MEDICINA DE EMERGÊNCIA

RESUMOS – ATLS
(ADVANCED TRAUMA LIFE SUPORT)

MEDICINA – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR 1

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SUMÁRIO

1. Aula 1 – ATLS – A – VIAS AÉREAS_____________________________________3

2. Aula 2 – ATLS – INTUBAÇÃO________________________________________12

3. Aula 3 – ATLS – B – BOA RESPIRAÇÃO ________________________________23

4. RESUMO PRÁTICO COMPLETO______________________________________34

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Aula 1 – ATLS - A – VIAS AÉREAS

Protocolo do ATLS: A-B-C-D-E (cada letra tem seu ponto chave)

A = vias aéreas (air ways)

B = boa respiração (breathing)

C = circulação (circulation) = choque?

D = avaliação neurológica (disability) = Glasgow? TCE?

E = avaliação geral de extremidades e prevenir contra hipotermia

(exposure)

O atendimento ao trauma é DINÂMICO, SIMULTÂNEO e

MULTIPROFISSIONAL (Tudo acontece ao mesmo tempo). Há várias pessoas
atuando em conjunto. Cada uma com sua função como uma orquestra, cada
um com seu instrumento, mas a partitura a ser seguida é a mesma. Todos
devem agir de maneira sincronizada = EQUIPE.

Já devemos chegar pra atender o paciente e rapidamente calcular escala de

Glasgow (nível de consciência), ver padrão ventilatório do tórax, avaliar
presença ou não de sangramentos. Outro profissional já está comprimindo um
sangramento, outra pessoa já está pegando uma veia, etc.

O que mais mata no trauma? TCE (Traumatismo Crânio-encefálico)

Mas o que mata mais rápido um paciente num trauma é a oclusão da via
aérea, por isso a via aérea é a primeira a ser abordada.

Portanto, o médico, responsável pelo atendimento, sempre deve iniciar pela

letra A = abordar via aérea (prioridade).

LETRA A = baseia-se em um tripé:

 Proteger coluna cervical = colar cervical

 Manter via aérea pérvia
 Oferecer O2 suplementar (avaliando necessidade de IOT – ver aula 2)

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1. Proteger coluna cervical = colocar colar cervical.

Devemos chegar POR TRÁS do paciente, já imobilizando a sua cabeça com as

duas mãos. Só depois, testar responsividade: ‘’Senhor, senhor?’’ (com isso
avalia-se nível de consciência e via aérea).
E depois alguém já vem e coloca o colar cervical.

Obs: Diferente do ACLS em que chegamos tocando os ombros do paciente

testando responsividade – ‘’Senhor, senhor?’’ – Pois no trauma devemos
proteger coluna cervical, se falar qualquer coisa com o paciente antes, ele pode
mexer a cabeça e piorar alguma possível lesão cervical.

Qual tamanho do colar? Calcular visivelmente aproximadamente a distância da

clavícula até a mandíbula (tamanho do pescoço do paciente).

Qual a função do colar? Impede os movimentos de flexão, extensão e flexão

lateral cervical. Só não impede o movimento de rotação. Por isso geralmente
coloca-se apoio lateral (bachal), mas a rotação é menos grave, pior são os
movimentos de flexão e extensão.

(bachal e colar cervical)

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Obs: Os protocolos são importantes, pois nos trazem uma linha de ação, para
adiantar o serviço e nos orienta para tomadas de decisões de forma objetiva. É
feito baseado em evidências/pesquisas. Só que todo protocolo overtria (peca
por excesso), tenta abrir um leque grande para evitar erros. Quanto mais
inexperiente um médico, mais fiel deve ser ao protocolo. Quanto mais
experiente o médico, mais ele tem capacidade de ‘quebrar o protocolo’’,
interpretando e desviando caminhos com autonomia baseado na sua opinião,
conhecimento e experiência. E ele vai arcar com as consequências de um
possível erro fora do protocolo.

O protocolo diz que NO PRÉ-HOSPITALAR, TODO paciente deve usar colar

cervical. Mas os médicos experientes podem quebrar o protocolo e abrir mão
do colar baseado no seu julgamento do caso, no mecanismo de trauma. Por
exemplo: paciente caiu de moto  Quando o médico chega, a vítima já está
sentado na calçada, conversando tranquilamente ao celular = Não há
necessidade de imobilizá-lo, etc. Mas o médico vai arcar com sua decisão.

Dica: É preferível pecar por excesso e colocar o colar cervical e depois fazer
raio-x e não ser nada, do que deixar de seguir esse protocolo e depois o
paciente aparece tetraplégico por luxação de vértebra cervical, por exemplo.

Na dúvida = sempre coloque o colar!

Obs: O ATLS antigo dizia que TODO paciente vítima de trauma devia colocar
colar cervical, que a avaliação clínica neurológica isolada não descarta lesão
cervical e que avaliação radiológica isolada também não descarta lesão
cervical, ou seja, TODO PACIENTE COM TRAUMA TINHA QUE FAZER RAIO-
X DE COLUNA CERVICAL.

Entretanto, a partir da 7° edição do ATLS houve uma mudança, pois, com base
nos estudos americanos, havia muito gasto financeiro desnecessário, já que a
maioria dos pacientes não tinha lesão cervical. A partir de então, o protocolo
novo diz que: a vítima deve chegar imobilizada com colar cervical e o médico
que o recebe no pronto-socorro deve avaliar se precisa ou não manter o colar.

Como é essa avaliação?

(na ordem abaixo)

1. Dor espontânea?
Perguntar: - ‘’O senhor está sentindo alguma dor no pescoço?’’
2. Abrir o colar e palpar a coluna cervical. Dor à palpação?
Perguntar: - ‘’Tem dor onde eu estou pegando aqui?’’
3. Dor à mobilização?
Solicitar que vire o pescoço de um lado para o outro e que flexione a
cabeça. Perguntar se há dor.

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Contraindicações à retirada do colar:

 Pacientes inconscientes ou sonolentos, confusos, alcoolizados sem

conseguir responder às questões acima.
 Se resposta positiva a qualquer uma das 3 questões acima. (alguma dor)
 Mecanismo de trauma (história do paciente) muito intenso desproporcional à
clínica. Ex: Paciente foi ejetado da moto ou teve fraturas de arcos costais,
clavícula, mas não sente dor = Mantenha o colar e faça raio-x cervical (não
custa nada).

‘’ SEMPRE SUSPEITAR DE LESÃO CERVICAL EM TODOS OS TRAUMAS

ACIMA DA CLAVÍCULA!’’

Raio-x normal com clínica normal  autorizado retirar colar.

Raio-x normal, mas dúvida à clínica  fazer TOMOGRAFIA (TC)

Raio-x duvidoso (ex: paciente gordo, pescoço curto)  fazer TC.

Obs: Pacientes vítimas de trauma de moto estando com capacete, o protocolo

do ATLS deve ser seguido normalmente visando primeiro as vias aéreas (A). A
manobra de retirada do capacete depende de 2 socorristas (um para estabilizar
a cervical e o queixo da vítima e outro para retirar o capacete com extremo
cuidado).

2. Manter via área pérvia

Ao abordar o paciente, imobilizar sua cabeça com as 2 mãos e perguntar

‘’Senhor, senhor, como vc chama?’’ estamos testando responsividade já
avaliando: NÍVEL DE CONSCIÊNCIA e VIA AÉREA. (Se ele responde/fala, a
via aérea está pérvia – já que o ar passou pelas cordas vocais - = nesse caso
só coloca o O2)

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Se o pct não responde, não fala = ou ele está inconsciente ou ele tem uma
obstrução de via aérea e, portanto, a prioridade é abrir a via aérea.

A principal causa de obstrução de via aérea é a QUEDA DA LÍNGUA (paciente

inconsciente) = respiração ruidosa. CONDUTA = Abrir via aérea.

 Manobras de abertura das vias aéreas no TRAUMA (ATLS):

Obs: Lembrar que no trauma não podemos fazer a manobra de hiperextensão

cervical!

 Manobra de Chin-Lift = Consiste na

elevação do mento e
posicionamento da língua. Coloca-
se uma das mãos na região frontal
para fixar a cabeça da vítima,
enquanto a outra mão se posiciona
abaixo da mandíbula e
delicadamente projeta o queixo para
frente (o polegar da mesma mão
pode ser colocado atrás dos
incisivos para abrir a boca). Pouco
usada por risco de extender a cabeça
da vítima sem querer e sem poder.

 Manobra de Jaw-Thrust = manobra de

tração da mandíbula, tirando a língua da
frente. Só serve para abrir cavidade oral
na pesquisa de corpos estranhos,
próteses dentárias, sangue, restos
alimentares ou se a causa da obstrução é
mesmo a queda da língua (mais comum).
Colocam-se os 3º, 4º e 5º dedos de cada
mão em ambos os lados da face,
alcançando os ângulos mandibulares
inferiores, projeta-se a mandíbula para
frente com os polegares acima do queixo
do paciente e conseguindo abrir a boca.

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 Cânula de Guedel (Cânula Orofaríngea) = dispositivo mecânico

que dá proteção parcial e temporária (provisória) da via aérea.
Função: tirar a língua da frente (pacientes com a língua caída).
SÓ USAR EM PACIENTES INCONSCIENTES, pois os conscientes
não toleram.

Exemplos de uso da Guedel: (situações reversíveis)

- Chamaram o SAMU para atender uma queda de moto. A central do SAMU

envia uma unidade básica. Quando a unidade básica chega na cena, verifica-
se tratar de um TCE grave necessitando intubação. Mas a unidade básica não
pode intubar, pois não tem material de intubação nem profissional habilitado
(médico). Assim, o enfermeiro coloca a Guedel de forma provisória até
chegada da Unidade avançada do SAMU com médico e material próprio ou até
chegar ao hospital.
- Caso de PCR, paciente inconsciente = pode-se colocar guedel para proteger
via aérea parcialmente.
- Dona Maria caiu da cama (queda de baixa altura). O SAMU, ao chegar na
cena, constata Glasgow 3. Mas ela é diabética, tomou insulina e não se
alimentou = HIPOGLICEMIA. Pode-se colocar guedel para proteger vias
aéreas provisoriamente até fazer glicose intravenosa e a paciente voltar.
- Paciente inconsciente, e médico na dúvida se intuba ou não o paciente.
Colocar guedel provisoriamente até terminar de examinar o pct.
- Pós-operatórios na recuperação anestésica até o pct começar a acordar.

