P R O F .

R I C A R D O S I U F I

D O E N ÇA P U L M O N A R O B S T R U T I VA C R Ô N I CA
PNEUMOLOGIA Prof. Ricardo Siufi | Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica 2

INTRODUÇÃO:

PROF. RICARDO
SIUFI
Estrategista, seja muito bem-vindo (a) ao Curso de
Pneumologia do Estratégia MED! Meu nome é Ricardo Siufi, mais
conhecido como Siufi. Com muito orgulho, atualmente sou um
dos Professores do time de Pneumologia do Estratégia.
Assim como você, ao longo de minha carreira tive diversas
dúvidas. Acredite em mim, nossa jornada é mais sinuosa do que
você imagina!
No período do ensino médio eu, na verdade, não sabia
qual seria meu destino, mas minha única certeza era de que eu
exerceria uma profissão cuja principal atividade fosse o CUIDADO.
Logo após me formar, prestei nutrição, mas, em seguida,
mudei minha escolha, não completei o processo seletivo e prestei
medicina. Fui aluno da Universidade Federal do Triângulo Mineiro,
instituição que guardo com muito carinho e orgulho, em que me
graduei em 2012!
Durante o internato, passei pelos mesmos dilemas que
você: a escolha da especialidade e a escolha do melhor curso
pré-residência. A da especialidade foi fácil: queria cardiologia
e ponto, era uma certeza! No entanto, optei por não realizar
curso pré-residência no quinto e sexto anos. Eu tinha um foco
muito claro em resolver questões como forma de sedimentação
da teoria conquistada ao longo dos seis anos de graduação. Foi
bastante difícil, montei meu cronograma e por vezes precisei
refazê-lo, recorria a alguns resumos e não tinha materiais focados

@pneumologinsta
Estratégia
MED
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nas provas. De qualquer maneira, estudei resolvendo um bom “Professor, mas era nutrição, depois cardiologia e, por fim,
montante de questões e provas ao longo do sexto ano e, assim, pneumologia. E agora gestão?”
fui aprovado em Clínica Médica na Universidade Estadual de É exatamente nessa reflexão que eu queria chegar para
Campinas (UNICAMP) e em primeiro lugar na Residência em deixar alguns recados para você:
Clínica Médica da Faculdade de Medicina de São José do Rio 1 – A vida, assim como a Medicina, é cheia de verdades
Preto (FAMERP). transitórias. Portanto, erre, mas erre rapidamente, redirecione sua
Tranquei minha vaga, pois fiquei o ano de 2013 no Exército jornada e aprenda com seus erros. Essa máxima também é válida
Brasileiro (EB) em Brasília e, após, cursei Clínica Médica na para questões!
UNICAMP (2014 – 2015). Durante a Residência, pensei em diversas 2 - Independentemente do seu posto ou graduação, VOCÊ
especialidades, mas percebi que a verdade da Cardiologia é um exemplo para alguém. Portanto, não se subestime.
foi transitória. Considerei Reumatologia e, ao final, prestei 3 – Seja feliz em sua trajetória. Os desfechos podem ser
Pneumologia. Fui aprovado em primeiro lugar na Residência de muito efêmeros para serem os únicos merecedores da sua
Pneumologia na UNICAMP, onde também cursei meu Mestrado. felicidade.
E assim, concluí minha formação em 2018. 4 – Viva SEU sonho. A vida é muito curta para vivermos
Por quatro anos, fui Médico Assistente da Unidade de os sonhos dos outros. O melhor para o próximo pode não ser o
Emergência Referenciada (UER) da UNICAMP, onde pude ver o melhor para você.
que, de fato, o interno espera de um preceptor e quais são as Saiba que, o Estratégia MED tem ciência de sua principal
dores que enfrentamos durante a reta final. Até então, eu tinha função: intermediar a realização do SEU SONHO
vivido a minha experiência e, nesse período, por quatro anos, Caso tenha alguma dúvida, estou a sua disposição no
pude vivenciar a realidade de mais de 400 formandos. Fórum, ambiente em que compartilharemos experiências e
Atualmente, sou Docente em Pneumologia na Faculdade dúvidas que surgirão ao longo do caminho.
São Leopoldo Mandic (SLM), em Campinas, e curso MBA (Master Um grande abraço e bons estudos!
Business Administration) Executivo em Gestão de Saúde no
Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE).

@estrategiamed Estratégia MED

/estrategiamed [Link]/estrategiamed Estratégia

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SUMÁRIO

1.0 BATE-PAPO COM O ALUNO 7

2.0 COMO A DPOC É COBRADA NAS PROVAS? 9
3.0 INTRODUÇÃO 10
4.0 EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO 13
4.1 EPIDEMIOLOGIA 13

4.2 FATORES DE RISCO 13

4.2.1 TABAGISMO 19

5.0 FISIOPATOLOGIA 20
6.0 SUBTIPOS PATOLÓGICOS DPOC 24
6.1 BRONQUITE CRÔNICA 24

6.2 DOENÇA DE PEQUENAS VIAS AÉREAS 26

6.3 ENFISEMA PULMONAR 26

7.0 QUADRO CLÍNICO 28

7.1 EXAME FÍSICO 28

8.0 DIAGNÓSTICO 31
8.1 ESPIROMETRIA (PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR) 32

8.2 RADIOGRAFIA DE TÓRAX 39

8.3 TOMOGRAFIA DE TÓRAX 41

8.4 ELETROCARDIOGRAMA 44

8.5 ECODOPPLERCARDIOGRAMA 45

8.6 EXAMES LABORATORIAIS 45

8.6.1 DOSAGEM DE ALFA-1-ANTITRIPSINA 45

8.6.2 HEMOGRAMA 45

8.6.3 GASOMETRIA ARTERIAL 45

9.0 PRINCIPAIS DIAGNÓTICOS DIFERENCIAIS 46

10.0 AVALIAÇÃO/ESTADIAMENTO 47

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10.1 CLASSIFICAÇÃO ESPIROMÉTRICA 47

10.2 CLASSIFICAÇÃO SINTOMÁTICA 49

10.3 AVALIAÇÃO DO RISCO DE EXACERBAÇÕES. 50

10.4 CLASSIFICAÇÃO COMBINADA DA DPOC 50

10.5 INVESTIGAÇÃO DE COMORBIDADES 56

11. TRATAMENTO 57
11.1 TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO 58

11.1.1 CESSAÇÃO TABÁGICA 58

11.1.2 VACINAÇÃO 59

11.1.3 REABILITAÇÃO PULMONAR 59

11.2 TERAPIA FARMACOLÓGICA 60

11.2.1 XANTINAS (METILXANTINAS) 68

11.3 OUTRAS TERAPIAS FARMACOLÓGICAS 68

11.4 TERAPIAS ADICIONAIS 69

11.4.1 OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR PROLONGADA (ODP) 69

11.4.2 BILEVEL DOMICILIAR 72

11.4.3 CIRURGIA DE REDUÇÃO VOLUMÉTRICA PULMONAR 72

11.4.4 BULECTOMIA 72

11.4.5 BRONCOSCOPIA INTERVENCIONISTA 72

11.4.6 TRANSPLANTE PULMONAR 73

11.5 MEDIDAS DE SUPORTE, CUIDADOS PALIATIVOS E CUIDADOS DE FIM DE VIDA 73

12.0 EXACERBAÇÃO AGUDA DA DPOC (EADPOC) 74

12.1 INTRODUÇÀO E DEFINIÇÃO 74

12.2 OPÇÕES TERAPÊUTICAS 79

12.2.1 INDICAÇÃO DO AMBIENTE DE INTERNAÇÃO 79

12.2.2 ANTIBIOTICOTERAPIA 81

12.2.3 BRONCODILATADOR 82

12.2.4 CORTICOTERAPIA 83

12.2.5 “DOIS NÍVEIS DE PRESSÃO” → BILEVEL 83

12.2.6 OXIGENOTERAPIA 86

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12.2.7 VENTILAÇÃO MECÂNICA 87

12.3 GASOMETRIA ARTERIAL NA EADPOC 88

12.4 FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA 89

12.5 PROGNÓSTICO 89

13.0 DPOC E COMORBIDADES 90

13.1 DOENÇAS CARDIOVASCULARES 90

13.1.1 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA (IC) 90

13.1.2 DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA (DAC) 91

13.1.3 ARRITMIAS 91

13.1.4 DOENÇA VASCULAR PERIFÉRICA 91

13.1.5 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS) 91

13.2 CÂNCER DE PULMÃO 92

13.3 OSTEOPOROSE 92

13.4 BRONQUIECTASIA 93

13.5 APNEIA DO SONO 93

13.6 DECLÍNIO COGNITIVO 93

13.7 DEPRESSÃO E ANSIEDADE 93

13.8 DRGE 93

13.9 SÍNDROME METABÓLICA E DIABETES 93

14.0 DPOC E COVID-19 94

15.0 LISTA DE QUESTÕES 95
16.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 96
17.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 97

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CAPÍTULO

1.0 BATE-PAPO COM O ALUNO

Futuro Residente, vamos começar nosso bate-papo trazendo a
você as principais queixas e dúvidas dos alunos sobre a DPOC:
“Professor, já estudei várias vezes DPOC e ainda não sei direito
o que é.”
“Siufi, só quem fuma tem DPOC?”
Estrategista, fique tranquilo! Costumo dizer que a insuficiência
cardíaca (IC) está para o coração assim como a DPOC está para o pulmão,
ou seja, ambas são a via final comum para uma gama importante de
doenças cardiovasculares (IC) e respiratórias (DPOC).

Eu concordo com você, o nome DPOC não é dos mais intuitivos,

mas estou aqui para esclarecer todas as dúvidas. Uma das mais Figura 1. Tomografia Computadorizada no enfisema
pulmonar - acervo próprio.
comuns é que obstrução da via aérea por corpo estranho, massa ou

compressão extrínseca não é DPOC! Na DPOC, a obstrução é ao fluxo aéreo, é EXPIRATÓRIA.

Uma outra coisa que costumo falar e que observamos comumente na prática clínica é que DPOC é para quem pode, não para quem
quer. Afinal de contas, quem de nós não tem ou teve um parente ou conhecido grande tabagista que beira os 60, 70 anos sem nenhum
sintoma respiratório? Alguns até fazem caminhada diariamente. Já outros desenvolvem DPOC mesmo com carga tabágica menor, o que
denota um caráter genético importante da doença.

Futuro Residente, convenhamos. Não dá para irmos para a prova de Residência sem
saber o que é o documento Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease -GOLD. É um
documento aberto, formulado por um comitê que se reúne duas vezes ao ano para avaliar os
principais estudos sobre DPOC e recomendar ou não uma determinada medida ou tratamento.
O programa foi iniciado em 1998 e teve seu primeiro documento publicado em 2001 e, claro, o
Estratégia Med traz até você as partes mais relevantes do último documento GOLD-2021 (figura
2) publicado e muitas outras informações!

Figura 2. Adaptado, GOLD 2021.

Então, vamos começar nosso livro quebrando alguns paradigmas presentes em nosso dia a dia:
1. Exame de imagem não diagnostica DPOC, seja radiografia de tórax, seja tomografia de tórax.
2. Exame físico compatível com hiperinsuflação também não diagnostica DPOC.
3. Por mais que saibamos todas as intervenções farmacológicas, as medidas que de fato têm impacto na
sobrevida são as medidas não farmacológicas.
4. Tente abandonar o termo “DPOC presumido”.
5. A doença é de domínio médico, não apenas do clínico ou do pneumologista.

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Quer saber mais? Então seja muito bem vindo(a) à terceira causa de morte no mundo e com prevalência estimada
na cidade de São Paulo de cerca de 15,8% em indivíduos acima de quarenta anos.
“Siufi, ainda não estou convencido da importância da doença. Por que devo estudar um assunto tão extenso e
de uma subespecialidade clínica?”
É o tema mais cobrado na pneumologia e pode estar presente em outras frentes, como em uma avaliação pré-
operatória na prova de cirurgia geral ou também na prova de medicina preventiva. Portanto, vamos juntos conquistar
e sedimentar alguns conceitos extremamente importantes e preciosos, que certamente farão com que você conquiste alguns pontos
importantes nas provas!

CAPÍTULO

2.0 COMO A DPOC É COBRADA NAS PROVAS?

Revisei 395 questões aplicadas dentre os períodos de 2003 aguda da DPOC. Por isso, muita energia e foco nos estudos desses
e 2021. No gráfico abaixo, notamos que, dentro da DPOC, os temas!
temas são extremamente variados, o que se justifica pelo fato de Um outro recado: vale a pena avaliar a tendência da banca
ser a doença mais cobrada dentro do contexto da pneumologia e, a que vai prestar, visto que algumas tendem a cobrar mais quadro
também, pelo fato de ser a terceira causa de óbito no mundo! Mas, clinico e diagnóstico diferencial, já outras, temas como classificação,
se quer mais uma dica de ouro: veja que praticamente metade do tratamento e EADPOC! Por isso, fique de olho em nossas revisões
nosso gráfico compreende classificação, tratamento e exacerbação direcionadas para sua prova!

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CAPÍTULO

3.0 INTRODUÇÃO
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma doença comum, prevenível e tratável, caracterizada por sintomas respiratórios
crônicos e limitação persistente ao fluxo aéreo, tanto por alterações nas pequenas e grandes vias aéreas quanto por alterações nas unidades
alveolares.
A doença é habitualmente progressiva e associada a uma resposta inflamatória das vias aéreas e do pulmão em resposta à exposição
a gases tóxicos ou partículas nocivas. Os sintomas mais comuns são dispneia progressiva, tosse e expectoração e o curso clínico pode ter
períodos pontuais de piora sintomática, chamados de Exacerbações Agudas da DPOC (EADPOC).

O principal fator de risco é o tabagismo, cuja redução é uma tendência mundial, no entanto, os fatores de
risco podem ser os mais diversos possíveis, como exposição ocupacional, infecções pulmonares prévias, asma ou
hiper-reatividade brônquica, e o fator genético mais bem descrito é a deficiência de alfa-1-antitripsina.

Embora existam outros fatores de risco, como exposição a fogão/forno a lenha e deficiência de alfa-1-
antitripsina, o tabagismo continua sendo o principal fator de risco.

Em sua maioria, os pacientes portadores de DPOC têm no sexo masculino.

associação com outras comorbidades e outras doenças crônicas, o Seu diagnóstico requer a combinação de sintomas
que aumenta sobremaneira sua morbimortalidade. associados à obstrução fixa na Prova de Função Pulmonar (PFP)
Principal componente das doenças respiratórias no contexto ou espirometria, com a relação Volume Expiratório Forçado no
das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), a DPOC é a terceira Primeiro Segundo (VEF1) dividido pela Capacidade Vital Forçada
causa de morte no mundo. Estima-se que aproximadamente 210 (CVF) <0,7.
milhões de pessoas tenham DPOC no mundo, sendo mais comum

Todas as recomendações que se seguem são baseadas na literatura vigente mais atual, ou
seja, no documento Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), atualizado em
2021.

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O tratamento farmacológico tem como seu principal componente a terapia broncodilatadora, com Beta 2-agonistas de Longa Ação
(LABA) e os Antagonistas Muscarínicos de Longa Ação (LAMA).
Ao contrário da asma brônquica, na DPOC, os corticoides inalatórios têm um papel secundário e indicações precisas, que serão
discutidas posteriormente.

As medidas farmacológicas NÃO REDUZEM A MORTALIDADE, apenas melhoram sintomas, tolerância aos esforços, qualidade
de vida e redução de exacerbações.

O tratamento não farmacológico é composto por vacinação, e, em casos avançados e progressivos, a despeito da terapêutica
cessação tabágica, reabilitação pulmonar, Oxigenoterapia otimizada, transplante pulmonar, caso não haja contraindicação ao
Domiciliar Prolongada (ODP), uso de Bilevel domiciliar, cirurgia procedimento.
de redução volumétrica pulmonar, procedimentos endoscópicos

As únicas medidas terapêuticas que comprovadamente reduzem mortalidade são:

1 – Cessar tabagismo,
2 – Oxigenoterapia Domiciliar Prolongada, quando bem indicada, e
3 – Cirurgia de redução volumétrica pulmonar.

O tratamento das EADPOC é baseado em terapia inalatória por nebulização com Beta 2-agonistas de Curta
Ação + Antagonistas Muscarínicos de Curta Ação associados à corticoterapia por via oral, preferencialmente.
A terapia antimicrobiana deve ser prescrita em casos selecionados e ter cobertura para os principais patógenos
bacterianos. São eles Haemophilus influenzae (mais comum), Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis.
Procalcitonina baixa tem boa sensibilidade para afastar infecção bacteriana. Oxigenoterapia suplementar deve ser
fornecida para os pacientes, preferencialmente via máscara de Venturi ou cateter nasal (cânula nasal de baixo fluxo)
e a meta oximétrica é de 88-92%.

CAI NA PROVA
(AMS - Londrina - PR - 2018 - Acesso Direto) Sobre a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é correto afirmar:

A) O único fator de risco reconhecido baseado em evidências é o tabagismo.

B) A nova definição do DPOC é uma doença comum, prevenível e tratável caracterizada por sintomas respiratórios persistentes e limitação
ao fluxo aéreo, que é devido a alterações nas vias aéreas e nos alvéolos causadas por exposições significativas a partículas e gases nocivos.
C) A espirometria pós broncodilatador não é necessária para o diagnóstico e classificação da DPOC, vale somente como definidor de
prognóstico.
D) O DPOC é classificado atualmente como ABCD. São parâmetros para classificá-lo: sintomas referidos, no mínimo 3 resultados de proteína
C reativa no último ano e Hb> 15 no último ano.
E) O DPOC coexiste com outras doenças que podem ter um impacto significativo na qualidade de vida e prognóstico do paciente. Dentre
essas comorbidades estão a doença cardiovascular, síndrome metabólica, hipotireoidismo e retocolite.

Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | Dezembro 2021 10

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Comentário:

Questão direta que cobra alguns conceitos acerca da DPOC, doença respiratória crônica que representa a terceira causa de mortes
no mundo. Trouxe a questão na introdução para que você veja que, independentemente dos conceitos que veremos ao longo de nosso
livro, conseguiríamos responder se soubéssemos apenas a definição da DPOC, doença comum, prevenível e passível de tratamento, com
diagnóstico espirométrico.
Ao avaliar as alternativas, conseguimos observar que o tabagismo não é o único fator de risco para a DPOC, a espirometria é o exame
necessário para o diagnóstico da doença, a classificação nos grupos A, B, C e D levam em conta aspectos clínicos e risco de exacerbações futuras,
como veremos adiante, e as comorbidades que mais afetam sua evolução são as cardiovasculares, musculoesqueléticas e endocrinológicas,
como o diabetes mellitus.

Gabarito: B.

CAPÍTULO

4.0 EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO

As doenças crônicas não transmissíveis (DCTN) representam atualmente a principal carga de doença nos países de baixa e média
renda, em nível mundial. Uma grande proporção das DCNT deve-se às doenças respiratórias crônicas, sendo a DPOC a que mais se destaca
nos adultos.

4.1 EPIDEMIOLOGIA

Atualmente, de acordo com a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), a DPOC é a terceira causa de
mortalidade no mundo, sendo mais frequente em países de baixa renda. Em países da União Europeia e no Brasil,
observamos um declínio na mortalidade, principalmente no sexo masculino. É uma doença ainda com taxas de
subdiagnóstico que podem chegar até 98,3% no mundo.

Sua prevalência na cidade de São Paulo, conforme o estudo Platino, foi estimada em 15,8% nos indivíduos acima de quarenta anos.
Com frequência, a prevalência da DPOC está diretamente relacionada à prevalência de tabagistas, entretanto, em diversos países, a
poluição do ar externo (queima de lenha, combustíveis orgânicos e outros materiais) é o principal fator de risco da DPOC.
Dentre as 25 principais doenças e injúrias responsáveis pela Disability-Adjusted Life Years (DALYs), a DPOC ocupou o nono lugar em
2010 e saltou para quinto em 2013, com grande impacto econômico.

Com o aumento da prevalência do tabagismo em países em desenvolvimento e com o envelhecimento populacional princi-
palmente em países de alta renda, é esperado um aumento na prevalência da doença nos próximos 40 anos.

Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | Dezembro 2021 11

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4.2 FATORES DE RISCO

os fatores de risco podem ser divididos em ambientais e individuais (figura 3):

» Ambientais: tabagismo (principal – 90%), exposições ocupacionais, poluição do ar externo, exposição a queima de biomassa (madeira/
lixo).
» Individuais: genético (melhor documentado: deficiência de alfa 1 antitripsina), asma e hiper-reatividade brônquica, infecções
pulmonares de repetição.

Figura [Link] própria.

O tabagismo é o mais importante e mais bem estudado cardiovasculares. Além disso, apenas uma minoria dos tabagistas
fator de risco para a DPOC, mas não é o único. É possível ter DPOC (cerca de 20%) desenvolverá a doença.
sem tabagismo, porém costumam ser casos mais leves, com menos Mesmo nos tabagistas pesados, menos de 50% desenvolverá
inflamação crônica e sem risco aumentado para câncer ou doenças DPOC ao longo da vida.

O desenvolvimento da doença decorre da interação de fatores ambientais e hospedeiro, como predisposição genética e fatores
intraútero.

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Vamos entender um pouco mais cada um dos fatores de risco destacados pelo documento GOLD?
- Inalação de material particulado: tabagismo passivo, outras formas de tabaco, maconha, exposições ocupacionais, queima de
biomassa, principalmente dentro de casa.
-Presença de fatores genéticos: o principal e mais bem documentado é a deficiência de alfa-1 antitripsina, além de maior incidência em
parentes de pacientes com DPOC severa.

Entendendo a deficiência de alfa-1-antitripsina

A) A alfa-1-antitripsina é uma PROTEÍNA do grupo das serpinas, que

é sintetizada pelo fígado, secretada para o plasma e que, ao atingir
a circulação pulmonar, se difunde passivamente pelo tecido
intersticial pulmonar, onde INATIVA A ELASTASE NEUTROFÍLICA.
A deficiência da alfa 1 permite que a elastase neutrofílica leve
à destruição dos septos interalveolares com coalescência dos
espaços aéreos pela hidrólise das fibras de elastina, principal
componente do interstício pulmonar, cursando com enfisema
panacinar, que predomina em campos pulmonares inferiores
(figuras 4 e 5). Veja, na figura 5, a hiperinsuflação pulmonar
com predomínio em campos inferiores associada ao aumento
da transparência (hipertransparência) pulmonar na mesma Figura 4. Tomografia Computadorizada no Enfisema
Panacinar - acervo próprio
topografia.
B) A deficiência de alfa-1-antitripsina é uma doença genética
caracterizada pela diminuição de alfa-1 antitripsina (dosagem <
20% é altamente sugestiva de homozigose).
C) Apresenta diversos níveis de gravidade de doença, a depender
do genótipo e grau de penetração das alterações gênicas.
D) Manifestações extrapulmonares podem ocorrer: doença
hepática, pele (paniculite sem outra causa aparente), doença
renal e vasculite.
E) Quando suspeitar?
» Enfisema em paciente jovem (<45 anos), sem fator de risco
conhecido.
» Enfisema panlobular de predomínio basal (corte tomográfico
ao lado). Figura 5. Radiografia de tórax na deficiência
» Hepatopatia inexplicada. de alfa-1-antntripsina. Imagem cedida pelo Dr.
Joshua
» Histório familiar de DPOC precoce
F) O tratamento é semelhante ao do paciente com DPOC, acrescido da possibilidade de reposição da enzima para aqueles com
doença progressiva, com objetivo de reduzir a velocidade de piora da função pulmonar. Deve ser prescrito para pacientes com
deficiência e VEF1 entre 35-60% do predito.

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Estrategista, DPOC em paciente JOVEM, NÃO TABAGISTA, com HISTÓRICO FAMILIAR DE DPOC PRECOCE e ENFISEMA COM
PREDOMÍNIO EM CAMPOS INFERIORES → Pensar em deficiência de alfa-1-antitripsina.

CAI NA PROVA
(HMMG - SP - 2014 - Acesso Direto) Em um paciente com quadro de dispneia e achados de obstrução persistente ao fluxo, na espirometria,
devemos solicitar a dosagem de alfa-1 antitripsina para todos abaixo, exceto:

A) Paciente, 30 anos, com achados tomográficos sugestivos de enfisema.

B) Paciente, 40 anos, com história familiar de enfisema.
C) Paciente, 60 anos, que nunca fumou.
D) Paciente, 30 anos, com crises de sibilância desde a infância.

Comentários:

Caro Estrategista, observe o que está sendo cobrado na questão. Veja que o examinador deixa claro que estamos frente a quatro
pacientes empíricos, todos com obstrução fixa na prova de função pulmonar. Logo, de acordo com as orientações atuais (GOLD 2021/OMS),
todos os pacientes devem ter ao menos uma dosagem de alfa-1-antitripsina. Entretanto, muita calma nessa hora! Vimos agora que o paciente
suspeito para deficiência de alfa-1-antitripsina é o paciente jovem, não tabagista, com histórico de DPOC precoce na família e com enfisema
com predomínio em campos inferiores, correto? Veja que todos os pacientes colecionam tais achados, menos o paciente apresentado na
alternativa D, com quadro clínico compatível com asma brônquica!
Estrategista, reveja os fatores de risco e observe que hiper-reatividade brônquica é um fator de risco para DPOC.

Gabarito: Alternativa D.

- Sexo e Idade: idade avançada é fator de risco relacionado do tabagismo quando comparadas aos homens, tendo doença mais
a mecanismos de envelhecimento pulmonar. A prevalência de severa com carga tabágica semelhante.
DPOC sempre foi maior entre os homens, mas essa diferença - Crescimento e desenvolvimento pulmonar: fatores que
vem diminuindo e, inclusive, igualando-se em alguns países, possam interferir no desenvolvimento pulmonar (p.e. tabagismo
provavelmente pelo aumento do número de mulheres que materno, baixo peso ao nascer e infecções respiratórias na infância)
passaram a fumar. Um dado interessante é que alguns estudos têm têm o potencial de aumentar o risco de desenvolver DPOC.
sugerido que mulheres são mais susceptíveis aos efeitos deletérios

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Aqui gostaria de fazer uma pausa para

interpretarmos o gráfico 1, que nos apresenta
a relação do Volume Expiratório Forçado no
primeiro segundo (VEF1) em função da idade,
em anos. Observe a figura ao lado. Um dado
interessante é que metade dos pacientes
portadores desenvolve a DPOC por declínio
acelerado do VEF1 em função do tempo, ao
passo que a outra metade a desenvolve por
crescimento e desenvolvimento pulmonar
anormal.

Nosso pulmão cresce e atinge

um pico de VEF1 entre os 20 e 30
anos, quando, então, existe uma perda
da função pulmonar progressiva e
fisiológica de aproximadamente 20 ml
por ano, que pode ser acelerada pelo
TABAGISMO.
Gráfico 1. Adaptado, GOLD 2021

- Baixo nível socioeconômico: a pobreza e a miséria são associadas a maiores riscos de desenvolver a DPOC.
- Infecções respiratórias: infecções na infância, tuberculose e HIV.
- Asma e hiper-reatividade brônquica: asma é um provável fator de risco no desenvolvimento da obstrução crônica ao fluxo aéreo e
DPOC. Vale lembrar que a diferenciação de ASMA x DPOC pode ser difícil na prática clínica. Alguns fatores que ajudam na diferenciação tanto
na prática clínica quanto na prova estão presentes na tabela 1.

Diagnóstico Diferencial ASMA x DPOC

Características ASMA DPOC

Progressão da doença crônica, não progressiva crônica e progressiva
Tipo de inflamação eosinofílica, CD4+ neutrofílica, CD8+
Anatomia vias aéreas vias aéreas + parênquima
Reversibilidade da obstrução pode estar presente ausente
Declínio funcional leve acelerado
Tabagismo geralmente ausente geralmente presente
Resposta ao corticoide inalado boa sem resposta
Resposta ao broncodilatador boa apenas em 15-25%
Tabela 1. Adaptado, GOLD 2021 e GINA 2020.

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- Bronquite crônica: estudos demonstraram que a “Professor, as bancas cobram fator de risco para DPOC?
hipersecreção de muco tem relação com o declínio acelerado da Parece simples...”
VEF1, e adultos jovens tabagistas com bronquite crônica têm risco Não é bem assim. Vamos testar nossos conhecimentos e
de desenvolver DPOC. O tema será abordado com mais detalhes na avaliar o grau de dificuldade das questões:
sequência do livro.

CAI NA PROVA
(FESO - RJ - 2020 - Acesso Direto) As seguintes condições são consideradas fatores de risco para doença pulmonar obstrutiva crônica, EXCETO
uma. Qual?

A) Exposição à poeira de carvão

B) Exposição passiva à fumaça de cigarro
C) Pneumonias recorrentes
D) Hiperreatividade das vias respiratórias
E) Exposição a combustíveis fósseis

COMENTÁRIO:

Estrategista, como conversamos há pouco, os fatores de risco para o desenvolvimento da DPOC são divididos em ambientais e
individuais.
Ambientais: tabagismo (principal – 90%), exposições ocupacionais, poluição do ar externo, exposição à queima de biomassa (madeira/
lixo).
Individuais: genético (melhor documentado: deficiência de alfa-1-antitripsina), asma e hiper-reatividade brônquica, infecções
pulmonares de repetição.
De acordo com as últimas atualizações do documento GOLD, uma história de infecções de repetição na INFÂNCIA está associada a uma
redução na função pulmonar e a sintomas respiratórios na idade adulta. Tuberculose é um fator de risco estabelecido para o desenvolvimento
da DPOC e também um diagnóstico diferencial e potencial comorbidade.
Posto isso, acreditamos que, ainda que haja polêmica, a alternativa que melhor se encaixa como resposta para a pergunta acima é
Pneumonias Recorrentes.
Incorreta a alternativa A. A exposição à poeira de carvão encaixa-se na exposição à queima de biomassa.
Incorreta a alternativa B. Tabagistas passivos têm risco aumentado de desenvolver DPOC em relação à população geral.

Correta a alternativa C. Vide discussão acima.

Incorreta a alternativa D. Hiper-reatividade brônquica e asma comportam-se como fatores de risco para DPOC.
Incorreta a alternativa E. A queima de combustível fóssil enquadra-se como queima de biomassa.

A bronquite crônica está associada a um MAIOR NÚMERO e à MAIOR GRAVIDADE das EXACERBAÇÕES.

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4.2.1 TABAGISMO

É o maior responsável pelas doenças respiratórias e seus sistematicamente, e a cessação tem benefício em todos os estágios
efeitos nocivos começam ainda no período intraútero. da doença, reduzindo a progressão das doenças respiratórias e
Os estudos que avaliaram risco relacionado ao fumo mostram melhorando a qualidade de vida.
uma relação direta com dose-resposta e uma relação inversa com a O modelo transteórico de Prochaska e DiClemente é o mais
idade de início do hábito tabágico. O risco varia conforme o cigarro utilizado para avaliar o grau de motivação para a cessação tabágica.
fumado, sendo em ordem crescente menor para cigarro com filtro, Ele é útil para programar a tentativa de cessação tabágica, devendo
seguido do cigarro sem filtro e do cigarro não manufaturado de todos serem encorajados a cessar o tabagismo. No entanto, apenas
papel. efetiva a cessação caso o paciente esteja no período de ação.
O tabagismo deve ser abordado em toda consulta,

Atenção: uma sessão de uma hora de narguilé equivale a fumar 50 – 100 cigarros de filtro.

Você se lembra de como calcular a Carga Tabágica Cumulativa? Vamos relembrar!

Paciente X.A. fumou 2 maços ao dia, por 40 anos: 80 maços/ano.
Paciente M.B. fumou 10 cigarros ao dia por 50 anos: 25 maços/ano.
Em resumo, é a multiplicação do número médio de maços fumados por dia pelo número de anos em que o paciente fumou.
Obs.1: vale lembrar que um maço de cigarro com filtro (industrial) contém 20 cigarros.
Obs.2: um cigarro artesanal (ou de palha) equivale a 4-5 cigarros com filtro.
Obs.3: deve ser expressa em “maços/ano” e não em “anos/maço”, como visto na maioria dos casos, visto que o termo é ori-
undo da tradução do inglês “pack/year”.

O tema será abordado com detalhes no material da disciplina de Psiquiatria.

CAPÍTULO

5.0 FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia da DPOC engloba três mecanismos principais: inflamação crônica, aprisionamento aéreo e aumento do espaço
morto.

Estrategista, os três principais achados patológicos no contexto da DPOC são bronquiolite obstrutiva (doença de pequenas vias),
enfisema e hipersecreção de muco (bronquite crônica), vide figura 6.
A inflamação observada no trato respiratório de pacientes portadores da DPOC parece ser diferente da resposta inflamatória normal
mediante agentes irritantes.
O mecanismo não é totalmente explicado, no entanto, pelo menos parcialmente, pode ser geneticamente determinado. O estresse
oxidativo e o excesso de proteinases no pulmão provavelmente desencadeiam tal cascata inflamatória.

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A resposta inflamatória
persiste após a cessação do
tabagismo por mecanismos também
desconhecidos, no entanto acredita-
se que a microbiota pulmonar esteja
envolvida nisso.
O desbalanço do sistema
protease-antiprotease prejudica o
tecido conectivo pulmonar, já que
pode evoluir com a destruição da
elastina, maior componente do
tecido conectivo do parênquima
pulmonar.
Com a extensão da
inflamação, fibrose e exsudato na
luz dos bronquíolos terminais das
pequenas vias aéreas correlacionam-
se com limitação ao fluxo aéreo e
provavelmente aceleram o declínio
da VEF1, pelo mecanismo de
aprisionamento aéreo na expiração,
levando à hiperinsuflação.
Figura 6. Adaptado, NATURE 2015.

A doença de pequena via aérea, além de marcar as alterações à hipoxemia crônica) pode estar presente tardiamente, secundária
espirométricas características, também prejudica a função à vasoconstrição hipoxêmica nas arteríolas pulmonares, o que
mucociliar, o que dificulta a entrada de ar na inspiração e, muito pode resultar em hiperplasia mediointimal de tais arteríolas e,
mais, a saída do ar. Esse mecanismo resulta em hipoventilação, tardiamente, hipertrofia da musculatura lisa. Quando avançada,
hiperinsuflação e aprisionamento aéreo. a hipertensão pulmonar pode levar a quadros de insuficiência
Hipertensão pulmonar do grupo III (secundária à doença de ventrículo direito (COR PULMONALE), que pode se instalar de
parenquimatosa pulmonar, antigamente chamada de secundária maneira aguda ou crônica.

CAI NA PROVA
(HCG – GO - 2006 - Acesso Direto) O principal fator responsável pelo desenvolvimento do cor pulmonale na Doença pulmonar obstrutiva
crônica é:

A) hipoxemia crônica.
B) poliglobulia.
C) embolias pulmonares de repetição.
D) hipercapnia.
E) infecções de repetição.

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COMENTÁRIO:

Estrategista, veja como os conceitos fluem melhor quando entendemos a fisiopatologia das doenças! Veja, a hipertensão pulmonar,
quando evolui com sobrecargas de câmaras direitas em um quadro mais avançado, leva ao cor pulmonale. E por que ocorre a hipertensão
pulmonar no contexto da DPOC? Pela hipoxemia crônica! Por isso, o tratamento do cor pulmonale envolve o tratamento da hipoxemia!

Correta a alternativa A.

Inalação de fumaça → Inflamação pulmonar crônica → Destruição de parênquima →

Fibrose de pequena via aérea → Aprisionamento aéreo e limitação de fluxo.

“Professor, mas qual é o impacto da hipersecreção de muco e fibrose subepitelial na bronquite crônica e da
destruição dos septos interalveolares e coalescência dos espaços aéreos no enfisema?”
Veja que ilustração incrível(figura 7)! Ela traduz exatamente a fisiopatologia da DPOC levando à obstrução fixa
ao fluxo aéreo! Veja que, com a diminuição do calibre das pequenas vias por hipersecreção de muco, inflamação das
pequenas vias aéreas e fibrose subepitelial, na expiração forçada, diminui o fluxo expiratório pulmonar. Essa condição é intensificada pela
redução da retração elástica pulmonar e pela perda da tração radial nas vias aéreas, caracterizada pelo enfisema. Os fluxos expiratórios
diminuídos serão explicados com detalhes no tópico “prova de função pulmonar/espirometria”.

Toda a cascata fisiopatológica

está resumida no fluxograma 1.
A exposição à queima de
biomassa, tabagismo e todos os
outros fatores podem acelerar o
declínio da VEF1 e, assim, progredir
com obstrução ao fluxo aéreo. Fatores
que influenciam o tamanho da luz da
via aérea, como espessura da parede
e quantidade de muco na luz são
determinantes da limitação ao fluxo
aéreo na DPOC. A parede bronquiolar
em indivíduos DPOC mostra-se mais
espessa que em indivíduos não
fumantes, por alterações na espessura
do músculo liso e nos elementos da
matriz extracelular.

Figura 7- Fisiopatologia da obstrução ao fluxo aéreo na DPOC

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Fluxograma 1. Fisiopatologia da DPOC - Veja que a via final comum é o dano tecidual, levando à bronquite crônica e ao enfisema. Autoria própria.

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CAPÍTULO

6.0 SUBTIPOS PATOLÓGICOS DPOC

A DPOC tem três principais subtipos patológicos:

6.1 BRONQUITE CRÔNICA

Estrategista, o diagnóstico de bronquite crônica é CLÍNICO. É definido como tosse associada à expectoração crônica por, pelo menos,
três meses consecutivos e durante dois ou mais anos consecutivos. A tosse é, portanto, produtiva e mais comum no inverno e sua presença
está associada a uma maior frequência e também à maior gravidade das exacerbações. Os aspectos clínicos presentes no paciente da figura
8 serão abordados adiante.

A camada glandular encontra-se espessada em relação à parede brônquica, o que é expresso

de acordo com o índice de Reid ou relação glândula-parede. Na bronquite crônica, encontra-se
aumentado (superior a 0,6). Tal índice está em desuso e era utilizado no post mortem.
Os aspectos patológicos da bronquite crônica são:
• Inflamação das vias aéreas com luz >2mm;
• Hipersecreção de muco;
• Fibrose subepitelial;
• Hipertrofia de músculo liso e neovascularização;
Obs.: Diferencia-se da BRONQUITE CRÔNICA SIMPLES por apresentar obstrução fixa ao fluxo
aéreo. Figura 8. Autoria própria

CAI NA PROVA
(FBHC - SE - 2019 - Acesso Direto) São características da tosse na bronquite crônica:

A) Improdutiva, associada ou não a sibilância, desencadeada por fatores alérgenos.

B) Improdutiva, sinal de aspiração faríngea presente e obstrução nasal.
C) Tosse recorrente, constante, com escarro hemático, com mudança de padrão habitual.
D) Produtiva, secreção mucoide, mais comum no inverno.

COMENTÁRIO:

Futuro Residente, questão que nos cobra, de maneira conceitual, não a definição da bronquite crônica, mas sim o aspecto da tosse
e, de cara, se lembrássemos que a hipersecreção de muco é uma das principais características da bronquite crônica, já excluiríamos as

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alternativas A e B. Podemos avaliar, também, que na alternativa C, temos “escarro hemático, com mudança do padrão habitual”, o que
é característico de exacerbação de uma doença preexistente, como por exemplo, bronquiectasia. Sendo assim, a alternativa que melhor
responde à questão é a alternativa D → tosse PRODUTIVA, associada à secreção mucoide por^, pelo menos, três meses consecutivos e
durante dois ou mais anos consecutivos. Caracteristicamente, a tosse tem uma variação sazonal, sendo mais comum no inverno, estação em
que os pacientes portadores da DPOC comumente mais exacerbam.

Correta a alternativa D.

(Hospital Estadual do Acre – HEA AC 2011 - Acesso Direto) A avaliação anatomopatológica da gravidade da bronquite crônica é feita através
do índice de Reid, que vem a ser:

A) O número de glândulas mucosas por cm² num brônquio fonte.

