SEPSE
CONCEITO
- Disfunção orgânica ameaçadora à vida por resposta desregulada à infecção
Ou seja, SEPSE = INFECÇÃO + DISFUNÇÃO ORGÂNICA
- Choque séptico: sepse com acometimento do sistema circulatório, acompanha hipotensão
refratária à reposição volêmica e aumento de lactato sérico (>2mmol/L), necessita de
VASOPRESSOR p/ manter PAM > 65mmHg
- Infecção sem disfunção: infecção que ainda não é Sepse
EPIDEMIOLOGIA
- 33% morrem (sepse) e 40 a 70% morrem (choque séptico)
- Principais focos: URINÁRIO (mais mulher) e PULMONAR (mais homem)
- Maior mortalidade: IDOSOS, imunossuprimidos, cirrótico, não vacinado pelo pneumococo
FISIOPATOLOGIA
Na sepse, bactérias gram + e -, mais
raramente fungos, ativam os receptores
da imunidade inata TLR´s. Ocorre então
ativação de monócitos com a liberação
de mediadores inflamatórios, que ativam
linfócitos e neutrófilos. Ocorre produção
de IL-1, TNF-alfa, potencializando efeitos
inflamatórios, lesão endotelial,
coagulação e venodilatação. Ocorre
aumento expressivo de NO (óxido
nítrico), gerando estase e maior
produção e ativação do Fator Tecidual
(via extrínseca), aumentando a
coagulação. Também ocorre diminuição
das Proteínas C e S, responsáveis por
degradar os fatores Va e VIIIa.
T.P avalia via
extrínseca (uso de de
varfarina) varfarina
inibe fator II, VI, IX, X
TTPa avalia via
intrínseca (uso de
heparina) heparina
inibe fator IX, X, XI,
XII
Portanto, a sepse é uma infecção generalizada (inflamação intravascular disseminada,
descontrolada) que leva à lesão celular e gera a disfunção orgânica
ETIOLOGIAS
- CAUSA MAIS COMUM PNEUMONIA (64% dos casos)
Foco abdome (20%)
Foco corrente sanguínea (15%)
Trato genito-urinário (14%)
- 80% dos casos tem origem da Sepse na comunidade
- Mais comum bactérias:
Staphylococcus aureus (gram +)
Pseudomonas
Escherichia coli (gram -)
ESCORES SOFA, SIRS E QSOFA
Indica probabilidade de Choque Séptico
- SOFA: AVALIA SE TEM DISFUNÇÃO ORGÂNICA (se ≥ 2)
Figura 1 - Sepse: maior ou igual a 2, representa disfunção orgânica
Outros pontos importantes que podem também representar disfunção orgânica:
- Qualquer hipotensão (pode ser relativa, avaliar PA de base)
- Lactato alto
- Distúrbios de coagulação
- Disfunção de TGI
Critérios SIRS não usa
mais a partir do Sepsis 3
Figura 2 - Outros critérios para diagnóstico da SEPSE, nas duas escalas quando maior ou igual a
2 + suspeita de infecção
- Se qSOFA positivo em paciente com suspeita de Sepse = Indica maior gravidade
- Se qSOFA negativo, mas alta suspeita de sepse = realizar outros critérios como SIRS
Não utilizar qSOFA para diagnóstico, utilizar também SIRS (é para avaliar gravidade)
CONCEITOS
ATUAIS – 2016
QUADRO CLÍNICO
- Hipotensão (PAS < 90, PAM < 65), Taquicardia,
Taquipneia
- Pele fria e pegajosa, palidez, tempo enchimento capilar >
3seg
- Confusão mental, Oligúria
- Febre
- Focos infecciosos (urinário, respiratório, ...)
Obs: quando choque hiperdinâmico: pele quente, rubor, ausência de sudorese, febre, hipotensão
não acentuada.