NA PRÁTICA: raramente médicos usam guedel. Geralmente já calcula o

glasgow rapidamente e resolve se intuba.

Obs: Na prova prática / treinamento: devemos usar a Guedel na letra A.

Ex: Paciente inconsciente com respiração ruidosa (já testado responsividade e

imobilização cervical):
1. Abrir via aérea (manobra de Jaw-Thrust) e varredura visual.
2. Colocar Guedel e falar: ‘’Este paciente está inconsciente, provavelmente
ele vai ter que ser intubado. Vou colocar a guedel de maneira provisória
e parcial, fazer oxigênio suplementar. Prepare o material de intubação
enquanto termino de examinar o paciente’’
3. Calcula o Glasglow  glasglow ≤ 8 = intubar.

Se tiver secreção, pode-se aspirar mesmo com a Guedel. Ou aspirar antes de

por a Guedel.

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Obs: Lembrar de, sempre antes de por a Guedel, fazer varredura visível da
cavidade oral e manobra de Jaw-Thrust em busca de corpo estranho/secreção.
Pois a Guedel pode empurrar ainda mais um possível corpo estranho.

ATENÇÃO: SÓ USAMOS GUEDEL EM PACIENTES INCONSCIENTES! (já

que sua função é unicamente tirar a língua da frente, e pacientes inconscientes
que tem a língua caída tem risco de obstruir via aérea).
Para saber qual tamanho usar, devemos medir da rima labial da boca até o
lobo da orelha (ver imagem abaixo).

Qual a técnica? (Existem 2 técnicas para introduzir a guedel)

1. Colocar a guedel virada pra cima até terminar o palato duro (geralmente
na metade dela). Nesse momento devemos girá-la e terminar de
introduzir.

2. Em crianças NÃO podemos usar essa técnica, pois as crianças podem

não ter fechado a fenda palatina totalmente (risco de furar). Portanto,
devemos usar abaixador de língua e introduzir SOB VISÃO.

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3. Oferecer Oxigênio suplementar (‘’Ventilar o paciente’’)

ATLS = ‘’TODO PACIENTE VÍTIMA DE TRAUMA DEVE RECEBER O2
SUPLEMENTAR’’ (parte-se do pressuposto que, com o trauma, há aumento do
metabolismo e pode haver comprometimento da oferta normal de O2)

Obs: O ACLS já considera a oferta de O2 suplementar com base na saturação

de oxigênio: < 94% = oferecer O2. ≥ 94% = não oferecer O2.

Alguns autores consideram o corte como 92% (diferente do ACLS)

Lembrar que tanto a hipóxia quanto a hiperóxia (oferecer O 2 de maneira

exagerada) são prejudiciais.

NA PRÁTICA: Dosar a quantidade de O2 suplementar de acordo com a clínica

do paciente e com a sua saturação.

Obs: Lembrar do bom senso do médico de acordo com mecanismo de trauma

e cada situação. Ex: paciente caiu de bicicleta, bateu num carro, mas está
sentado no meio-fio conversando normal, eupneico = não faz sentindo por uma
máscara de O2. Pode colocar um cateter nasal de O2 básico com pouca oferta,
por exemplo.

Ar ambiente = 21% de O2.

Cilindro de O2 = Oxigênio a 100%.

Nos hospitais, há oxigênio canalizado a 100%. Cada litro que oferecemos de

O2, aumenta, em média, 4% a FiO2 (fração de oxigênio). 1 l = 4% FiO2

Opções:

 Cateter nasal = oferta no máximo 6 litros de O 2 (geralmente usa-se de 2

a 4 litros). Apenas um ‘’cheirinho’’ de O2 (pacientes menos graves)

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Pacientes mais graves:

 Máscara de O2 de baixo fluxo (sem reservatório) = oferta de 8 a 10 litros de O2.

 Máscara de O2 de alto fluxo (com reservatório) = oferta de 10 a 15 litros de O2.

Obs: Colocar a máscara sem mexer no pescoço do paciente!

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Aula 2 – ATLS – INTUBAÇÃO

Opções de via aérea definitiva: intubação orotraqueal (IOT), intubação
nasotraqueal ou direto pela traqueia (meios cirúrgicos = cricotireoidostomia ou
traqueostomia). Obs: Traqueostomia não deve ser feita na urgência!

Obs: Intubação nasotraqueal = tem indicações restritas. Não pode ser

realizada em caso de fraturas de base de crânio. Utilizada geralmente por
anestesistas em cirurgias eletivas (ex: cirurgias em otorrino – amigdalectomia –
facilitar o acesso à cavidade oral sem o tubo atrapalhando). Usada no trauma
só se houver impossibilidade mecânica de abordar a via aérea do paciente pela
boca e a vítima deve estar respirando às cegas.

INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL (IOT)

(Via aérea definitiva)

Quando intubar um paciente? (INDICAÇÕES DE INTUBAÇÃO):

1. Apneia (paciente não está respirando)

2. Trauma de face grave = fraturas complexas (risco de se afogar em
secreções/sangue)
3. Queimadura de face, vias aéreas, aspiração de fumaça aquecida (por risco de
evoluir para edema de via aérea e a saturação não é confiável)
4. TCE grave (glasgow ≤ 8) – pct perde reflexo e língua cai obstruindo VA
5. Qualquer situação onde há risco de aspiração
6. Hematomas cervicais pulsáteis ou em expansão (Ex: trauma cervical
penetrante)
7. Qualquer situação em que não se consegue ventilar adequadamente o
paciente e manter boa oxigenação. Ex: Tórax instável (contusão pulmonar);
estado de choque avançado; convulsões persistentes.

Portanto, SEMPRE observar (INSPEÇÃO) sinais de comprometimento de via

aérea, DESCARTANDO SITUAÇÕES DE RISCO:

- Agitação = pensar em hipóxia. - Tiragem (uso de musculatura

(obs: álcool também) acessória)
-Torporoso = pensar em hipercapnia - Fala ou Rouquidão
- Cianose - Enfisema
- Respiração ruidosa = pensar em - Crepitação
queda da língua. - Movimento de caixa torácica
- Desvio de traqueia

Obs: O grande problema de um atendimento ao trauma é o não reconhecimento

do comprometimento /obstrução de vias aéreas.

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1. Material de intubação orotraqueal (IOT):

Obs: DEVEM SER SEMPRE TESTADOS E CHECADOS ANTES.
GERALMENTE A ENFERMAGEM QUE FAZ ESSA VERIFICAÇÃO (check-list).

De tempos em tempos, a enfermagem faz a troca dos materiais e drogas

vencidas (faz parte da rotina de troca de plantão da enfermagem no SAMU).

- Tubo de silicone centimetrado = numa extremidade há uma conexão a ser

conectado no respirador / ambu e na outra extremidade há o balonete. E uma
extensão lateral para insuflar o balonete. São de vários diâmetros/calibre: 3 a
9,5 (3; 3,5; 4; 4,5; 5; 5,5; 6; 6,6,5; 7; 7,5; 8; 8,5; 9; 9,5 – não tem 10).

(SEMPRE NA MÃO DIREITA)

Homens adultos = geralmente usa-se entre 8 e 9,5.

Mulheres = geralmente 7,5 a 8,5.
Adolescentes = 6; 6,5

Quanto menor o calibre do tubo, mais fácil de intubar, porém não é o ideal, pois
o tubo muito pequeno deixa uma sobra grande entre ele e a parede da traqueia
mesmo insuflando o balonete. O ideal e o correto é não deixar nenhum espaço
entre o tubo e a traqueia após insuflar o balonete. Portanto, o balonete funciona
como proteção (ex: se o paciente vomitar, não passa para a via aérea).

Atenção: O tubo deve ser introduzido até mais ou menos de 2 a 5 cm acima da

carina.

Anatomicamente, o brônquio fonte direito é quase que uma

continuidade da traqueia, mais verticalizado que o
esquerdo. O brônquio fonte esquerdo é mais lateralizado.
Portanto, se introduzir demais o tubo, ele ultrapassará a
carina e faremos uma chamada ‘’INTUBAÇÃO SELETIVA’’
atingindo apenas o pulmão direito, excluindo o esquerdo.
Assim, para que isso não aconteça, o tubo é centimetrado
e devemos introduzir até a marca de 21 a 23 cm ficando na
rima labial do paciente. (Obs: pacientes com pescoço mais
comprido, devemos introduzir mais um pouco. Pequenos
pescoços introduzir menos).

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- Laringoscópio: cabo + lâmina. (SEMPRE NA MÃO ESQUERDA)

* Cabo = base de metal com 2 a 3 pilhas médias dependendo do cabo.

Geralmente há 2 tipos de cabo: um mais fino (pediátrico) e um mais grosso.

* Lâmina: 2 tipos: curva (+ usada) e reta.

TÉCNICAS:

Curvas: A técnica é entrar com o laringo rente à língua até a sua base e apoia
atrás da epiglote (valécula) tracionando para cima (e não alavanca) e abrindo a
via aérea. Devemos sempre fazer sob visualização da entrada (laringoscopia)
do tubo pelas cordas vocais e traqueia (por isso é fundamental a lanterna na
lâmina)

Obs: Em pcts não vítimas de trauma, podemos hiperextender o pescoço para

facilitar a visualização.

Retas: A técnica é colocar a ponta do laringo até a base da língua e apoia sob
a epiglote.

- Seringa de 20 ml

- Fio guia: tem a função de enrijecer o tubo para moldá-lo e

facilitar a introdução do tubo de intubação.

Cuidado: a ponta do fio guia não pode ultrapassar a

extremidade do tubo, pois a ponta pode rasgar a laringe,
traqueia.

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- Dispositivo bolsa-válvula-máscara com reservatório de O2 (bolsa

ventilatória) = ‘’AMBU’’

Posicionamento: Manobra C e E

‘’Ventilar’’ = oferecer O2 sob pressão. Feito em

pacientes em apneia ou respiração agônica.

‘’Oxigenar’’ = ofertar O2 suplementar.

- Máscara laríngea: dispositivo alternativo usado em casos de intubações

difíceis ou por profissionais com pouca experiência em intubação. Seu uso
dispensa a laringoscopia. Porém ela não protege 100% e, por isso, é pouca
usada.

