1ª Via -
Farmácia
2ª Via - Paciente
RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL
ESF VIDA
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Monte Alegre de Goiás – GO – CEP: 73.830-000
Paciente: _________________________________________________
Endereço: ________________________________________________
Prescrição:
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Data Assinatura e Carimbo
do Emitente
IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR
Nome: __________________________________
Identidade n°: ___________ Órg. EXP: _______
Endereço: _______________________________
Cidade: ___________________ UF: __________ _______________ ___/___ /_____
Telefone: _______________________________ Assinatura do Data
Farmacêutico