B) A relação entre o número de glândulas mucosas e o número de células caliciformes em brônquios segmentares.
C) A relação entre o número de células caliciformes e o número de células epiteliais nas grandes vias aéreas.
D) A relação entre a espessura das glândulas brônquicas e a espessura da parede brônquica, nas grandes vias aéreas.
E) Relação entre VEF1 e CVF.

COMENTÁRIO:
Estrategista, trouxe essa questão até você para que saiba não o número de glândulas, e é na parede brônquica, não em um
de duas coisas: a primeira é que, embora seja um conceito brônquio fonte.
extremamente específico, já caiu. A segunda é que é improvável Incorreta a alternativa B. Não se trata do número de glândulas,
que tal conceito seja cobrado novamente, mas, para que não mas sim da ESPESSURA. E também, a alternativa fala de brônquios
sejamos surpreendidos, vamos avaliar a questão. segmentares, no entanto é na parede brônquica das grandes vias
Na bronquite crônica, o epitélio tende a tornar-se cúbico e aéreas.
com uma discreta atrofia, chegando a tornar-se plano e disfuncional. Incorreta a alternativa C. O índice é a relação da espessura das
Há evidências de que alterações patológicas iniciais acontecem nas glândulas x espessura da parede.
pequenas vias e de que temos uma progressão com o avançar da
Correta a alternativa D. ÍNDICE DE REID = RELAÇÃO
doença.
O aumento das glândulas mucosas pode ser expresso sob GLÂNDULA/PAREDE, em grandes vias aéreas.
a forma da RELAÇÃO GLÂNDULA/PAREDE. Normal - <0,4. Em Incorreta a alternativa E. A alternativa fala de uma relação
pacientes portadores de bronquite crônica grave, a relação pode espirométrica, fundamental para o DIAGNÓSTICO da DPOC, que é
ser maior que 0,7. a relação entre o Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo
Portanto, ÍNDICE DE REID = RELAÇÃO GLÂNDULA/PAREDE. (VEF1) / Capacidade Vital Forçada (CVF). Quando o paciente
De posse de tal conhecimento, vamos discutir as alternativas: apresenta clínica sugestiva, associada à exposição compatível e
Incorreta a alternativa A. O índice de Reid fala sobre a ESPESSURA, relação VEF1/CVF <0,7 pós-broncodilatador, ele tem DPOC.

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6.2 DOENÇA DE PEQUENAS VIAS AÉREAS

• Inflamação bronquiolar, ou seja, das vias aéreas com luz < 2mm;
• Fisiopatologia semelhante à bronquite obstrutiva crônica, a diferença é o tamanho da via aérea.

6.3 ENFISEMA PULMONAR

A partir do dano tecidual, o enfisema caracteriza-se pela destruição da citoarquitetura

pulmonar com destruição dos septos interalveolares e coalescência dos espaços aéreos, com
predomínio em campos superiores. O fator genético mais bem estabelecido, que leva ao enfisema,
é a deficiência de alfa-1-antitripsina. Em casos avançados e com doença grave, o paciente terá um
exame compatível com síndrome de hiperinsuflação pulmonar (figura 9). Em seu quadro clínico, a
primeira manifestação costuma ser intolerância aos esforços, a tosse, quando presente, tende a ser
seca.
Ou seja, é uma doença da via aérea distal, dos ácinos, que leva à:
• destruição dos septos interalveolares e
• coalescência dos espaços aéreos.

Figura 9. Autoria própria

Bronquite Crônica à Diagnóstico → CLÍNICO

Enfisema Pulmonar à Diagnóstico → ANATOMOPATOLÓGICO

Estrategista, muito cuidado: enfisema lobar congênito é uma doença da esfera da pneumopediatria e não tem relação com o enfisema
que leva à DPOC.

CAI NA PROVA
(HMMKB - SC - 2019 - Acesso Direto) Dentre as doenças abaixo, uma delas tem muito baixa probabilidade se apresentar com a produção
volumosa de escarro purulento. Qual é a alternativa CORRETA para esta afirmação?

A) Fibrose Cística.
B) Pneumonia aspirativa.
C) Bronquiectasias não fibrocísticas.
D) Enfisema pulmonar.

COMENTÁRIOS

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Futuro Residente, cuidado, faça uma leitura cautelosa do enunciado. O examinador cobra na questão uma doença com probabilidade
MUITO BAIXA de apresentar-se com produção volumosa de escarro purulento.
Vamos avaliar as alternativas:
A) Fibrose cística. Tem como uma de suas principais manifestações, tal como as bronquiectasias não fibrocísticas, a volumosa produção de
escarro purulento, mais comum no período matinal, por vezes associada à vômica.
B) Pneumonia aspirativa também tem como uma de suas características a tosse associada à expectoração purulenta, com febre e, se
acometimento da pleura parietal, dor ventilatório-dependente.
C) Bronquiectasias não fibrocísticas. Corresponde ao grupo das bronquiectasias que foram excluídas das secundárias à fibrose cística. Vamos
falar um pouco mais sobre as manifestações clínicas das bronquiectasias? Comumente manifestam-se com tosse produtiva, com escarro
mucopurulento, eventualmente com hemoptise intermitente, pleurite e dispneia. A tosse está presente na maioria dos casos, com
expectoração purulenta diária em cerca de 80% dos pacientes.
D) Já no enfisema pulmonar, a tosse não é a principal manifestação clínica e, quando presente, tende a ser não produtiva.

Gabarito: Alternativa D.

CAPÍTULO

7.0 QUADRO CLÍNICO

Os sintomas mais comuns são tosse crônica, por vezes com expectoração, e dispneia progressiva.
• Tosse: presente em quase todos os pacientes, é tipicamente o primeiro sintoma e,
muitas vezes, é vista apenas como consequência do tabagismo, uma das causas de tosse
crônica, mesmo sem obstrução ao fluxo aéreo.
• Dispneia progressiva: sintoma cardinal da DPOC, maior causa de perda de
independência e ansiedade relacionadas à doença (figura 10). Inicia-se aos grandes
esforços (subir ladeira ou escadas), posteriormente aos médios (caminhar no plano) e
aos pequenos (higiene pessoal, alimentar-se), podendo, em estágios avançados, estar
presente ao repouso. Deve ser quantificada clinicamente de acordo com a escala de
dispneia mMRC (Medical Research Council modificada) para fins de diminuir a variabilidade
interexaminador e, assim, uniformizar a terapia dos pacientes. Tal escala será discutida
adiante.
• Expectoração: a produção de escarro pode ser intermitente, com períodos de
piora e de melhora. Pacientes com produção copiosa provavelmente são portadores
de bronquiectasia concomitante. A alteração na quantidade e/ou no aspecto da
Figura 10. Fonte: Shutterstock.
expectoração deve remeter-nos à exacerbação aguda da DPOC (EADPOC).
• Outros sintomas: sibilância, opressão torácica, fadiga, perda de peso, anorexia, ansiedade e depressão. A DPOC é uma doença de
acometimento sistêmico.
• Atenção, Estrategista! Nem tudo que sibila é ASMA.

O surgimento de sintomas nos pacientes com DPOC não guarda relação direta com a função pulmonar.

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7.1 EXAME FÍSICO

O exame físico apresenta baixa sensibilidade e

Uma gama de sinais ao exame físico pode estar
especificidade para o diagnóstico de DPOC e encontra- presente. Entretanto, a ausência de tais achados
se alterado principalmente em casos avançados. NÃO EXCLUI DPOC!

Muito embora tenha sido tema presente

em provas anteriores, observamos uma
tendência à diminuição de tal tema, sobretudo
na cobrança dos fenótipos enfisematoso (ou
“pink puffer”) e bronquítico crônico (ou “blue
bloater”) – vide figura 11, visto que o documento
GOLD é enfático ao falar que o diagnóstico de
enfisema é anatomopatológico e o de bronquite
crônica é clínico. Além disso, os fenótipos são
INTERCAMBIÁVEIS, ou seja, não há DPOC só
enfisematosa ou só bronquítica. Ademais, diversos
outros fenótipos da doença têm sido descritos que
não apenas os dois já consagrados na literatura,
tais como ASMA+DPOC, DPOC + apneia do sono,
DPOC + bronquiectasia, entre outros.
Figura 11. Manifestações clínicas na Bronquite Crônica e no Enfisema. Adaptado, Netter.

Ainda assim, por ter sido motivo de diversas questões das bancas, traremos até você os principais achados de cada um desses dois
fenótipos:

Bronquite Crônica (“blue bloater”) – Enfisema (“pink puffer”) – Soprador

Azul edemaciado róseo.
A hipoxemia é tardia.
A hipoxemia é precoce: cianose
Por que do nome? Expiram com os lábios semicerrados (sopra-
A retenção de CO2 é mais comum
dores). Retenção de CO2 tardia

Dispneia Tardia no curso da doença Precoce no curso da doença

Cor pulmonale Mais comum Menos comum

Capacidade Pulmonar Total
Mais aumentados em relação à bronquite
(CPT) e Volume Residual Discretamente aumentados
crônica
(VR)
Tabela 2. Autoria própria.

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“Professor, agora que sei os principais achados ao exame bronquite crônica é clínico (história clínica), ao passo que o de
físico, posso classificar à beira do leito ou no consultório a bronquite enfisema é anatomopatológico. Por isso, a classificação está
crônica e o enfisema?” em desuso, trouxe-a até você (tabela 2) para que não sejamos
Futuro Residente, é exatamente por isso que temos que surpreendidos nas próximas provas.
tomar muito cuidado com tal classificação. O diagnóstico de

A presença de baqueteamento digital não é um sinal da DPOC e sua presença é mais sugestiva de neoplasia
ou doenças supurativas do pulmão, como abscesso ou bronquiectasia, ou eventualmente da progressão para
fibrose pulmonar idiopática (FPI)

O paciente portador da DPOC, em

especial o paciente com exame físico
compatível com o paciente “blue bloater”,
por hipoxemia crônica, pode evoluir com
vasoconstrição hipóxica e, a longo prazo,
cursar com cor pulmonale que, em última
análise, é a insuficiência ventricular direita
secundária à hipoxemia crônica. Os principais
achados ao exame físico estão presentes na
figura 12.

Figura 12. Manifestações clínicas no Cor Pulmonale. Autoria própria.

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CAPÍTULO

8.0 DIAGNÓSTICO

Devo suspeitar de DPOC no paciente com sintomas

respiratórios clássicos (dispneia, tosse e aumento na produção de
escarro) associados à presença de fator de risco. Esses doentes
deverão ser submetidos à espirometria e, se houver obstrução FIXA
ao fluxo aéreo, está feito o diagnóstico da DPOC, vide fluxograma 2.
O principal diagnóstico diferencial da DPOC na prática clínica
e, certamente, o mais cobrado nas provas é ASMA BRÔNQUICA.
Por isso, veja a tabela 3 com as principais diferenças entre as duas
patologias.

Fluxograma 2. Adaptado, GOLD 2021.

Diagnóstico Diferencial ASMA x DPOC

Características ASMA DPOC

Progressão da doença crônica, não progressiva crônica e progressiva
Tipo de inflamação eosinofílica, CD4+ neutrofílica, CD8+
Anatomia vias aéreas vias aéreas + parênquima
Reversibilidade da obstrução pode estar presente ausente
Declínio funcional leve acelerado
Tabagismo geralmente ausente geralmente presente
Resposta ao corticoide inalado boa sem resposta
Resposta ao broncodilatador boa apenas em 15-25%
Tabela 3. Adaptado, GOLD 2021 e GINA 2020.

ATENÇÃO: A presença de enfisema e/ou bronquite crônica não diagnostica DPOC.

Independentemente dos achados na tomografia e/ou exame físico, o diagnóstico REQUER obstrução
fixa ao fluxo aéreo (VEF1/CVF pós-broncodilatador <0,7).

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8.1 ESPIROMETRIA (PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR)

Deve ser feita, necessariamente, pré e pós-broncodilatador, em um intervalo de 15 minutos, com o uso de 400 mcg de salbutamol
spray, para avaliarmos se existe obstrução ao fluxo aéreo e, caso exista, sua reversibilidade. É necessário um técnico, um espirômetro, um clip
nasal e um software (figura 13), além do broncodilatador.

O diagnóstico da DPOC é feito com critérios clínicos associados

à espirometria com Relação VEF1/CVF PÓS-BRONCODILATADOR
< 0,7, o que denota OBSTRUÇÃO FIXA AO FLUXO AÉREO. A
Capacidade Vital Forçada pode estar reduzida em distúrbios
obstrutivos graves.
CUIDADO: A RELAÇÃO VEF1/CVF DEVE SER EXPRESSA EM
VALORES DECIMAIS E CENTESIMAIS, NÃO EM PORCENTAGEM DO
PREDITO.
Figura 13. Prova de Função Pulmonar (PFP) ou espirometria. Fonte:
Shutterstock

Devemos chamar de índice de Tiffeneau apenas a relação VEF1/Capacidade Vital Lenta (ou CVL).

Entretanto, como nem tudo são flores, nem toda relação

VEF1/CVF <0,7 pós-broncodilatador significa obstrução fixa ao fluxo
aéreo. Veja o gráfico 2 e observe que pacientes jovens podem ser
portadores de obstrução fixa mesmo com relação maior que 0,7,
ao passo que pacientes mais idosos podem não ser portadores
de obstrução mesmo com relação entre 0,6 e 0.7. Ou seja, utilizar
um corte para todos acaba tornando o diagnóstico mais frequente
nos idosos e menos frequente em adultos < 45 anos, em especial
naqueles com doença leve.

Gráfico 2. Erros diagnósticos ao se estabelecer uma relação VEF1/CVF

fixa. Adaptado Price, 2010

Um aspecto interessante na curva fluxo X volume em pacientes portadores da DPOC é que a curva assume o formato de “espreguiçadeira”
(figura 14), ou seja, a curva fica mais achatada, visto que observamos uma diminuição dos fluxos e volumes pulmonares.
Um outro dado interessante a ser ressaltado é que uma parcela dos pacientes portadores da DPOC pode apresentar resposta ao
broncodilatador na espirometria, o que requer muita atenção e dois adendos muito importantes:

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DPOC com resposta ao broncodilatador na

espirometria não significa que o paciente seja portador
de asma.
DPOC sem resposta ao broncodilatador na
espirometria não significa que ele não responderá ao
tratamento com broncodilatador.

Figura 14. Aspecto da curva fluxo x volume no Distúrbio Ventilatório Obstrutivo

(DVO) - Curva em "espreguiçadeira". Autoria própria

A contraindicação absoluta à realização do exame é a presença de infarto agudo do miocárdio nos últimos 30 dias. Algumas
contraindicações relativas são aneurisma de aorta torácica, hemoptise em atividade e micobacteriose em pacientes bacilíferos.

SAIBA MAIS - PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR!

Espirometria: exame que permite a medição dos volumes e fluxos pulmonares, tendo especial utilidade os dados obtidos na manobra
expiratória forçada. Sua principal característica é a reprodutibilidade, minimizando assim a variabilidade interexaminador.
1. Parâmetros da função pulmonar avaliados na espirometria, presentes na ordem em que devem ser avaliados:
» VEF1/CVF: relação entre o VEF1 e o CVF, que ajudará no diagnóstico de distúrbios obstrutivos;
» CVF (capacidade vital forçada): volume total de ar mobilizado durante uma expiração forçada;
» VEF1 (Volume expiratório forçado no primeiro segundo): volume de ar liberado no primeiro segundo da manobra expiratória forçada.
Os distúrbios ventilatórios identificáveis pela espirometria podem ser:

VEF1 CVF VEF1/CVF Exemplos Dica de Prova

Asma, DPOC,
Obstrutivo ↓↓ ↓ ↓ fibrose cística, (VEF1/CVF < 0,7%.)
bronquiectasias
Doenças fibro-
santes, Redução
Restritivo ↓ ↓ Normal deformidades de proporcional VEF1
caixa e CVF
torácica graves
Formas avançadas
VEF1/CVF < 0,7%
Misto/ de fibrose cística;
↓ ↓↓ ↓ com CVF muito re-
Combinado associação de
duzida
doenças

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O VEF1 pós-broncodilatador não é utilizado para confirmação diagnóstica, mas sim para o
estadiamento da doença (estima a gravidade de doença).

Estrategista, as questões sobre espirometria no contexto presentes na figura 15. Observe que, no contexto das doenças
da DPOC em geral cobram conceitos básicos. Entretanto, algumas obstrutivas, é observado um aumento da Capacidade Pulmonar
delas cobram conceitos avançados, como por exemplo os dados Total (CPT), entretanto, com diminuição da Capacidade Vital (CV).

Figura 15. Representação dos principais distúrbios espirométricos. Autoria própria.

Estrategista, para quantificarmos CPT e VR, a espirometria

convencional não é o bastante! Precisamos da PLETISMOGRAFIA,
exame elucidado na figura 16.

Atenção: para quantificarmos

VR e CPT, a espirometria convencional
não é o bastante. Deve ser solicitada a
PLETISMOGRAFIA (figura 16)!
Figura 16. Pletismografia. Fonte: Shutterstock.

“Professor, mas como isso pode acontecer?”

O fenômeno da hiperinsuflação dinâmica explica!! O paciente portador de obstrução ao fluxo aéreo, em casos mais avançados, tende
a aumentar seu tempo expiratório para conseguir expirar todo o ar. Entretanto, em condições como EADPOC ou exercício, os pacientes não
conseguem expelir todo o ar e evoluem com alçaponamento aéreo (retêm um pouco de volume ao final de cada ciclo respiratório), com isso,
cursam com aumento do Volume Residual (VR) e também da CPT, sobretudo os pacientes portadores de enfisema.

Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | Dezembro 2021 30

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Aluno Estratégia MED, o tema espirometria (prova de função pulmonar) será discutido com detalhes no livro “Introdução à
Pneumologia”, no capítulo sobre exames complementares em Pneumologia.

Estrategista, nem só de pulmão vive a DPOC! As consequências da hiperinsuflação dinâmica podem sobrar para
o coração, em especial, para o coração direito! Com o aprisionamento (“alçaponamento”) aéreo ao final de cada ciclo
respiratório, por pressão positiva intrínseca ao final da expiração (autoPEEP) - ou seja, o tempo expiratório não foi o
bastante para eliminar o ar alveolar, a CAPACIDADE PULMONAR TOTAL e o VOLUME RESIDUAL aumentam, aumentando
os volumes pulmonares. Em casos avançados, comprometendo a fase de enchimento ventricular lento no ventrículo direito,
que tem a parede mais delgada quando comparada ao ventrículo esquerdo e, em casos mais graves, COMPROMETENDO
O DÉBITO CARDÍACO, inclusive.
Futuro Residente, prometo! É o último conceito sobre função pulmonar que trago para você - o conceito de DIFUSÃO.
A difusão é a medida de transferência de um gás de uma área de alta pressão parcial para uma área de baixa pressão parcial,
até que o gás atinja o equilíbrio. No caso da difusão pulmonar, a métrica utilizada é a medida de transferência do monóxido
de carbono (CO); a sigla do exame é DLCO (Diffusion Lung Capacity for carbon monoxide, abreviadamente) e é um bom teste
para avaliar as trocas gasosas pulmonares. O conceito mais importante aqui, sobretudo no contexto do enfisema, é que
qualquer redução na área de troca gasosa, seja ela do tamanho da superfície alveolar ou do capilar pulmonar (Lei de Fick ou
lei de difusão dos gases) reduzirá tal medida. Portanto, a DLCO encontra-se diminuída no enfisema.

“Siufi, preciso mesmo saber isso?”

Estrategista, sei que é um conceito avançado, mas já foi cobrado em prova.
O rastreamento da DPOC na população geral é controverso. De acordo com o documento GOLD, em pacientes assintomáticos sem
exposição compatível, provavelmente a espirometria não está indicada. Entretanto, pacientes com sintomas OU fator de risco (infecções de
repetição ou tabagismo > 20 maços/ano), o diagnóstico passa a ser mais provável e a espirometria deve ser considerada.

CAI NA PROVA
(CGG - MS - 2015 - Acesso Direto) Qual é o exame complementar definidor do diagnóstico de DPOC?

A) Radiografia de tórax.
B) Tomografia computadorizada de tórax.
C) Espirometria.
D) Gasometria arterial.
E) Nenhuma das anteriores.

