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Receituário Controle Especial 2020

Este receituário controlado é para um paciente em Monte Alegre de Goiás e contém informações sobre o paciente, a prescrição médica, data e assinatura do médico emitente. Também contém espaços para identificação do comprador e do fornecedor no momento da entrega da medicação prescrita.

Enviado por

Maiana Toffolo
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1ª Via -

Farmácia
2ª Via - Paciente
RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL

ESF VIDA
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Monte Alegre de Goiás – GO – CEP: 73.830-000


Paciente: _________________________________________________
Endereço: ________________________________________________
Prescrição:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________

______/______/______ ______________________________
Data Assinatura e Carimbo
do Emitente

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

Nome: __________________________________
Identidade n°: ___________ Órg. EXP: _______
Endereço: _______________________________
Cidade: ___________________ UF: __________ _______________ ___/___ /_____
Telefone: _______________________________ Assinatura do Data
Farmacêutico

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