TÉCNICA

Entrar com o laringo rente à língua até a sua base e apoia atrás da epiglote
(epiglote) tracionando (e não alavancando pois pode quebrar o dente no
movimento de báscula) e abrindo a via aérea. Devemos sempre fazer sob
visualização da entrada (laringoscopia) do tubo com fio guia pelas cordas
vocais e traqueia até 21 a 23 cm na rima labial. Retirar o fio guia segurando
firme o tubo. Ligar à fonte de oxigênio (ambu).

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DROGAS USADAS NA INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL (IOT):

1. DROGA PRÉ-ANESTÉSICA

- ESCOLHA = FENTANIL = Derivado morfínico. Ação analgésica e inibidora de

reflexos laríngeos (tosse/vômito). É a 1° droga a ser usada na IOT sendo
considerada droga pré-anestésica. Mais usado na prática (apesar de não
necessariamente ser a melhor opção).

Pode dar leve bradicardia.

Obs: Atualmente, o ATLS não considera o Fentanil como droga para intubação
no trauma. Mas todos os outros livros de urgência a consideram como droga
pré anestésica.

Frascos de 2, 5 e 10 ml com 50 mcg/ml

Dose: 1 a 2 mcg/kg/dose

Na prática (a partir do cálculo): DOSE = 2 a 4 ml (ex: Pct de 80 kg = 3 ml)

Outras opções

- Ramifentanil

- Lidocaína: usada em pacientes ASMÁTICOS (pois o fentanil libera histamina

e precipitar a crise). Também é melhor para pacientes vítimas de TCE.

2. DROGA SEDATIVA

ESCOLHA = ETOMIDATO (o que tem menos efeitos colaterais). Inicio de ação:

30 segundos. Dura 5 minutos. Só é usada para intubar. Bastante disponível

É a droga sedativa mais segura, pois não gera hipotensão.

Frascos com 10 ml a 2mg/ml  totalizando 20ml

Dose: 0,2 mg/kg

Ex: Paciente de 80 kg = 80 x 0,2 = 16 mg por dose. Portanto = 8 ml.

Paciente de 90 kg = 90 x 0,2 = 18 mg por dose. Portanto = 9 ml

Ex: 75 kg = 7,5ml  8 ml (arredondar pra cima)

Resumindo – Dica prática: 1 ml para cada 10 kg. (Dose máxima = 10 ml)

Ex: Pessoa de 120 kg = 10 ml (pois a dose máxima é 10ml).

Obs: Raramente, o Etomidato em excesso pode levar a supressão de

suprarrenal.

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Outras opções:

Midazolam (Dormonid©) = bastante usada também.

 Tem frascos de 3 e 10 ml. 5mg/ml. Ex: 01amp (15mg/3ml)

 Dose: 0,2 mg/kg.
 Paciente de 80kg = 80 x 0,2 = 16 mg = fazer 3 ml (já que é 5mg/ml)
 Efeito colateral: HIPOTENSÃO.

Tiopental = excelente sedativo, mas despenca a pressão arterial do paciente.

Não usada na urgência, devido essa depressão do sistema cardiovascular

Propofol (Diprivan© ou Propovan©) 01 frasco = 10mg/ml = excelente

sedativo, mas despenca a pressão arterial do paciente. Não usada na urgência,
devido essa depressão do sistema cardiovascular. Dose: 1ml a cada 10 kg (ex:
Pcte de 70kg  7 ml EV lento.

Quetamina = excelente sedativo para intubação. Faz broncodilatação e

estabiliza = DROGA DE ESCOLHA PARA INTUBAR ASMÁTICOS.

3. BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR (para a respiração)

ESCOLHA = SUCCINILCOLINA (Quelicin©)

Na prática: 1ml para cada 10 kg. (máximo 10 ml) – assim como o Etomidato

Contraindicações: - Glaucoma; - Situações de hiperpotassemia (pois a

Succinilcolina é despolarizante e libera potássio).

Outras opções: - Rocurônio

RESUMINDO:

 FENTANIL 2 a 4 ml +
 ETOMIDATO (1ml a cada 10kg) +
 SUCCINILCOLINA (1ml a cada 10kg)

LOGO APÓS A INTUBAÇÃO:

- FAZER AUSCULTA PULMONAR com estetoscópio na seguinte ordem:

1. Epigástrio (avaliar se não intubou o esôfago inadvertidamente)

2. Ápice e base do pulmão esquerdo (avaliar se houve intubação seletiva)

3. Ápice e base do pulmão direito

- MONITORIZAR O PACIENTE: oxímetro de pulso.

- RAIO-X de Tórax (para confirmar posicionamento do tubo)

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ARMADILHAS (dificuldades técnicas) = CHAMAR AJUDA!

- Falha do material / medicamentos;

- Via aérea de difícil intubação (pacientes gordos com pescoço curto, queixo
curto, dificuldade de abrir a boca, etc). Opção: máscara laríngea; técnica
cirúrgica. Como verificar? Mallampati (ver abaixo):

Classificação de Mallampati

(avaliar via aérea)

Pouco usado na
prática do ATLS

Classificação de Cormack e Lehane (avaliar via aérea)

Métodos cirúrgicos (casos de VIA AÉREA DIFÍCIL)

1. CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA:

Materiais: bisturi, pinça

cirúrgica tipo Kelly
e cânula de
traqueostomia infantil
ou TT de pequeno
calibre.

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Técnica:
1. Se possível: colocação de coxim sob os ombros para maximizar a
exposição do pescoço e assepsia da região anterior do pescoço e
anestesia da pele.

2. Identificar a membrana cricotireoidea.

3. Imobilizar a laringe usando o polegar e

o dedo médio enquanto que o indicador
palpa a membrana cricotireóidea

4. Fazer incisão vertical na pele e palpar a cartilagem e incisão horizontal

na membrana cricotireóidea próxima à sua borda inferior

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5. Dilatar verticalmente a incisão com uma pinça Kelly ou com o cabo do

bisturi

6. Inserir a cânula de cricotireoidostomia, de traqueostomia infantil ou

mesmo um TT de calibre pequeno.

7. Insuflar o balonete e confirmar intubação (CO2 expirado).

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RESUMO PASSO A PASSO da IOT

1 - Checar todo o material (antes de chegar à cena)
- fonte de O2 disponível
- presença de aspirador.
- laringo com pilhas e funcionando,
- lâminas e tubos de tamanhos adequados,
- presença do dispositivo bolsa-valva-mascara (‘’ambu’’)
- checagem das drogas anestésicas para intubação

ESTAR DEVIDAMENTE PARAMENTADO, CENA SEGURA, E

INFORMAR SER UM PROFISSIONAL DE SAÚDE QUE VAI AJUDAR.

‘’Sou médico do SAMU, fique calmo, que eu vou te ajudar’’

2 - Posicionar o paciente mantendo imobilizada a coluna cervical (já que é

paciente vítima de trauma)

3 - Selecionar o tubo orotraqueal adequado e testar o balonete ( Insuflar o

balão do tubo endotraqueal e certificar-se que não vasa e, em seguida,
esvaziá-lo) e aplicar o lubrificante.

4 - Pré-oxigenar o paciente com O2 a 100% via máscara com reservatório

(para pacientes ainda com respiração espontânea) ou com o dispositivo bolsa-
valva-máscara (para pacientes em apneia).

5 - Infundir as drogas anestésicas na seguinte ordem:

 Fentanil (2 a 4 ml)
 Etomidato (1ml a cada 10 kg)
 Succinilcolina (1ml a cada 10kg)

6 - Segurar o laringoscópio com a mão esquerda

7 - Inserir o laringoscópio no lado direito da boca do paciente, deslocando a

língua para esquerda até a visualização da epiglote.
- Aspirar no caso de sangue e /ou secreções

8 - Posicionar a lâmina do laringoscópio na valécula e promover a elevação da

mesma com um movimento de tração antero-apical até a visualização das
cordas vocais (Tracionamento ântero-superior do laringo sem realizar
movimento de báscula)

9 - Introdução do tubo orotraqueal com a mão direita, observando sua

passagem entre as cordas vocais.

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10 - Posicionar o tubo deixando a marcação na rima labial entre os números 21

a 23.

11 - Retirar o fio guia

12 - Insuflar o balonete com volume de ar suficiente para uma vedação

adequada (10 a 15ml de ar) sem hiperinsuflar o mesmo.

13 - Conferir a posição do tubo orotraqueal ventilando o paciente e observando

os movimentos da caixa torácica. Auscultar na seguinte ordem:
 Epigástrio
 Base do Pulmão esquerdo
 Ápice do Pulmão esquerdo
 Base do Pulmão direito
 Ápice do Pulmão direito

14 - Fixação do tubo

15- Conectar um capnógrafo ao tubo, checar oximetria e assim que possível

fazer uma radiografia de tórax

ATENÇÃO:
Se o médico não conseguir intubar o paciente em um intervalo de
aproximadamente 1 minuto, não deverá insistir. Deverá interromper a tentativa,
ventilar o paciente com o dispositivo bolsa-valva-mascara até o paciente atingir
uma saturação acima de 95% ao oxímetro e só assim tentar novamente.
Sempre que possível chamar ajuda se necessário

MEDICINA – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR 22

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Aula 3 – ATLS – B – BOA RESPIRAÇÃO

‘’O atendimento ao trauma é DINÂMICO, SIMULTÂNEO e MULTIPROFISSIONAL’’

TRAUMA TORÁCICO

- No tórax há desde estruturas superficiais simples (pele, subcutâneo,

musculatura, caixa torácica) a estruturas profundas vitais (coração, aorta,
vasos da base, veia cava, traqueia, esôfago, brônquios, pulmões).
- Um trauma torácico, seja contuso ou penetrante, pode levar desde lesões
superficiais (escoriações ou pequena fratura) até lesões FATAIS (ruptura
cardíaca, lesão de aorta). Portanto, pode haver lesões de complexidades
diversas.
- Lesões fatais (paciente morre na cena); Lesões críticas (paciente morre nas
próximas horas); Lesões tardias.

- Representa 10 a 25% das causas de mortes no trauma.

- 2° principal causa de morte no trauma. (lembrar que a 1° é o TCE).
- Pode ser: - CONTUSO (não-penetrante)
- PENETRANTE

 Dos que chegam ao hospital:

- Menos de 10% dos traumatismos contusos do tórax necessitam de
tratamento cirúrgico.
- 15 a 30% das lesões penetrantes do tórax necessitam de cirurgia.
Obs: A maioria dos pacientes com trauma torácico (80%) pode ser tratada com
procedimentos simples. Os graves morrem na cena, nem chegam ao hospital.