COMENTÁRIOS

Caro Estrategista, estamos frente a uma pergunta DIRETA e curta a respeito do diagnóstico da DPOC.

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O exame complementar NECESSÁRIO para o diagnóstico da DPOC é a PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR PRÉ E PÓS-BRONCODILATADOR,
sendo que o distúrbio espirométrico que configura a DPOC é a presença de OBSTRUÇÃO FIXA AO FLUXO AÉREO, caracterizada pela redução
da relação do Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo (VEF1)/Capacidade Vital Forçada (CVF), e sendo o valor de corte <0,7 pós-
broncodilatador.
A função bem como a indicação dos demais exames serão discutidas posteriormente, entretanto, ainda que os exames presentes nas
outras alternativas exerçam um papel importante na propedêutica diagnóstica da DPOC, o exame que define o diagnóstico da doença é a
espirometria pré e pós-broncodilatador.
Correta a alternativa C.

(ABC - SP - 2018 - Acesso Direto) Paciente 70 anos de idade ex-tabagista 50 maç[Link] com queixa de dispneia a pequenos esforços. EF
com diminuição do murmúrio vesicular globalmente, sem ruídos adventícios, tórax em barril, FR: 24 ipm. À Radiografia de tórax apresenta
Hipertransparência pulmonar, coração em gota, aumento dos hilos pulmonares, aumento do diâmetro anteroposterior. A espirometria
apresenta CVF: 2,4 L, 90% do predito, VEF1: 1,33, 50% do predito, VEF1/CVF: 0,55. O diagnóstico deste paciente é:

A) Fibrose Pulmonar.
B) DPOC.
C) Tromboembolismo Pulmonar.
D) Silicose Pulmonar.

COMENTÁRIOS
Futuro Residente, quero que, na questão acima, você foque em três principais aspectos: paciente portador de SINTOMAS RESPIRATÓRIOS,
com CARGA TABÁGICA > 20 MAÇOS/ANO e com obstrução ao fluxo aéreo.
“Professor, o examinador não falou se é pré ou pós-broncodilatador, como proceder?”
Não brigue com a questão...se não falou, leia como se fosse pós-broncodilatador.
Logo, nosso paciente é portador da DPOC. Fibrose pulmonar cursaria com diminuição dos volumes pulmonares com relação VEF1/
CVF normal, sugerindo distúrbio restritivo, assim como a silicose pulmonar. Já no contexto do TEP, a espirometria não figura entre os exames
utilizados na propedêutica adicional, mas vale a pena lembrar que nosso paciente não apresenta um quadro clínico sugestivo de TEP. Logo, a
alternativa que melhor responde à questão é DPOC, alternativa B.
Correta a alternativa B.

(UEM - PR - 2019 - Acesso Direto) Qual medida de função pulmonar está tipicamente reduzida em pacientes portadores de DPOC
com predomínio de fenótipo "PP" (Pink Puffer)

A) Capacidade pulmonar total

B) Volume residual
C) Capacidade residual funcional
D) Capacidade vital
E) Complacência pulmonar

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COMENTÁRIOS

Atenção, Estrategista. Questão difícil!

Vamos comentar as demais alterações espirométricas dos pacientes portadores da DPOC, em especial, dos enfisematosos, conforme
cobrado na questão:
Estrategista, reveja a figura 15 e note que o paciente portador de enfisema tem a chamada síndrome de hiperinsuflação, ou seja,
aumento do volume total dos pulmões (Capacidade Pulmonar Total), às custas de aumento do Volume Residual (VR), ou seja, um aumento
das duas variáveis. Em fases iniciais, pacientes evoluem com manutenção dos valores da Capacidade Vital (CV). Com o avançar da doença
e o aumento da CPT e da VR, podemos observar uma diminuição da CV. Por isso, ocorre também um aumento da capacidade residual
funcional deixando, assim, as alternativas A, B e C incorretas.
Quanto à alternativa E, embora tenha sido considerada pela banca como alternativa correta, no enfisema acontecem a destruição das
fibras elásticas e colágenas como principal componente responsável pela complacência pulmonar. Com isso, em pacientes portadores de
ENFISEMA, observa-se um aumento patológico da complacência pulmonar.

Correta a alternativa D.

Estrategista, no enfisema, a complacência pulmonar está PATOLOGICAMENTE AUMENTADA, visto que

com a destruição dos alvéolos e septos alveolares, perde-se as principais forças resistivas pulmonares. Logo,
se há uma diminuição da elastância pulmonar, observa-se um aumento da complacência, já que são grandezas
inversamente proporcionais.

8.2 RADIOGRAFIA DE TÓRAX

Pacientes portadores de
DPOC, em especial os pacientes
com fenótipo enfisematoso,
em estágios mais avançados
da doença, podem apresentar
alterações radiográficas
sugestivas. Entre elas, as mais
comumente visualizadas e,
consequentemente, as mais
cobradas são (figura 17):

Figura 17. Alterações radiográficas na DPOC - enfisema - radiografia de tórax em incidências Póstero-Anterior (PA)
e perfil no enfisema. Acervo próprio.

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• Retificação das hemicúpulas diafragmáticas;

• Hipertransparência pulmonar;
• Coração alongado (“em gota”);
• Aumento da distância entre os espaços intercostais;
• Hiperinsuflação - visualização de um número maior de costelas que o normal, de uma radiografia bem insuflada (normalmente,
vemos até a oitava costela). No exemplo, visualizamos 11 costelas.
• Aumento do recesso retroesternal (>2,5 cm)
Na radiografia em perfil, visualizamos aumento no diâmetro anteroposterior do tórax, bem como visualizamos a retificação de ambos
os hemidiafragmas.

Atenção: O diagnóstico de DPOC requer, necessariamente, uma prova de função pulmonar com obstrução fixa
ao fluxo aéreo, não sendo possível seu diagnóstico exclusivamente com métodos de imagem.
Futuro Residente, tal tema já foi muito cobrado em provas. A tendência que observamos, atualmente, é a
cobrança de tais conceitos inseridos em um quadro clínico.

Estrategista, dois recados MUITO importantes:

1- Radiografia de tórax não diagnostica DPOC.
2- Não espere alterações na radiografia de tórax para suspeitar de DPOC ou enfisema. As alterações
tendem a ser tardias.

“Siufi, se as alterações radiográficas são tardias e não preciso da radiografia para o diagnóstico da DPOC, qual é o papel do exame,
atualmente?”
A radiografia de tórax é útil no contexto da exclusão de diagnósticos alternativos e, também, para a avaliação de potenciais comorbidades,
como neoplasias pulmonares/nódulos pulmonares, fibrose pulmonar, derrame pleural, outras doenças pleurais ou bronquiectasia. Também
é útil para avaliar a área cardíaca.

CAI NA PROVA
(USP RP 2020 - Acesso Direto) Homem, 74 anos, refere tosse com expectoração clara matutina há 8 anos. Há 5 anos com dispneia aos
esforços em progressão; atualmente tem dispneia para andar 100 metros em terreno plano. Por vezes o sintoma é acompanhado de chiado
no peito. Tabagista de 1 maço de cigarros por dia há 60 anos. Exame físico sem alterações. Qual achado é suficiente para o diagnóstico da
doença mais provável?

A) Hipoxemia na gasometria arterial em ar ambiente.

B) Redução de capacidade de difusão de monóxido de carbono.
C) Enfisema centrolobular na tomografia de tórax.
D) Padrão obstrutivo na espirometria pós-broncodilatador.

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COMENTÁRIOS
Estrategista, vamos avaliar as alternativas, mas, antes disso, veja como o examinador foi sutil ao final da pergunta: “que achado é
suficiente para o diagnóstico da doença mais provável?”- em outras palavras, qual é o exame necessário para o diagnóstico da DPOC?
A) Incorreta. A hipoxemia na gasometria arterial em ar ambiente prediz gravidade da doença, uma vez que confere gravidade para o quadro
de insuficiência respiratória crônica, no entanto não é diagnóstica, outras causas de hipoxemia devem ser afastadas.
B) Incorreta. A capacidade de difusão do monóxido de carbono tem finalidade de monitorização em algumas doenças respiratórias, no
entanto, sem finalidade diagnóstica.
C) Incorreta. Para todos os fins, a presença de enfisema em estudo tomográfico, independentemente do padrão apresentado (panacinar,
centrolobular ou parasseptal), não é diagnóstico da DPOC;
D) Correta. Pacientes com obstrução FIXA na espirometria, ou seja, relação VEF1/CVF pós-broncodilatador < 0,7, tem diagnóstico de DPOC,
quando associado a sintomas sugestivos.

Correta a alternativa D.

(SCM/BM - RJ - 2018 - Acesso Direto) Na doença pulmonar obstrutiva crônica com predomínio de enfisema pulmonar é característico
observar-se a presença de

A) Cardiomegalia.
B) Pco2 arterial elevada.
C) Pulmões hiperinsuflados.
D) Volume residual diminuído.
E) Escarro mucopiosanguinolento.

COMENTÁRIOS

Aluno Estratégia Med, veja como é cobrado o assunto e observe que os conceitos começam a se somar. Ao analisarmos as alternativas,
podemos ver que, para poder gabaritar a questão, precisaríamos de conceitos clínicos, radiográficos, laboratoriais e espirométricos acerca
do enfisema.
Ao avaliar as alternativas, sabemos que o paciente tende a apresentar um coração em gota, circundado por pulmões hiperinsuflados, o
que talvez seja a principal característica clínico-radiológica da doença. Sabemos também que o subtipo que mais tende a evoluir com retenção
de CO2 é o portador de bronquite crônica, o qual também pode evoluir com escarro mucopiosanguinolento em períodos de exacerbação. No
tocante à espirometria, pelo fenômeno da hiperinsuflação dinâmica, podemos lembrar que os pacientes portadores de enfisema, mesmo em
estágios precoces, cursam com AUMENTO do volume residual, assim como, com um aumento da capacidade pulmonar total.

Correta a alternativa C.

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8.3 TOMOGRAFIA DE TÓRAX

A presença de enfisema na tomografia não diagnostica a DPOC, no entanto, diagnostica e quantifica a presença de doença estrutural,
a presença ou ausência de nódulos e/ou neoplasia e serve para fins de diagnóstico diferencial. É importante também na indicação e no
planejamento do procedimento cirúrgico, tema que será discutido adiante.
A classificação radiológica e também anatomopatológica é dividida em (figura 18):
• Enfisema parasseptal: mais associado a pneumotórax. no tabagista, começa no centro do lóbulo pulmonar secundário e
• Enfisema panacinar (panlobular): comum na deficiência de pode progredir. Mais comum em campos pulmonares superiores.
alfa-1-antitripsina e destruição em todo o ácino respiratório, com Veja nos cortes tomográficos na sequência da figura 18.
predomínio em campos pulmonares inferiores. Observe que as setas verdes apontam para as áreas de enfisema,
• Enfisema centroacinar (centrolobular): subtipo mais comum ou seja, de coalescência dos espaços aéreos.

Figura 18. Subtipos de enfisema pulmonar presentes na tomografia de tórax. Nas imagens, cortes axiais, janela para parênquima (pulmão). Acervo
próprio.

Atenção: não existem evidências de que a tomografia de tórax, ainda que de baixa dose, melhore desfecho quanto
à prevenção de câncer de pulmão (screening de nódulo pulmonar). No entanto, deve ser ponderada entre médico e
paciente, sobretudo nos pacientes entre 55-74 anos, com carga tabágica >30 maços/ano e que tenha cessado há menos
de 15 anos (US Preventive services Task Force). Tal tema será abordado com mais detalhes no livro de nódulos pulmonares.

CAI NA PROVA
(FMP - RJ - 2020 - Acesso Direto) Em um paciente tabagista, do sexo masculino, sem deficiência de alfa 1 antitripsina ou história familiar de
enfisema, o tipo mais comum de enfisema a ser encontrado é:

A) Panlobular
B) Parasseptal
C) Centroacinar
D) Intersticial

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COMENTÁRIO:

Estrategista, veja como cai! Questão conceitual sobre os tipos de enfisema. Veja novamente a classificação radiológica dos tipos de
enfisema e relembre que o enfisema mais comum do paciente não tabagista é o enfisema CENTROACINAR.
Futuro residente, classicamente são cobrados DOIS TIPOS DE ENFISEMA:
O centroacinar, mais comum dos pacientes tabagistas, e o enfisema panlobular (ou panacinar), classicamente associado à deficiência
de alfa-1-antitripsina.

Correta a alternativa C.

(PMSO - SP - 2020 - Acesso Direto) Em relação à doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), analise as afirmações a seguir:

I - Asma brônquica é a doença com maior confusão diagnóstica. Ela difere da DPOC em muitos aspectos, desde a epidemiologia até
o processo inflamatório e, principalmente, pela resposta ao tratamento com corticoide inalatório. A boa resposta clínica ao uso de
corticoide inalatório nestes pacientes confirma o diagnóstico de asma.
II - A radiografia torácica é raramente para o diagnóstico, mas para afastar outras doenças pulmonares, principalmente a neoplasia
pulmonar.
III - A tomografia computadorizada de tórax está indicada na DPOC em casos especiais, como suspeita da presença de bronquiectasias
ou bolhas, indicação de correção cirúrgica destas ou programação de cirurgia redutora de volume.
IV - A limitação do fluxo aéreo é melhor medida pela espirometria, e este é o teste mais disponível e reprodutível para avaliar a função
pulmonar. A existência de limitação do fluxo aéreo é definida pela presença da relação VEF1/CVF abaixo de 0,70 pós-broncodilatador.

Assinale a alternativa CORRETA:

A) Todas as afirmações estão corretas.

B) Apenas uma afirmação está incorreta.
C) Apenas duas afirmações estão incorretas.
D) Apenas três afirmações estão incorretas.
E) Todas as afirmações estão incorretas.

COMENTÁRIOS

Futuro Residente, vamos comentar as afirmações:

I: No que tange ao tratamento de manutenção, o CORTICOIDE INALATÓRIO está para a ASMA assim como o BRONCODILATADOR está
para a DPOC, ou seja, ao passo que o corticoide inalatório é a primeira medicação de manutenção a ser introduzida no tratamento da ASMA,
o broncodilatador deve ser a primeira introduzida na DPOC, seja ele agonista beta 2 ou antagonista muscarínico. Vale lembrar que o corticoide
inalatório é indicado apenas para casos selecionados da DPOC, podendo ser a segunda droga em alguns casos.
II: O exame complementar NECESSÁRIO para o diagnóstico da DPOC é a PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR PRÉ E PÓS-BRONCODILATADOR,
sendo que o distúrbio espirométrico que configura a DPOC é a presença de OBSTRUÇÃO FIXA AO FLUXO AÉREO, caracterizada pela redução da
relação do Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo (VEF1)/Capacidade Vital Forçada (CVF), sendo o valor de corte <0,7. A presença

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de VEF1 reduzida não é necessária para fins diagnósticos, é um marcador de gravidade da doença e o que a classifica em GOLD 1 🡪 4, dado
que veremos no decorrer do nosso livro.
Exames complementares (radiografia de tórax e tomografia de tórax) não têm finalidade diagnóstica, devendo ser reservados para
diagnóstico diferencial com outras doenças, entre elas, neoplasia, o que configura a afirmação como correta.
III: A afirmação descreve perfeitamente a finalidade da tomografia computadorizada de tórax na DPOC que, entre outras, também tem
finalidade de planejamento cirúrgico e quantificação do enfisema.
IV : Reflete o que conversamos na afirmativa II, ou seja, o distúrbio espirométrico que configura a DPOC é a presença de OBSTRUÇÃO
FIXA AO FLUXO AÉREO, caracterizada pela redução da relação do Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo (VEF1)/Capacidade Vital
Forçada (CVF), sendo o valor de corte <0,7.
Questões como essa são uma EXCELENTE oportunidade para revisar alguns conceitos, já que todas as afirmações estão corretas e
pautadas nas últimas recomendações do GOLD.
Sendo assim, recomendo a você que leia novamente todas as afirmações e aproveite para revisar os conceitos.

Correta a alternativa A: todas as afirmações estão corretas.

8.4 ELETROCARDIOGRAMA

Pacientes portadores da DPOC avançada podem cursar com sobrecarga de câmaras direitas, secundária à vasoconstrição hipoxêmica
da vasculatura pulmonar, o Cor Pulmonale. Nesses casos, observamos onda P apiculada (onda P Pulmonale) com desvio do eixo cardíaco para
a direita.
Vale lembrar que a arritmia mais característica da DPOC é a taquicardia atrial multifocal (TAM) - figura 19

Figura 19. Taquicardia Atrial Multifocal (TAM). Autoria própria

8.5 ECODOPPLERCARDIOGRAMA

É o método de escolha para a confirmação do Cor Pulmonale. (VRT). Um parâmetro interessante na avaliação ecocardiográfica
Ao solicitar o ecocardiograma, deve-se descrever a história clínica das câmaras direitas é a avaliação da excursão sistólica do plano
do paciente para que sejam estudadas as câmaras direitas e sinais anular tricúspide (do inglês TAPSE - Tricuspid Annular Plane Systolic
diretos e indiretos de hipertensão pulmonar, como Pressão Sistólica Excursion).
da Artéria Pulmonar (PSAP) e Velocidade de Regurgitação Tricúspide

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8.6 EXAMES LABORATORIAIS

8.6.1 DOSAGEM DE ALFA-1-ANTITRIPSINA

De acordo com o documento GOLD 2021 e com a Organização deficiência da enzima. Os familiares de pacientes com a deficiência
Mundial da Saúde (OMS), devemos solicitar dosagem de alfa-1- enzimática devem ser rastreados e, conjuntamente ao paciente,
antitripsina para todos os pacientes com diagnóstico de DPOC, ao encaminhados a um centro de referência para aconselhamento e
menos uma vez, em especial em regiões com alta prevalência de manejo, caso exame positivo.

GOLD 2021/OMS – Solicitar dosagem de alfa-1-antitripsina para TODOS OS PACIENTES COM DIAGNÓSTICO
DA DPOC.

8.6.2 HEMOGRAMA
A presença de policitemia (Ht > 55%) pode existir em indivíduos com hipoxemia arterial e deve ser vigiada, sendo
indicativo de flebotomia terapêutica se associada a sintomas de hiperviscosidade sanguínea. Por sua vez, pode ocorrer
anemia em até 25% dos pacientes, seja por doença crônica ou por deficiência de ferro, e sua presença é indicador de mau
prognóstico.
A depender da gravidade da doença, recomenda-se a solicitação de hemograma com quantificação de eosinófilos
no sangue periférico, o que tem uma correlação com a presença de eosinófilos no escarro e, assim, é um preditor de
resposta ao corticoide inalatório, tema que será abordado no tópico tratamento farmacológico.

8.6.3 GASOMETRIA ARTERIAL

Deve-se solicitar gasometria arterial quando saturação parcial de oxigênio ao ar ambiente <92% e oximetria em toda consulta.
Detalhes sobre a gasometria arterial na DPOC serão abordados no tema EADPOC e na indicação de Oxigenoterapia Domiciliar Prolongada
(ODP).

CAPÍTULO

9.0 PRINCIPAIS DIAGNÓTICOS DIFERENCIAIS

O documento GOLD destaca, em sua última edição, os principais diagnósticos diferenciais em uma tabela extremamente
didática (tabela 4).

Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | Dezembro 2021 39

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Principais Diagnósticos Diferenciais da DPOC

Diagnóstico Principais achados clínicos
Sintomas crônicos e progressivos, início na vida adulta, histórico de
DPOC
tabagismo ou outras exposições
ASMA (principal diagnóstico Não progressiva, inflamação eosinofílica, CD4+, doença de via aérea, declinio
diferencial) funcional leve, boa resposta ao corticoide inalatório.
Sem distinção de idade, locais de alta prevalência, febre vespertina, sudorese
Tuberculose
noturna.
Cardiomegalia, congestão pulmonar, restrição na pletismografia, sem
Insuficiência Cardíaca
obstrução ao fluxo aéreo.
Escarro purulento de grande monta, associado a infecções de repetição,
Bronquiectasia tomografia com dilatação do brônquio central. Atenção: as entidades podem
coexistir!
Jovem, não tabagista, histórico de artrite reumatóide (+comum), também obser-
Bronquiolite obliterativa vado após transplante pulmonar ou de medula óssea. Aprisionamento aéreo na
tomografia em expiração.
Predomínio em pacientes do sexo masculino e não tabagistas, maioria portador
Panbronquiolite difusa
de rinossinusite crônica, nódulos centrolobulares difusos na tomografia de tórax.
Tabela 4. Adaptado, GOLD 2021.

