Escola Superior de Saúde Egas Moniz
Curso de Licenciatura em Enfermagem
Prof. Fernanda Loureiro
UC Fundamentos de Enfermagem I
INSTRUMENTOS BÁSICOS DE ENFERMAGEM
REGISTOS
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Instrumentos Básicos de Enfermagem: Registos
Sumário
1. Instrumentos Básicos de Enfermagem: Registos
a) Diversos *pos de registos;
b) Caracterís*cas dos registos;
c) Importância dos registos na prá*ca de enfermagem.
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Instrumentos Básicos de Enfermagem: Registos
1. IBE – Registos: diversos tipos de registos;
• O registo é uma comunicação escrita, legal e defini*va que inclui as informações de saúde
rela*vas a uma pessoa;
• É um relato conGnuo sobre o estado da pessoa e pode ser consultado por qualquer membro da
equipa;
• As informações são registadas após cada contacto com a pessoa;
(Perry & PoOer, 2006)
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Instrumentos Básicos de Enfermagem: Registos
1. IBE – Registos: diversos tipos de registos;
• Antes de iniciar a prestação de cuidados a uma pessoa devemos sempre consultar o processo e
ler os registos elaborados pelos diversos profissionais de forma a recolher o máximo de
informação possível;
• Permite ter uma ideia prévia do estado do utente e identificar as avaliações efetuadas;
• As notas de evolução feitas regularmente fornecem pormenores sobre as avaliações em curso e
progresso da pessoa.
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Instrumentos Básicos de Enfermagem: Registos
1. IBE – Registos: diversos tipos de registos;
• Os registos de saúde uma pessoa não devem ser divulgados a outras pessoas ou profissionais de
saúde que não estejam a prestar cuidados à pessoa;
• Enfermeiros, outros profissionais de saúde e estudantes podem aceder aos registos com o
objetivo de recolha de dados, investigação e informação devendo cumprir os princípios éticos e
deontológicos inerentes;
(Perry & Potter, 2006)
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Instrumentos Básicos de Enfermagem: Registos
1. IBE – Registos: diversos ,pos de registos;
• Finalidade dos registos:
Comunicação • Facilitar a comunicação entre os vários profissionais de saúde;
Con:nuidade • Assegurar a continuidade de cuidados ao utente;
• Permite a documentação dos cuidados e pode ser usado do ponto de
Legal / Financeiro
vista legal e financeiro;
Inves:gação • É útil para recolha de dados com vista à investigação;
Qualidade • Orienta na melhoria do desempenho profissional e organizacional.
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Instrumentos Básicos de Enfermagem: Registos
1. IBE – Registos: diversos tipos de registos;
• Cada instituição pode utilizar um formato de registos diferente contudo a informação que
contém, relativa a cada pessoa é basicamente a mesma;
• Os registos constituem o meio pelo qual a equipa de saúde assegura a continuidade dos cuidados
e comunicam as necessidades e os progressos da pessoa;
(Perry & Potter, 2006)
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Instrumentos Básicos de Enfermagem: Registos
1. IBE – Registos: diversos ,pos de registos;
• Um registo eficaz cons*tui uma das melhores defesas no que diz respeito a queixas / reclamações
no âmbito da saúde;
• Registos ilegíveis podem ser mal interpretados e a tinta escura vê-
Registos legíveis e a tinta azul / preta
se melhor em fotocópias;
Iden:ficação data, hora e assinatura • A assinatura identifica o responsável pelos cuidados prestados;
Registos consecutivos e traçados • Um espaço em branco pode ser preenchido por terceiros;
• O enfermeiro deve responsabilizar-se pelos seus próprios registos;
Registos individualizados
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Instrumentos Básicos de Enfermagem: Registos
1. IBE – Registos: diversos tipos de registos;
• Registos feitos posteriormente devem indicar a hora a que o
Registos no final de cada procedimento
procedimento / cuidado decorreu;
Corrigir erros escrevendo rasurado e • Se o registo ficar ilegível pode parecer que queria ocultar
colocar assinatura informação;
• As senhas de acesso não devem ser fornecidas a terceiros e depois
Registos eletrónicos – não fornecer
de aceder deve-se ficar junto ao computador – preservar segurança
dados de acesso
e confidencialidade ;
Nota: frequentemente é solicitado ao profissional a assinatura e iden*ficação com n.º de funcionário
e /ou n.º da Ordem dos Enfermeiros na realização de registos.