MEDICINA – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR 23

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PRINCIPAIS LESÕES CRÍTICAS A SEREM DESCARTADAS: (5)

(Como descartá-las? Através do EXAME FÍSICO bem feito = inspeção,
palpação, ausculta e, se necessário, percussão). Perguntar os achados abaixo:

1. Inspeção: avaliar presença de lesões visíveis ectoscopicamente no

tórax (tatuagem traumática de cinto de segurança? Facada? Ferida
soprante? Tiro?) que nos sugerem que o tórax foi submetido a uma
força/trauma.

ATENÇÃO: ‘’Inspeção positiva nos orienta, mas a negativa não descarta!’’

2. Palpação superficial de esterno, clavícula, arcos costais bilaterais à

procura de dor, sinais de fratura, sentir a expansibilidade torácica
(simétrica ou assimétrica).

Ex: Fratura de esterno = pensar em lesão cardíaca. 30 a 50% das

radiografias não mostram fratura. Portanto, a CLÍNICA é sempre soberana.

3. Ausculta: 3 pontos do pulmão: Ápice (infra-clavicular); base

inferiormente (próximo ao mamilo); região posterior (linha clavicular).

- MV (murmúrio vesicular) normal, reduzido ou abolido?

- MV normal não descarta lesões no geral, mas tranquiliza, pois descarta
lesões CRÍTICAS; Ex: pode haver um pequeno pneumotórax ou
hemotórax e ter ausculta normal devido à distribuição do ar ou sangue.

4. Percussão: técnica semiótica que está praticamente abolida. Mas serve

de desempate no caso de MV abolido entre algumas lesões críticas como
pneumotórax (hipertimpanismo) e hemotórax (macicez) por exemplo. Devemos
fazer a percussão no espaço entre as costelas.

1. PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

DX: CLÍNICO:  Dispneia progressiva;

 Dor torácica à inspiração;
 Ingurgitamento de jugular por
Sinais graves e compressão da VCS;
mais tardios  Sinais de choque;
 Desvio de traqueia;
EXAME FÍSICO: Ausculta = Murmúrio ABOLIDO
Percussão = HIPERTIMPANISMO (som muito oco)
CONDUTA IMEDIATA: TORACOCENTESE DE ALÍVIO
Técnica: Entrar com o jelco 16 (ou seringa de 20ml com água) no
2° espaço intercostal (ao nível do ângulo de Louis do manúbrio
esternal) na borda superior da costela inferior.

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TTO DEFINITIVO: DRENAGEM TORÁCICA

Vídeo: https://www.youtube.com/watch?v=HbCuqpvx2EU (toracocentese)

2. PNEUMOTÓRAX ABERTO

(comum por ferimentos de arma de fogo

ou arma branca)

Fisiopatologia

A ocorrência de um ferimento na parede torácica que atinja todas as camadas

da mesma permite a entrada de AR ATMOSFÉRICO na cavidade pleural,
resultando em um imediato equilíbrio entre as pressões intratorácica e
atmosférica. Se a lesão da parede for igual ou superior a 2/3 do diâmetro da
traqueia da vítima, a cada incursão respiratória o ar passará preferencialmente
pelo ferimento da parede, visto que ele tende a passar pelo local de menor
resistência. O resultado é um prejuízo considerável da ventilação efetiva,
resultando em hipóxia.

CLÍNICA:  Dor torácica (90%);  Tosse (10%);  Agitação

 MV DIMINUÍDO
 Ferida soprante (fluxo de ar)
 Dispneia (80%);  Cianose;  Taquicardia

CD: OCLUSÃO COM CURATIVO PLÁSTICO DE 3 PONTAS.

Técnica: Curativo quadrangular que cubra todas as bordas da lesão. Apenas 3

de seus lados devem ser fixados com esparadrapo ou similar. O objetivo é
produzir um efeito de válvula. Quando o paciente inspirar, a sucção da ferida
fará o curativo colabar, impedindo a entrada de ar. Quando o paciente expirar,
o lado não fixada permitirá o escape de ar. Deve ser utilizado material
impermeável, normalmente o plástico de embalagens de gaze. Antes de aplicar
o esparadrapo é muito importante limpar a pele ao redor da ferida com éter
para retirada de resíduos, como sangue e suor que impedem a adequada
fixação do adesivo

Obs: Ocluindo os quatro lados do

curativo ocorrerá acúmulo de ar
no espaço pleural resultando em
pneumotórax hipertensivo.

TTO:

DRENAGEM TORÁCICA.

MEDICINA – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR 25

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3. HEMOTÓRAX MAÇICO

CLÍNICA:  MV diminuído ou abolido (já

que tem sangue e não pulmão)

 Dispneia;
 Sinais de choque (já que está
perdendo sangue para o espaço
pleural)

 PERCUSSÃO: MACICEZ (única

diferença do pneumotórax hipertensivo)

TTO: DRENAGEM TORÁCICA EM SELO D`ÁGUA (com dreno calibroso)

Drenos tubulares multiperfurados de

grosso calibre e reposição volêmica
conforme a necessidade.

VELAMENTO DO SEIO COSTOFRÊNICO

Drenagem Drenagem de
direta de 1000 DRENAGEM TORÁCICA 200ml/h por 3
a 1500 ml a 4 horas

TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO.
Mortalidade: 95 a 99%.

ATENÇÃO: NÃO SE EXPLORA LESÕES TORÁCICAS ABERTAS COM O

DEDO. (por risco de piorar a lesão)

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4. TÓRAX INSTÁVEL = CONTUSÃO PULMONAR

(sangue dentro do alvéolo  tende à HIPOVOLEMIA)

- Condição mais grave das lesões que ocorrem em vítimas de trauma fechado.
- Mortalidade: 10 a 25%

- DEFINIÇÃO: perda de estabilidade torácica resultante de fraturas de dois ou

mais arcos costais, em dois ou mais locais, associadas ou não a fraturas de
coluna vertebral ou de esterno podendo levar a contusão pulmonar e,
consequentemente, acúmulo de sangue (hemotórax).

Obs: Quando isso ocorre, uma parte do tórax perde as suas conexões ósseas
com o restante da caixa torácica. Assim, a parede torácica deixa de
proporcionar um apoio ósseo rígido, necessário para manter a expansibilidade
torácica suficiente para uma função ventilatória normal.

QUADRO CLÍNICO:

 DOR TORÁCICA à respiração (má ventilação) e CONTUSÃO PULMONAR;

 DISPNEIA com HIPÓXIA GRAVE E PROGRESSIVA;

 INSUFICIÊNCIA CIRCULATÓRIA  SARA

 CHOQUE CIRCULATÓRIO (pelo hemotórax)

 INSPEÇÃO = MOVIMENTO PARADOXAL DO TÓRAX

 MV diminuído ou abolido (pelo hemotórax)

O movimento paradoxal ocorre por comprometimento da função ventilatória

normal, reduzindo a capacidade do tórax de gerar uma pressão negativa
intratorácica durante a inspiração e de gerar uma pressão positiva durante a
expiração). Vídeo: https://www.youtube.com/watch?v=5QiQj8cBsAA

MEDICINA – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR 27

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A parte fraturada é ‘’sugada’’

na inspiração devido à
pressão negativa

CONDUTA IMEDIATA:

1. ANALGESIA (fundamental!!!!)
2. OFERECER O2 SUPLEMENTAR (para corrigir hipoventilação)
3. VENTILAÇÃO MECÂNICA (INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL) se SatO2
< 94% na monitorização.
Obs: 40 a 60% necessitam de ventilação mecânica (IOT)
4. REPOR VOLUME CUIDADOSAMENTE (por risco de Edema Agudo de
Pulmão)
5. ESTABILIZAÇÃO DO SEGMENTO INSTÁVEL (manual ou intervenção
cirúrgica).
6. EXAME DE IMAGEM assim que possível.

5. TAMPONAMENTO CARDÍACO / PERICÁRDICO

A maioria ocorre por traumas penetrantes (facada ou
projétil de arma de fogo) que lesa o pericárdio. Muito
raro. A maioria morre na cena.

TRÍADE DE BECK – Mnemônico ‘’B-E-C’’

1. B ulhas hipofonéticas
2. ‘’E’’ ngurgitamento jugular (ingurgitamento jugular/turgência jugular)
3. C hoque (HIPOTENSÃO ARTERIAL)
Outros sinais: Congestão pulmonar; Pulso paradoxal.

DX: ULTRASSOM FAST - 4 Janelas:

(1) Pericárdica (epigástrio);

(2) Hepatorrenal e Hepatodiafragmática;
(3) Espleno-renal e Esplenodiafragmática;
(4) Supra-púbica
MEDICINA – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR 28
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CD: PERICARDIOCENTESE
Técnica: Puncionar logo abaixo do apêndice xifoide (subxifoidiana) com agulha
e ponta romba (Jelco 14) e introduzir 45 graus apontando em direção à
escápula, olhando no monitor (pois quando o pct faz arritmia significa que
entrou no pericárdio.

Obs: A remoção de quantidades em torno de 15 a 20 ml já é o suficiente para uma

melhora hemodinâmica e para produzir alívio dos sintomas.
 Em hospitais onde não é possível a realização do FAST, a pericardiocentese
também acaba se transformando em um método diagnóstico.
 Logo após a estabilização clínica ser obtida, o tratamento definitivo inclui
toracotomia em centro cirúrgico para reparo imediato da lesão cardíaca.

===========================================================
CASOS CLÍNICOS

1. Paciente caiu de 5 metros de altura no chão de cimento. Primeiramente

resolver a letra A (vias aéreas), depois letra B = perguntar ‘’O que estou
vendo na inspeção?’’. Resposta: paciente está com escoriação intensa do
hemitórax direito (caiu de lado) e quando respira um segmento afunda
ciclando de maneira assincrônica com o restante do tórax – ventilação
assimétrica). E à palpação? Clavículas e esterno normais, arcos costais
esquerdos normais, arcos costais do lado direito sente-se um segmento
solto. À ausculta: MV diminuído ou abolido pela contusão pulmonar com
hemotórax.