Vale lembrar que o principal diagnóstico diferencial da DPOC é a ASMA BRÔNQUICA, as duas doenças de via aérea
mais prevalentes na pneumologia e, consequentemente, as mais cobradas nas provas.

CAPÍTULO

10.0 AVALIAÇÃO/ESTADIAMENTO
Os objetivos da avaliação/estadiamento da DPOC são determinar:
1- O grau de obstrução ao fluxo aéreo;
2- O impacto da doença na saúde do paciente;
3 – O risco de eventos futuros, como exacerbações, admissões hospitalares e óbito.

O principal exame complementar (também cobrado em provas como o exame necessário) para o
diagnóstico e classificação de gravidade na DPOC é a espirometria com broncodilatador.

De acordo com o documento GOLD, a avaliação da severidade da doença utiliza o VEF1 pós-broncodilatador e
tem utilidade na predição de complicações, como mortalidade, hospitalizações e número de exacerbações.
Entretanto, no estadiamento e seguimento do paciente com DPOC, além da análise da severidade da obstrução,
avalia-se a presença de sintomas (dispneia) e risco de exacerbações.

Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | Dezembro 2021 40

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Futuro Residente, aqui vai uma dica de ouro!

Para classificar adequadamente o paciente, precisamos de três dados:
1- VEF1 pós-broncodilatador;
2- Sintomatologia do paciente (grau de dispneia);
3- Frequência e gravidade das exacerbações nos últimos 12 meses.

10.1 CLASSIFICAÇÃO ESPIROMÉTRICA

Estrategista, desde o documento de 2017, a classificação espirométrica e a sintomática foram separadas. Atualmente, para todos os
fins, a classificação espirométrica não deve ser utilizada para indicação de terapia farmacológica. Veja os pontos de corte na tabela 5.

Classificação Espirométrica. Caso VEF1/CVF <0,7, avaliar VEF1 pós broncodilatador

VEF1≥80% do predito LEVE (1)

80%>VEF1≥50% do predito MODERADA (2)
50%>VEF1≥30% do predito GRAVE (3)
VEF1<30% do predito MUITO GRAVE (4)
Tabela 5. Adaptado, GOLD 2021.

Futuro Residente, repita comigo: não há diagnóstico da DPOC sem espirometria pré e pós-BD!
Estrategista, veremos que os números 80-50-30 se repetem na pneumologia! Portanto, decore-os!

CAI NA PROVA
(Multivix Vitoria - ES - 2020 - Acesso Direto) A.P.C, homem de 78 anos, tabagista inveterado, em acompanhamento no ambulatório de
pneumologia, em uso regular de formoterol e budesonida, por via inalatória. Vem em consulta de retorno para reavaliação e traz espirometria
que apresenta VEF1 = 40% do predito, sem melhora com uso de broncodilatador e relação VEF1/CVF = 50%. Qual é a classificação da doença
deste paciente de acordo com o GOLD 2018?

A) GOLD 1 (Leve)
B) GOLD 2 (Moderado)
C) GOLD 3 (Grave)
D) GOLD 4 (Muito grave)

COMENTÁRIOS:

Futuro Residente, a questão traz um paciente de 78 anos, tabagista inveterado. Em outras palavras, o examinador quis dizer que o
paciente tem carga tabágica compatível com as doenças que têm o tabagismo como fator de risco, ou seja, DPOC inclusa.
O paciente acima está em uso de terapia DUPLA, com BRONCODILATADOR beta 2-agonista DE LONGA AÇÃO (formoterol) associado a
CORTICOIDE INALATÓRIO (budesonida), via inalatória.

Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | Dezembro 2021 41

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Paciente possui diagnóstico da DPOC, visto que possui OBSTRUÇÃO FIXA AO FLUXO AÉREO, caracterizada pela redução da relação do
Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo (VEF1) / Capacidade Vital Forçada (CVF), sendo o valor de corte <0,7, que, no caso do nosso
paciente, é 0,5.
A questão pede a classificação ESPIROMÉTRICA do paciente, ou seja, devemos avaliar a porcentagem do valor predito do VEF1 pós-
broncodilatador. No caso desse paciente, DPOC GOLD 3 (Grave).
Precisávamos saber e interpretar todos os detalhes do enunciado? Não! Se lembrássemos apenas da classificação espirométrica,
conseguiríamos gabaritar a questão.
A) Incorreta.
B) Incorreta.
C) Correta, DPOC GOLD 3, grave.
D) Incorreta.

Correta a alternativa C.

Existe uma FRACA CORRELAÇÃO entre VEF1 pós-BD e SINTOMAS, por isso, uma avaliação sintomática
formal faz-se necessária.

10.2 CLASSIFICAÇÃO SINTOMÁTICA

São duas as principais classificações sintomáticas para o paciente portador da DPOC:

• Modified Medical Research Council (mMRC): De 1960, leva em conta apenas a dispneia. Varia de 0 a 4. São consideradas variações
significativas as ≥ 1 ponto, vide tabela 6.

ESCALA DE DISPNEIA mMRC

0 Apenas com esforços intensos

1 Ao subir ladeira, escadas ou ao andar rapidamente no plano
2 Anda mais devagar que as outras pessoas da mesma idade
3 Para durante caminhada<100m ou alguns minutos no plano
4 Em repouso ou para vestir-se
Tabela 6. Adaptado, GOLD 2021

Futuro Residente, dica quente pra você!! A classificação combinada levará em conta apenas o mMRC e o
corte que dividirá os dois grupos é o mMRC 2!! Portanto, decore o mMRC 2.

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• COPD Assessment Test (CAT score): De 2009, leva em conta mais variáveis que não apenas a dispneia. Varia
de 0 a 40. São consideradas variações significativas as ≥ 2 pontos. É composta por 8 perguntas, cada uma pontua
de 0 a 5, e suas variáveis são: disposição, tosse, opressão torácica, qualidade do sono, dispneia, expectoração,
limitação das atividades em casa e confiança para sair de casa apesar da doença.
“Professor, o que eu preciso saber do CAT score, de fato?”
Pacientes com CAT ≥ 10 pontos são os pacientes mais sintomáticos. Para todos os fins, na classificação

combinada, falaremos que o CAT score ≥ 10 pontos equivale ao mMRC ≥ 2 pontos, mas relembro a você que mMRC avalia apenas DISPNEIA,
ao passo que o CAT score avalia diversos preditores de impacto da doença.

10.3 AVALIAÇÃO DO RISCO DE EXACERBAÇÕES.

Futuro Residente, EADPOC é definida como uma piora aguda nos sintomas respiratórios, com necessidade de
terapia adicional, seja ela incremento na terapia broncodilatadora, corticoterapia ou antibioticoterapia, entretanto tal
definição é regada de críticas. Esse tema será pormenorizado separadamente, já que tem alta incidência nas provas
de Residência, mas o que preciso que saiba agora é se o paciente exacerbou ou não nos últimos 12 meses e, se sim,
qual foi a intensidade da exacerbação.

Estrategista, no contexto da DPOC, o maior preditor de que os pacientes evoluirão com exacerbações frequentes (definidas por duas ou
mais exacerbações ao ano) é a história de exacerbações prévias! Por isso, um recordatório dos últimos 12 meses é extremamente importante
e o que mais impactará na indicação da terapia farmacológica para os pacientes.
Hospitalizações por EADPOC estão associadas a um pior prognóstico e ao risco aumentado de óbito.

Futuro Residente, existe uma correlação direta entre a classificação espirométrica e o risco de exacerbação
e óbito.

10.4 CLASSIFICAÇÃO COMBINADA DA DPOC

O estadiamento da doença, de acordo com o GOLD 2021, é composto por dois itens: a classificação do grau de
obstrução (VEF1 pós-BD), associada à combinação de sintomas e exacerbações nos últimos 12 meses.
Desde o documento do GOLD de 2017, a classificação espirométrica não se vincula mais à classificação
sintomática e da frequência de exacerbações, não sendo mais utilizada para recomendações de tratamento
farmacológico. Sendo assim, a espirometria permanece como exame fundamental para diagnóstico, prognóstico e
terapia não farmacológica.

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Estrategista, dois recados MUITO importantes:

1- Muito cuidado ao responder questões sobre classificação e tratamento que foram elaboradas an-
tes do ano de 2017.
2 – A classificação espirométrica não deve ser utilizada para fins de tratamento farmacológico.

“Professor, em outras palavras, você está dizendo que a um exame FUNDAMENTAL para o diagnóstico, prognóstico e para
espirometria não tem finalidade alguma na DPOC?” a indicação de outras modalidades terapêuticas importantes, que
Veja só, a espirometria, conjuntamente à classificação serão abordadas adiante.
sintomática e ao risco de exacerbações futuras permanece sendo

Classificação espirométrica (VEF1 PÓS-BRONCODILATADOR) → GOLD 1, 2, 3 e 4.

Classificação sintomática/risco de exacerbações → GOLD A, B, C e D.

Observe na figura abaixo que a classificação espirométrica classifica o paciente em GOLD 1→ 4, ao passo
que a classificação combinada (sintoma + risco de exacerbações) classifica o paciente em GOLD A→ D.

Tabela 7. Adaptado, GOLD 2021.

Estrategista, o documento GOLD é enfático (tabela 7)! Foco total agora!

Para avaliar o paciente portador da DPOC, precisamos seguir, de maneira sistemática, três passos:
1 → Confirmação diagnóstica ESPIROMÉTRICA da DPOC;
2 → Avaliação do grau de limitação ao fluxo aéreo na espirometria (VEF1 PÓS BD);
3 → Avaliação sintomática/risco de exacerbações.

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Estrategista, MUITA ATENÇÃO neste ponto da matéria. Um paciente portador da DPOC BEM CLASSIFICADO
é um paciente BEM TRATADO. Portanto, a classificação é uma etapa angular na condução do paciente portador
da DPOC. Foco na tabela 5! Ela é a mais importante de nosso livro!

“Professor, que complicado! Qual é a finalidade de classificarmos dessa maneira?”

Uma classificação adequada implica em um tratamento adequado do paciente.
Exemplos de classificação (todos os pacientes do exemplo têm obstrução fixa):
E.B.: VEF1 Pós BD 85% do predito, CAT 15, mMRC 3, 1 internação nos últimos 12 meses: 1D
G.A.: VEF1 Pós BD 23% do predito, CAT 4, mMRC 1, 3 exacerbações leves/12 meses: 4C
A.B.:VEF1 Pós BD 52% do predito, CAT 24, mMRC 3, 1 exacerbação leve/12 meses: 2B
Observação: Quando a classificação sintomática não coincidir, considerar a mais grave.
Exemplo: CAT 15, mMRC 1, para fins de classificação, considerar CAT 15.

Estrategista, veja como isso pode ser cobrado:

Paciente com história de duas exacerbações no último ano, sem internações, referindo dispneia aos
esforços intensos (mMRC 0). Realizou espirometria que mostrou VEF1 pós-broncodilatador = 45% do predito –
GOLD 3, grupo C;
Indivíduo realizou espirometria que mostrou VEF1 pós-BD = 57% do predito. Relatava história de 01
exacerbação no último ano, sem necessidade de internação, porém refere dispneia aos mínimos esforços
(mMRC 3) – GOLD 2, grupo B.

CAI NA PROVA
(UEVA - GO - 2020 - Acesso Direto) Paciente de 68 anos, sexo feminino, comparece a consulta preocupada com o diagnóstico recente de
""enfisema pulmonar"". Refere dispneia progressiva aos esforços, atualmente com sintomas ao apressar o passo, subir escadas ou ladeiras,
além de tosse intermitente não produtiva. É tabagista ativa, com carga tabágica de 53 anos/maço. Os exames complementares revelam, por
meio de radiografia de tórax, ""hiperinsuflação pulmonar"", espirometria com VEF1/CVF<0,70 e VEF1 pós-broncodilatador = 60%. Sobre o
estadiamento da doença, a paciente apresenta:

A) sintomas mMRC = 1, classificação funcional GOLD = 2 e avaliação combinada da DPOC estágio B.

B) sintomas mMRC = 1, classificação funcional GOLD = 1 e avaliação combinada da DPOC estágio A.
C) sintomas mMRC = 2, classificação funcional GOLD = 2 e avaliação combinada da DPOC estágio B.
D) sintomas mMRC = 1, classificação funcional GOLD = 2 e avaliação combinada da DPOC estágio A.

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COMENTÁRIOS:

Atenção Estrategista, estamos frente a uma questão que, ao • Classificação SINTOMÁTICA (mMRC) – Nosso paciente –
observarmos brevemente as alternativas, saberemos que cobrará Dispneia AO SUBIR LADEIRA – mMRC 1.
conceitos referentes à classificação da DPOC. Sendo assim, vamos Posto isso, a questão cobra também a avaliação combinada
ler a questão já considerando classificar nosso paciente, ok? do nosso paciente. INDEPENDENTEMENTE da classificação
68 anos, feminino, com diagnóstico de ENFISEMA espirométrica, nosso paciente não tem relato de exacerbações nos
PULMONAR, com DISPNEIA AO APERTAR O PASSO, SUBIR ESCADAS últimos 12 meses, de acordo com o enunciado. Sendo assim, por
OU LADEIRAS, tosse intermitente, tabagista > 20 maços/ano e ser mMRC 1, é classificado como GOLD A.
obstrução fixa ao fluxo aéreo pós broncodilatador. O que é isso? Ou seja, estamos frente a um paciente mMRC 1, GOLD 2A.
DPOC! Veja que a classificação combinada não é um bicho de sete
Sendo assim, de acordo com as últimas atualizações do cabeças, mas temos que decorar alguns pontos de corte para não
documento Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease sermos surpreendidos.
(GOLD):
Correta a alternativa D.
• Classificação ESPIROMÉTRICA – Nosso paciente – VEF1 Pós-
broncodilatador: 60% (GOLD 2)

(UFMT - MT - 2020 - Acesso Direto) Paciente C. W. Q, masculino, 62 anos, ex-tabagista 90 anos-maço, cessou o uso há 6 anos. Vem para
consulta rotineira de acompanhamento do DPOC, refere que mantém dispneia ao andar 100 metros, com necessidade de parar para descansar
durante o percurso. Atinge 14 pontos ao questionário CAT e relembra que no último ano houve necessidade de uso domiciliar de um ciclo
de antibiótico e corticoide oral pelo quadro pulmonar. Traz consigo nova espirometria com VEF1 de 30% pré-broncodilatador e 35% pós-
broncodilatador. Tendo em vista o GOLD 2019, qual a classificação desse paciente?

A) 3B
B) 4D
C) 3A
D) 4C

COMENTÁRIOS:
Futuro Residente, a questão cobra conceitos referentes à CLASSIFICAÇÃO COMBINADA da DPOC.
Vamos extrair os principais dados do enunciado que nos darão subsídio para respondê-la?
Paciente portador da DPOC, ex-tabagista, cessou há 6 anos, com queixa de DISPNEIA AO ANDAR 100 METROS, CAT score 14, COM UMA
EXACERBAÇÃO LEVE nos últimos 12 meses e VEF1 30% pós-BD. A avaliação dos sintomas é feita por um dos 2 escores abaixo:
A classificação é baseada em conceitos referentes à ESPIROMETRIA e aos SINTOMAS do paciente. Vamos em frente?
• mMRC - 2-4 - muito sintomático, 0-1 – pouco sintomático. Nosso paciente = entre 2 e 3.
• CAT score> 10 - muito sintomático. Nosso paciente = 14.
O risco de exacerbação depende do número de exacerbações no último ano:
• 2 ou mais exacerbações ou pelo menos uma com internação - ALTO risco. Nosso paciente apresentou apenas uma exacerbação LEVE
nos últimos 12 meses.

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Agora vamos unir as duas classificações?

De acordo com a ESPIROMETRIA, VEF1 = 30% do valor predito = DPOC GOLD 3. Perceberam a pegadinha do examinador? MAIOR OU
IGUAL A 30 = DPOC GOLD 3.
Combinando as classificações, estaremos frente a um paciente portador da DPOC GOLD 3B.
De forma resumida temos a seguinte classificação:
A - pouco sintomático/pouco risco de exacerbação.
B - muito sintomático/pouco risco de exacerbação.
C - pouco sintomático/alto risco de exacerbação.
D - muito sintomático/alto risco de exacerbação.
Estrategista, trouxe essa questão para falar de um detalhe: tenha muito cuidado ao resolver questões sobre classificação da DPOC e
tratamento de manutenção dos anos que antecedem 2017. Independentemente da presença ou ausência de exacerbações, se o paciente
fosse portador de VEF1<50%, ele poderia ser portador da doença GOLD C ou D apenas, o que impactaria no tratamento. Portanto, aprenda
os conceitos atuais, que estarão presentes na sua prova.
Correta a alternativa A.

(UFS - SE - 2020 - Acesso Direto) De acordo com o caso clínico, defina o GOLD (1, 2, 3 ou 4) e o grupo (A, B, C ou D). Paciente, 52 anos,
tabagista (carga tabágica ≥ a 35 maços ao ano), vem apresentando quadro de dispneia progressiva (atualmente referindo andar mais devagar
do que pessoas da mesma idade devido à falta de ar ou quando caminha no plano), tosse crônica, com secreção mucoide e sibilância. Negou
exacerbação e internação nos últimos 12 meses devido ao quadro respiratório. A espirometria pós-broncodilatadora mostrava um VEF1 55%,
CVF 75% e uma relação VEF1/CVF 69%. Qual das alternativas abaixo está CORRETA?

A) GOLD 3, grupo D.
B) GOLD 4, grupo C.
C) GOLD 1, grupo A.
D) GOLD 2, grupo B.

COMENTÁRIOS:

Estrategista, veja que interessante! As últimas três questões cobram a mesma temática, são de bancas completamente diferentes e
caíram NO MESMO ANO. Ou seja, em outras palavras, não vá para sua prova sem decorar os conceitos sobre classificação combinada da
DPOC, ok?
Paciente 52 anos, com carga tabágica compatível com a doença (>20 maços/ano). Observou o erro conceitual da questão? A carga
tabágica deve ser aferida em maços/ano, e não maços AO ANO.
Seguindo, apresenta queixa de dispneia QUANDO CAMINHA NO PLANO E ANDA MAIS DEVAGAR QUE AS PESSOAS DA MESMA IDADE,
SEM EXACERBAÇÕES RECENTES, com obstrução fixa ao fluxo aéreo e com VEF1 pós-broncodilatador de 55% do valor predito.
Partindo de tais informações do enunciado, vamos classificar nosso paciente?
- mMRC 2, e obstrução MODERADA ao fluxo aéreo (2).
Para classificarmos nosso paciente, devemos recorrer à tabela 7, que está de acordo com as últimas recomendações do documento
GOLD. De acordo com ela, nosso paciente é classificado como GOLD 2B, visto que não apresentou exacerbações nos últimos 12 meses.

Correta a alternativa D.

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(UNAERP - SP - 2020 - Acesso Direto) Homem de 60 anos, com quadro de tosse produtiva há 5 anos, que nos últimos 2 anos evoluiu com
dispneia quando sobe ladeira (MRC = 1). Ex-tabagista de 30 maços/ano. No último ano, foi internado 1 vez devido a pneumonia. Ao exame,
apresentava BEG, corado, acianótico, ausência de edema de MMII, murmúrio vesicular diminuído difuso e roncos. Ausculta cardíaca normal.
Rx de tórax com rebaixamento de cúpulas diafragmáticas e aumento do diâmetro anteroposterior no perfil. Espirometria: VEF₁/CVF = 0,5
e após uso do broncodilatador = 0,6 CVF = 3,77L (94%) e após uso do broncodilatador = 3,82L (96%) VEF₁ = 1,90L (70%) e após uso do
broncodilatador =1,97L (72%) O quadro clínico descrito corresponde a

A) DPOC GOLD 1 subtipo A.

