UNIVERSIDADE FEDERAL DO ACRE

CENTRO MULTIDISCIPLINAR
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
SISTEMATIZAÇÃO DE ASSISTÊNCIA EM
ENFERMAGEM
OBSERVAÇÃO- UPA

DATA DE ENTRADA: / / HORA DE ENTRADA: SUS:

: h

NOME DO PACIENTE: DATA DE NASCIMENTO: IDADE:

/ /

SEXO: ( ) Fem ( ) Masc OCUPAÇÃO/PROFISSÃO: CPF/RG:

ESCOLARIDADE: Nenhum ( ) Fundamental GESTANTE: Não ( ) TEL: ( )

( ) Médio ( ) Superior ( ) Sim ( )
NOME DA MÃE:

ENDEREÇO: BAIRRO:

N◦: COMPLEMENTO: PONTO DE REFERÊNCIA:

CIDADE: ESTADO: ZONA: Urbana ( ) Rural ( )

PESO: ALTURA:

SINAIS VITAIS
SpO2:
PA: mmHg FC: bpm TAX: ◦C % DEXTRO:
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA: ( ) Lúcido ( ) Consciente ( ) Torporoso ( ) Desorientado ( ) Orientado ( )
DEAMBULAÇÃO: Preservada ( ) Prejudicado, especificar ( ) .

0 1-4 5-6 7 8-9 10 NENHUMA LEVE MODERADA INTENSA INSUPORTÁVEL

ESCALA DE DOR

COMORBIDADES
( ) Cardiopatias ( ) Obesidade
( ) Respiratório ( ) Câncer
( ) Neurológico ( ) Demência
( ) Gastrointestinal ( ) Diabetes
( ) Renal ( ) Asma
( ) Auto-imune ( ) Hepatopatias
( ) Hematológica ( ) NEGA
( ) Outras:
MEDICAÇÃO EM USO: Não ( ) Sim, especificar ( )

ALERGIA MEDICAMENTOSA: TRAUMA ( ) CURATIVO ( )

DENGUE ( ) COVID – 19 ( )

EXAME FÍSICO
NEUROLÓGICO CIRCULATÓRIO RESPIRATÓR DIGESTÓRIO TEGUMENTAR
IO
( ) Normal ( ) Normal ( ) Sinal de ( ) circulação ( ) Diaforese
angústia colateral
presente
( ) Confusão ( ) Sangramento ( ) Dispneia ( ) Sinal de ( ) Edema
Blumberg
positivo
( ) Reflexos presente ( ) Choque ( ) Apneia ( ) Ascite ( ) Celulite
( ) Movimentos involuntários ( ) Estase de veia ( ) Ortopneia ( ) Diurese ( ) Turgor diminuído
jugular alterada
( ) Convulsão ( ) Ritmo cardíaco ( ) ( ) Evacuação ( ) Hipertermia
alterado Expansibilidad alterada
e alterada
( ) Sensibilidade presente ( ) Bulhas ( ) Murmúrios ( ) Refluxo ( ) Desidratação
cardíacas vesiculares gástrico
normofonéticas presente
 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM CARACTERÍSTICAS INTERVENÇÕES
DEFINIDORAS
( ) Risco de pressão arterial instável ( ) Dor precordial ( ) Monitoração de SSVV
( ) Náusea ( )Administração de oxigênio
( ) Vertigem ( ) Administração de
( ) Palpitação Anti-hipertensivos
( ) Dispneia ( )Administração de
( ) Dor na região occipital analgésicos
( ) Mal uso da medicação ( ) Fornecer informações
sobre o uso de medicamentos

( ) Dor aguda ( ) Alteração da pressão ( )Administração de

arterial analgésicos
( )Diaforese ( )Mudança de posição
( )Relato de dor ( )Curativos
( )Expressão de dor ( )Aplicar escala de dor

( ) Náusea ( ) Ansia de vomito ( ) Administrar antieméticos

( ) Disfunção bioquímica ( ) Promover conforto durante
( ) Irritação gastrointestinal as êmeses
( ) Salivação aumentada ( ) Orientar quanto a
alimentação para controlar a
náusea
( ) Monitoração hídrica
( ) Prevenir broncoaspiração
( ) Diarréia ( ) cólicas ( ) Orientar a ingestão de
( ) Dor abdominal mais líquidos que o habitual
( ) Condições associadas: para prevenir a desidratação
infecção ( ) Orientar a manutenção da
alimentação habitual para
prevenir a desnutrição
( ) Observar e comunicar
sinais de desidratação

