Hurian Machado ~ Odontologia UNIG PERIOD Aula 1 INSTRUMENTALS EM PERIODONTIA Os instrumentos periodontais so desenhados para propésitos especificos, como remocao de célculo, alisamento das superficies radiculares, curetagem da gengiva e remocio do tecido doente, - Diagnéstico da doenga periodontal; - Remocao do biofilme e célculo dental; - Alisamento da superficie radicular. -Exame clinico; ~ Raspagem; ~ Cirurgia periodontal. 4) Instrumentals manuais - Garantem boa sensacao tatil; - Procedimento mais demorado; - Requer correta e frequente afiacao; ~ Supra e sub gengival; -Alisamento radicular. © Coracteristica: - Delicado; ~ Leve; - Resistente; ~ Rigido; - Facilidade de afiacao. NILA © Portes constituintes Lamina [ cabo ) (Mami Has L.Cabo: iso ou identificagio; 2. Lamina: em contato com o dente; simples ou dupla; 3.Haste: liga 0 cabo a extremidade ativa; angulada; mais fina estriado; empunhadura; ‘* SONDAS PERIODONTAIS S80 usadas para localizar, mensurar e indicar bolsas, assim como determinar seus cursos em superficies dentérias individuais. € um instrumental indispensdvel para o exame periodontal e diagnéstico. © Caracteristicas: - Extremidade ativa calibrada em mm; - Ponta arredondada; + Pressao controlada. Be, Se Ne sialon wate ste er + Sonda UNC = Caroling do Norte 1 a 15mm (acHurian Machado — Odontologia UNIG + Sonda de Williams ~ 1,2,3, 5,7,8,9,10mm © Indicacées: ~ Presenca ou auséncia de bolsas periodontals; ~ Perda de inser¢o conjuntiva; ~ Presenga de célculos subgengvais. © Erros de sondagem: ~ Calibre da sonda: sondas mais calibrosas dificultam a penetragio na_—_bolsa periodontal; - Forga de sondagem: 0,25N; - Grau de inflamagao: tecidos edemaciados apresentam uma profundidade de sondagem maior (pseudobolsas) + Sonda de Nabers - Extremidade ativa curta; - Ponta arredondada; - Maior calibre que sonda exploradora; - Indicada para dentes com bi ou trifurcacéo. Furca de grau! Furca de grau ll Furca de grau Il © CURETAS S80 instrumentos delicados utilizados para raspagem supra e subgengival, alisamento radicular e remogao do revestimento de tecido mole da bolsa. a) Universais + Indicadas para qualquer superficie dentaria; - Possui ambos bordas cortantes. - Ex: MacCall Dentes anteriores: 13-14 Dentes posteriores: 17-18 b) Especificas - Caracteristicas especiais que permitem acesso maximo a uma drea em particular; = Possui somente um angulo de corte; ~ Ex: Gracey. ®* Gracey n? 1-2/3-4: dentes anteriores; = Gracey n? 5-6: todas as faces de dentes anteriores (pré a pré); = Gracey n® 7-8/9-10: faces livres de posteriores; >+ Gracey n? 11-12: mesial de posteriores; > Gracey n? 13-14: distal de posteriores. cr 7 ( ( ) ( AMAM ie 78 ato 11/12 19/14 ~==4 asa > ( J Cee ES Vaw > fag, NDHurian Machado — Odontologia UNIG = FOICES 0-00/0-01 So instrumentos brutos que tém a fungdo de remover célculo supragengival ~ Ponta ativa pontiaguda; —— - Movimento de tracao. - Indicada para interproximais de anteriores e supragengival. Caracteristicas: - Angulo de corte reto (908); - Corte transversal triangular; * LIMAS PERIODONTAIS Sdo usadas para 2 remover calculo subgengival retentivo e 0 cemento A alterado, alisamento radicular € so indicadas para locais de dificil acesso para curetas. Utilizadas também para remocSo de grandes massas de célculo subgengival Caracteristicas: - Faces livre e proximais; - Dentes anteriores e Posteriores; - Possui uma série de laminas sobre uma base; - Penetram até o fundo da bolsa = Dunlop: - Dentes anteriores: 4-5/1-2: Ve L; 3-7: Me D; = Dentes posteriores: 3-7: Ve L; 1-2: Me D. => Hirschefeld: = Dentes anteriores: 9-10/5-11: Ve L; 3-7: Me - Dentes posteriores: 3-7: Ve L; 5-11: MeD. AFIACAO ~ Restaurar 0 borda cortante sem alterar a sua forma original; - Melhora sensibilidade tétil; - Malor preciso e eficiéncia, b) Instrumentais ultrassénicos - Convergem corrente elétrica em energia mecanica na forma de vibracdes; - Remove biofilme e célculo por meio da acdo mecanica © Vantagens + Movimentos répidos - Menor fadiga para o profissional; - Extremidade ativa longa © Desvantagens - Nao fornece sensibilidade tatil 20 profissional; - Complemento manual apés 0 uso. © Contraindicacéo - Pacientes portadores de marca-passo; + Pacientes com doengas infectocontagiosas. EMPUNHADURA - Caneta modificada; - Polegar e indicador seguram o cabo; - Anelar apoiado na haste. ERGONOMIA - Sentar-se com as coxas paralelas ao cho; - Costas apoiadas no mocho; - Pés apoiados no chao; a + Cadeira na altura do cotovelo dobrado, cotovelo apoiado ao corpo; -Alturadomocho: formando um Angulo de 952 nos * joelhos; - A cabecga do manequim/paciente seHurian Machado — Odontologia UNIG movimenta, portanto faga a adaptaco para melhor desempenho do seu trabalho. © Arcada superior - Cadeira totalmente deitada, em 1802; - Cabegote para baixo e refletor para frente. © Arcada inferior - Cadeira inclinada em 1202 (o paciente levemente sentado}; - Cabegote para cima e refletor em cima da boca do paciente (distante). a Aula 2 CAME CLINECOE RADIOCRAFICO NAPERIODONTIA Colher informagdes e dados de forma organizada e sequenciada, estabelecendo um diagnéstico preciso da patologia ou leséo, objeto de nossa investigagao. - Anamnese; - Exame clinico (extra e intra-oral); - Exame radiografico; - Interpretac3o de exames complementares Para identificar paciente que estdo tomando drogas ou medicamentos, que poderiam interagir de maneira adversa com outras drogas a serem prescritas, complicando o tratamento dentario, ou que poderiam servir como indicio para doengas subjacentes que 0 paciente ndo mencionou, ‘© Perquntas bésicas - No que eu poderia ajuda-lo? - Faz uso rotineiro de algum tipo de medicamento? = Quais os medicamentos utilizados? - Tem 0 habito de submeter-se 