B) DPOC GOLD 2 subtipo A.
C) DPOC GOLD 1 subtipo C.
D) DPOC GOLD 2 subtipo C.
E) DPOC GOLD 3 subtipo B.

COMENTÁRIOS:

Estrategista, prometo que é a última questão que trago sobre 1 –VEF1 pós-broncodilatador; no caso do nosso paciente,
classificação da DPOC, mas veja, essa é do estado de São Paulo e, portador de DPOC GOLD II.
coincidentemente, do mesmo ano. 2 – Grau de dispneia; no caso de nosso paciente, mMRC – 1.
Sei que, nessa altura do campeonato, você está dominando 3 – Grau e frequência das exacerbações; no caso de nosso
a classificação combinada da DPOC, mas nunca é demais revermos paciente, uma exacerbação GRAVE.
os principais pontos do enunciado. Sendo assim, paciente portador de DPOC GOLD IIC, o
Paciente masculino, 60 anos, com queixa de dispneia AO que significa que nosso paciente é EXACERBADOR e POUCO
SUBIR LADEIRAS e, nos últimos 12 meses, com UM EPISÓDIO SINTOMÁTICO.
DE EXACERBAÇÃO GRAVE (COM NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO Futuro Residente, não se assuste com a minha insistência na
HOSPITALAR) e com VOLUME EXPIRATÓRIO FORÇADO NO PRIMEIRO classificação combinada da DPOC. Sei que é a parte mais delicada do
SEGUNDO (VEF1) PÓS-BRONCODILATADOR DE 72% do predito. assunto e sei também que, se dominar a classificação, certamente
Posto isso, temos subsídios suficientes para classificar nosso saberá como prescrever o tratamento adequado para seu doente!
paciente e propor a ele um tratamento. Vamos em frente?
Correta a alternativa D.

Estrategista, diversas variáveis identificaram um risco aumentado de óbito nos pacientes portadores da DPOC, entre elas o VEF1 pós-
BD, intolerância aos esforços, perda ponderal e grau de hipoxemia. Pensando nisso, foi desenvolvido e validado um método de avaliação
combinada (BODE score) que inclui algumas variáveis, mais bem evidenciadas na tabela 8. Futuro Residente, quanto maior a pontuação,

Variáveis - BODE score

Índice de Massa Corporal (IMC)

Teste de Caminhada 6 Minutos (TC6M)
Escala de Dispneia mMRC
VEF1 Pós Broncodilatador
Tabela 8. Adaptado, GOLD 2021

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pior o prognóstico, sendo citado no documento GOLD no contexto Futuro Residente, não há necessidade de sabermos os
da indicação de transplante pulmonar. O assunto será abordado no valores e os pontos de corte no BODE score, já que o assunto não
tópico tratamento da DPOC. é cobrado nem na prova de título de Pneumologista! Saiba apenas
as variáveis.

10.5 INVESTIGAÇÃO DE COMORBIDADES

A avaliação de comorbidades no paciente com DPOC deve fazer parte da rotina diária do médico. Os sintomas podem confundir-se
entre as doenças, não sendo bons marcadores para pesquisa de comorbidades (ex.: dispneia de origem pulmonar ou cardíaca).
• Efeitos sistêmicos: perda de peso, alterações nutricionais, disfunção musculoesquelética.
• Comorbidades relevantes: doença cardiovascular, disfunção musculoesquelética, síndrome metabólica, osteoporose, depressão,
ansiedade, câncer de pulmão, anemia normocítica, apneia obstrutiva do sono.

A doença cardiovascular é a mais comum e mais importante comorbidade dos pacientes com DPOC e a principal causa de morte
em pacientes com doença pulmonar moderada.

As comorbidades no contexto da DPOC serão abordadas com detalhes ao final do livro. Entretanto, é importante que saiba que a
investigação de comorbidades entra no processo de avaliação diagnóstica do paciente.

CAPÍTULO

11. TRATAMENTO
Os objetivos do tratamento farmacológico e não (alívio sintomático, melhora da tolerância ao exercício e melhora da
farmacológico são pautados no aumento de sobrevida (cessação qualidade de vida) e na redução de riscos de exacerbações futuras.
tabágica, ODP e tratamento cirúrgico), no tratamento sintomático

No contexto do tratamento de manutenção, os broncodilatadores estão para a DPOC como o corticoide inalatório está para a ASMA.

Estrategista, um dos principais dados que você precisa saber é que NENHUMA INTERVENÇÃO FARMACOLÓGICA TEM IMPACTO NA
SOBREVIDA dos pacientes portadores da DPOC.

As únicas medidas que têm impacto na SOBREVIDA são:

1 – Cessação tabágica;
2 – Oxigenoterapia Domiciliar Prolongada (ODP);
3 – Cirurgia de redução volumétrica pulmonar.

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CAI NA PROVA

(SEMAD - RJ - 2019 - Acesso Direto) São tratamentos modificadores de doença, ou seja, que aumentam a sobrevida do paciente com Doença
Pulmonar Obstrutiva Crônica são:

A) Corticoide sistêmico e Oxigenoterapia.

B) Broncodilatadores inalatórios de longa duração e corticoide sistêmico.
C) Interrupção do tabagismo e Oxigenoterapia.
D) Oxigenoterapia e Broncodilatadores inalatórios de curta duração.
E) Interrupção do tabagismo e teofilina.

COMENTÁRIOS:
Atenção, Estrategista. As vezes somos pegos de surpresa em concursos, mas, em algumas ocasiões, não podemos nos surpreender, é
exatamente essa a função da engenharia reversa. Mesmo que a questão já tenha caído o bastante em provas anteriores e o assunto pareça
estar encerrado, ainda assim estude e refaça as questões que julgamos como “batidas”, pois, quando menos esperamos, lá estão elas.
Apenas três medidas têm impacto na sobrevida: cessar o tabagismo, ODP e cirurgia de redução de volume pulmonar. Decore essa
informação.
Posto isso, vamos avaliar as alternativas:

Incorreta a alternativa A. Terapia broncodilatadora não tem impacto na sobrevida da DPOC.

Incorreta a alternativa B. Terapia inalatória não tem impacto na sobrevida da DPOC.

Correta a alternativa C. As duas medidas expostas na alternativa têm impacto na sobrevida da DPOC.

Incorreta a alternativa D. ODP possui impacto na sobrevida, no entanto, o mesmo não acontece com terapia inalatória broncodilatadora de
curta ação.
Incorreta a alternativa E. As xantinas (teofilina) têm efeito controverso na DPOC, sem impacto na sobrevida.

11.1 TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO

11.1.1 CESSAÇÃO TABÁGICA

O tema deve ser abordado sistematicamente em todas as consultas, inclusive para fins de prevenção de recaída.

É considerado um ex-tabagista o paciente que cessou tabagismo e não recaiu nos 12 meses subsequentes à cessação tabágica.

Além disso, para pacientes tabagistas, devemos sempre comparada ao paciente que diminui aos poucos sua carga tabágica,
aplicar a escala de dependência de Fagerström, que avalia a desde que devidamente tratado do ponto de vista farmacológico,
dependência à nicotina. Caso o paciente esteja em período de ação, com medicações de primeira linha para cessação.
a cessação súbita tem menor risco de recaída a longo prazo quando

Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | Dezembro 2021 50

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Estrategista, a cessação tabágica é a ÚNICA MEDIDA que contribui diretamente para a redução do declínio
anual da VEF1, mudando a evolução natural da DPOC, além de ser uma das medidas com impacto comprovado
na sobrevida.

Não existem evidências de que o uso de cigarros eletrônicos (e-cigarettes) e os vapes auxiliem na cessação tabágica,
no entanto, seu uso deve ser desestimulado pelo risco de evolução com Lesão Pulmonar Aguda (LPA) induzida pelos cigarros
eletrônicos (do inglês Eletronic cigarettes or Vaping Associated Lung Injury - E-VALI)

Os fármacos considerados de primeira linha para a cessação tabágica são:

• Terapia de reposição nicotínica (TRN) via adesivo ou goma de mascar;
• Bupropiona (bloqueia a receptação neuronal de noradrenalina, dopamina e serotonina);
• Vareniclina (agonista parcial nicotínico).
Detalhes sobre cessação tabágica serão discutidos pela disciplina de psiquiatria.

11.1.2 VACINAÇÃO

VACINAÇÃO NO PORTADOR DE DPOC ESTÁVEL

Anti-influenza (gripe): Para todos os portadores de DPOC. Reduz exacerbação e óbito. Frequência: Anual.
Antipneumocócica Polivalente (Pneumo 13 e Pneumo 23): para todos ≥ 65 anos. A Pneumo 23 está indicada também para pacientes
mais jovens portadores de DPOC com comorbidades. Deve-se esperar um intervalo de pelo menos cinco anos entre a primeira e a
segunda dose.

O documento GOLD do ano de 2021 pontua que, a depender dos guidelines locais vigentes, a vacinação para Pertussis está indicada
em todos os grupos (A, B, C e D). Essa recomendação é recente.

11.1.3 REABILITAÇÃO PULMONAR

A reabilitação pulmonar tem impacto na DISPNEIA, e depressão.
SITUAÇÃO DE SAÚDE e TOLERÂNCIA AOS ESFORÇOS em pacientes O programa de reabilitação pulmonar também tem impacto
portadores da DPOC estável. O programa é um conjunto de medidas na redução de hospitalizações, mas esse impacto foi observado
focadas no cuidado multiprofissional e está indicado para pacientes apenas em pacientes com hospitalização nas últimas quatro
portadores de doença GOLD B, C e D. As pessoas submetidas ao semanas – não devemos iniciar a reabilitação pulmonar antes da
programa também apresentam redução nos sintomas de ansiedade alta hospitalar.

Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | Dezembro 2021 51

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CAI NA PROVA
(CCANSPS - MG – 2020 – Acesso direto) Um programa de reabilitação intensivo da doença pulmonar obstrutiva crônica tem impacto positivo
sobre qual das opções abaixo?

A) Taxa de fluxo expiratório

B) Função cardiovascular
C) Sobrevida
D) Tolerância ao exercício

COMENTÁRIOS:

Futuro Residente, veja como é mais fácil resolver uma questão logo após a teoria! Os benefícios do programa de reabilitação pulmonar
para os pacientes portadores da DPOC, entre outros, são seu papel na melhora da dispneia, situação de saúde E TOLERÂNCIA AO EXERCÍCIO.
Revisões sistemáticas mostraram que programa de reabilitação pulmonar reduz hospitalizações entre os pacientes que apresentaram
uma exacerbação recente (<4 semanas da admissão hospitalar).
Vamos avaliar as alternativas.
Incorreta a alternativa A. De acordo com o documento GOLD, a reabilitação pulmonar não tem impacto na melhora da taxa de fluxo expiratório.
Incorreta a alternativa B. O documento também não traz dados a respeito do impacto do programa de reabilitação pulmonar na função
cardiovascular.
Incorreta a alternativa C. O programa de reabilitação pulmonar apresenta benefício em readmissão e mortalidade APENAS nos pacientes
com exacerbação recente e em MENOS QUE DUAS SEMANAS desde sua admissão hospitalar, benefício que não foi observado nos demais
subgrupos da doença.
Um dos principais benefícios observados com o programa de reabilitação pulmonar é a melhora da
Correta a alternativa D.
TOLERÂNCIA AO EXERCÍCIO.

11.2 TERAPIA FARMACOLÓGICA

Tem como principal objetivo a melhora dos sintomas, prosseguirmos antes de fazermos uma revisão sobre a farmacologia
redução das exacerbações, melhora da qualidade de vida e da das principais medicações inalatórias. Sugiro que assistam à aula
tolerância aos esforços, SEM IMPACTO NA SOBREVIDA. em que falo um pouco sobre os dispositivos inalatórios, bem como
Futuro Residente, concordo com você! Não faz sentido apresento os mais utilizados na prática clínica.

Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | Dezembro 2021 52

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SAIBA MAIS – FARMACOLOGIA NA DPOC

Existem atualmente mais de 250 combinações entre medicamentos e dispositivos inalatórios, que
devem ser devidamente selecionadas em decisão compartilhada com o paciente.

Veja ao lado que ilustração

interessante (figura 20) do sistema nervoso
autônomo na inervação da via aérea. Em
outras palavras, um estímulo parassimpático
cursa com redução do diâmetro da via aérea,
ao passo que um estímulo beta 2 adrenérgico
cursa com aumento do diâmetro da via
aérea.
Beta 2-agonistas: Promovem
relaxamento da musculatura lisa por
estímulo dos receptores beta adrenérgicos,
que aumentam AMP cíclico e produzem um
antagonismo funcional à broncoconstrição.
Podem levar à taquicardia sinusal e precipitar
taquiarritmias em pacientes susceptíveis.
Figura 20. Anatomia do sistema nervoso autônomo e sua interação com a via aérea. Autoria própria

Piora de tremores em pacientes com doenças de base. Hipocalemia, especialmente quando associados a diuréticos tiazídicos. Pode-se esperar
uma queda leve na PaO2 após o uso dos SABA e LABA, mas sem significância clínica, aparentemente.

Farmacologia na DPOC
Abreviação Significado / Classe farmacológica Principais representantes
Short-Acting Beta2-Agonist (Beta 2 Agonista de
SABA Fenoterol, Salbutamol
Curta Ação)
Long-Acting Beta2-Agonist (Beta 2 Agonista de Formoterol, Salmeterol,
LABA
Longa Ação) Indacaterol, Olodaterol
Short-Acting Muscarinic Antagonist (Antagonista
SAMA Brometo de Ipratrópio
Muscarínico de Curta Ação)
Long-Acting Muscarinic Antagonist (Antagonista Tiotrópio, Glicopirrônio,
LAMA
Muscarínico de Longa Ação) Umeclidínio
ICS Inhaled Corticosteroids (Corticoide Inalatório) Budesonida, Fluticasona
Tabela 9. Adaptado, GOLD 2021.

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Antimuscarínicos: Antagonizam o efeito broncoconstritor da brônquico e bronquiolar. Tem baixa absorção sistêmica e seus
acetilcolina no receptor muscarínico M3, presente na musculatura efeitos tendem a ser predominantemente locais, como monilíase
lisa das vias aéreas. Têm baixíssima absorção sistêmica, no entanto, oral e rouquidão.
sintomas como boca seca e retenção urinária podem ser observados. Veja que interessante o resumo adaptado do documento
Alguns pacientes relatam disgeusia com gosto metálico. Devem GOLD presente na tabela 9, com o significado das siglas e seus
ser evitados em pacientes portadores de miastenia gravis, sob o principais representantes disponíveis. As siglas, por vezes, são um
risco da precipitação de crise miastênica, e também em pacientes dos principais motivos de confusão nas provas e no dia a dia.
portadores de glaucoma de ângulo fechado, sob o risco de aumento Obs.: a terapia tripla inalatória (“triple therapy”) é a
da pressão intraocular. combinação de LABA+LAMA+ICS
Corticoide inalatório: Tem potencial anti-inflamatório

Pronto!! Agora estamos preparados para dar sequência aos detalhes do tratamento de manutenção da DPOC estável!
Os objetivos do tratamento são dois principais:
1→ Redução dos sintomas: alívio sintomático, melhora da intolerância aos esforços e melhora da situação de saúde;
2 → Prevenção da progressão da doença, prevenção e tratamento das exacerbações e redução da mortalidade.

Futuro Residente, você, que agora está craque em

classificar seu doente portador da DPOC, não terá grandes
dificuldades em prescrever o tratamento farmacológico
inicial. Vamos ver se é verdade? Veja a figura 21:

O tratamento farmacológico, desde 2017, é baseado

na classificação sintomática e no risco de exacerbações (A-
D), sendo a classificação espirométrica reservada para a
terapia não farmacológica.
Veja que, em TODOS OS GRUPOS, temos a presença
de ao menos um broncodilatador!
Figura 21. Adaptado, GOLD 2021.

SABA de resgate deve ser prescrito para TODOS OS GRUPOS como terapia de resgate!

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• Grupo A (pouco sintomático, não exacerbador): pode ser de curta ou de longa ação, anticolinérgicos ou Beta 2-agonistas inalatórios.
Essa terapia deve ser continuada caso o paciente apresente benefício documentado.
• Grupo B (sintomático, não exacerbador): a terapia inicial deve compreender um broncodilatador de longa ação, independentemente
da classe (LABA ou LAMA). Não existem evidências que comprovem a superioridade de uma classe em relação à outra, devendo ser levada
em conta a experiência do profissional e o melhor custo-benefício para o paciente. Se manutenção da dispneia com uma classe, associar
a segunda; exemplo: LABA + LAMA;
• Grupo C (pouco sintomático, exacerbador): a terapia inicial deve ser feita com um LAMA, que tem impacto tanto na dispneia quanto
na prevenção de exacerbações. Para fins de prevenção de exacerbação, LAMAs mostraram-se superiores aos LABAs em estudos recentes;
• Grupo D (sintomático, exacerbador): são os pacientes mais GRAVES, por isso requerem um tratamento mais agressivo. A terapia
inicial deve ser iniciada com um LAMA, que tem impacto tanto na dispneia quanto na prevenção de exacerbações. Se manutenção dos
sintomas, adicionar um LABA.
OBS1: Em alguns pacientes, a terapia inicial no grupo D pode ser feita com a combinação de LABA + ICS, em especial no grupo com
eosinófilos > 300/ mm³ no sangue periférico, que devem ser a primeira escolha em histórico de ASMA.
OBS2: Pacientes muito sintomáticos (CAT score > 20 pontos) podem ter seu tratamento iniciado com LABA + LAMA.
Caso o paciente esteja com terapia tripla, se indicada, e ainda com exacerbações, considerar as três opções que se seguem:

1 – Roflumilast (inibidor de fosfodiesterase 4): VEF1<50% do predito,

bronquite crônica (figura 22), especialmente se o paciente foi internado por
exacerbação nos últimos 12 meses. Tem potencial anti-inflamatório por reduzir
o AMP cíclico intracelular e deve ser prescrito uma vez ao dia. Seus principais
efeitos colaterais são diarreia e emagrecimento.
2 – Macrolídeo (azitromicina 500 mg em dias alternados ou 250 mg/dia,
contínuo): não tabagistas (benefício mais bem documentado), enfisematosos
(figura 23), baixo risco cardiovascular (antes de iniciar a terapia farmacológica,
devemos avaliar o intervalo Qt, já que os macrolídeos podem cursar com
taquiarritmia, sobretudo nos pacientes com intervalo Qt alargado). Induz
Figura 22. Autoria própria. resistência bacteriana e, entre outros efeitos colaterais documentados, estão Figura 23. Autoria própria

presentes hepatopatia e hipoacusia.

3 – Considerar descontinuar corticoide inalatório (vide tabela 10). Um dos efeitos colaterais da corticoterapia inalatória, além de monilíase
oral, é o maior risco de pneumonia adquirida na comunidade.

Corticoide Inalatório na DPOC

Forte evidência Considerar o uso Contrário ao uso
História de Exacerbação Aguda da DPOC Pneumonias de repetição
Uma Exacecerbação
Duas ou mais Exacerbações
moderada no ano Eosinófilo no sg periférico <100/mm ³
moderadas/ano
Eosinófilo no sg periférico >300/mm ³ Eosinófilo no sg periférico 100-
Histórico de micobacteriose
Asma 300/mm ³
Tabela 10. Adaptado, GOLD 2021.

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CAI NA PROVA
(SES-PE - R3 CM - 2018) Em relação à DPOC, é INCORRETO afirmar que:

A) O fator de risco mais importante para o DPOC é o tabagismo.

B) Os sinais e sintomas cardinais do DPOC são dispneia, tosse crônica e expectoração.
C) A espirometria é o exame mais importante para o diagnóstico e estadiamento de gravidade no paciente com DPOC.
D) A bronquiectasia e a insuficiência cardíaca fazem parte do diagnóstico diferencial do DPOC.
E) Para os pacientes DPOC da categoria A que são minimamente sintomáticos e com baixo risco de exacerbação (ou seja, 0 a 1 exacerbação
por ano), deve ser usado o corticoide inalatório para diminuir a progressão da doença.