Qual hipótese? TÓRAX INSTÁVEL com CONTUSÃO PULMONAR.

Defina o conceito (ver acima). Quando inspira, a pressão é negativa e
puxa o segmento solto, causando contusão pulmonar.

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2. Paciente vítima de agressão por arma branca (facada). Resolver letra A.

Na letra B, perguntar: O que estou vendo na inspeção? Resposta: facada
no 2° espaço intercostal esquerdo. Perguntar: A faca está lá? Ferida está
soprante? Resposta: Não está soprante. Palpação normal.
A ausculta: MV diminuído quase que abolido (insuficiência respiratória
progressiva).
À percussão: HIPERTIMPANISMO.

Qual diagnóstico? PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO.

3. Paciente vítima de acidente de carro, bateu com o tórax no volante com

sinais de choque (pálido, sudorético, pele fria e pegajosa). Na letra B tem
escoriação inespecífica no tórax, palpação inespecífica ou fratura de
costelas proximais (primeira e segunda costelas), MV abolido, percussão
tende pra macicez.
Qual diagnóstico? HEMOTÓRAX MACIÇO.

4. Paciente vítima de projétil de arma de fogo de 22 na região do precórdio.

A inspeção, orifício da bala. Palpação inespecífica. Ausculta: bulhas
hipofonéticas em todos os focos. Clínica: sinais de choque.

Qual diagnóstico? TAMPONAMENTO CARDÍACO.

============================================================

LESÃO DE ESÔFAGO

É grave, mas não é fatal.

Raro de ocorrer, pois geralmente quando acontece está associada a
lesões vasculares pela proximidade como veia cava, sendo descoberta
depois no exame tomográfico ou no peri-operatório (o foco é na vascular).

============================================================

ARMADILHAS

1. Paciente caiu do cavalo, bateu a cabeça e sofreu um trauma. Tem

pequeno pneumotórax e fratura de costela. Ao intubar, o paciente piora.
Toda vez que o paciente piorar: voltar na letra A e checar se está tudo
ok, se o tubo está bem centrado, etc. Na letra B, o murmúrio ficou
abolido. Por quê? Devido a ventilação positiva transformando o pequeno
pneumotórax em pneumotórax hipertensivo. Portanto, devemos
DRENAR rapidamente o pneumotórax ao intubar ainda na urgência.

2. Transporte aéreo de pacientes vítimas de trauma torácico = intubar e

drenar o tórax rapidamente.

MEDICINA – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR 30

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DRENAGEM TORÁCICA

Geralmente é o cirurgião que faz o procedimento.

Locais: No pronto-socorro (na emergência, mas não é o ideal), ou no CTI ou no
bloco cirúrgico (melhor opção).

1. Antissepsia e paramentação cirúrgica normal.

2. Pedir material (bandeja normal de pequena cirurgia) – campos, porta agulha,

tesoura, pinça cheron de antissepsia, pinça Kelly; Pedir lãmina de bisturi fio de
nylon 2.0 ou 3.0, anestésico, seringa.
3. Pedir o dreno. (vem juntamente com o conector dentro de um plástico estéril).
Cuidado com o conector ao abrir o plástico.

Obs: Drenos de vários calibres (números pares de 10 a 38). Pneumotórax

melhor usar drenos mais finos como 28, 30 ou 32. Já hemotórax é melhor usar
drenos mais grossos (34, 36, 38) para não ter risco de coagular. Depende
também do porte da pessoa (adulto? Gordo, magro? Criança?)

Esse bisel na ponta não tem utilidade. Na prática, corta-se o bisel.

Também não há necessidade desse tanto de orifícios na outra ponta do dreno.

Na prática, corta-se a ponta tirando 2 a 3 orifícios para não correr risco de ficar
orifício no subcutâneo.

4. Medir no paciente o comprimento do dreno a ser introduzido e pinça-lo

marcando esse tamanho. Na outra extremidade pinça-lo com a Cheron.

MEDICINA – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR 31

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5. Colocar conector na ponta externa.

Obs: Alguns selos d`àgua já vem com o conector.

6. Pedir o selo d`água que vem dentro de plástico estéril.

7. Pedir pra jogar 500 ml de soro fisiológico dentro do selo d’agua.

8. Obs: O selo dàgua comporta 2000 ml. Portanto, como já jogamos 500 ml de
soro, o máximo de drenagem que comporta é 1500 ml, que é justamente a
quantidade ‘’perigosa’’.

Assim pra saber o volume drenado, devemos sempre descontar os 500 ml do

soro.

9. Fazer antissepsia da região do trígono de segurança (borda lateral do músculo

peitoral – linha axilar anterior, linha axilar média e linha infra-mamilar).

10. Fazer botão anestésico com 5 a 8 ml rente a borda da costela (geralmente

entre o 5° ou 6° espaço intercostal – trígono de segurança) onde iremos
introduzir banhando a região de incisão.

11. Pegar o bisturi e fazer incisão. Divulsionar com a pinça Kelly. Depois
divulsionar com o dedo.

12. Achar a pleura e fazer um furo nela com a pinça Kelly. Nesse momento há um
escape aéreo.

13. Introduzir o dreno com a pinça Cheron rente à caixa torácica até em cima onde
ficou marcada com a outra pinça. Deixar o treino e tirar a pinça girando-o.

14. Ligar o conector ao selo d`água e esperar drenar.

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15. Fixar o dreno com fios de sutura.(ponto em bailarina, entrelaçando os nós)

Pneumotórax = borbulha o soro. Hemotórax = drena sangue.

Obs: Deixar o dreno enquanto tiver escape (borbulhando). Geralmente

pneumotórax fica por 3 a 5 dias. Hemotórax enquanto estiver drenando
sangue.

VEJA AS IMAGENS:

MEDICINA – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR 33

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RESUMO PRÁTICO COMPLETO

Obs: Capítulo de autoria desconhecida.

Letra A - VIAS AÉREAS

A hipóxia é a causa mais comum de morte no trauma por isso garantir uma boa
ventilação e oxigenação é o passo inicial da abordagem no trauma.

A letra A baseia-se em três pontos fundamentais (tripé da letra A):

1. Proteger coluna cervical

2. Garantir via aérea pérvia

3. Oferecer oxigênio suplementar.

Proteção da coluna cervical:

É realizada com o uso do colar cervical

Oferta de oxigênio suplementar:

Existem três dispositivos que podem ser usados para fornecer oxigênio ao paciente:

Cateter nasal- oferta do máximo 4L de oxigênio

Mascar sem reservatório – oferta no máximo 10L de oxigênio

Mascara com reservatório – oferta no máximo 15l de oxigênio.

A máscara com reservatório possui uma bolsa que permite uma respiração com 100%
de oxigênio.

LEMBRE-SE: Nunca posicione a máscara de uma forma que o saco reservatório fique
no rosto do paciente.

Para colocar a mascar no paciente com trauma NUNCA mecha na coluna cervical.
Estique bem o elástico e o posicione o máximo possível atrás da cabeça do paciente.

Manutenção da via aérea pérvia:

Se o paciente fala sem dificuldade e claramente a via aérea encontr-se pérvia

Se o paciente esta incapaz de falar ele encontra-se inconsciente ou a via aérea esta
obstruída.

Em paciente que não fala o primeiro passo é abrir a via aérea com a manobra de Jaw

MEDICINA – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR 34

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thrust e analisar a presença de corpo estranho ou secreção.

Manobra de Jaw Thrust – polegar posicionado no zigomático do paciente e dedo

indicador no ângulo da mandíbula. Tracionar a mandíbula para cima.

Após abertura e analise da via aérea deve-se fornecer proteção.

Cânula de guedel – dispositivo mecânico que fornece proteção parcial e temporária da

via aérea. Para usar a guedel o paciente deve estar inconsciente caso contrario o
dispositivo irá estimular o reflexo do vomito. Como usar:

1) medir a guedel posicionando uma extremidade no lóbulo da orelha e outra

na rima labial.

2) introduza a guedel com a concavidade voltada para cima até o fim do palato
duro (aproximadamente metade da guedel-5cm)

3) ao atingir o fim do palato duro gire a guedel 180 graus e continue i

ntroduzindo.

4) se o paciente acordar retire a guedel para evitar a indução de vômitos.

OBS.: em caso de duvida sobre o tamanho da guedel prefira usar uma maior que um
modelo pequeno para o paciente.

IMPORTANTE: em pacientes inconscientes a queda da língua é a principal causa de

obstrução da via aérea.

Após a proteção parcial e temporária da via aérea deve-se procurar situações que
possam comprometer a integridade da via aérea:

Trauma de face grave

Queimadura de face

Inalação de fumaça toxica

Trauma cervical grave

Presença de hematoma pulsátil ou crescente em região cervical

Paciente inconsciente

Glasgow menor que 8

Incapacidade de respirar ou apneia

Incapacidade de manter a saturação de O2

MEDICINA – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR 35

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Se alguma das situações de risco for identificada deve-se usar uma via aérea definitiva
no paciente (intubação).

Via aérea definitiva (intubação):

O material usado para a intubação é:

 Laringoscópio
 Tubo
 Fio guia
 Aspirador
 Dispositivo bolsa, válvula, mascara com reservatório (AMBU)
 Drogas

Laringoscópio: existem dois tipos de laringoscópios:

Lamina reta – usado preferencialmente na intubação de crianças, na intubação

com esse tipo de laringoscópio a ponta da lamina deve ficar sobre a epiglote.

Lamina curva – usado preferencialmente na intubação de adultos, na

intubação com esse tipo de laringoscópio a ponta da lamina fica na valecula,
abaixo da epiglote. Geralmente usa-se uma lamina 3 ou 4 para a intubação de
adultos.

O laringoscópio sempre é usado na mão esquerda.

Tubo para intubação:

O tubo apresenta uma marca radiopaca que serve para a identificação no raio x, é
milimetrado.

Existem tubos de vários tamanhos sendo o menor o numero 3.

Para a intubação de adultos usa-se tubo 8 ; 8,5 ; 9 ; 9,5. (mulheres = 8,5; homens = 9;
pessoas de grande porte = 9,5)

O tubo 7,5 geralmente é usado em adolescentes e pessoas pequenas.

Tubos menores que 7,5 são considerados pediátricos.

Antes de usar o tubo deve-se testar o balão inflável injetando 15 ml de ar.

