VIII período 2022
INTRODUÇÃO
CONCEITOS:
DRC é a deterioração da função renal, progressiva, de longa
duração. Sintomas desenvolvem lentamente evoluindo para
quadro de uremia.
Diagnóstico baseia-se nos exames de laboratório de função
renal, quadro clínico e, às vezes complementa-se com biópsia
renal.
O tratamento é inicialmente direcionado para a doença de base,
mas inclui manejo de líquidos e eletrólitos, controle de PA,
tratamento de anemia e suporte dialítico ou TX renal.
Estima-se que a prevalência de IRC nos EEUU(estágio 1 – 5) seja
de 14,9 %.
ETIOLOGIA
As causas mais comuns de IRC em ordem de prevalência
nos EUA são:
Nefropatia diabética
Nefroesclerose hipertensiva
Glomerulopatias primárias e secundárias
A síndrome metabólica vem ganhando destaque como causa
crescente de IRC.
FISIOPATOLOGIA
Diminuição da reserva renal com compensação pelo tecido remanescente.
Diminuição da capacidade de concentração-diluição (isostenúria) e diminui a
excreção de P, ácido, K.
Elevação de creatinina e ureia(são muito dependentes de filtração glomerular) e
em estágios avançados contribui para sintomas urêmicos.
Sódio e água costumam manter equilibrados até as fases mais tardias por
mecanismos compensatórios de excreção. Todavia, em fases mais tardias e em
cardiopatas, o mecanismo falha e a sobrecarga de Na e H2O pode levar a
insuficiência cardíaca.
FISIOPATOLOGIA
Quanto ao metabolismo ósseo e mineral
Podem ocorrer alterações de Cálcio, P, PTH e metabolismo
de ViT D e consequente osteodistrofia renal.
Diminuição de produção renal de Calcitriol contribui para
hipocalcemia.
Redução de excreção de P resulta em hiperfosfatemia.
Hiperparatiroidismo secundário pode ocorrer antes de
alterações nos níveis de Ca ou P
FISIOPATOLOGIA
Osteodistrofia renal
Mineralização óssea anormal resultante de
hiperparatiroidismo, deficiência de calcitriol, P elevado,
Ca baixo ou normal.
Caracteriza-se por renovação óssea aumentada(osteíte
fibrosa por hiperpara) ou renovação diminuída
decorrente de doença óssea adinâmica(supressão do
PTH) ou osteomalácia. Deficiência de Calcitriol pode
levar a osteopenia ou osteomalácia.
FISIOPATOLOGIA
Acidose metabólica com bicarbonato de 15-20 é
característica e provoca:
Perda de massa muscular.
Perda óssea
Anemia presente em doença renal moderada a
avançada(> estágio 3). Normocrômica e
normocítica, HT – 20 a 30%, exceto em D
policística. Causada pela deficiência de
eritropoetina. Outras causas : deficiência de Fe,
folato, Vit B12
SINAIS E SINTOMAS
Inicialmente assintomáticos até estágios moderados de DRC
mesmo com alguma elevação de U e Cr.
Noctúria pela incapacidade de concentrar a urina.
Manifestações iniciais de uremia: lentidão, fadiga, anorexia,
diminuição da acuidade mental
Na DRC mais grave(TFG < 15 ml/min/1,73m²), sintomas
neuromusculares, contrações, flapping, astexix, parestesias,
cãibras, hiperreflexia, sind pernas inquietas e convulsões.
Anorexia, náuseas, vômitos, estomatite, gosto ruim.
Pele pode se tornar amarelo-parda, neve urêmica, prurido
Desnutrição PC
SINAIS E SINTOMAS
Pericardite.
Ulceração e sangramento GI
HAS > 80% dos pacientes, costuma estar
relacionada a hipervolemia
Insuficiência cardíaca – por hipertensão ou Insuf
coronariana e retenção de Na e H2O podem
provocar edema e dispneia
UREMIA
A medida que a doença progride...
➢ Anorexia
➢ Náuseas
➢ Vômitos
➢ Estomatites
➢ Diseugia
➢ Noctúria
➢ Esgotamento
➢ Fadiga
➢ Prurido
➢ Diminuição da acuidade mental
➢ Contrações musculares
➢ Cãibras
➢ Retenção hídrica
➢ Desnutrição
➢ Neuropatia periférica
➢ Convulsões
DIAGNÓSTICO DA DRC
Anamnese e exame físico
Eletrólitos, U, Cr, P, Ca, HMG
EAS
Proteinúria (24 hs ou razão Prot/creat)
USG
Algumas vezes sorologia específica
Algumas vezes biópsia renal
Aguda ou crônica ou crônica agudizada
DIAGNÓSTICO DA DRC
Diferenciar aguda ou crônica(Cr, EAS anormal)
Cilindros grandes, cerosos (IRC qualquer causa)
USG(pós renal, rim agudo ou crônico)
Aspectos do rim crônico
Exceções (ver tabela)
IRC terminal (causa base mais difícil de determinar, biópsia
pouco útil, maior risco)
ALGUMAS CONSIDERAÇÕES (AULA DE IRA)
➢ NTA:isquêmica, sepse, nefrotóxica
Cilindros granulosos
➢ Doença glomerular: GNRP, Vasculite, Pós infecciosa
HA, proteinúria, hematúria dismórfica
➢ Vascular: HAS malig, Aterotrombose,SHU, púrpura
• HA, proteinúria, trombocitopenia
➢ NTI: drogas , infecção
➢ Infecção, eosinofilia, eosinofilúria
ESTÁGIOS
Classificar para estimar a sua gravidade
Estágio 1: TFG normal + albuminúria ou doença
renal hereditária ou estrutural conhecida
Estágio 2: TFG de 60 a 89 ml/min/1,73 m²
Estagio 3a: 45 a 59 ml/min/1,73 m²
Estágio 3b: 30 a 44 ml/min/1,73 m²
Estágio 4: 15 a 29 ml/min/1,73 m²
Estágio 5: TFG < 15 ml/min/1,73 m²
Método de cálculo preferencial para depuração : fórmula
CKD-EPI:
TFG = 141 X min (SCR/k, 1) a X max (SCR/k, 1) -1,209 X
0,993 Idade X 1,018 [se mulher] X 1,159 [negro].