COMENTÁRIOS:
Questão excelente para revisarmos alguns conceitos! Como Além da bronquiectasia e da IC, existem várias outras
vimos, o tabagismo é sim o fator de risco mais importante (mas condições que podem cursar com tosse, dispneia e até expectoração,
não o único) para DPOC, principalmente quando a carga tabágica por isso são consideradas diagnósticos diferenciais de DPOC. O
é > 20 maços/ano. Os sintomas mais prevalentes são a dispneia corticoide inalatório tem indicação restrita no tratamento de DPOC,
progressiva e a tosse, por vezes com expectoração, sobretudo apenas nos quadros mais avançados e mais sintomáticos, com
em pacientes portadores de bronquite crônica. A espirometria é maior número de exacerbações.
o exame imprescindível para o diagnóstico e manejo terapêutico
Correta a alternativa E.
(terapia não farmacológica).

LABA + CI deve ser considerada como terapia inicial para pacientes exacerbadores com eosinofilia sérica (≥
300 cels/ul) e/ou com histórico de asma. Pacientes com asma associada à DPOC devem ser sempre tratados com CI,
independentemente do número de eosinófilos.

Antibióticos: Não há indicação de uso profilático no inverno ou em outras situações. Estão indica-
dos para tratamento de exacerbação moderada a grave (necessidade de internação ou ventilação
mecânica) e/ou presença de expectoração purulenta.

Estrategistas, um dado importante que você precisa saber é: a maioria das questões em que aparecem conceitos acerca do tratamento
da DPOC estável cobram o TRATAMENTO INICIAL DA DPOC, não o seguimento do tratamento farmacológico. Observe o esquema abaixo
(tabela 11), extraída das últimas Recomendações Brasileiras Para o Tratamento Farmacológico da DPOC, publicadas na Sociedade Brasileira
de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), em 2017, e avalie a complementariedade do tratamento farmacológico e do não farmacológico:

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GRUPO A GRUPO B GRUPO C GRUPO D

Cessar tabagismo + Vacinação+ Broncodilatador SOS (SABA ou SAMA) + Avaliar O2

Broncodilatador (LABA ou LAMA) + Reabilitação pulmonar

LAMA ou LABA + LAMA

LAMA ou LAMA + LABA

ou
LABA + ICS
Considerar conduta
Tabela 11. Resumo do tratamento farmacológico e não farmacológico na DPOC. Adaptado, Sociedade
cirúrgica
Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2017.

Futuro Residente, estamos falando de DPOC e não de ASMA. Logo, corticoterapia na DPOC NUNCA
DEVE SER UTILIZADA EM MONOTERAPIA!

CAI NA PROVA
(HASP - SP - 2019 - Acesso Direto) Homem de 60 anos, acompanhado por doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), no ambulatório de
pneumologia. Em seu retorno refere piora dos sintomas, elatando dispnéia aos esforços, tais como subir escadas ou ladeiras. Apresentou um
episódio de exacerbação da doença no último mês, sem necessidade de internação. Traz consigo exame de espirometria com: VEF1 (pós-
broncodilatador) 63%. A classificação da doença e o medicamento a ser prescrito são:

A) DPOC GOLD I A; beta2-agonista de ação longa.

B) DPOC GOLD II A; broncodilatador de ação curta.
C) DPOC GOLD III B; beta2-agonista de ação longa.
D) DPOC GOLD III C; anticolinérgico de ação longa

COMENTÁRIOS:

Futuro Residente, agora responderemos a uma questão que nos cobra diversos conceitos acerca da classificação da DPOC.
Lembra quando falei que DPOC bem classificado é DPOC adequadamente tratada? Pois bem, nas questões sobre tratamento de
manutenção da DPOC, e não são poucas, tal conceito começa a estar mais presente!
Vamos avaliar calmamente os dados do enunciado: Paciente masculino, 62 anos, JÁ COM DIAGNÓSTICO DA DPOC, com dispneia AO
SUBIR ESCADAS e, nos últimos 12 meses, com UM EPISÓDIO DE EXACERBAÇÃO LEVE (SEM NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR) e,

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ainda, com VOLUME EXPIRATÓRIO FORÇADO NO PRIMEIRO SEGUNDO (VEF1) PÓS BRONCODILATADOR DE 63% do predito.
Posto isso, temos subsídios suficientes para classificar nosso paciente e propor a ele um tratamento. Vamos em frente?
1 – Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo (VEF1) pós-broncodilatador, no caso do nosso paciente, portador de DPOC GOLD
II.
2 – Grau de dispneia, no caso de nosso paciente, mMRC – 1.
3 – Grau e frequência das exacerbações, no caso de nosso paciente, uma exacerbação LEVE.
Sendo assim, paciente portador de DPOC GOLD IIA e candidato à SABA ou SAMA, se necessário.
“Mas, professor, APENAS com a classificação espirométrica já conseguiríamos responder à questão...”
Perfeita colocação, no entanto devemos aproveitar a oportunidade de extrair todos os conceitos que a questão tem para nos ensinar.
Correta a alternativa B.

(IOG - GO - 2020 - Acesso Direto) Sobre DPOC, julgue os itens a seguir.

I. O roflumilaste é um inibidor seletivo da fosfodiesterase-4 (PDE4) e age bloqueando a atividade dessa enzima, aumentando
os níveis intracelulares de AMPc, com consequente redução na atividade inflamatória celular. Está indicado a partir do es-
tágio moderado de DPOC.

II. Ensaios clínicos sugerem que o aumento do eosinófilo sérico pode ser um biomarcador para o risco futuro de exacerbação
de DPOC (E-DPOC) em pacientes exacerbadores e preveem os benefícios da terapia com corticoesteroides inalatórios na
prevenção de E-DPOC.

III. Em pacientes com DPOC grave ou muito grave, a tripla terapia (antimuscarínico de longa ação, β-agonista de longa ação,
corticoide inalatório) não evidenciou redução no número de hospitalizações e exacerbações. Pode-se afirmar que apenas:
A) o item I está certo.
B) o item II está certo.
C) o item III está certo.
D) os itens I e II estão certos.
E) os itens II e III estão certos.

COMENTÁRIOS:

Atenção, Estrategista. Questão que cobra conceitos acerca apresentam episódios de exacerbação. O Roflumilast tem mais
do TRATAMENTO de manutenção da DPOC. Vamos analisar as espaço no paciente portador de BRONQUITE CRÔNICA.
afirmações, individualmente: II: Correta. Estudos recentes mostraram que a quantificação
I: Incorreta. A afirmação descreve perfeitamente a classe dos eosinófilos no sangue periférico prediz a magnitude dos efeitos
farmacológica do Roflumilast. Trata-se de um inibidor seletivo da do corticoide inalatório para prevenir futuras exacerbações.
fosfodiesterase-4, que age aumentando os níveis intracelulares de III: Incorreta. De acordo com as últimas recomendações do
AMP cíclico e, assim, tem seu potencial como anti-inflamatório. documento GOLD, a terapia tripla provavelmente melhora a função
No entanto, não está indicado a partir do estágio moderado da pulmonar e tem seu impacto na prevenção de novas exacerbações,
DPOC, mas sim para pacientes que estão com tripla terapia (dois o que configura a afirmação como incorreta.
broncodilatadores + corticoide inalatório), Volume Expiratório
Correta a alternativa B. Apenas o item II está correto.
Forçado no primeiro segundo (VEF1)<50% e, ainda assim,

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CAI NA PROVA

(ABC - SP - 2019 - Acesso Direto) Considerando as definições atuais do GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), qual
seria a droga de escolha para iniciar terapia inalatória específica em um paciente portador de DPOC e classificado como GOLD C?

A) Terapia dupla (LABA + LAMA)

B) Beta2-agonista de Longa Duração (LABA)
C) Corticoide inalatório (ICS)
D) Anticolinérgico de Longa Duração (LAMA)

COMENTÁRIOS:

Estrategista, algumas bancas tendem a cobrar os conceitos de maneira mais objetiva, sem casos clínicos com enunciados extensos e
regados de diversas informações por vezes desnecessárias, para confundir o aluno. Veja só, o enunciado é claro e cobra o tratamento INICIAL
para pacientes GOLD C, ou seja, LAMA.
Vamos avaliar as alternativas?
A) Incorreta. A terapia combinada deve ser prescrita para pacientes GOLD C que persistam com dispneia a despeito da monoterapia com
ANTICOLINÉRGICO DE LONGA AÇÃO.
B) Incorreta. O paciente deve ser tratado com beta 2-agonista de longa ação em monoterapia APENAS se GOLD A ou B.
C) Incorreta. Corticoide inalatório em monoterapia não está indicado em nenhuma das fases da DPOC.
D) Correta. Pacientes portadores de DPOC GOLD C devem ser tratados com ANTICOLINÉRGICO DE LONGA AÇÃO.

Correta a alternativa D.

CAI NA PROVA
(ABC - SP – 2020 - Acesso Direto) Em consulta regular em unidade de saúde, você atende uma pessoa de 64 anos, tabagista, com quadro de
cansaço após breves caminhadas curtas, de quase 100 metros, e que já foi internada uma vez neste ano por causa de dispneia. Seu último
hemograma estava com eritograma e plaquetas sem alterações, porém com eosinofilia (> 300). Com estas informações, você considera que
o esquema medicamentoso mais apropriado para controle deste quadro é:

A) Fenoterol + fluticasona
B) Salmeterol + ipatrópio
C) Formoterol + budesonida
D) Salbutamol + tiotrópio

COMENTÁRIOS:

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Olhe que interessante. A mesma banca, no ano seguinte, cobrando a mesma temática. É por isso que o Estratégia MED explora a
engenharia reversa.
Estrategista, estamos frente a um paciente de 64 anos, TABAGISTA, com dispneia após caminhadas de <100 metros, com UMA
INTERNAÇÃO nos últimos 12 meses. Hemograma com eosinófilos >300/mm3.
“Professor, observando as alternativas, vemos que temos opções referentes ao tratamento de manutenção da DPOC, no entanto, o
enunciado não faz referência ao diagnóstico prévio do paciente nem fornece uma espirometria...”
Perfeito! Em algumas situações, o examinador subentende que o paciente é portador da DPOC.
Sendo assim, partindo do pressuposto que nosso doente é portador da DPOC:
1 – Grau de dispneia, mMRC 3.
2 – Grau e frequência das exacerbações – nosso paciente: UMA exacerbação GRAVE nos últimos 12 meses.
Ou seja, DPOC GOLD D. Sendo assim, deve ser tratado como EXACERBADOR e, com eosinófilos aumentados no sangue periférico,
impõe-se a prescrição de terapia combinada com um broncodilatador + corticoide inalatório.
De posse desses conhecimentos, veja que a única opção compatível com o tratamento de manutenção de doença GOLD D está presente
na alternativa C (LABA+ICS), sobretudo pela presença de eosinófilo aumentado no sangue periférico.
Estrategista, vale repetir a máxima de que DPOC bem classificada é DPOC bem tratada!

Correta a alternativa C.

11.2.1 XANTINAS (METILXANTINAS)

A principal representante das xantinas é a teofilina, que exerce um discreto efeito broncodilatador no contexto
da DPOC estável e está associada a uma melhora sintomática discreta. Outras medicações da classe são a bamifilina e
a aminofilina.
Entretanto, como sua dose tóxica é muito próxima da dose terapêutica e a toxicidade é dose-relacionada, pode
cursar com efeitos colaterais, sobretudo em idosos, visto que o clearance da droga diminui com a idade. Os principais
efeitos colaterais são: palpitações secundárias à taquiarritmia atriais ou ventriculares, que podem ser fatais, e convulsões,
que podem ocorrer independentemente do histórico de epilepsia.
Com o aumento da disponibilidade de outras terapias, hoje em dia, raramente as xantinas são prescritas para o
tratamento de manutenção da DPOC.

11.3 OUTRAS TERAPIAS FARMACOLÓGICAS

A N-acetilcisteína pode ser utilizada como antioxidante, Para pacientes com deficiência de alfa-1-antitripsina
com discreto efeito na redução de exacerbação e discreta melhora documentada, o tratamento de eleição é a reposição da enzima,
funcional. Deve ser adicionada à terapia inalatória otimizada. em pacientes com obstrução moderada ao fluxo aéreo, a despeito
Sua evidência é maior em pacientes que não estão em uso da da terapia otimizada. Sua reposição intravenosa pode reduzir a
corticoterapia inalatória. progressão do enfisema.

Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | Dezembro 2021 60

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Não existem evidências para a prescrição de antitussígenos nos pacientes portadores da DPOC.
Medicamentos específicos utilizados para hipertensão arterial pulmonar (Sildenafil, Tadalafila, Bosentana,
Ambrisentana, etc.) não devem ser utilizados no tratamento da hipertensão pulmonar secundária à DPOC. Tais
medicações devem ser reservadas para casos de hipertensão arterial pulmonar (HAP).

Sinvastatina não previne exacerbações em pacientes com risco aumentado sem

outras indicações para terapia com estatinas.

Em pacientes com dispneia progressiva e refratária, a despeito da terapia farmacológica otimizada, devemos considerar dose baixa
de opioide para controle de dispneia, além das demais medidas para controle da dispneia, que serão abordadas separadamente no capítulo
“Cuidados paliativos em pneumologia”.
A corticoterapia crônica via oral não tem seu papel no tratamento da DPOC estável, visto sua ausência de benefícios associada a
numerosos efeitos colaterais, como hipertensão e diabetes, além de um que tem sua importância especial na DPOC: a miopatia, que pode
contribuir com a fraqueza muscular e a piora da insuficiência respiratória crônica

11.4 TERAPIAS ADICIONAIS

11.4.1 OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR PROLONGADA (ODP)

Estrategista, a ODP é uma das medidas com impacto na sobrevida do paciente portador da DPOC.
Entretanto, tem indicações selecionadas! No contexto do paciente portador da DPOC estável, tempo de uso > 15
horas/dia, somente se: (tabela 12).

INDICAÇÕES DE OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR PROLONGADA NA DPOC

• PaO2 menor ou igual a 55mmHg ou SatO2 menor ou igual a 88%;

• PaO2 entre 56-59 mmHg ou SatO2 89% COM Hipertensão Pulmonar, cor pulmonale ou poliglobulia (Hematócrito >55%).

Tabela 12. Adaptado, GOLD 2021.

Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | Dezembro 2021 61

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Futuro Residente, de acordo com as recomendações do documento GOLD, precisamos ter DUAS
AFERIÇÕES em um período de TRÊS SEMANAS. Tome nota, pois essa recomendação está presente, entretanto é
mais teórica do que prática.
Um dado importante é que, no contexto da hipoxemia, a oximetria de pulso é extremamente importante
na avaliação do paciente. Entretanto, não é o bastante para a indicação de ODP. Por isso, deve-se coletar sempre
a gasometria arterial.
Se indicada, titular para saturação periférica de O2 ≥ 90% e reavaliar paciente em 60-90 dias, para fins de
reavaliação de necessidade e da eficácia terapêutica.
Figura 24. Fonte:
Shutterstock

Obs.: Pacientes com hipoxemia moderada e que dessaturam no Teste de Caminhada 6 Minutos
(TC6M) não tem benefício de ODP, segundo um estudo publicado recentemente no New England Journal of
Medicine (NEJM), em 2017.
O oxigênio é ofertado em ambiente domiciliar via concentrador, vide figuras 24 e 25, e, como
podemos ver, os pacientes podem manter sua funcionalidade, bem como os hábitos de vida diários, quando
no contexto da estabilidade, claro.

Figura 25. Concentrador de

oxigênio5. Fonte: Shutter-
stock.

CAI NA PROVA

(SES - PE - 2020 - Acesso Direto) Um paciente de 70 anos, tabagista há 50 anos, tem queixas de dispneia progressiva que já exigiu algumas
internações. Já está em uso de vários broncodilatadores, mas permanece sintomático. Sobre a indicação de oxigenioterapia domiciliar nesse
caso, assinale a alternativa INCORRETA.

A) Deve ser prescrita para pacientes com DPOC grave, que apresentam PaO₂ < 55 mmHg ou saturação < 88%.
B) Pacientes com PaO₂ entre 55 e 60 mmHg que apresentam sinais de insuficiência cardíaca direita ou eritrocitose também se beneficiam
da oxigenioterapia.
C) O uso de oxigênio apenas durante o sono fornece os mesmos resultados em relação à melhora de sobrevida que a oxigenioterapia
contínua, sendo associado à melhor qualidade de vida.
D) A cessação do tabagismo traz impacto prognóstico, mesmo nas fases avançadas da doença, sendo obrigatória no paciente em avaliação
para oxigenioterapia domiciliar.
E) A meta da terapia é atingir e manter a saturação de O₂ acima de 90%, devendo-se fazer a titulação do aporte de oxigênio para atingir esse
valor.

COMENTÁRIOS:

Aluno Estrategista, a questão acima traz conceitos importantes e deixa implícito que estamos frente a um paciente portador de DPOC.
“Professor, por quê?”
Veja só, estamos frente a um paciente de 70 anos, tabagista (provavelmente, com carga tabágica > 20 maços/ano), com queixa de

Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | Dezembro 2021 62

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dispneia progressiva associada a episódios de exacerbação. SIM, para o diagnóstico, precisaríamos da ESPIROMETRIA, no entanto, a questão
versa a respeito da Oxigenoterapia Domiciliar Prolongada (ODP) na DPOC, portanto, antes de avaliar as alternativas, gostaria de dizer que a
ODP é uma das medidas na DPOC que AUMENTA SOBREVIDA!
Está indicada após terapia farmacológica otimizada e paciente fora de exacerbações.
Seu uso deve ser de NO MÍNIMO 15 horas ao dia. Uma nova reavaliação quanto à necessidade e resposta à ODP deve ser realizada em
60 a 90 dias após a introdução do tratamento, de acordo com o documento GOLD.
Posto isso, vejamos as alternativas, tomando os devidos cuidados de observar que a banca cobra a alternativa incorreta.
A) Correta, de acordo com as indicações atuais da ODP na DPOC; entretanto, cuidado com os cortes da PaO2. Reveja nossa tabela adaptada
do documento GOLD de 2021.
B) Correta. Também conforme o explicado acima, mas confira os cortes na tabela.
C) Incorreta. Alguns estudos mostram que o uso da oxigenoterapia apenas durante o sono não apresenta impacto na sobrevida, por isso,
deve ser feito pelo período MÍNIMO de 15 horas durante o dia, INCLUINDO O SONO.
D) Correta. Cessar tabagismo também é uma das medidas com impacto na mortalidade, EM TODAS AS FASES DA DOENÇA.
E) Correta. Devemos titular a oxigenoterapia de modo que a saturação periférica de oxigênio seja maior OU IGUAL a 90%, de acordo com as
últimas recomendações do documento Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).

Correta a alternativa C.

(UFES - ES - 2019 - Acesso Direto) É indicação para oxigenioterapia domiciliar prolongada em pacientes com doença pulmonar obstrutiva
crônica:

A) Exacerbações recorrentes com limitação das atividades diárias.

B) SpO2 < 88% em paciente com terapia farmacológica otimizada.
C) Sinais de cor pulmonale ou hipertensão arterial pulmonar.
D) PaO2 < 60 mmHg se tabagismo.

COMENTÁRIOS:
Estrategista, mais uma questão que cobra conceitos sobre ODP na DPOC.
Está indicada após terapia farmacológica otimizada e com paciente fora de exacerbações:
Seu uso deve ser de NO MÍNIMO 15 horas ao dia. Uma nova reavaliação quanto à necessidade e resposta à ODP deve ser realizada em
60 a 90 dias após a introdução do tratamento, de acordo com o documento GOLD.
Agora vamos analisar cada alternativa.
A) Incorreta. As exacerbações serão nosso parâmetro terapêutico para introdução de medidas farmacológicas, no entanto não estão entre
os critérios de indicação da ODP.
B) Correta. Conforme explicado acima.
C) Incorreta. Cuidado, Estrategista. A alternativa é uma PEGADINHA, visto que está indicada nessas situações, DESDE QUE PaO2 entre 56-59
mmHg ou SatO2 89%.
D) Incorreta. O fato de o paciente ser ou não tabagista não tem relação com a indicação da ODP. Ademais, não está indicada para todos os
pacientes com PaO2 < 60 mmHg.

