das vias aéreas

Em pacientes com asma grave resistente ao tratamento com corticosteroides e

principalmente nos casos de exacerbação aguda grave de asma há aumento de
neutrófilos no tecido das vias aéreas

Resposta precoce: tem início imediato e se resolve em 1-2 horas

Resposta tardia: em 50% dos pacientes, a resposta imediata é seguida da resposta

tardia, 3-12 horas após a primeira, com hiperresponsividade e inflamação das vias
Padrões de resposta aos aeroalérgenos
aéreas --> Crise asmática: tem produção de muco

O mecanismo de ambas: ativação dos mastócitos induzida pelo alérgeno, mediada

por IgE e linfócitos T, resultando em contração da musculatura lisa, aumento da
permeabilidade vascular e acúmulo de eosinófilos e mastócitos

O fator precipitante mais comum de exacerbação aguda de asma é a infecção viral,

responsável por cerca de 80% dos casos

Etiopatogenia A exposição a aeroalérgenos e mudanças climáticas também são fatores

Fatores precipitantes precipitantes de exacerbação aguda de asma e podem desencadear uma crise
asmática em apenas algumas horas

Infecções bacterianas, uso de algumas medicações (em particular o ácido

acetilsalicílico e betabloqueadores), estresse emocional e exercício físico também
são causas bem descritas de exarcerbação aguda de asma

A ativação de células inflamatórias e a liberação de mediadores inflamatórios, como

leucotrienos e bradicininas, alteram o limiar de despolarização de neurônios dos
brônquios e bronquíolos, o que pode causar aumento da irritabilidade das vias aéreas

O termo “inflamação neurogênica” é usado para descrever as respostas inflamatórias

Inervação autonômica das vias aéreas
causadas pelas citocinas que ativam receptores neurais (adrenérgicos, colinérgicos
etc.)

A neurocinina A e a substância P são alguns destes mediadores

O processo inflamatório crônico pode, a longo prazo, levar a remodelamento das vias
aéreas com fibrose e hipertrofia de musculatura lisa
Mudança nas vias aéreas
Essas mesmas alterações estruturais nas vias aéreas de indivíduos asmáticos
contribuem para o desenvolvimento e a progressão da doença

Tríade clínica: dispneia, opressão torácica e sibilância expiratória (levando a uma

fase expiratória prolongada)

Quando sibilo inspiratório e expiratório: sinal de gravidade

Dispneia: descrita como a sensação de incapacidade de conseguir fazer com que o

ar entre nas vias aéreas

Tosse: pode ter mais tosse do que o sibilo, seca (manhã e noite), pode ser o único
sintoma --> suspeitar de asma se persistente, piora com exercício ou riso

É um quadro intermitente, de piora noturna (tônus broncomotor mais colinérgico a

noite, então fecha mais a via aérea), tem gatilhos

Tórax com ausculta sem ruídos adventícios e ausculta do murmúrio vesicular

diminuída: preditor de insuficiência respiratória, ocasionada por grave obstrução ao
Quadro clínico fluxo aéreo ou por pneumotórax hipertensivo

ASMA

Dermatite atópica

Marcha atópica Rinite alérgica Primeiros anos de vida da criança

Asma

Infecções respiratórias

Alérgenos

Irritantes (tabaco, fumaça, ar frio e seco)

Temperatura e clima

Atividade física
Fatores desencadeantes
Flutuações hormonais

Medicamentos

Fatores emocionais

Poluição

DRGE

Atopia

Predisposição genética: hipersensibilidade tipo I

ASMA ALÉRGICA 80% dos casos têm início na infância

Infiltração de eosinófilos na mucosa respiratória

Boa resposta ao corticoide inalatório

Fenótipos
Não há atopia

Testes alérgicos negativos e início tardio

ASMA NÃO ALÉRGICA
Infiltração de neutrófilos

Resposta insatisfatória ao corticoide inalatório

Frases completas, sem sinais de esforço, prefere sentar, FC < ou igual 120 bpm (em
crianças 0-3 anos < 200 e 4-5 anos < 180), SO2 > ou igual a 90%, FR < ou igual a 30
Leve/moderada irpm

Pico de fluxo > ou igual a 50% do que é esperado para o sexo, idade...

Fala por palavras, sentado com tronco para frente, agitação psicomotora, FC > 120
bpm, SO2 < 90%, FR > 30 irpm
Complicações (agudizações): Crise asmática Grave
Pico de fluxo < 50% do que é esperado para o sexo, idade...

Sonolência, confusão mental, acidose respiratória, insuficiência respiratória, uso de

musculatura acessória
Muito grave
Tórax com ausculta sem ruídos adventícios e ausculta do murmúrio vesicular
Tórax silencioso diminuída: preditor de insuficiência respiratória, ocasionada por grave obstrução ao
fluxo aéreo ou por pneumotórax hipertensivo

Fenótipo asma alérgica (80%): relação com aeroalérgenos e eosinofilia periférica

Fenótipo asma não alérgica: inflamação neutrofílica, que responde mal a CTC

Fenótipo asma de início tardio: também responde mal a CTC, excluir asma
ocupacional
Classificação
Fenótipo asma ocupacional: asma apenas no ambiente do trabalho

Fenótipo obstrução persistente: perda irreversível da função pulmonar com obstrução

fixa

Fenótipo asma da obesidade: patogênese desconhecida, mas a perda de peso pode

ajudar

A espirometria pode estar normal, pois é uma condição intermitente, nesse caso fazer
Espirometria inicial: VEF1/CVF < 0,7 --> padrão obstrutivo
teste provocativo com metacolina --> se VEF1 > ou igual a 20% é asma