2 exames médicos periddicos? - E alérgico a algum tipo de medicamento ou substncia? - E fumante? - Jé realizou algum tipo de tratamento periodontal especializado? Ha quanto tempo?Hurian Machado — Odontologia UNIG = Deve-se observar: ~ Periferia de labio e bochecha; - Espessura de labio; - Tipo de sorriso. = Deve-se observar: - Estado geral das mucosas; ingua; - Condicao gengival; - Condicao periodontal; - Condig&o dental * Condigdes gengivais -Cor; - Forma; = Volume; - Aspecto superficial; ~ Presenca de exsudatos; - Tipo de sangramento; ~ Insergdo de freios e bridas. * Condigéo periodontal - Sondagem (verificacdo da profundidade do sulco); - Mensuracao do nivel de inser¢ao; - Avaliagéo da mobilidade; - Verificar integridade da regio de furca (leses de furca). * Sondagem Meio de investigacdo S clinica cujo objetivo principal € verificar a profundidade do sulco gengival, determinando se sua medida esté dentro de padrées normals. ow patoldgicos. Utilizamos a sonda periodontal, levando em consideragdo a distancia existente entre a margem gengival e o fundo do sulco, S80 utilizados seis pontos de mensuracdo. S80 eles: - Vestibular, mesio-vestibular e disto vestibular; - Palatino/lingual, mesio-palatino/lingual_e disto-palatino/lingual. Bolsa periodontal: “*" pode ser definida como migragio da margem gengival no sentido apical | sobre a superficie radicular, posicionando-se além da jungao amelo-cementaria. * Verificagdo da mobilidade A perda de estrutura de suporte, decorrente da evolucgo da. doenca \. periodontal, pode gerar um aumento da mobilidade / / dental, que, se estiver presente, deverd ser verificada e classificada clinicamente. Verificamos 2 mobilidade da seguinte maneira: pressionamos os dentes, de vestibular para lingual, com o cabo de dois instrumentos colocados sobre a superficie vestibular e lingual a) Grau |: movimento que mal se percebe. b) Grau II: movimento de até um milimetro horizontalmente (V-L); ¢) Grau Ill: movimento de mais de um milimetra horizontalmente (V-L) e intrusivo.Hurian Machado — Odontologia UNIG * Lest de furca Para detec3o clinica iremos utilizar a sonda de Nabers, introduzida de vestibular para lingual (molares inferiores) mesial/distal, distal/mesial e vestibular/palatina em molares superiores, As lesGes podem ser classificadas quanto ao a) Componente Horizontal de Perda Ossea - Classe |: perda horizontal de suporte periodontal nfo excedendo um tergo da largura do dente (menos de 3mm) - Classe Il; perda horizontal de suporte periodontal excedendo um tergo de largura do dente (3mm ou mais), mas no atingindo a largura total da drea de furca. - Classe ll: destruicdo total de tecido periodontal na area de furca com a sonda passando de lado a lado, Furea de graut || Furca de graul! || Furca de grau Il b) Componente Vertical de Perda Ossea ~Subclasse A; ~Subclasse B; ~ Subclasse C. IC A0 DE Durante 0 exame clinico devemos observar algumas condigdes relativas a dentes, como - Dentes ausentes; ~ Dentes com indicagao para exodontia; - Presenca de cérie ou restauragdes mal adaptadas; - Facetas de desgaste; - Migracdo dental iAM A importancia do exame radiografico em periodontia ¢ indiscutivel. Sua condigéo de exame auxiliar, entretanto, torna imperativa correlago da imagem radiografica com o exame clinico. Fornece informagao da altura e da configuracao do oss0 alveolar interproximal. * Limitagdes do exame radiografico - Nao distingue especificamente caso ndo tratado daquele com sucesso; - Nao mostra bolsa periodontal, - Nao revela a morfologia da destruicao dssea; - N3o mostra as estruturas que se localizam a vestibular e lingual. * Exames solicitados = Radiodéntica (14 periapicais e 4 bitewings); = Panordmicas; - Tornografias computadorizadas.Hurian Machado — Odontologia UNIG Aula 3 TERAPTA MUCOGENGIVAL ~ CIRURGLA PLASTICA PERIODONTAL Sdoprocedimentos —_cirlirgicos realizados para prevenir ou corrigir defeitos de gengiva, mucosa alveolar ou osso causados por fatores anatémicos, de desenvolvimento, traumaticos ou induzidos por doenca, * Recobrimento radicular; Aumento de rebardo edéntulo; Remocao de freio proeminente; ‘Aumento gengival; Aumento de coroa clinica; © Correcdo de defeitos da mucosa nos implantes. E 0 deslocamento da margem gengival apical para jungio cemento-esmalte, com exposi¢ao da superficie radicular. Obs: O canino esté mais susceptivel a retracdo pois sua tabua éssea vestibular é menor. a) ASSOCIADOS A FATORES MECANICOS Trauma produzido pela escovago ou trauma produzido por contato prematuro. b) ASSOCIADOS A LESOES INFLAMATORIAS —INDUZIDAS_- POR PLACA Podem ser encontradas onde o osso alveolar fino ou ausente. c) ASSOCIADAS A PERIODONTAIS DESTRUTIVAS DOENGAS Associados com formas generalizadas de doenca periodontal destrutiva. ‘* Fatores predisponentes: - Mal posicionamento dentrio; + Freio labial; - Céleulo. Obs: A direcdo de erupedo esté diretamente relacionada a quantidade de gengiva ao redor do dente — linha mucogengival. ‘© Consequéncias: + Sensibilidade; - Irritago dos tecidos marginais (inabilidade no controle de placa); - Prejuizo & estética; + Predisposicao a carie. ‘* Fatores que propiciam o bom resultado do tratamento: - Idade; - Hist6ria da retraco tecidual marginal; - Estado inflamatério local; - Terapéutica dentaria associada, '* Objetivos do tratamento: - Estabilizagdo da margem gengival; - Prevenir futuras retraces; - Correco de posicdo inadequada de freios; - Ganho de gengiva inserida para prétese; - Finalidade estética (pénticos). * Critérios de sucesso na cobertura das retragdes: + Profundidade do sulco; = Sem sangramento a sondagem; - Sem sensibilidade; - Coloragdo dos tecidos aceitévelHurian Machado — Odontologia UNIG IFICACAO DE MILLER A classificaco de Miller