- Livedo (moteamento da pele): devido vasoconstrição de pequenos vasos, refletindo alterações
na microcirculação
Quando maior escore, pior o
prognóstico
EXAMES COMPLEMENTARES
-
Gasometria Arterial
- Hemograma
(hemoglobina baixa? ;
leucócitos?)
- 2 Pares de hemocultura
- Restante do tudograma
TRATAMENTO – PACOTE DA 1° HORA – GOLDEN HOUR
Coleta exames laboratoriais para avaliar disfunção orgânica
- Gasometria, Lactato Arterial (bom para acompanhar TTO), PCR
- Colher 2 hemoculturas em sítios diferentes, antes do ATB se possível + antibiograma
- Cultura de outros sítios pertinentes (aspirado traqueal, líquor, urocultura), antes do ATB
se possível + antibiograma e Raio X Tórax
- Hemograma, Creatinina, Ureia, Bilirrubinas, Coagulograma, Glicemia, Função hepática
Neutropenia é comum na sepse grave
Garantir acesso venoso central se possível ou pegar 2 acessos calibrosos
periféricos
- Avaliar Saturação venosa central (SVC): cateter no átrio direito (significa o tanto de O2 que foi
gasto na periferia), valor normal > 70%
Suporte ventilatório
HIDRATAÇÃO AGRESSIVA (1000ml na 1° hora) ou 30ml/Kg de Soro Fisiológico ou
Ringer. Se não responder (PAM <65), utilizar VASOPRESSOR (preferência
Noradrenalina). Pode se associar outro vasopressor, como Vasopressina ou Adrenalina.
Pode-se utilizar Dobutamina se evidências de baixo DC / Disfunção cardíaca
(hipoperfusão tecidual, livedo, oligúria, TEC lentificado, baixa SVC, lactato alto)
- Avaliação da fluido-
responssividade por meio da Elevação passiva das pernas = boa resposta se paciente aumentar
15% o DC após manobra (medir com ECO)
ATB Venoso de amplo espectro: Ceftriaxona dar durante
1 a 4 horas de infusão
- Tempo do ATB não precisa ser longo
- Mudar ATB se necessário após culturas
- Transfusão sanguínea se Hemoglobina < 7,0
- Correção de coagulação se sangramento ou for realizar procedimentos
- Nutrição Enteral de preferência / Retornar após melhora da instabilidade
- Glicemia manter entre 140-180
- Profilaxia TEV
Não se deve postergar ITO (intubação oro-traqueal) nos pacientes com IRPa e
evidências de hipoperfusão
Se acidose Lática, tratamento com Bicarbonato apenas se pH < 7,15
CORTICOTERAPIA
- Utilizar no momento certo, conter inflamação no início
Hidrocortisona 200mg (50mg a cada 6 hrs) por 5 dias
- INDICAÇÕES:
Choque séptico refratário (não se consegue manter PAM > 65 mesmo com vasopressor)
Estudos mostram que pacientes também tem benefício mesmo em choque séptico não
refratário INDIVIDUALIZAR CADA CASO
REAVALIAÇÃO DO PACIENTE EM 6 HORAS
- Reavaliar dados (clínica, diurese, FR, FC, PAM, PVC, cultura, lactato, SVC de O2, gaso)
PVC 8 a 12
Lactato < 2
SVC (Saturação Venosa Central) de O2 > 70%
Diurese >0,5ml/kg/h
PAM>65mmHg
Sat > 92%
- Paciente é grave, ficar do lado do paciente na 1° hora
- Avaliar perfusão
PAM: pressão arterial média:
Consequências Choque séptico:
IRA pré-renal, NTA
OBS: não muda dializar antes, o que é importa é não deixar acontecer a IRA
REGRA DOS 3
- Velocidade de Instalação
- Reserva fisiológica
- Causa base
CASO CLÍNICO: sepse associada à infecção do trato urinário, atentar-se para P.A baixa mas D.C
preservado, alteração do nível de consciência ajuda a pensar na sepse, além das extremidades
aquecidas e leucocitose.