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Instrumentos Básicos de Enfermagem: Registos
1. IBE – Registos: diversos ,pos de registos;
• E os estudantes de enfermagem??? PARECER CJ- 67/2003
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1. IBE – Registos: diversos tipos de registos;
• E os estudantes de enfermagem??? PARECER CJ- 67/2003
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Instrumentos Básicos de Enfermagem: Registos
1. IBE – Registos: diversos ,pos de registos;
TIPOS DE REGISTOS
Nota de
Processo de Notas de
entrada / Nota de alta
enfermagem evolução
admissão
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Instrumentos Básicos de Enfermagem: Registos
1. IBE – Registos: diversos tipos de registos;
• NOTA DE ENTRADA / ADMISSÃO:
• Primeira nota efetuada aquando da admissão na instituição / serviço e que habitualmente
contém um resumo da informação da pessoa com os dados mais significativos;
• Efetuada pelo enfermeiro que faz a admissão e o acolhimento ao serviço à pessoa;
• Habitualmente tem um formato narrativo;
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Instrumentos Básicos de Enfermagem: Registos
1. IBE – Registos: diversos tipos de registos;
• PROCESSO DE ENFERMAGEM:
• Inclui toda a informação recolhida: dados antropométricos, sinais vitais, exame físico,
avaliação psicossocial, recolha de informação sobre hábitos de vida;
• Iniciada no momento de admissão e vai sendo complementada à medida que a estadia na
instituição decorre;
• Cada enfermeiro que recolhe nova informação vai complementando o registo.
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Instrumentos Básicos de Enfermagem: Registos
1. IBE – Registos: diversos ,pos de registos;
• NOTAS DE EVOLUÇÃO:
• Usadas pela equipa para controlar e registar a evolução dos problemas da pessoa;
• Tem um cariz narra*vo;
• Inclui ainda a avaliação sistemá*ca dos sinais vitais a cada turno e/ou segundo as
necessidades de cada pessoa;
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Instrumentos Básicos de Enfermagem: Registos
1. IBE – Registos: diversos tipos de registos;
• NOTAS DE ALTA:
• O planeamento da alta começa na admissão da pessoa à ins*tuição e deve ser envolvida a
família / pessoa significa*va;
• Apresenta o resumo da situação da pessoa, a sua evolução, intervenções implementadas e
resultados, prognós*co, reabilitação, ensinos efetuados, cuidados a ter após a alta, sinais de
alarme e referenciação;
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Instrumentos Básicos de Enfermagem: Registos
1. IBE – Registos: diversos tipos de registos;
FORMATO DE REGISTOS
Narrativo
Registos Clínicos • SOAP
Centralizados • PIE
(Perry & Potter, 2006)
nos Problemas • Registo focalizado
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Instrumentos Básicos de Enfermagem: Registos
1. IBE – Registos: diversos tipos de registos;
• REGISTO NARRATIVO:
• As informações da pessoa são documentadas de forma histórica com uma sequência
cronológica;
• Particularmente útil em situações de urgência quando é necessário uma sequência
cronológica dos acontecimentos;
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Instrumentos Básicos de Enfermagem: Registos
1. IBE – Registos: diversos ,pos de registos;
• REGISTO CLÍNICO CENTRALIZADO NOS PROBLEMAS:
• Método estruturado de documentação em que o ênfase é dado aos problemas das pessoas ;
• Facilita a comunicação das necessidades da pessoa;
• É cons*tuído por uma base de dados, uma listagem de problemas, plano de cuidados e notas
de evolução.