Leva em consideragao © recobrimento radicular possivel de se obter (previsibilidade} © Classe | ~ Nao atinge a JMG; - Nao haveré perda dssea, e nem de tecido mole interdental;, - Espera-se 100% de recobrimento. © Classe Il ~ Atinge a JMG; - Nao hd perda éssea, e nem de tecido mole interdental; - Espera-se 100% de recobrimento. y= © Classe ll - Atinge a JMG; - A perda éssea ou de tecido interdentais é discreta (apical em relacdo & ICE, porém coronéria a extensio da retracao); - Espera-se cobertura parcial. * Classe IV - Atinge a JMG; - Ha perda inter-dental severa (estende-se apicalmente em relago a retragio); - Baixa previsibilidade. ‘+ Recessdo Tipo 1 (RT1) Sem perda de inser¢3o interproximal. Jung3o cemento-esmalte (JCE) interproximal ndo detectivel clinicamente na mesial ou na distal ‘+ Recessao Tipo 2 (RT2) Perda de inser¢3o interproximal, com distancia da ICE ao fundo de sulco/bolsa menor ou igual a perda de inser¢do vestibular (medida da JCE a0 fundo de sulco/bolsa na face vestibular) ‘© Recesstio Tipo 3 (RT3) Perda de inser¢ao interproximal, com distancia da JCE ao fundo de sulco/bolsa maior que a perda de inser¢3o vestibular (medida da ICE a0 fundo de sulco/bolsa na face vestibular) ISICAO DENTARLA ~ A posigdo na qual o dente ird erupcionar na arcada dentéria estd diretamente relacionada quantidade de gengiva em torno do dente. - Trajeto préximo ao LMG haverd pouca ou nenhuma gengiva queratinizada, favorecendo a retracdo.Hurian Machado — Odontologia UNIG € a parte essencial da transformagio de impacto do sorriso. * IndicacBes mais comuns - Pequenas correcdes de forma; - Nivelamento gengival; ~ Alinhamento das gengivas com labios; ~ Corregio do sorriso gengival; - Eliminag3o de gengivas hiperplasicas. * Roteiro clinico da gengivoplastia 1. Profilaxia e tratamento gengival; 2. Exames radiogréficos e clinicos, levantamento fotografico e moldagens para simulagdes e planejamento; Aprovacao do planejamento; Cirurgia para gengivoplastia; 5. RemocSo da sutura Bw Obs: deve-se fazer uma sondagem para marcar 05 "pontos sangrentos”, e dessa forma, remover 05 excessos de gengiva. € onde sera feita a inciséo. Obs: zénite é 0 ponto mais alto da gengiva, € deve ser respeitado para que haja harmonia no sorriso. = Nos incisivos centrais: distalizados; = Nos incisivos laterais: centralizado (1mm abaixo dos incisivos centrais e caninos); -Caninos: distalizados. Figura 1. Pontos indicando a localizagdo do 2énite gengival em coda elemento dentéria. ‘© Osteotomia - Da ICE até a crista 6ssea deve haver 3mm; ~ Se tiver menos que 3mm, pode levar a0 insucesso e recidiva da gengiva; - Se tiver mais que 3mm, pode levar a retrag3o gengival, pois no momento da osteotomia tirard mais sso do que deveria, e a gengiva depende do osso he Ed Figura 2. Osteotomia. Cunha distal Em muitos casos, 0 tratamento de bolsas periodontais presentes na face distal dos molares é dificultado pela presenga de tecido hiperplasico sobre a tuberosidade ou Por um espaco retromolar proeminente. So realizadas incisdes pela face vestibular e lingual na regio retromolar e/ou de tuberosidade, formando um tridngulo atrds do molar. ‘As paredes vestibular e lingual do retalho so rebatidas, dissecadas e separadas do 0550. As pontas soltas do tecido mole so removidas, e as superficies radiculares s8o raspadas e alisadas.Hurian Machado — Odontologia UNIG Os retalhos vestibular e lingual so reduzidos em espessura por meio de incisbes (linhas pontilhadas) para evitar a sobreposicgo das margens da ferida, ~ Os retalhos encurtados no passo anterior so suturados. esi ry Aven deadora de tecide conjuntive: - Distal do canino ou mesial do 19PMS até a distal do 2° MS ou mesial do 3° MS. 10 Aula d CIRURGIA PERIODONTAL: ACESSO CLINICO (RETALHOS) - Tem como objetivo obter acesso as superficies periodontais acometidas pela doenca; ~ Surgiram as cirurgias gengivais no século XIX; - Se baseava em cortar e remover a gengiva inflamada. A cicatriza¢3o nao ocortia de forma correta, 0 que levava ao agravamento do quadro. - Obter acesso cirtirgico a bolsas periodontais profundas; - Facilitar a remogio subgengivais de placa; - Facilitar controle de placa; - Preparo para restaura¢o/prétese; - Terapia regenerativa. dos depésitos Obs: a terapia cintirgica s6 é realizada apés a resposta satisfatéria da terapia relacionada causa, - Dificuldade de acesso para raspagem; - Dificuldade de acesso para higiene; + Correco de hiperplasia; - Facilitar a terapia restaurador - Alterar margem gengival em relacdo a restauracdes. - Reduz infiltrado inflamatério na gengiva; = Permite acesso 20 0ss0; - Preserva tecido mole; - Permite manipulacao tecidual; - Melhora condicéo para avaliar prognéstico; - Melhor pés-operatério.Hurian Machado — a) RETALHO DE ESPESSURA TOTAL OU MUCOPERIOSTEAL - Deslocamento de todo tecido mole incluindo 0 periésteo; ~ Expée 0ss0. * Indicagées - Todo procedimento que exigir acesso tanto a superficie radicular quanto a tecido dsseo; - Técnicas de eliminaco; - Aumento de coroa clinica (ACC); ~ Terapias regenerativas. b) RETALHO DE ESPESSURA PARCIAL OU DIVIDIDO - Deslocamento do epitélio e uma camada de tecido conjuntivo; - 0 050 fica coberto de peridsteo; - Parte do tecido ¢ deslocado. i * Indicagbes - Cirurgias plasticas; - Mucogengivais; ~ Pacientes com tabua éssea fina. Odontologia UNIG KETALHO PERTODONTAL QUAN a) RETALHOS REPOSICIONADOS (NAO- DESLOCADOS) - Reposicionado na sua posicdo original. OOTY 4 4 T b) RETALHOS DESLOCADOS # Apicalmente (ex: aumento de coraa clinica); aa ~ ao t at y 4 Lalas © Coronariamente (ex: recobrimenta de retracéo); " - y ee ‘© Loteralmente (ex: defeito dsseo, retracao). iHurian Machado — Odontologia UNIG w Y Gi ap w | Os diversos tipos de incisdes se diferem em relagio 