( ) Trocas de gases prejudicado ( ) Confusão ( ) Realizar nebulização com

( ) Dispneia mucolíticos
( ) Hipoxemia ( ) Realizar lavagem nasal
( ) Inquietação ( ) Estimular a hidratação
( ) Desequilíbrio na relação ( ) Posicionar o Paciente para
ventilação-perfusão. Maximizar o potencial de
( ) Tosse produtiva Ventilação
( ) Acúmulo de muco nas
vias aéreas
( ) Padrão respiratório ineficaz ( ) Batimento de asa do nariz ( ) Administração de
( ) Bradipneia medicamentos
( ) Capacidade vital ( ) Aspiração de vias aéreas
diminuída ( ) Assistência ventilatória
( ) Dispneia ( ) Oxigenoterapia
 ( ) Padrão respiratório ( ) Monitorização de sinais
anormal vitais
( ) Respiração com lábios ( ) Posicionamento
( ) Taquipneia ( ) Punção de vaso: Amostra
( ) Uso de musculatura de sangue arterial
acessória para respirar ( ) Punção de vaso: Amostra
de sangue venoso
( ) Eliminação urinária prejudicada ( ) Disúria ( ) Monitorar a eliminação
( ) Incontinência urinária urinária incluindo frequência,
( ) Noctúria consistência, odor, volume e
( ) Retenção urinária cor, conforme apropriado
( ) Urgência urinária ( ) Monitorar quanto a sinais
( ) Urinar com frequência de retenção urinária
( ) Identificar fatores que
contribuem para episódios de
incontinência
( ) Orientar o paciente quanto
a sinais e sintomas de
infecção do trato urinário
( ) Observar a hora da última
eliminação urinária,
conforme apropriado
( ) Risco de infecção ( ) Alterações no pH das ( ) Cuidados com a
secreções circuncisão
( ) Doença crônica ( ) Supervisão da pele
( ) Leucopenia ( ) Prevenção de Úlceras por
( ) Procedimento invasivo pressão
( ) Resposta inflamatória ( ) Identificação de risco
suprimida ( ) Prescrição de
medicamentos
( ) Controle hidroeletrolítico
( ) Cuidados com sondas:
gastrointestinais
( ) Cuidados com sondas:
urinárias
( ) Risco de sangramento ( ) Circuncisão ( ) Identificação do risco
( ) Coagulação intravascular ( ) Prevenção do choque
disseminada ( ) Cuidados com a incisão
( ) Coagulopatia inerente ( ) Controle do ambiente:
( ) Condição gastrintestinal segurança
( ) Função hepática ( ) Controle de medicamentos
prejudicada ( ) Prevenção contra quedas
( ) Trauma
( ) Integridade da pele prejudicada ( ) Alteração na integridade ( ) Controle da infecção
da pele ( ) Controle do prurido
( ) Área localizada quente ao ( ) Cuidados com
toque tração/imobilização
( ) Dor aguda ( ) Cuidados com lesões
( ) Hematoma ( ) Posicionamento
( ) Precauções circulatórias
 ( ) Matéria estranha ( ) Cuidados com a pele:
perfurando a pele tratamentos tópicos
( ) Sangramento
( ) Vermelhidão
EVOLUÇÃO/ PRESCRIÇÃO MÉDICA

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

ENFº COREN:
Referências
AZEVEDO, Cissa et al. Diagnósticos de enfermagem da NANDA-I® em pacientes
críticos adultos portadores de COVID-19. Acta Paulista de Enfermagem, v. 35,
2022.
MARTINS, Ivete; GUTIÉRREZ, Maria Gaby Rivero de. Intervenções de enfermagem
para o diagnóstico de enfermagem Desobstrução ineficaz de vias aéreas. Acta
Paulista de Enfermagem, v. 18, p. 143-149, 2005.
BULECHEK, Gloria M. et al. Classificação das intervenções de enfermagem
(NIC). Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
HERDMAN, Heather T.. Diagnósticos de enfermagem da nanda-I:
definições e classificados 2018-2020. 11. ed. PORTO ALEGRE: ARTMED, 2018.
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Antonio Carlos Leal. Influência das comorbidades na saúde dos idosos frente à
pandemia da Covid-19: uma revisão integrativa. Pesquisa, Sociedade e
Desenvolvimento , v. 10, n. 17, pág.
BICKLEY, Lynn S.; SZILAGYI, Peter G.; BATES, Barbara. Bates: propedêutica
médica. In: Bates: propedêutica médica. 2010. p. 965-965.