(Perry & PoOer, 2006)
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Instrumentos Básicos de Enfermagem: Registos
1. IBE – Registos: diversos tipos de registos;
• REGISTO CLÍNICO CENTRALIZADO NOS PROBLEMAS:
SOAP PIE Registo focalizado
• Subjective (dados • Problem • Dados
subjetivos); (problema) • Ação
• Observation • Intervention • Reação
(dados objetivos) (Intervenção) • Plano
• Intervention • Evaluation
(Intrevenção) (avaliação)
• Evaluation
(avaliação)
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Instrumentos Básicos de Enfermagem: Registos
1. IBE – Registos: caracterís,cas dos registos;
Os registos em saúde devem contemplar as seguintes caracterís*cas: Factuais
Rigorosos
Completos
Atuais
Estruturados
Confidenciais
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Instrumentos Básicos de Enfermagem: Registos
1. IBE – Registos: características dos registos;
Factuais
• Informações objetivas e pormenorizadas sobre o que se vê, ouve, sente e cheira;
• Dados objetivos definidos como dados mensuráveis e observáveis;
• Evitar palavras como: “parece que”, “dá a impressão”, “aparentemente”;
• Os únicos dados subjetivo a incluir são as afirmações da pessoa, registadas entre aspas e nas palavras
da pessoa;
(Perry & Potter, 2006)
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1. IBE – Registos: caracterís,cas dos registos;
Rigorosos
• Usar medidas rigorosas como por exemplo “ o doente urinou 400 ml de urina clara” em vez de “teve
uma micção em quantidade moderada” ;
• Usar apenas siglas, abreviaturas e unidades de medida aceites na instituição;
• Terminar sempre o registo com a data, hora e assinatura;
• Ter em atenção os erros de ortografia que podem induzir em erro por exemplo: disfagia (dificuldade
em engolir) e disfasia (má coordenação das palavras);
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Instrumentos Básicos de Enfermagem: Registos
1. IBE – Registos: características dos registos;
Completos
• Incluir informação completa e detalhada dos eventos;
• As atividades de rotina, como por exemplo os sinais vitais são registadas em folha própria e são
registadas mais ao pormenor sempre que se verifica um alteração;
Atuais
• Os registos devem ser efetuados no final de cada procedimento / turno; o atraso no registo pode ter
implicações para os cuidados de saúde;
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1. IBE – Registos: características dos registos;
Estruturados
• A comunicação escrita deve ser percetível e obedecer a uma sequência lógica;
• Deve ser claro, conciso e objetivo;
• Para que os registos sejam estruturados, muitas vezes é necessário fazer uma lista do que deve ser
registado e organizar as informações;
Confidenciais
• Garantir o registo de informação apenas acessível a profissionais de saúde.
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1. IBE – Registos: a importância dos registos na prática de enfermagem;
“A importância dos registos é atualmente reconhecida como indispensável para assegurar a
con7nuidade dos cuidados, realçando a sua função de comunicação dos aspetos resultantes deste
processo de cuidados.”
“É impera7vo valorizar e registar todas as intervenções que traduzam o cuidar, uma vez que estas são
centrais no quo7diano dos enfermeiros, e contribuem não só, para a melhoria dos cuidados
prestados, mas também para elevar a visibilidade da enfermagem junto dos clientes e suas famílias.”
Prof. Fernanda Loureiro (Mar*ns et al, 2008)
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Instrumentos Básicos de Enfermagem: Registos
1. IBE – Registos: a importância dos registos na prática de enfermagem;
Os cuidados de A avaliação dos registros,
enfermagem podem ser consequentemente
avaliados através dos reflete a qualidade de
registros. enfermagem.
(Martins et al, 2008)
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BIBLIOGRAFIA
PoOer, P. A., & Perry, A. G. (2006). Fundamentos de Enfermagem - Conceitos e Procedimentos.
Loures: Lusociência.
Mar*ns, et al (2008). Qual o lugar da escrita sensível nos registos de enfermagem? Pensar
Enfermagem, 12 (2), p. 52-61. Disponível em:
hOp://[Link]/files/2008_12_2_52-[Link]
Prof. Fernanda Loureiro