20 posicionamento e a angulaco da lamina de bisturi. a) BISEL INTERNO - Remove tecido/colarinho gengival; -Incisdo a uma distancia da margem até a crista 6ssea; - Lamina de bisturi 4 superficie dental a 45° graus; ~Sentido coronério para apical. - Areas com boa quantidade de gengiva inserida - Remogo de colarinho gengival. * Contra-indicagées 12 - Gengivas de fenétipo fino com pouca quantidade de gengiva inserida; - Areas com tecido inflamado. b) INTRASULCULAR = laminas posicionadas dentro do sulco gengival; - Lamina paralela & face do dente; - Preserva mucosa queratinizada. * Indicagdes - Area com comprometimento estético; - Areas com pouca gengiva inserida, ‘* Contra-indicagées - Tecido hiperplasiado; = Tecido inflamado. c)_VERTICAIS OU RELAXANTES - Facilita acesso a dreas de interesse; = Viabiliza deslocamento mais amplo; - Deve ser feita respeitando um Angulo de 30 a 452 para evitar cicatrizes; - Deve ser feita perpendicular & margem gengival; - Evita dilacerago do retalho; - No é feita na regido lingual/palatina. Figura 4, Deslocamento opical do retalho, '* Contra-indicagdesHurian Machado — Odontologia UNIG - Lingual ~ risco de tracionamento, “No é uma inciséo indicada para dentes anteriores. Obs: ~ AS incisdes devem se estender até a linha mucogengival. - Ndo devem ser efetuados no centro da papila interdental ou sobre a superficie radicular de um dente; ~ As incises devem ser evitadas em retalhos curtos, pois diminui o suprimento sanguineo. - Visa eliminar a bolsa periodontal; ~ Acesso a superficie radicular; - Remover epitélio da bolsa e tecido conjuntivo inflamado; - Facilitar radiculares; - Eliminar defeitos dsseos. higienizac3o das superficies © Contra-indicagBes Areas onde exposi¢ao radicular apresentaria uma aparéncia desagradavel © Técnica 1. Inicialmente se faz incisdes relaxantes verticais; 2. Com uma incisio intrasulcular unir as relaxantes; 3. Rebatimento do retalho, remover com curetas 0 tecido gengival inflamado; 4, Contorno do osso alveolar; 5. Suturas interdentais. 13 © Vantagens - Cicatrizago em primeira intenc30; - Restabelecimento do contorno do osso alveolar; ~ Retalho para acesso radicular; © Técnica Incisdo intrasulcular; Incis6es relaxantes; 3. Curetar para remover ej e tecido de granulacao; 4. Contorno ésseo; 5, Reposicionar o retalho a nivel da crista ossea; 6. Sutura — A técnica de Widmann é diferente na técnica de Neumann pois ma primeira (Widmann) deve-se comeger pela inciséo relaxante, e ne segunda (Neumann) pela intrasulcular.Hurian Machado — © Técnica 1. Incisbes intrasulculares até 0 fundo da bolsa; 2. Afastamento gengival (Ve L); 3. Debridamento e curetagem; 4, Posicionamento do retalho na posicao original; 5. Sutura simples. ‘© Vantagens - Menor sacrificio em éreas inflamadas; ~Sem deslocamento apical ~ estética; - Nao hd perda de tecido saudével, - Maior potencial de regeneracio E diferente das duas técnicas anteriores devide @ auséncia de inciséo relaxante. © Técnica Incisio relaxante, em bisel interno; Inciséo sulcular; Incisio relaxante; Rebatimento de retalho; Remover com curetas 0 colarinho gengival; Raspagem. das raizes expostas; 7. Recontorno das cristas ésseas; vRene Odontologia UNIG 8, Reposicionamento do retalho 8 altura da crista éssea. 9. Sutura OO THMA Obs: Importancia da preservacdo da faixa de gengiva inserida © IndicagBes - Aumento da coroa clinica; - Aumento gengival; - Exposico cirdirgica de dentes retidos; - Cirurgia plastica perimplantar. Sdo realizadas incisdes__relaxantes e intrasulculares na mesial e distal das bolsas. © Técnica 1, Incis8o em bisel interno; 2. Descolamento e afastamento do retalho; 3. Raspagem radicular e contorno ésseo; 4, Reposicionamento do retalho; 5, Sutura interproximal. 6 Ama 14Hurian Machado — Odontologia UNIG AA \ EVALHO DE WIDMAN © Técnica 1. Incisao inicial: bisel interno Imm da margem gengival, paralela ao longo eixo do dente; 2. Afastamento do retalho; 3. Segunda incisio: intrasulcular até a crista éssea; 4. Separar o colarinho tecidual com uma terceira incisdo perpendicular a raiz; 5. Debridamento radicular; . Ajustar os retalhos ao osso alveolar; Sutura interproximal ~ Esses procedimentos tem como finalidade o acesso a superficie radicular e/ou tecido dsseo; - A diferenca basica entre os tipos de retalho so: tipo de incisio, deslocamento e posicionamento, 15 Aula IMPORTANCTA DA PRESERVAGAO E RESTABELECIMENTO DO ESEACO BTOLOGICO COM FINALIDADE RESTAURADORA © aumento de coroa clinica vai além para com a estética, Possui grande importéncia para a recuperacdo das disténcias biolgicas (espago —biolégico) com _finalidade restauradora. Quando ocorre a invasio do espaco biologico, 0 organismo promove a reabsor¢o do tecido dsseo de sustentacso para compensar 0 espaco perdido. Com isso, para que se obtenha éxito no tratamento restaurador, sem que ocorram prejuizos 20 tecido de sustentacdo, a cirurgia para o aumento de coroa é indicada. Comumente so encontradas margens cavitarias subgengivais invadindo 0 espaco bioldgico, sendo necessaria a intervengdo cirdrgica para devolvermos as condigées de normalidade aos tecidos de sustentaco. Procedimentos de aumento de coroa clinica sao executados a fim de permitir um preparo adequado, seja para o dente receber um tratamento restaurador direto, seja para a moldagem e restaurago de forma indireta. Também so indicados para ajustar margens gengivais em casos de necessidade de melhoria estética. Para que um tratamento restaurador no cause danos aos tecidos periodontais, 0 término do preparo deve estar localizado entre 3.4 mm da crista éssea alveolar, preservando, dessa forma, a integridade do epitélio juncional € insercdo conjuntiva. Diferentes autores classificam 0 espaco biolégico de diferentes maneiras. O