Alternativa: Clearance de creatinina com urina de 24 hs: em
pacientes cuja avaliação pela creatinina sérica não é muito
precisa: (pac muito sedentários, muito obesos ou muito
magros).
Cistatina C: em casos muito específicos- é um teste
confirmatório(extremos de massa muscular, uso de creatina,
amputações, doenças neuro-musculares, dieta hiperproteica
ou vegetariana)
PROGNÓSTICO
Prognóstico pode ser estimado pelo grau de
proteinúria(>3- pior).
A doença progride mesmo se a doença
subjacente já não encontra-se ativa.
Proteinúrias menores (<1,5) evoluem mais
lentamente.
HAS, acid, Hiperpara associam a evolução mais
rápida.
TRATAMENTO
Controle de doenças subjacentes
Dieta com controle de proteína, potássio, fósforo e sódio
Suplemento de vit D
Tratamento de anemia
Tratamento das coomorbidades(IC, DM, Litíase, Hipertrof próstata,
HAS)
Ajuste de fármacos , dosagem se necessário
Diálise, se IRC muito acentuada e se não conseguirem controlar
sintomas e sinais com trat. conservador
Manter nível de bicarbonato no intervalo normal(23-29)
TRATAMENTO
HAS: IECA e BRA diminuem o declínio de FG
principalmente naqueles com proteinúria
Inibidores do cotransportador de glicose (SGLT2) retardam
progressão de IRC proteinúrica com ou sem DM(contra-
indicados em DM I)
Prurido – controle de P sérico (ligantes SOS)
NUTRIÇÃO
Restrição moderada de proteína (0,8 g/kg/dia) se
TFG < 60 sem SN
Reduz sintomas de uremia
Reduz a taxa de progressão de doença
Suplementar vitaminas hidrossolúveis (Renalvit®)
Tratar dislipidemias, fibratos devem ser evitados,
estatinas(monitorar CPK), ezetimibe parece ser
mais seguro
DOENÇAS ÓSSEO-MINERAIS
Monitorar Ca, P, PTH , 25 (OH) vit D, F alcalina, a partir de IRC
CF 3b
Biópsia óssea para avaliação de osteodistrofia(padrão ouro)
Controle de P(dieta e quelante)
Tratar deficiência de Vit D (vit D3)(valor ideal 30-60 ng/ml)
Nível de PTH ideal 1,5-3 x limite superior normal)
Análogo ativo de vit D (calcitriol) pode ser necessário para
controle de PTH
LIQUIDOS E ELETRÓLITOS
Restrição de água: necessária quando hipervolemico e
Na < 135, IC ou edema acentuado.
Restrição de Na < 2 g/dia : IRC, HAS, hipervolemia ou
proteinúria
K (restrição) – considerar nível sérico, TFG <30, hábitos
de dieta, medicamentos que elevam K
Tratamento – restrição alimentar, correção de acidose,
diuréticos, resinas de troca
Hipercalemia > 6, tratamento urgente,
Tratamento acidose(bicarbonato de Na) 1 a 2 g 2x dia,
dieta alcalina(frutas , legumes),
ANEMIA
Complicação comum em IRC avançada
Verificar deficiência de Fe, folato, Vit B12(corrigir essas
deficiencias, se ainda assim mantiver Hb abaixo de 10, deve
se estimular a eritropoiese com eritropoetina.
Evitar elevações desnecessárias de Hb (complicações CV),
ideal 10-11.
Suplementação Fe EV -> monitorar Índice de Sat 20-40
ferritina > 100
Transfusões : se hb < 8,0, ou sintomas.
Observar perdas sanguíneas
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Tratamento IC
Restrição de sódio
Diuréticos(D alça)
IECA, BRA, β bloq, antag aldost, digital
Diálise
HAS
Dieta Na
Diurético, pode se associar para controle de volume
Anti-HAS(obs: azotemia)
FÁRMACOS
Revisão de doses , excreção prejudicada
Penicilinas, cefalosporinas, aminoglicosídeos,
quinolonas, vancomicina, digitais,
Hemodiálise reduz a concentração de alguns,
suplementação pode ser necessária
Consultar as referencias de dose antes de prescrever
AINES, evitar
Contrastes iodados, risco de piora de IRC
Proscritos: nitrofurantoína, fenazopiridina, gadolínio
DIÁLISE
Indicado se:
Uremia
Falha no manejo de Sobrecarga líquidos , hiper k, acidose e
modificações do estilo de vida
Normalmente esses problemas ocorrem se TFG < 10 ml/min/1,73 e
< 15 em DM, O reconhecimento precoce da necessidade de
diálise evita a necessidade de inserção de CDL de urgência,
A preparação inicia no estágio IV: educação para diálise, seleção
de método, criação de FAV em tempo hábil ou colocação de
cateter D peritoneal .
TRANSPLANTE
Doador vivo se houver disponibilidade
Melhores resultados se receber o enxerto precocemente
Pacientes que não tem doador vivo, devem receber TX de
rim de cadáver o mais cedo possível após o inicio da
diálise, tempo de espera pode exceder muitos anos
