ANAMNESE
Nome:_______________________________________ Data:__________
Idade:____________ DN.:___________
Encaminhado por:___________________________________________________
Queixa:____________________________________________________________
GRAVIDEZ:
Idade da mãe:_________________ Planejamento familiar:__________________
Tratamento pré- natal:________________________________________________
Medicação_________________________________________________________
Etilismo/Tabagismo:_________________________________________________
Doenças:___________________________________________________________
Intercorrências:_____________________________________________________
__________________________________________________________________
PARTO:
Tipo:__________________ Tempo de gestação:_________________
Intercorrências:_____________________________________________________
CONDIÇÕES DO RECÉM NASCIDO:
Cor:_____________ Chorou logo:________ Peso:_________ Apgar:_______
Icterícia: ( ) banho de luz ( ) transfusão sanguínea
Oxigênio:______ Quanto tempo:________ UTI________ Hospitalização:______
ALIMENTAÇÃO:
Dificuldade para sugar:_______________________________________________
Amamentação:______________________________________________________
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Atualmente come bem:_______________________________________________
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HÁBITOS ORAIS:
Chupeta:______________ Quando:__________ Quando parou:_____________
Mamadeira:___________ Quantas:__________ Quando parou:_____________
Rói unha:_____________ Quando:__________ Quando parou:_____________
Bruxismo:_________________________________________________________
Obs.:______________________________________________________________
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SONO:____________________________________________________________
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Tem cama individual:________________________________________________
Dorme onde e com quem:_____________________________________________
DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR:
Firmou a cabeça:____________________________________________________
Sentou sem apoio:___________________________________________________
Marcha:___________________________________________________________
Uso da mão:________________________ Foi obrigado:____________________
CONTROLE DOS ESFÍNCTERES:_____________________________________
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DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM:
Balbucio:__________________________________________________________
Primeiras palavras:________________ Primeiras frases:_____________________
Lgg compreensiva:___________________________________________________
Lgg expressiva atualmente:____________________________________________
Gagueira:__________________________________________________________
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ESCOLARIDADE:
Frequenta escola desde que idade:_______________________________________
__________________________________________________________________
Apresenta dificuldades de aprendizagem:_________________________________
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Gosta da escola:_____________________________________________________
Já foi reprovado:_______________ Mudou de escola:______________________
Tem hábito de leitura:___________Temas em casa:________________________
COMPORTAMENTO:
Temperamento:_____________________________________________________
Crises de birra:______________________________________________________
__________________________________________________________________
Prefere brincar com quem:_____________________________________________
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Autonomia:________________________________________________________
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Hospitalização:______________________________________________________
Alterações respiratórias:______________________________________________
Medicação:_________________________________________________________
Visão:_____________________________________________________________
Audição:___________________________________________________________
OBS.:_____________________________________________________________
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ANTECEDENTES FAMILIARES:
Nome do pai:__________________________ Idade:_____ Profissão:__________
Nome da mãe:__________________________Idade:_____ Profissão:__________
Irmãos:____________________________________________________________
Quem reside na casa:_________________________________________________
Antecedentes familiares patológicos:____________________________________
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OBS.:_____________________________________________________________
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