espaco biolégico é constituido pelo epitélio do sulco, epitélio juncional e inserco conjuntiva, € compreende a dimensao entre a crista dsseaHurian Machado — Odontologia UNIG alveolar @ a margem gengival livre. O espaco biolégico tem por funcdo proteger os tecidos de sustentac3o do elemento dentério da agressdo bacteriana e suas toxinas, pois existe uma luta do organismo em manter sua integridade fisica. Por isso, quando ocorre a invasdo do espago bioldgico, ocorre uma migragio e reorganizacdo mais apical dessas estruturas. Figura 5. diferentes representagdes do esparo biolbgico. ‘A invasio do espaco biolégico pode resultar em inflamagdo crénica conduzindo & periodontite, podendo consequentemente evoluir para a perda do elemento dental. Dessa forma, ocorre reabsor¢’o do tecido dsseo alveolar como tentativa em restabelecer 0 espaco correspondente & insergio conjuntiva. E necessério verificar se houve invasdo do espaco biolégico, através de: © Interpretacio radiogréfica: consegue-se medir e observar 0 término do dente e a crista 6ssea; ‘* Sondagem: insere-se a sonda milimetrada © apoia-se na crista dssea para verificar onde estd 0 término; Técnica visual: realizada a partir do exame visual, Se ha invasdo desse espaco, pode ocorrer danos aos tecidos de sustentacdo. As causas para ocorrer a invasio do espaco biolégico podem ser diversas, e a importancia é sempre preservar as estruturas periodontais. 16 oe enesonco Figura 6 Possivels causas de invasBo do espoco biolégico. Se tratando de preparos protéticos, vale lembrar os tipos de término: © Término em chanfrado - indicado para coroas metaloceramicas; - Possui boa adaptaao marginal, tendo menor concentracao de estresse nessa regia - Proporciona melhor escoamento do cimento; - E feito de um segmento de circulo (% de circulo], e utiliza-se ponta diamantada cilindrica com diémetro de 1,2mm para sua confeccao. > CHANERADO ‘+ Término em chanferete - E indicado para coroas totais metalicas; ~ Possui boa adaptac3o marginal, tendo menor concentragao de estresse nessa regia - Proporciona melhor escoamento do cimento; ~ Deve ser utilizado somente em coroas metdlicas; - E um segmento de circulo menor que o chanfrado, e utiiza-se ponta diamantada cilindrica com diametro de 1,2mm para sua confecso. * Término em ombro arrendondado ou biselado - E indicado para coroas ceramicas; - Permite espessura adequada da ceramica na regido cervical, garantindo resisténcia contra forcas oclusais;Hurian Machado — Odontologia UNIG - Apresenta maior discrepancia marginal em relacdo aos demais términos; - Pode apresentar maior dificuldade no escoamento do cimento; - Necessita de maior quantidade de desgastes nas faces axiais, incisal e oclusal; - E um &ngulo interno arredondado entre a parede axial e gengival; ~ Utiliza-se ponta diamantada cilindrica com diémetro de Imm com extremidade reta Angulo arredondado. * Término em ombro ou degrau ~ £ indicado para coroas metal free com 1,0 2 1,2mm de espessura; - A parede axial do preparo forma um angulo de aproximadamente 90° com a parede cervical, Durante os procedimentos restauradores, pode-se optar por 3 tipos de términos para néo promover alteragdes nos tecidos. Eles séo classificados de acordo com o posicionamento do término do preparo em relaco a margem gengival: ‘* Supra-sulcular ou supra-gengival © limite cervical da restauragio est localizado coronariamente ao nivel | gengival. Fgura 7 Termno supra-gengival. © Gengival © limite cervical estaré localizado ao nivel da margem gengival. ' is Figura 8 Termino a nivel gengiva © Intrasulcular O limite cervical localizado dentro das dimensées do —sulco histologico, sem invadir 0 espaco biolégico, no maximo 0,5mm. Figura 3. Término intro-suleulor. LOGI Pode acontecer através de dois métodos: © Recuperacio cirirgica Os procedimentos ciruirgicos para aumento de coroa clinica compreendem a excisio. de tecidos moles através de gengivectomias e —gengivoplastias ou necessitando de remogao de tecido dsseo através de osteotomias e osteoplastias. Cada procedimento deve ser avaliado quanto 8 sua Viabilidade e observando-se os principios bioldgicos, realizando exames periodontais detalhados bem como avaliaco dos fatores etiolégicos e higiene bucal, presenga de alterages mucogengivais, avaliaco oclusal, além de um detalhado exame radiogréfico, a fim de estabelecer um correto diagnéstico @ indicacdo da necessidade da realizac3o do procedimento. Aumento de coroa clinica com osteotomia Figura 10. Radiografia Interproximal e periapical. Figura 9. Fota inci Fgura 11. Demarcagdo dos limites da incsdo pelo face vestibulr. polatina Figura 12, Demarcacdo dos limites da incséa pela faceHurian Machado — Odontologia UNIG Figura 13. Incsdo intrasulcular. Figura 14, Remogso da.gengivo 6s incisBo. Figura 15. Curetagem, Figura 16, Osteotomia, + Ed FiguraT7.Acristaassea deve Figura 18. Sutura erestouragéo estar, na minimo, @ 3mm do com cimento de ionémera de término da cavidade. vid. ‘© Tracionamento ortodéntico: - £ melhor em dentes anteriores; - A extruséo por meio de tracionamento ortod6ntico se apresenta como uma opcdo de tratamento minimamente invasivo para restabelecimento do espaco biolégico; - Essa mobilidade de intervenco no afeta a estética, nem interfere na cor ou ao apoio periodontal dos dentes vizinhos; ~ Se a violagio for na face interproximal ou através da superficie vestibular, é indicado a extrusdo ortodéntica; - Extruso répida: ¢ tracionada toda estrutura que esta ao redor; - Extruso lenta: é tracionado apenas 0 dente com incisdo. Independente do tipo de restauracdo que serd realizada para reabilita¢o, deve-se considerar que 0 espaco biolégico precisa se manter integro ou restabelecido para garantir a longevidade das restauragées e satide dos tecidos periodontais. 