Deve-se introduzir o tubo de forma que a boca do paciente fique entre a marca de 21 e
23 mm

O tubo deve ficar 3 a 5 centímetros de distancia da carina.

Uma introdução muito profunda do tubo pode gerar a intubação seletiva do pulmão
direito devido a menor angulação do brônquio direito.

MEDICINA – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR 36

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IMPORTANTE: por isso após uma intubação deve-se verificar primeiro o epigástrio
(introdução do tudo no esôfago), depois o pulmão esquerdo (possibilidade de uma
intubação seletiva) e por fim o pulmão direito.

OBS.: caso o esôfago seja intubado deve-se retirar o tubo e despejá-lo, um novo tubo
deve ser usado na segunda tentativa de intubação.

Drogas:

As drogas usadas na intubação são:

Fentanil – 2 ml pessao pequena, 3ml pessoa grande, 4ml pessoa de grande

porte.

Etomidato – 1ml para cada 10ml ou midazolan (dormonid) ou propofol ou t

iopental (baixa a pressão). Quetamina (bom p entubar asmático. Não causa
hipotensão).

Succinilcolina – 1ml para cada 10ml (bloqueador neuromuscular) ou

Pancurônio.

Atendimento:

1) Estou devidamente paramentado, em local seguro, vou iniciar o atendimento.

2) Segurar a cabeça do paciente e chamar. Senhor? Senhor? Resposta negativa

Obs: Se paciente estiver consciente, agitado, gritando, conversando normal =
VIA AÉREA PÉRVIA – colocar colar cervical e máscara de O2 e pular para item 9.
3) Abrir a via aérea com a manobra de jaw thrust
4) Verificar a presença de secreções ou corpos estranhos
5) Realizar a aspiração de secreções ou a retirada de corpos estranhos que
possam estar presentes.
6) Proteger a coluna cervical com colar cervical
7) Introduzi a guedel ( dispositivo mecânico de proteção temporária e parcial da
via aérea)
8) Colocar a mascar de oxigênio
9) Analisar a presença de fatores de risco para comprometimento de via aérea.
10) Caso haja a presença de fatores de risco para a via aérea solicitar o preparo do
material para a intubação.
11) Material – laringoscópio com lamina curava numero 4, tubo tamanho 8,5 , fio
guia, aspirador, dispositivo bolsa-valvula-mascara e drogas (fentanil, etomidato
e succinil colina) .
12) Iniciar intubação.
13) Durante a intubação o tubo deve ficar entre a marca de 21 e 23 mm na boca.
14) Após intubação retirar o fio guia

MEDICINA – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR 37

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15) Após retirada do fio guia insuflar o balão do tubo

16) Conectar o dispositivo bolsa-válvula-mascara com reservatório i ventilar.
17) Realizar ausculta de epigástrio seguida da ausculta da base e ápice do pulmão
esquerdo (verificar intubação seletiva) e por fim ausculta de base e ápice de
pulmão direito.

Letra B - RESPIRAÇÃO
A principal causa de morte no trauma é o TCE

A segunda principal causa de morte no trauma é o trauma torácico sendo responsável

por 25% dos óbitos.

Existem dois tipos de trauma torácico: penetrante e contuso. Menos de 10% dos
traumas contusos de tórax necessitam de tto cirúrgico (toracotomia). 90% conduta
expectante.

15 a 30% dos traumas penetrantes devem receber tto cirúrgico/toracotomia. As lesões

graves morrem na cena. A maioria dos pctes c trauma torácico 85% pode ser tratada
com procedimentos simples.

Menos de 10% dos traumas contusos irão precisar de tratamento cirúrgico.

Geralmente a conduta é uma drenagem torácica ou o tratamento expectante.

Apenas 15 a 20% dos traumas torácicos penetrantes precisam de uma toracotomia.

Geralmente a conduta é drenagem, procedimento expectante ou outros
procedimentos simples.

Óbitos imediatos/precoces e tardios.

A letra B baseia-se na avaliação semiológica do tórax.

Deve-se realizar:

Inspeção – existe tatuagem traumática ou lesão? Como estão os movimentos

respiratórios do paciente? (ectoscopia positiva direciona, negativa não anula nenhuma
hipótese diagnostica)

Palpação – procurar lesões em costelas e crepitações(ar no subcutâneo ,

sensação parecida com palpar um plástico abaixo da roupa) . Geralmente 30 a 40% das
fraturas de costela podem passar despercebidas pelo Raio X.

Ausculta – analisar os murmúrios fisiológicos bilateralmente. Murmúrio

diminuído ou abolido significa a presença de sangue ou ar. Os três pontos de ausculta
são abaixo da clavícula (ápice pulmonar), próximo do mamilo(base do pulmão) e na

MEDICINA – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR 38

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região da linha axilar média (região posterior do pulmão). Um pequeno pneumotórax

ou hemotorax podem ter uma ausculta normal. Ausculta abolida ou muito diminuída
apresenta hipertimpanismo.

Percussão – serve para diferencia a presença de sangue ou ar no pulmão.

OBS.: durante a avaliação do tórax deve-se analisar o estado da jugular pois

ingurgitamento de jugular é um indicador de pneumotórax tardio e tamponamento
cardíaco .

Através no exame físico o medico deve descartar cinco situações de risco no trauma de
tórax:

Pneumotórax hipertensivo

Pneumotórax aberto

Hemotórax maciço

Tórax instável

Tamponamento cardíaco

Dx clínico. exame primário. risco iminente de vida.

1. PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

Pleura parietal, pleura visceral e espaço virtual entre elas.

Causado pelo escapamento do ar para dentro do espaço pleural

Gera o aumento da pressão intratorácica ocasionando compressão do pulmão e

deslocamento do mediastino para o lado oposto. A compressão "corta" o retorno
venoso (cava superior obstruída). Murmúrio abolido à ausculta em um dos lados (ar ou
sangue).

O paciente apresenta dispneia progressiva. Dificuldade de expansibilidade toracica.

Na palpação geralmente apresenta algum tipo de lesão (facada, tiro, fratura de

costela).

Uma inspeção positiva orienta mas uma inspeção negativa não descarta.

Na ausculta os murmúrios vesiculares estão bastante diminuídos ou abolidos (quando

moderado geralmente o ápice apresenta essa semiologia porque o ar sobe). A ausculta
positiva não descarta.

Na percussão do local o som é timpânico.

MEDICINA – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR 39

 MEDICINA DE EMERGÊNCIA

Pode haver ingurgitamento de jugular devido à compressão de veia cava superior.

Nas fases mais tardias pode haver desvio de traqueia. Junto de apneia intensa.

Pode haver sintomas de choque. Jugular ingurgitada. Hipertimpanismo. MV

diminuído/abolido

Pneumotórax não hipertensivo geralmente não há desvio de mediastino.

Conduta: Toracocentese de alívio:

Introduzir um jelco 14 no segundo espaço intercostal, na linha hemiclavicular,

na borda superior da costela inferior. Não introduzir na borda inferior para não
lesar o feixe vasculo nervoso.

OBS.: A realização de uma toracocentese de alivio em paciente normal não gera

grandes danos assim em caso de duvida da presença de um pneumotórax hipertensivo
o procedimento pode ser realizado sem gerar riscos.

IMPORTANTE – O diagnóstico de pneumotórax hipertensivo é clínico, não precisa da

realização de um exame de imagem!!! Realizar Rx de Tórax para dar dx de PTX
hipertensivo pega mal!

Toracocentese não é tratamento, deve-se fazer a drenagem torácica.

2. PNEUMOTORAX ABERTO

Murmúrio vesicular diminuído. ferida soprante e dispneia.

Durante os movimentos respiratórios o diafragma desce, o tórax amplia e uma pressão

intratorácica negativa é gerada permitindo a entrada do ar.

Lesões com diâmetro maior ou igual a 2/3 do diâmetro da traqueia (cerca de 2cm)
podem ocasionar a entrada de ar na cavidade torácica.

Devido a eficiente proteção realizada pela musculatura da parede torácica esse

processo não é comum.

Um forte indicador pneumotórax aberto é saída de sangue pela lesão ou a formação

de bolhas quando há líquidos sobre a lesão.

A clínica é semelhante ao pneumotórax hipertensivo.

Conduta: Oclusão da lesão, curativo de três pontas e drenagem torácica.

Procedimento paliativo que evita a evolução do quadro. Com um pedaço de

plástico deve-se cobrir a lesão fixando apenas três lados do curativo.

MEDICINA – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR 40

 MEDICINA DE EMERGÊNCIA

Ferida aberta penetrante, com trânsito de ar, espirrando sangue quando tosse, pode
evoluir para pneumotórax aberto. Deve fazer curativo de três pontos para proteção,
evitar que o ar entre. Geralmente orifícios grandes, os músculos não conseguem
conter a entrada de ar pelo buraco.

3. HEMOTORAX MACIÇO

Corresponde a presença de sangue no espaço pleural. Trauma torácico lesa vaso e o

sangue drena para dentro da pleura.

Pode ser desencadeado por um trauma penetrante ou contuso

O paciente apresenta uma dispneia progressiva, intensa. Sinais de choque.

Inspeção – pode haver algum sinal de trauma, a expansibilidade geralmente esta

prejudicada no lado afetado.

Ausculta – os murmúrios fisiológicos estão abolido no lada afetado (quando moderado

ocorre geralmente na parte posterior do pulmão pois sangue desce).

Percussão – o som é maciço no lado afetado! Dx diferencial com pneumotórax que

terá hipertimpanismo.

O paciente apresenta sinais de choque

Causas: lesão de artéria mamária, lesão pulmonar, etc.

Conduta – drenagem torácica e tratamento do choque.

Se drenar 1500ml agudamente, chance de sobreviver menor que 5%. Após drenar
1500ml o paciente vai parar e deve ser feita toracotomia. Se drenou progressivamente
1500ml e após continua drenando mais de 200ml/h deve-se fazer toracotomia.

OBS.: DRENAGEM TORÁCICA :

Procedimento cirúrgico de médio porte

Realizado com um dreno de tórax que varia de 22 a 40, possuindo graduação apenas
em números pares

Para drenar sangue usa-se drenos mais grossos, para drenar ar usa-se um dreno mais
finos

Dreno 22, 24, 26 são pediátricos.