Prova broncodilatodora: tem que fazer para diferenciar asma de DPOC. Dá o

Após o BD, o VEF1 > 200 ml em 12% para ser asma
broncodilatador para o paciente e repete a espirometria

Prova de função pulmonar ou aferição do pico de fluxo (peak-flow): indicada para

Se espirometria indisponível: variação do PFE (pico de fluxo expiratório) > 10% todos os pacientes com exacerbação aguda de asma no DE. Os pacientes são
(>13% se criança) reavaliados constantemente com peak-flow (idealmente a cada hora) para verificar
necessidade de modificação no plano terapêutico ou possibilidade de alta hospitalar

SO2: verificar em todos os pacientes

Rx de tórax: não é rotineiramente indicada, pois raramente modifica a terapêutica e

só deve ser solicitada se houver indicação clínica (suspeita de pneumonia,
Dx e exames complementares pneumotórax, derrame pleural etc.)

Gasometria arterial: indicada para todos os pacientes com desconforto respiratório

importante, VEF1 ou pico de fluxo expiratório (PFE) < 50% do predito

Hemograma, eletrólitos

ECG: indicado para pacientes com antecedente de doença cardíaca, doença

pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou idade maior do que 50 anos
 Checar a adesão ao tto

Controle de fatores ambientais: interromper tabagismo, controlar umidade e mofo

Medidas não farmacológicas
Imunização para influenza: infecção viral pelo vírus influenza é fator de exacerbação

Estimular atividade física: exercício pode induzir broncoespasmo, mas não está
contraindicada

Step 1 em paciente que tem crises MUITO esporádicas (1x no mês): beta2 de curta
(aerolim) + CI
ASMA LEVE Step 1 e step 2: para SOS
Step 2 em paciente que tem crises MUITO esporádicas (1x no mês): Corticoide de
forma continuada + beta2 de curta

Controle Step 3: CI-bronco de maneira regular em dose baixa a bud

ASMA MODERADA
Step 4: CI-bronco de maneira regular em dose média > 400-800 mcg/dia a bud

> ou igual a 12 anos Step 5: Bud-form de maneira regular em dose alta >800 mcg/dia a bud + encaminhar
ASMA GRAVE
para o especialista + avaliar anti-IgE/IL5

CI em dose baixa + beta 2 de longa duração: budesonida 200-400 mcg/dia +

Resgate/SOS
Medidas farmacológicas O beta 2 de longa duração age rapidamente e dura mais, melhor prognóstico e menor
risco de excerbação

Step 1: CI dose baixa quando usar beta 2

Step 2: CI dose baixa regular 100-200 mcg/dia + beta2 de longa

MANUTENÇÃO
Controle Step 3: CI dose média (bud > 200-400 mcg/dia) + beta2 de longa

Step 4: CI dose média + beta2 de longa + encaminhar para o especialista

6-11 anos Step 5: CI dose alta > 400 mcg/dia + beta2 de longa + avaliar anti-IgE + CTC VO +
especialista

Beta2 de curta
Resgate/SOS
Se no step 3 utilizar bud-form, tem que usar bud-form no SOS também

Step 1: considerar CI se infecção viral

Bud por nebolização 500 mcg/dia

Step 2: CI dose baixa regular
Beclometasona 100 mcg/dia
Controle: começar pelo step 2
Step 3: CI dose baixa dobrada ou CI dose baixa + antileucotrieno + considerar
especialista
< 5 anos
Step 4: especialista

Beta2 de curta
Resgate/SOS
Entre 4-5 anos: espaçador com ou sem máscara

4 perguntas: Limitação das atividades? sintomas diurnos > 2x/semana? despertares

noturnos? medicação de alívio > 2x/semana?

Até 3 anos: espaçador com máscara --> administrar durante o período de 5-10
respirações
CLASSIFICAÇÃO DE CONTROLE
Asma controlada: 0

Asma parcialmente controlada: 1-2

Asma não controlada: 3-4 ou internação

ASMA Manejo e estratificação Se controlada: avaliar por 3 meses para poder reduzir o step

Se controlada parcialmente: avalia aumentar o step

Avaliar a classificação de controle
Se não controlada: aumentar o step

MAS, antes de aumentar o step, SEMPRE checar a ADESÃO AO TTO

Em paciente grávida, não muda nada do tratamento

Beta2 de curta duração: 4-10 puffs a cada 20 min por 1 hora ou até melhorar
(inalador + espaçador em crianças)

Em < 5 anos: Crise leve 2 puffs, crise grave 6 puffs

Medidas iniciais Se falta de ar/SaO2 cai: fornecer oxigênio --> o alvo da SaO2 é de 93-95% (94-98%
em crianças, cardiopatas e gestantes)

CTC sistêmico VO: Prednisolona 1-2mg/kg, via venosa somente se VO indisponível, Fazer em crises graves desde o início e em crises não responsivas a
EXACERBAÇÃO máximo 40 mg broncodilatadores

Brometo de Ipratróprio Se nebulização → 40 gotas acima de 20kg, abaixo de 20 kg é 20 gotas

Na impossibilidade de terapia inalatória, fazer Terbutalina ou Adrenalina --> 0,01 mg/kg SC

Se crise grave ou crise leve/moderada refratária às medidas iniciais
Preparar para IOT e encaminhar para UTI

Sulfato de magnésio 2g IV

Iniciar terapia crônica ou subir o step

CTC VO por 5-7 dias, em crianca de 3-5 dias

SEGUIMENTO PÓS EXACERBAÇÃO
Retorno em 2-7 dias

Esclarecer dúvidas + orientação médica

Betas 2 de longa duração: Salbutemol, formoterol

Betas 2 de curta duração: Salbutamol