18 Aula 6 FATORES MODIFICADORES DA DOENGA PERIODONTAL (DLABETES E TABAGISMO) ‘A doenga periodontal pode ser modificada através de fatores ambientais, como fatores de higiene ou também através de suscetibilidade. Existem fatores externos que podem alterar o curso da doenca periodontal. ‘As doencas periodontais podem ser induzidas pelo biofilme, porém cada individuo responde de uma maneira diferente. A natureza da inflamacio é mediada pela resposta imune, que é felta através de uma rede de citocinas e de mediadores inflamatérios, como as células beta, prostaglandinas, interleucinas, TEN (fator de necrose tumoral) ¢ os RANK L. Isso faz com que os pacientes susceptiveis tenham uma progressSo mais répida da doenca periodontal. Quando citocinas e —mediadores comecam a se manifestar como a 12 linha de defesa do organismo, ocorre uma maior destruigéo de tecido conjuntivo e uma reabsorco éssea mais répida. Como o tecido conjuntivo tem em sua maior parte o coligeno, quando ha destruiclo de tecido conjuntivo, consequentemente hd a diminuig3o da producdo de coldgeno. Isso faz com que o dente perca sua inserc&o no oss0 e torna-se um dente com um grau de mobilidade que demonstra uma doenga periodontal agressiva, de rapido desenvolvimento. Os fatores modificadores sio aqueles que alteram 0 curso da lesio inflamatéria, podendo ter: ‘+ Efeitos sobre o hospedeiro, podendo haver: - Diferenciagdo na resposta fisiologica; - Diferenciacdo no sistema vascular; - Alteragdo da resposta inflamatoria; - Alterago na reposta imune; - Diferenciagdo no reparo tecidual.Hurian Machado — Odontologia UNIG © Modificagoes na: ~ Suscetibilidade da doenca; - Microbiota da placa; - Apresentacao clinica da doenca periodontal; - Progresso da doenca; = Resposta ao tratamento. Os fatores modificadores so _fatores sistémicos, e nao sdo a causa da doenca periodontal, mas influenciam na sua progressao. Ex: Diabetes Mellitus e tabagismo. Ay AB E uma doenca metabdlica caracterizada pela hiperglicemia (um aumento da glicose no sangue).. * Dados - La cada 2 adultos no possuio diagnéstico de diabetes; - No Brasil, 8.1% da populacio possui diagnéstico de diabetes e 6% das causas de morte so pela diabetes mellitus; - Hé uma estimativa que em 2030, seja a 72 causa de morte no mundo; - Loe H. em 1993 descreveu a doenca periodontal como a 6? complicagao da diabetes, mellitus. * Classificagtio da Diabetes Mellitus P01 Po Producto ceduzidadeinsiina LilizacBodeficente ds inguin ‘Ato mn, Relocionada otores isco Oeliciénca de natina, (chlorine eta os Redurem a seibtidade 8 Individucegoneticamente ‘Acomsete nave 00090 39 020% dos dobéticass80 Forma mals prevolent do DM © Sintomas clinicos - Retinopatia; - Nefropatia; 19 - Doenga vascular; - Cicatrizago deficiente; - Perda de peso; - Sintomas orais: disfuncao salivar, disfagia e candidiase. Evidéncias consistentes de que a Diabetes Mellitus atua como fator modificador da doenca periodontal é que individuos com Diabetes Mellitus desenvolvem uma resposta inflamatéria maior e mais precoce. Por que um paciente diabético possui uma alteragdo no curso da doenca periodontal? ee | [Prt seers — eC mean ant | | cee ee ockersoeson || poamon | | mecepaget Irom mag _| | Hypo O paciente diabético possui uma hiperglicemia cronica, e essa hiperglicemia faz com que haja a producao de AGEs (produtos finais da glicaco avancada). A producdo de AGEs fica aumentada, afetando células endoteliais, fibroblastos e macréfagos. Os macréfagos ligam as células AGE-RAGE que esto nos receptores, se transformando em células hiperativas que irdo alterar a produgdo do TNF e das interleucinas 1-beta que podem destruir 0 tecido conjuntivo, diminuindo o colageno e a insergSo. As células endoteliais iro aumentar a permeabilidade das moléculas de adesdo fazendo com que o paciente esteja mais suscetivel a uma inflamacao e infeccéo. Quando 0s AGEs agem nos fibroblastos, ha uma diminuigdo da produc0 de colégeno, tornandoHurian Machado — Odontologia UNIG © paciente mais suscetivel infeccdo e diminuiggo da capacidade de cicatrizacao, deixando 0 portador de Diabetes Mellitus mais vulneravel de desenvolver periodontites. Os AGEs podem produzir respostas inflamatérias exacerbadas, devido 4 producdo exagerada de citocinas, podendo causar: ~ Alteragdes vasculares; - Cicatrizagdo alterada; - Maior predisposi¢ao a infeccao. ‘A ativago dos RAGE contribui para a patogénese da periodontite em pacientes diabéticos e uma diminuigdo da sua funcao. Estudos e Revisées Revistio de Literatura — Avaliagto da extensiio severidade da_doenca periodontal _entre ‘paciente portadores de Diabetes Mellitus (DM) e nfio-partadores do Diabates Mellitus (NDM) Consiste na avaliagéo da higiene oral do paciente, condigéo gengival e periodontal. Foram avaliados 18 estudos transversais e 3 estudos de coorte. 1. Higiene Oral ~ Avaliagio do indice de placa em DM e NDM. 2. Condigiio gengival ~ Sangramento & sondagem em DM e NDM 3. Condi¢éo periodontal - Profundidade de bolsa e perda de insercao clinica em DM e NDM. = indice de placa ~Agrande maioria teve maior acimulo de placa em DM do que em NDM. 20 + Bolsa periodontal - Na grande maioria, a presenga de bolsa foi encontrada. Todos do lado direito apresentaram profundidade de bolsa. A profundidade de — sondagem — fo significantemente maior em OM Probing pocket depth urs Ff son. — pen 108} Heo ro. 08} KH e108 HH a. r} — eo} — ows [Hosa sear Figura 10. Gréfco evidenciand a presenca de bolsas em ‘paciente OM e NOM. + Perda de insergdo clinica A perda de — insercio clinica significantemente maior nos pacientes DM. foi Conclui-se que os pacientes DM possuem pior condic3a de higiene oral devido ao maior acimulo de placa, possui doenca