Dreno 30 ,32 drena sangue em criança e ar em adulto

Possui uma marca radiopaca para localizar no raio x

MEDICINA – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR 41

 MEDICINA DE EMERGÊNCIA

O selo d’adua é um recipiente com capacidade para 2L

O selo d’agua deve ser cheio com 500ml de soro (gera 2cm de liquido tampando a
ponta do tubo para quer o ar se difunda no liquido)

Procedimento:

1) Paciente em decúbito dorsal com o braço atrás da cabeça.

2) Definir a área segura para introdução do dreno (drenar no trigono de

segurança):

Linha axilar anterior

Linha axilar media

Linha que passa abaixo do mamilo

3) Fazer assepsia e botão anestésico

4)Realizar uma incisão de aproximadamente 3 cm e divucionar com uma pinça

até furar a pleura.

5) Amplia a abertura com o dedo

6) Pega uma pinça (pode ser a hemostatica) e marca até onde o dreno vai ser
introduzido e

7) Prender uma pinça ( de preferência pinça de cheron) na extremidade deo

tubo q será introduzida no paciente.

8) Com a ajuda da pinça (preferencialmente cheron) introduza o dreno de

forma ascendente no tórax.

9) Acoplar o dreno no selo d’agua

OBS.: hemotórax maciço corresponde a retirada de 1500ml. O sangramento pode

ocorrer de forma rápida (grave) ou de forma lenta (confere menor risco para o
paciente). No sangramento lento tem que observar, se o paciente estiver drenando
200 mL de sangue por hora nas próximas três horas ele esta sangrando ainda.

4. TORAX INSTAVEL = CONTUSÃO PULMONAR (NEON!!! Contusão é sg no alvéolo).

*Conceito: Corresponde a fratura de dois ou mais arcos costais consecutivos em mais

de um lugar deixando um segmento solto/instável. quando o paciente inspirar o
segmento retrai e quando expira o segmento protrus -> respiração paradoxal!
Respiração paradoxal excessiva pode causar balanço mediastinal com arritmia.

**40-60% dos pacientes com tórax instável serão entubados!

MEDICINA – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR 42
 MEDICINA DE EMERGÊNCIA

O segmento afunda a inspiração/pressão negativa) e torna-se proeminente na

expiração, ciclando de forma irregular durante a respiração

A respiração é rápida e superficial devido a forte dor

IMPORTANTE – tórax instável pensar em possibilidade de contusão pulmonar

Pode ocorrer simultaneamente hemotórax e pneumotórax

Devido o risco de contusão pulmonar o paciente deve receber oxigênio, ser

monitorado e assim que possível realizar um exame de imagem (o exame ideal é a TC
mas o raio x pode ser feito na falta da TC).

Na maioria das vezes o tratamento é a sedação (sempre intuba após sedar) e

ventilação mecânica (evita o colabamento dos alvéolos não afetados e permite a
expansibilidade dos alvéolos afetados)

A contusão pulmonar geralmente é incipiente nas primeiras 12 horas.

As principais complicações da contusão pulmonar são SARA, falência respiratória

atelectasia e pneumonia.

TTO: analgesia, bloqueio costal ou sedação com intubação, corrigir hipoventilação,

oxigênio suplementar, reposição volêmica, ventilação mecânica e fixação cirúrgica
(raro fazer pq a maioria dos pacientes dessa gravidade morre).

Mortalidade 10 a 25%.

5. TAMPONAMENTO CARDIACO

Causada por lesão transmural do coração que é fechada pelo pericárdio.

Choque. Bulhas abafadas. Jugulares ingurgitadas. Mecanismo de trauma.

Gera vazamento de sangue de dentro da cavidade de cardíaca para o espaço entre o

pericárdio e o coração.

O paciente apresenta um trauma torácico geralmente penetrante associado à tríade

de Beck (sinais de choque, bulhas cardíacas abafadas e turgência jugular). O perfurante
penetra o pericárdio, este fecha, e dentro do pericárdio permanece sangrando,
acumulando sangue no saco pericárdico.

A Tríade de BECK esta presente em 40 a 60% dos casos. O Tamponamento cardíaco é

um acometimento grave e de difícil diagnóstico.

A condição deve ser confirmada, se possível, com a realização de um ultrassom FAST

para analisar a janela pericárdica.

MEDICINA – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR 43

 MEDICINA DE EMERGÊNCIA

Conduta: Pericardiocentese e cirugia (esternotomia).

Realizada com um jelco 14 ou agulha para biopsia hepática. A nível do apêndice

xifoide e 2cm à esquerda, mirando para a escápula.

O procedimento deve ser guiado por ultrassom se não for possível o paciente
deve estar monitorado.

Introduzir o jelco 14 no lado esquerdo do apêndice xifoide, apontado para a

escápula e em uma angulação de aproximadamente 45 graus. Quando a agulha
penetra no pericárdio há ocorrência de extrassístoles. Drenar o sangue.

Tratamento paliativo com curto tempo de eficácia.

LEMBRE-SE: pouco tempo depois após a realização da pericardiocentese o paciente

torna a apresentar sinais de choque, pois esse tratamento é paliativo e o quadro
reincide. Antes de terminar a letra D o paciente com certeza vai piorar. Conduta =
refazer a pericardiocentese até ser enviado para o bloco cirúrgico.

Atendimento:

1) Há lesão visível no tórax? Resposta positiva é indicador, resposta negativa

não exclui nada.
2) Realizar palpação do tórax – sempre iniciar a palpação pelo lado não lesado
e comparar com o lado lesado. Procurar sinal da tecla de piano (costela
quebrada ) e sensação de palpar plástico (ar no subcutâneo). Tórax instável
= contusão pulmonar.
3) Realizar ausculta RESPIRATÓRIA e CARDÍACA – abolição de murmúrios
fisiológicos corresponde a presença de sangue ou ar.
4) Realizar percussão apenas se houver alteração na ausculta. Não fazer
percussão em tórax com ausculta normal.

Drenagem torácica
 Drenagem direta de 1000 a 1500mL  proceder à toracotomia
 Drenagem de 200mL/h, por 3-4h  proceder à toracotomia
 Velamento do seio costofrênico.

Toracotomia de reanimação

Objetivos. Descomprimir o tamponamento cardíaco, trauma penetrante com atividade

elétrica;

Fatores relacionados a melhores resultados: trauma penetrante, ferimento torácico,

tamponamento cardíaco, sinais de vida à admissão.

MEDICINA – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR 44

 MEDICINA DE EMERGÊNCIA

-> procedimento de alto custo e com riscos de contaminação para a equipe médica.

Exames secundários: ex. físico completo, estabilidade hemodinamica, raio x simples,

TC,

Pneumotórax simples é colabamento de pulmão com redução do MV e dispneia, mas

não é hipertensivo. Pode evoluir para pneumotórax hipertensivo.

Obs. Não se enfia dedo no tórax em trauma!!! Apenas no momento da drenagem.

Amplia ou causa lesão, além de não modificar ou orientar a conduta. Não enfia o dedo
em lesão cervical.

Contusão miocárdica: fratura de esterno, hipotensão, arritmia, monitorização CTI,

suporte hemodinâmico.

Lesão torácica com alargamento de mediastino pensar em lesão de aorta.

Ruptura traumática do diafragma:

Mecanismos de trauma/lesões associadas:primeiros arcos costais olhar lesão de aorta

e alta de Ec. Escapula e clavícula: alta energia cinética.

HEMOTÓRAX simples pode ficar retido e virar empiema.

Lembrar de olhar lesões diafragmáticas no trauma penetrante.

Drenar paciente com trauma torácico pequeno se for usar transporte aéreo
(obrigatório), ambulância (ideal) e se for entubar!

Letra C – Circulação/Choque
O objetivo da letra C é analisar a presença de choque.

Estado de má perfusão tecidual, metabolismo anaeróbio, ácido láctico, acidose,

morte.

DC= VS x FC

Taquicardia é a primeira resposta do organismo à baixa de volume sanguíneo.

pré carga - capacitância venosa

Carga - contratilidade

Pós carga - tônus vascular

SNA. Simpático (cardioestimulador)/ parassimpatico (cardioinibidor).

Quimio e barorreceptores.

MEDICINA – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR 45

 MEDICINA DE EMERGÊNCIA

Sistema endócrino-metabólico. sistema renina-angiotensina (I -> II) -

aldosterona(aumenta reabsorção de água e sais para aumentar retenção de volume).

Fisiopatologia do choque

Vasoconstricção. Aumenta frequência cardíaca e respiratória. Perfusão cutânea

reduzida e queda da pressão de pulso. Alteração de consciência e queda do débito
urinário brusco.

Hipotensão arterial é sinal tardio de choque!

Principais sinais: taquicardia e Vasoconstricção periférica.

Armadilhas do choque

Extremos de idade (pctes que usam medicamentos como betabloqueador que não
permite fazer bradicardia, podem camuflar o choque), atletas, gravidez (toda grávida é
hilervolemica e taquicardica), medicamentos, doenças preexistentes, tempo
decorrido entre o trauma e o atendimento.

IMPORTANTE – começar palpando o pulso

Tipos de choque: Hipovolemico**, cardiogenico, distributivo (anafilático, neurogenico,

séptico) e obstrutivo.

Presença de pulso fino e taquicardico, palidez, sudorese, pele fria e pegajosa são sinais
de choque.

Principal choque no trauma é hemorrágico. É o mais comum. Classificar de 1 a 4.

Fontes de sangramento: externo (corte), para dentro/interno (pelve, fratura de ossos

longos, membros, retroperitoneo, tórax).

Na presença de choque a conduta é: seguir os princípios do ABCD

Solicitar dois acessos venosos de grosso calibre, jelco 14 ou16, tipagem

sanguínea e prova cruzada e exames de rotina(hemograma e amilase).

Infundir 01 litro de soro aquecido 39 graus (de preferencia o ringer lactato )-

soluções aquecidas, soro fisiológico ou ringer lactato, solução hipertônica de
NaCl (exército- carregar menos volume) coloides são poucos utilizados. Sangue
e derivados (de acordo a necessidade de cada caso) - plasma fresco congelado,
outros (plaquetas, crioprecipitado), auto-hemotransfusão.

Procurar o local do sangramento (compressível ou não compressível) -

compressão das lesões. Parar sangramentos não compressíveis deve drenar
inicialmente e completar a conduta de acordo com cada caso.