periodontal muito mais grave e a destruicéo do tecido € muito mais acelerada, pois a hiperglicemia causa diminuiggo do colégeno. Estudo = Avaliacdo dos efeitos do tratamento periodontal na glicemia do paciente. Sera que o tratamento da doenca periodontal em pacientes diabéticos._diminui_ a hemoglobina glicada? Foi avaliado nesse estudo a terapia periodontal basica associada a antibidticos. Em primeira mo, todos apresentaram melhor indice glicémicoenquanto _tratados periodontalmente. A associac3o do antibidtico na maioria dos grupos no foi to importanteHurian Machado — Odontologia UNIG quanto a terapia periodontal basica (mecanica) Conclui-se que: - 0 tratamento periodontal reduz significantemente os niveis. de HbAlc (hemogiobina glicada) diabetes; - Apenas um estudo dessa reviséo relatou um efeito positivo do uso de antimicrobianos associados; - A terapia periodontal basica é fundamental em paciente com DM (Diabetes Mellitus), pois leva uma melhora do controle glicémico. em pacientes com © Conclustio Conclui-se que a Diabetes Mellitus é um fator modificador da doenca periodontal. O paciente diabético possui um aumento na prevaléncia, incidéncia e severidade da doenca periodontal, assim como possui uma doenca muito mais destrutiva e répida. A taxa de progresso da periodontite aumenta em quase 3 vezes mais em pacientes ndo-controlados, © tratamento periodontal ndo- cirurgico, methora 0 controle glicémico do paciente diabético, comprovando uma relacio bidirecional entre 2 doenca periodontal e a diabetes mellitus No tabagismo, os sinais clinicos da doenga periodontal so mascarados, ao contrario da diabetes que exacerba esses sinais. O tabagismo é considerado o maior fator modificador da doenca periodontal © Dados - 0 cigarro é responsavel por 30% das mortes por cancer; ~ 0 tabaco mata até metade de seus usudrios; 2 - Existem 1,1 bilhao de fumantes no mundo. ‘© Ocigarro como fator modificador + Estd associado ao aumento da incidéncia da doenga periodontal e a fraca resposta ao tratamento; - Fumantes periodontal; = Devido aos efeitos imunossupressores da nicotina, a doenca periodontal é mascarada pela falta dos sinais classicos da inflamago; - O tratamento periodontal em pacientes fumantes 6 considerado um desafio & periodontia. apresentam ior quadro ‘©. Efeitos do cigarro no tecido periodontal Os fumantes séo mais suscetivels as doengas periodontais do que os ndo-fumantes, pois possuem uma menor _resposta inflamatéria e menos sangramento 8 sondagem. As recesses gengivais também so mais comuns nos pacientes tabagistas. Os tecidos periodontais s$0 muito vascularizados, e isso facilita 0 diagnéstico da doenga periodontal. Nos pacientes fumantes, ha uma vasoconstrig3o induzida pela nicotina, ou seja, diminuiggo de vasos sanguineos e menos sangramento, 0 que dificulta o diagnéstico, pois um dos principais parametros para verificar se hd doenga periodontal é 0 sangramento a sondagem. préprio paciente pode ter dificuldade em perceber se hd algo errado na cavidade oral. © Estudos e Revisbes Um estudo avaliou 20 pessoas da mesma faixa etdrio (10 fumantes e 10 néo-fumantes), que permaneceram 4 semanas sem realizar higiene on Levando em consideragio a quantidade de placa, sangramento gengival e vermelhidao, obtiveram os resultados:Hurian Machado — Odontologia UNIG + Quantidade de placa - Nao houve diferenca significativa + Sangramento gengival - Um aumento gradual do numero de sitios de sangramento foi observado em ndo-fumantes. =* Vermelhidéo ~0s sitios com vermelhidao foram menores em paciente ndo-fumantes. Conclui-se que a formagao de placa foi semelhante nos dois grupos, os fumantes apresentaram menor reag3o _inflamatoria Bengival. A reposta inflamatéria pode ser suprimida sob a influ€ncia do tabagismo. Uma_reviséio_sistémica_avaliov_o efeito do cigarro no TPNC (tratamento periodontal niio- cindrgico), onde obteve os sequintes resultados: - Fumantes experimentam menor reducio na profundidade de sondagem; - Hé evidéncia de diferenca no ganho de insergéo. clinica entre fumantes e nao- fumantes, mesmo que pequena. * Potencial de cicatrizagtio A nicotina e outros componentes do tabaco, influenciam a func3o dos fibroblastos gengivais in vitro, incluindo uma diminuiggo na producSo de coldgeno. A fixacdo de fibroblastos do ligamento periodontal é reduzida nas superficies radiculares em. fumantes. As células epiteliais atuam como barreira mecénica, podendo reduzir, mas néo eliminar 0 efeito da nicotina nos fibroblastos gengivais. © Cessacio do fumo - Diminui 0 risco de desenvolver periodontite; 22 - Pode atrasar ou periodontal; - Hé menos casos de periodontites em ex- fumantes; - Aperda dssea e profundidade de sondagem & menor em individuos que pararam de fumar; - A cessacio do fumo pode resultar em melhorias na satide bucal e nos parametros periodontais. impedir a destruigo Aula 7 TOMOGRAFTA COMPUTADORIZADA EM PERIODONTIA A doenga periodontal é uma infec¢3o bacteriana causada por micro-organismos gram negativos anaerdbicos, presentes no biofilme aderido aos dentes. A doenca periodontal, de forma lenta, destroi progressivamente 0 osso alveolar e ¢ em grande parte, irreversivel. Aperiodontite é uma doenga infecciosa causada pelo biofilme bacteriano na superficie do dente, e caracteriza-se pela inflamag3o gengival, formagao de bolsa periodontal, perda de insergo e reabsorcdo éssea alveolar. A correta avaliagdo da condigao dssea é fundamental para o diagnéstico, planejamento do tratamento e prognéstico da periodontite. As radiografias mais comumente utilizadas para diagnéstico periodontal so as radiografias periapicais, interproximais_ € panoramicas. No entanto, as radiografias apresentam —limitages —inerentes_ 8 bidimensionalidade destes exames, 0 que torna 0 seu uso limitado. Recentemente, a tomografia computadorizada de feixe cdnico (TCFC) € utilizada quando o exame radiografico no fornece as informacdes necessarias para o tratamento periodontal. As _—_técnicas radiogréficas intra-orais (especialmente a técnica interproximal), permitem a observag3o da relag3o entre a altura (aproximada) da crista 6ssea alveolar com a juncao amelo-cementéria,,Hurian Machado — Odontologia UNIG uma das razdes pelas quais os exames radiogrdficos so importantes ferramentas auxiliares no diagndstico de periodontopatias. Figura 19, Radiografia periopica Figura 11. Rediografia interproximal. a ~*~ wy ra} =A Figuro 21, Radiogrofia panorémica A radiologia. = vem ~—evoluindo continuamente desde a descoberta do raio-x, em 1895. No entanto, com a revolucdo tecnolégica das ultimas décadas, ela conquistou avangos até entao inimaginaveis. A tomografia Cone Beam é um exemplo disso, pois possibilitou a captura de imagens em 3D para especialidades que n&o podiam usufruir dessa tecnologia Também chamada de tomografia computadorizada de feixe cnico ou volumétrica, a tomografia Cone Beam é um método de captura radiografica de imagem em trés dimensdes (3D). Para conseguir as imagens, 0 aparelho conta com um feixe de radiagZo € um receptor, que giram em 360° uma nica vez na regio de interesse. Durante © giro, inimeros registros, com informagdes necessérias para a criagdo da imagem em 3D, so enviados 20 computador. La, a imagem seré formada por meio de software. A partir dai, o paciente jé esta liberado. Os cortes axiais, coronais @ sagitais podem ser tranquilamente feitos por meio da montagem criada virtualmente. 23 ‘A Cone Beam é uma tecnologia ainda recente na odontologia. Seus primeiros relatos na literatura apareceram apenas na década de 1990, quando pesquisadores _italianos apresentaram os resultados preliminares de um novo aparelho de —_tomografia computadorizada volumétrica para imagens odontolégicas. Ela foi uma solugio para as especialidades que precisavam de uma tomografia computadorizada, mas a tecnologia da época (Feixe Fan Beam) nao trazia especificidade para a odontologia. A Cone Beam surge em 1998 como fruto de pesquisas simultaneas no Japao e na Italia. O primeiro tomégrafo computadorizado para a técnica foi © Newton 9000. cone Beam F Figura 12. Diferenca entre tomografia Fan Beam e Cone Beam. ‘© Caracteristicas do Tomégrafo Cone Beam Por ser voltado exclusivamente & arcada dentéria e contar com uma tecnologia mais avancada, 0 tomégrafo de Cone Beam gera imagens muito mais detalhadas, incluindo: - Lamina dura (0sso compacto adjacente ao ligamento periodontal); - Cortical 6ssea compacta e medular; + Tecidos dentarios; - Camara pulpar; - Periodonto. Apesar das técnicas radiogréficas orais mostrarem com riqueza de detalhes informagdes importantes ao clinico, deve-se lembrar que as radiografias periapicais e interproximais, por exemplo, fornecem a projec3o de uma imagem bidimensional (altura e largura) de um corpo tridimensional, queHurian Machado — Odontologia UNIG possui altura, largura e profundidade. Em outras palavras, as radiografias periapicais e interproximais permitem apenas a observacio no sentido mesio-distal das estruturas dentais. ‘As tébuas ésseas vestibular e lingual/palatina 1ndo podem ser observadas por meio desse tipo de técnica A tomografia computadorizada de Cone Beam permite a observacao tridimensional de todas as estruturas que compe o érgéo dental e seu respectivo alvéolo, ou seja, as superficies perirradicular e 0 tecido dsseo adjacente, e a jungdo amelo-cementéria e sua relacio corticais/tébuas ésseas vestibular e lingual/palatina em tamanho real ‘A tomografia computadorizada Cone Beam também pode ser util para o estudo de regibes peri-implantares. com as Tomografia de Cone Beam, 24 AEFERENICLAS BIBLLOGRAFICAS * Material de apoio cedido pelos professores da disciplina. * Newman, Michael G. Carranza periodontia clinica. Elsevier Brasil, 2012. # LINDHE, J. A. N.; KARRING, Thorkild; LANG, Niklaus. Tratado de periodontia clinica e implantodologia oral, 1999. « BAUMERT AH, Michele K,, et al. The effect of smoking on the response to periodontal therapy. Journal of clinical periodontology, 1994, 21.2: 91-97. ‘* RISSATO, Marcos; TRENTIN, Micheline Sandini, Aumento de coroa clinica para restabelecimento das distancias biolgicas com finalidade restauradora-revisio da literatura. Revista da Faculdade de Odontologia-UPF, 2012, 17.2. © LALLA, Evanthia, et al. Hyperglycemia, glycoxidation and receptor for advanced glycation —_—endproducts:_—_—Potential mechanisms underlying —_—_iabetic complications, including —_diabetes- associated periodontitis. Periodontology 2000, 2000, 23.1: 50-62 ‘+ KHADER, Yousef S., et al. Periodontal status of diabetics compared with nondiabetics: a meta-analysis. Journal of diabetes and its complications, 2006, 20.1: 59-68. © GROSSI, Sara G; GENCO, Robert J. Periodontal disease and diabetes mellitus: a two-way relationship. Annals oft periodontology, 1998, 3.1: 51-61. RECADO PARAVOCE QUE ADQUIEIU ESSA APOSTILA Caso tenha alguma duivida, entre em contato comigo ou tire essa duvide com algum professor. Talvez possa ter coisas diferentes da forma que vocé aprendeu, mas isso ndo quer dizer necessariamente que eu ou vocé estejamos errados. Professores e autores tém diferentes pontos de vista as vezes. Essa apostila nao pode ser vendida por terceiros nem plagiada. Plagio é crime de violagdo aosHurian Machado — Odontologia UNIG direitos autorais no Art, 184, Obrigado e bons estudos! @ E-mail p/ contato: [email protected] ‘Ah, se por acaso vocé postar algum story no Instagram estudando por essa apostila, me marca para que eu reposte :} Instagram: @DOUTOR_SORRISO 25