MEDICINA – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR 46

 MEDICINA DE EMERGÊNCIA

Acesso intraósseo é provisório, doi mto, precisa de agulha própria; pode correr
soro, sangue, etc. Utilizada mais em criança.

Depois de administrar o soro ver a resposta. Proceder conforme avaliação.

Resposta rápida (<20%), transitória (20 a 40% - ainda sangra, melhorou/da uma
resposta após 1L de soro e volta a sangrar) ou ausente (> 40% - não responde!
Volume e bloco cirúrgico urgente!).

Objetivo é manter o paciente com uma pressão sistólica de 90mmHg ou com uma
pressão arterial media de 65mmHg (hipotensão permissiva)

Se o sangramento for externo deve-se comprimir o local do sangramento.

Caso não haja sangramento externo deve-se procurar causar internas de sangramento.

HIPOTENSÃO PERMISSIVA: permitir que o paciente fique Hipovolêmico! Com o

suficiente de pressão que mantenha a perfusão e reduzir o sangramento. Objetivo:
manter a perfusão dos órgãos vitais. PAM: 60 a 65 mmHg, PAS: 90 mmHg. A
reanimação muito agressiva pode aumentar a hemorragia interna e piorar o
prognóstico do doente. Para pctes com traumatismo penetrante no tronco, pctes em
choque hipovolêmico e antes do controle da hemorragia. (QUESTÃO ABERTA DE
PROVA)

Reanimação excessiva: deslocamento de coágulo,

Acesso central não é a melhor opção para repor volume. Apenas em casos extremos
de ausência de acesso periférico.

NÃO PODE FAZER HIPOTENSAO PERMISSIVA NO TCE E NO TRM (traumatismo

raquimedular - vasoplegia com vasodilatação! Há um choque distributivo! hipotensão
com bradicardia) aumento de continente necessita de maior perfusão e logo não
tolera hipotensão).

Causas não hemorrágicas de choque no traumatizado: pneumotórax hipertensivo,

choque neurogênico, choque cardiogenico (problema valvar, arritmia, icc, miocardites,
acidose ) e séptico.

Os principais locais de sangramento interno no trauma são:

Tórax – analisado na letra B

Abdômen

Ossos longos

MEDICINA – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR 47

 MEDICINA DE EMERGÊNCIA

A analise do abdômen deve ser feita com :

Inspeção – procurar sinais de trauma, uma inspeção positiva orienta porem

uma inspeção negativa não descarta nenhuma situação.

Palpação – realizar uma palpação profunda de todo o abdômen. Uma palpação

positiva orienta porem uma palpação negativa não descarta nenhuma situação.

Realizar um ultrassom FAST.

No ultrassom FAST quatro regiões devem ser analisadas:

Janela cardíaca / pericárdica

Janela hepatorrenal/hepatodiafragmática (ESPAÇO DE MORRISON) -

Quadrante direito – fígado e diafragma, fígado e rim direito.

Janela esplenorrenal e esplenodiafragmática - Quadrante esquerdo – baço e

diafragma, baço e rim esquerdo

Região supra púbica – destaque para bexiga.

Procurar fraturas de risco:

Úmero

Fêmur (fatura de um fêmur pode sangrar até 1500L e fratura dos dois pode até
sangrar até 3L)

Pelve – analisar a estabilidade da pelve

Em caso de instabilidade da pelve:

Fazer rotação interna dos membros inferiores

Coloca um coxim entre os membros

Traciona a pelve

Chama o ortopedista para estabilizar a pelve

Extra. Atenção! Substâncias que causam irritação peritoneal: conteúdo estomacal,

fezes, secreção intestinal, secreção pancreática e biliar e urina e sangue (mais
tardiamente).

FAST  Quatro janelas: pericárdica, hepatodiafragmática e hepatorrenal,

esplenodiafragmática e esplenorrenal e suprapúbica.

MEDICINA – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR 48

 MEDICINA DE EMERGÊNCIA

Hipotensão permissiva para o pcte "caixinha de surpresa" até descobrir onde está o
sangramento, pois dá o soro e o paciente melhora, mas depois volta a piorar porque
ainda está sangrando.

Quando for investigar instabilidade pélvica comprimir anteroposteriormente e

lateralmente. Se houver instabilidade, fazer rotação interna, colocar cochim entre as
pernas e amarrar a pelve.

Hematoma de grandes lábios, perineo, palpação da próstata dançando, sangue no

óstio externo uretral com sangue  deve fazer uma uretrocistografia antes de
passar a sonda, pois pode haver ruptura de uretra (principalmente em homens).

O baço pode romper em dois tempos: sangramento inicial (lesão com formação de
hematoma por ex.) e depois rompe e volta a sangrar.

Atendimento

1) Avaliar o pulso do paciente

2) Se o pulso estiver fino procurar a presença dos demais sinais de choque
3) Se o paciente estiver em choque solicitar dois acessos venosos de grosso
calibre, tipagem sanguínea , prova cruzada e infundir 01 litro de soro aquecido
39 graus.
4) Após infundir líquido no paciente monitorizar para que a pressão fique
acima 90 mmHg ou com para que a pressão arterial media permaneça acima
de 65mmHg (hipotensão permissiva)
5)Caso o sangramento não seja no tórax realizar inspeção, palpação e FAST de
abdômen.

6) realizar a avaliação dos ossos longos.

IMPORTANTE: se o pulso no paciente estiver normal e não houver sinais de choque a

analise da letra C termina, deve-se seguir para a letra D

TRÍADE DA MORTE: HIPOTERMIA, ACIDOSE, COAGULOPATIA. (Questão de prova!)

DX DE CHOQUE: DOSAGEM DE LACTATO (marcador de hipoperfusão celular), DEFICIT

DE BASE E SATURAÇÃO VENOSA DE O2.

Acidose metabólica: função renal, pH, bicarbonato/pCO2,

Letra D – Disfunção neurológica

Realizar inspeção do crânio em busca de lesões que indiquem TC

Hematomas periórbitas (olhos de guaxinim) e na região posterior da orelha são

indicadores de lesão de base de crânio.

MEDICINA – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR 49

 MEDICINA DE EMERGÊNCIA

Se houver lesão do crânio protegem com curativo e enfaixar sem apertar.

Realizar o Glasgow:

LEMBRE-se: para realizar o Glasgow lembre de como o paciente estava no inicio do

atendimento pois na letra D provavelmente o paciente já esta sedado devido a
intubação.

Analisar as pupilas.

Letra E
Despir o paciente em busca de lesões ocultas

Analisar ossos longos caso não tenha feito na letra C

Cobrir o paciente com uma manta térmica para evitar hipotermia

MEDICINA – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR 50

 MEDICINA DE EMERGÊNCIA

ACESSO VENOSO CENTRAL

Trata-se de acesso a uma veia central. Desembocadura da veia cava superior no átrio
direito.

Opções: Femural, subclávia* e jugular*.

Indicações: não tem veia periférica, acesso que necessitará de longo plano terapêutico
pois punciona menos vezes o pcte (mtos dias de tto venoso), uso de drogas vasoativas
(nora, dobuta, são alcalinas e podem esclerosar a parede das veias), hemodiálise,
quimioterapia, nutrição parenteral (primeira opção é a via enteral [nasoenterica,
oroenterica ou cirurgia com implante de sonda no estômago] e depois a
parenteral[para pctes com lesões intestinais, pancreáticas,etc O ACESSO CENTRAL DA
NUTRICAO PARENTERAL DEVE SER UTILIZADO EXCLUSIVAMENTE PARA ESTA
FINALIDADE ) e, por fim, monitorização.

MEDICINA – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR 51

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ABORDAGEM DO TRAUMA ABDOMINAL

(RESUMO – VÍDEOAULA PROF. MARCELLO MARINHO)

TRAUMA PENETRANTE Qual tipo de Trauma? TRAUMA FECHADO

(ferida abdominal) (contusão abdominal)

EXAME FÍSICO do abdome é EXAME FÍSICO do abdome

confiável (Pct alerta/normotenso) não é confiável

Choque ou Normotenso Fazer LPD ou US FAST

ARMA DE FOGO ARMA BRANCA
Peritonite Sem Peritonite p/ definição

LAPAROTOMIA 1° passo: Definir se é LAPAROTOMIA OBSERVAÇÃO POSITIVO

EXPLORADORA cirúrgico ou não
Instável Estável
Baseia-se em 3 parâmetros principais: Choque, Peritonite e Evisceração
Laparotomia TC Abdome

Choque (instabilidade hemodinâmica) Não-choque; não-peritonite; não-evisceração (portanto abdome inocente)

e/ou
Peritonite (descompressão abdominal
dolorosa) NÃO CIRÚRGICO (pelo menos inicialmente)
e/ou
Evisceração
Próximo passo: Dependerá da localização da ferida:

Cirúrgico:
LAPAROTOMIA ABDOME SUPERIOR FLANCOS TRANSIÇÃO
EXPLORADORA
e/ou TORACOABDOMINAL
ABDOME POSTERIOR
EXPLORAÇÃO DIGITAL DA FERIDA
VIDEOLAPAROSCOPIA
TC TRIPLO CONTRASTE (escolha, respeitando
(oral, venoso e retal) as contraindicações)
POSITIVA (penetrou NEGATIVA (não penetrou
cavidade peritoneal) cavidade peritoneal)

POSITIVO NEGATIVO (não

(extravasou) extravasou)
OBSERVAÇÃO 24hs SUTURA DA FERIDA
Hemograma 8/8hs ALTA HOSPITALAR

LAPAROTOMIA ALTA
Sem alteração EXPLORADORA HOSPITALAR

ALTA HOSPITALAR
Obs: Lembrar de verificar VACINAÇÃO ANTI-TETÂNICA!

MEDICINA – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR 52

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REFERÊNCIAS UTILIZADAS
1. TRANSCRIÇÃO DAS AULAS PRÁTICAS MINISTRADAS PELO PROF.
DR. LUIZ ERNANI MEIRA JUNIOR NA DISCIPLINA DE ‘’URGÊNCIA E
EMERGÊNCIA’’ DO 8º PERÍODO DO CURSO DE MEDICINA DAS
FACULDADES INTEGRADAS PITÁGORAS DE MONTES CLAROS-MG.

2. VIDEOAULA DE TRAUMA ABDOMINAL - MEDCURSO 2015 – PROF.

MARCELLO MARINHO

MEDICINA – BRENDOW RIBEIRO ALENCAR 53