Correta a alternativa B.

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11.4.2 BILEVEL DOMICILIAR

É a ventilação em dois níveis de pressão, com a finalidade de aumentar o
volume minuto e, assim, corrigir a hipoventilação.
Deve ser considerada para pacientes que internaram por insuficiência
respiratória crônica agudizada, com hipercapnia diurna persistente (PaCO2≥
52 mmHg), de acordo com um estudo publicado no Journal of the American
Medical Association (JAMA), em 2017.
Obs.: pacientes com DPOC + apneia obstrutiva do sono têm benefício do
uso de CPAP com impacto na sobrevida e no risco de admissões hospitalares.
A interface mais validada para tratamento domiciliar é a interface nasal
(figura 26).
Figura 26. Interface nasal da VNI.

11.4.3 CIRURGIA DE REDUÇÃO VOLUMÉTRICA PULMONAR

Cirurgia em que parte do volume pulmonar é ressecado para reduzir a hiperinsuflação, facilitando assim o recolhimento elástico
pulmonar. Bem indicada em pacientes com enfisema extenso, predominante em campos pulmonares superiores, especialmente naqueles
com VEF1≤20% do predito e com baixa tolerância aos esforços pós-programa de reabilitação pulmonar, grupo em que o procedimento
apresentou impacto na sobrevida.

11.4.4 BULECTOMIA
Procedimento para enfisema bolhoso, consiste na remoção de grandes bolhas de enfisema que não têm papel nas trocas gasosas e são
responsáveis por algumas complicações. Em pacientes selecionados, a bulectomia tem impacto na melhora da dispneia, melhora da função
pulmonar e tolerância aos esforços.

11.4.5 BRONCOSCOPIA INTERVENCIONISTA

Em pacientes selecionados, portadores de enfisema e hiperinsuflação refratária ao tratamento farmacológico, o procedimento
endoscópico com válvulas endobrônquicas unidirecionais ou coils reduz o volume pulmonar ao final da expiração e melhora a tolerância aos
esforços, qualidade de vida e função pulmonar em um intervalo de 6-12 meses após a intervenção.

11.4.6 TRANSPLANTE PULMONAR

DPOC é a principal doença pulmonar em número de transplantes pulmonares. Cerca de 70% são transplantes duplos (transplanta
ambos os pulmões). A sobrevida média pós-transplante é de 5,5 anos. Melhora a qualidade de vida e a capacidade funcional.

Estrategista, DPOC é a PRINCIPAL DOENÇA EM NÚMEROS ABSOLUTOS DE TRANSPLANTES

PULMONARES!

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Devem ser encaminhados para avaliação em centro de referência em transplante pulmonar: doença progressiva a
despeito do tratamento otimizado; não candidatos a outros tratamentos cirúrgicos ou endoscópicos; BODE score entre
5 e 6 (leva em conta VEF1, IMC, grau de dispneia e TC6M, e tem valor prognóstico que vai de 0-10, quanto maior, pior
a sobrevida); PaCO2> 50 mmHg e/ou PaO2 < 60 mmHg; VEF1 < 25% do predito, sem deformidade significativa na caixa
torácica.

11.5 MEDIDAS DE SUPORTE, CUIDADOS PALIATIVOS E CUIDADOS DE FIM DE VIDA

Existem evidências de que os pacientes portadores da DPOC Diversas opções terapêuticas podem ser utilizadas para o
são subtratados quanto às medidas de suporte e cuidados paliativos controle da dispneia, como opioide e até mesmo ventiladores de
quando comparados aos pacientes portadores de neoplasias mão voltados para a face do paciente. Outras opções são medidas
pulmonares. farmacológicas, não farmacológicas e reabilitação pulmonar.
Mesmo quando tratados com terapia farmacológica e não Os pacientes também devem ser submetidos a suporte
farmacológica otimizadas, os pacientes portadores da DPOC nutricional, visto que baixo Índice de Massa Corporal (IMC) está
mantêm dispneia, intolerância aos esforços, fadiga e alguns deles associado a um pior desfecho.
sofrem de pânico, ansiedade e depressão.

CAPÍTULO

12.0 EXACERBAÇÃO AGUDA DA DPOC (EADPOC)

Estrategista, como vimos anteriormente, as questões sobre EADPOC representam uma fatia generosa dentro das questões da DPOC
em provas de Residência e Revalidação. Portanto, seja qual for sua maneira de recarregar as energias, o momento é agora! Preciso que esteja
com foco total na reta final, vamos juntos!!

12.1 INTRODUÇÀO E DEFINIÇÃO

As EADPOC são, por definição, toda piora aguda sintomática, com necessidade de terapêutica adicional
(GOLD 2021). Entretanto, essa definição é controversa, visto que, se a terapia adicional não está disponível no
momento da exacerbação, em tese, não poderíamos classificá-la como tal. Posto isso, a European Respiratory
Society (ERS) conceitua como EADPOC todo paciente que seja conhecidamente portador da DPOC e apresente
uma deterioração dos sintomas respiratórios, história clínica e exame físico, desde que devida investigação
adicional seja feita para excluir outros diagnósticos, mesmo que a EADPOC seja o diagnóstico mais provável
desde o início.

As EADPOC devem ser adequadamente manejadas, visto que têm impacto negativo na situação de saúde dos pacientes, nas altas taxas
de hospitalização e readmissão e também na progressão da doença.

Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | Dezembro 2021 65

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Futuro Residente, quero que fique claro um conceito: EADPOC na prática clínica deve ser um DIAG-
NÓSTICO DE EXCLUSÃO.

SAIBA MAIS – DEFINIÇÃO DA EADPOC

Estrategista, estamos frente a um dos maiores erros conceituais na prática clínica diária: definição de EADPOC. Por
isso, vamos mais fundo para que, de uma vez por todas, não utilizemos mais termos como “DPOC exacerbado por celulite”
ou “DPOC exacerbado por infarto agudo do miocárdio”. Vai dizer que você nunca ouviu isso nas visitas à beira leito ou em
discussões de atendimentos no pronto-socorro ou na unidade básica de saúde?
Futuro Residente, no contexto da DPOC, uma exacerbação refere-se à deterioração da DPOC, não de uma
comorbidade. Por isso, outros diagnósticos, tais como insuficiência cardíaca, pneumotórax e embolia pulmonar, condições
que apresentam sinais e sintomas por vezes sugestivos de EADPOC, conceitualmente, não são consideradas EADPOC, mas
sim causas de exacerbação de sintomas respiratórios em pacientes portadores da DPOC.
Vamos entrar em um campo mais polêmico e nebuloso agora. Todos já falamos, em algum momento de nossas vidas, que estamos
frente a uma EADPOC por pneumonia, certo?

Classicamente, as EADPOC são piora dos sintomas da DPOC, doença de via aérea! Por isso, infecção dos ácinos e espaços alveolares
não deve ser considerada EADPOC por pneumonia, mas sim pneumonia em paciente portador da DPOC. Entretanto, independentemente
da nomenclatura, saiba que a presença de opacidade alveolar em paciente portador da DPOC dobra a mortalidade! Os conceitos acima são
bem estabelecidos em documentos publicados pela European Respiratory Society (ERS), em 2017.
Veja a tabela 13, adaptada do documento GOLD 2021, com os principais diagnósticos diferenciais da EADPOC.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS-EXACERBAÇÃO AGUDA DA DPOC

PNEUMONIA, TROMBOEMBOLISMO PULMONAR, DERRAME

CAUSAS RESPIRATÓRIAS
PLEURAL E TRAUMA TORÁCICO.
CAUSAS CARDÍACAS ICC, ARRITMIAS, DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA.
OUTRAS OBSTRUÇÃO DE VIA AÉREA SUPERIOR.
Tabela 13. Adaptado, GOLD 2021.

Os sintomas cardinais definidos em 1987 (tabela 14) que sugerem infecção são: PIORA DA DISPNEIA, PIORA DA
TOSSE E AUMENTO DO VOLUME ou MUDANÇA DO ASPECTO DO ESCARRO. Muito embora sejam antigos e regados das
mais diversas críticas, ainda são os mais utilizados no contexto da indicação de terapia antimicrobiana, portanto decore-
os.

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SINTOMAS CARDINAIS NA EXACERBAÇÃO AGUDA DA DPOC

PIORA DA DISPNEIA
PIORA DO VOLUME DA EXPECTORAÇÃO
PIORA DO ASPECTO DA EXPECTORAÇÃO (SE TORNA PURULENTA)
Tabela 14. Adaptado, Anthonisen, 1987.

Futuro Residente, dos sintomas cardinais, o que MAIS PREDIZ EXACERBAÇÃO BACTERIANA é a PURULÊNCIA DO ESCARRO. Por isso,
veremos adiante que é o sintoma que tem maior força na indicação da terapia antimicrobiana no contexto da EADPOC.

Estrategista, dica para a VIDA: DPOC exacerba, ICC descompensa.

O número de exacerbações no ano anterior persiste como ECLIPSE study.

o mais importante preditor de uma exacerbação futura. Outros Estrategista, o conceito é novo, mas já caiu em prova! Estudos
fatores incluem: aumento na percentagem de enfisema ou espessura recentes demonstraram que a presença de eosinofilia no escarro
da via aérea na tomografia de tórax; presença de bronquite crônica; tem sido relacionado a uma susceptibilidade à infecção viral e
aumento no gradiente artéria pulmonar/aorta (>1) na tomografia tem sido sugerido que exacerbações associadas a um aumento de
de tórax. Além disso, Doença do Refluxo gastroesofágico (DRGE) eosinófilos, seja no escarro, seja sérico, apresentam uma resposta
e hipertensão pulmonar podem ser classificadas como fatores de melhor à corticoterapia.
risco adicionais para EADPOC, de acordo com dados publicados no

• Exacerbações frequentes: ≥ 2/ano (exacerbador)

• Maior preditor de exacerbação é o número de exacerbações no ano anterior

Uma outra novidade no documento GOLD 2021 é o reconhecimento da deficiência de vitamina D como um
fator de risco para admissão hospitalar no contexto das EADPOC. Por isso, todos os pacientes hospitalizados por
EADPOC devem ser investigados para deficiência severa de vitamina D e, em seguida, feita a adequada suplementação,
se necessário.
Mais de 80% são tratadas em caráter ambulatorial e podem ser classificadas em leves, moderadas e graves. A
gravidade da exacerbação já foi cobrada em provas, por isso, avalie com calma a tabela 15.

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CLASSIFICAÇÃO DA EXACERBAÇÃO AGUDA DA DPOC

TRATADA COM BRONCODILATADOR DE CURTA AÇÃO,

LEVE
APENAS
TRATADA COM BRONCODILATADOR + CORTICOIDE ORAL E/
MODERADA
OU ANTIBIÓTICO, SEM INTERNAÇÃO.
COM NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR OU SALA
GRAVE
DE EMERGÊNCIA.
Tabela 15. Adaptado, GOLD 2021.

É sabido que uma boa parcela das EADPOC não é reportada para os profissionais da saúde, mas conduzida pelo paciente, conforme
orientação em consulta no plano de auto manuseio.
As causas mais comuns da EADPOC são infecciosas, correspondendo a aproximadamente 70 - 80% do total de casos (ver tabela 16),
sendo as virais as mais comuns.
O vírus mais comumente isolado em humanos é o rinovírus.
Quando bacterianas, são principalmente secundárias a infecções pelo H. influenzae, seguidas pelo S. pneumoniae e, na sequência,
pela M. catarrhalis, de acordo com a tabela 16.

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DA EXACERBAÇÃO AGUDA DA DPOC INFECCIOSAS:70-80%, OUTRAS: 20-30%

Rhinovirus, Influenza. Parainfluenza. Coronavirus,

VIRAIS (+COMUM - um a dois-terços dos casos)
Adenovirus, Virus sincicial respiratório
Haemophilus influenzae (+comum), Streptococcus pneu-
BACTERIANA (um terço a metade dos casos) moniae, Moraxella catarrhalis e Pseudomonas aerugino-
sas*
ATÍPICOS Chlamydophila pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae
POLUIÇÃO / INFLAMAÇÃO EOSINOFÍLICA (20-30% dos
Dióxido de nitrogenio, material particulado, ozonio etc.
casos)

* : Fatores de risco para exacerbaçaão por Pseudomonas aeruginosa: Hospitalização recente, Volume Expiratório Força-
do no primeiro segundo < 30%, Colonização prévia por Pseudomonas aeruginosa, uso de antibiótico nos últimos 3
meses ou quatro ou mais cursos nos últimos 12 meses , corticoterapia sistêmica e presença de bronquiectasias.

BACTÉRIAS MAIS COMUNS NA EXACERBAÇÃO AGUDA DA DPOC

Haemophilus influenzae 13-50%

Streptococcus pneumoniae 7-26%

Moraxella catarrhalis 9-21%

Pseudomonas aeruginosa 1-13%

Tabela 16. Adaptado, Uptodate. Acesso Fevereiro/2021
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A procalcitonina, um biomarcador, quando baixa, apresenta boa sensibilidade para afastar infecção bacteriana, inclusive no contexto
da descontinuação da terapia antimicrobiana, se prescrita inicialmente.

Estrategista, em EADPOC bacteriana, o microrganismo mais comum é o Haemophilus influenzae, seguido

pelo Streptococcus pneumoniae e pela Moraxella Catarrhalis.

“Professor, a Proteína C Reativa (PCR) tem o mesmo papel da procalcitonina na DPOC?”

Não, a PCR não deve ser utilizada para tomada de decisão da terapia antimicrobiana no paciente com EADPOC.

CAI NA PROVA
(HEA - AC 2020- Acesso Direto) A principal causa de descompensação na DPOC é:

A) Infecção.
B) Não adesão ao tratamento.
C) Mudanças climáticas.
D) Uso excessivo de aminofilina.

COMENTÁRIOS:

Estrategista, questão conceitual, mas trouxe-a até você para que veja como é cobrado. Ou a banca cobra os principais microrganismos
da EADPOC bacteriana ou a principal causa da EADPOC. Vale lembrar do erro conceitual no enunciado: DPOC exacerba, ICC descompensa!
Vamos avaliar as alternativas:
A) Correta. A principal causa de EADPOC é infecciosa, sendo que as infecções virais lideram, seguidas pela etiologia bacteriana.
B) Incorreta. Cuidado, Estrategista. A má adesão terapêutica consiste na principal causa de descompensação da insuficiência cardíaca
congestiva. Provavelmente, o examinador quis nos deixar confusos.
C) Incorreta. As mudanças climáticas são um importante fator de descompensação de pacientes ASMÁTICOS, no entanto, não figuram entre
as principais no contexto das EADPOC.
D) Incorreta. As aminofilinas (xantinas) têm um espaço restrito no contexto do tratamento da DPOC estável e estão contraindicadas no
tratamento da EADPOC. Seus efeitos colaterais mais graves são taquiarritmias e estado de mal convulsivo e sua dose terapêutica está
próxima da dose tóxica. Não figuram entre as principais causas de EADPOC. Vale lembrar que o uso crônico de xantinas é fator de risco
para EADPOC.

Correta a alternativa A.

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(FESF - SUS - BA - 2020 - Acesso Direto) A alternativa que contém os principais agentes causadores da descompensação infecciosa de causa
bacteriana em portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é

A) Haemophilus influenzae, Stafilococcus aureus e Mycoplasma pneumoniae.

B) Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Moraxella Catarrhalis.
C) Streptococcus pneumoniae, bacilos Gram-negativos e Haemophilus influenzae.
D) Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae.
E) Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophila pneumoniae.

COMENTÁRIOS:

Estrategista, agora é o momento de sedimentar os conhecimentos que acabamos de adquirir. Caso não se recorde, volte rapidamente à
tabela 17 e veja que as causas mais comuns da EADPOC são infecciosas, correspondendo a aproximadamente 70 - 80% do total de casos, sendo
as virais as mais comuns. Quando bacterianas, são principalmente secundárias a infecções pelo H. influenzae, seguidas pelo S. pneumoniae
e, na sequência, pela M. catarrhalis..

Correta a alternativa B.

12.2 OPÇÕES TERAPÊUTICAS

Os objetivos terapêuticos são dois principais: minimizar os impactos negativos da exacerbação atual e, claro, prevenir o desenvolvimento
de eventos subsequentes.
Mais de 80% das EADPOC são conduzidas no contexto ambulatorial. Os outros 20% requerem hospitalização e os critérios de internação
estão presentes na tabela que segue:

12.2.1 INDICAÇÃO DO AMBIENTE DE INTERNAÇÃO

Alguns pacientes admitidos em unidades de emergência apresentam sinais/sintomas ou eventualmente alterações laboratoriais que
requerem internação hospitalar em leito de enfermaria, como presente na tabela 17.

INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO NA EADPOC- ENFERMARIA

Insuficiência Respiratória Aguda

Suporte domiciliar insuficiente
Comorbidades graves (Ex: Insuficiência Cardíaca, arritmia etc)
Novo achado ao exame físico (ex:cianose, edema)
Gravidade dos sintomas (taquipneia, dessaturação)

Ausência de resposta (ou resposta parcial) às medidas iniciais

Tabela 17. Adaptado, GOLD 2021.

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Entretanto, alguns pacientes assumem um espectro mais grave da doença, assim, requerem admissão imediata em leito de terapia
intensiva. As indicações são bem estabelecidas e estão presentes na tabela 18. Avalie com calma, visto que o tema já foi cobrado em provas.

CRITÉRIOS PARA INTERNAÇÃO EM UTI - EADPOC

DISPNEIA GRAVE, QUE NÃO RESPONDEU ÀS MEDIDAS INICIAIS

ALTERAÇÃO NO ESTADO MENTAL (CONFUSÃO, LETARGIA, COMA)
NECESSIDADE DE VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA
PIORA PERSISTENTE DA HIPOXEMIA A DESPEITO DA SUPLEMENTAÇÃO DE OXIGÊNIO / ACIDOSE RESPIRATÓRIA GRAVE OU
EM PIORA
INSTABILIDADE HEMODINÂMICA - NECESSIDADE DE VASOPRESSOR
Tabela 18. Adaptado, GOLD 2021.

As manifestações clínicas do paciente portador da à vida: FR > 30 irpm, utilização de musculatura acessória sem
EADPOC são heterogêneas, por isso o documento GOLD sugere a alteração do estado mental, hipoxemia com melhora com
fragmentação em três grandes subgrupos: suplementação na máscara de Venturi com 24-35% de FiO2,
1 – Sem insuficiência respiratória: Frequência Respiratória incremento na PaCO2 em relação ao basal ou entre 50-60 mmHg.
(FR) entre 20 e 30 irpm, sem uso de musculatura acessória, 3 – IRpA ameaçadora à vida: FR > 30 irpm, utilização de
sem alteração do estado mental, hipoxemia com melhora com musculatura acessória com alteração aguda do estado mental,
suplementação de oxigênio via máscara de Venturi, com 28-35% de hipoxemia sem melhora com suplementação na máscara de Venturi
Fração Inspiratória de Oxigênio (FiO2) e sem aumento na Pressão com 24-35% de FiO2 ou necessidade de FiO2 > 40%, incremento na
arterial de Gás Carbônico (PaCO2). PaCO2 em relação ao basal ou elevação > 60 mmHg ou presença de
2 – Insuficiência Respiratória Aguda (IRpA) não ameaçadora acidose respiratória.

CAI NA PROVA
(HOG - GO - 2019 - Acesso Direto) Considere: paciente, 58 anos, admitido com exacerbação de DPOC no Pronto-Atendimento, sem outras
doenças prévias, e relato de hospitalização no último ano pela enfermidade. Baseado no caso, é(são) critério(s) de internação em Unidade de
Tratamento Intensivo:

A) hipoxemia com resposta inicial à ventilação não invasiva.

B) acidose respiratória leve a moderada.
C) dispneia grave em melhora após terapia inicial.
D) alteração do estado mental.
E) idade do paciente e comorbidades.

COMENTÁRIOS:

Estrategista, parece que não, mas as bancas têm cobrado cada vez mais critérios de internação, seja em leito de enfermaria, seja em
Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Portanto, reveja com carinho as duas tabelas extraídas do documento GOLD apresentadas a pouco.
Vamos avaliar as alternativas:

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Incorreta a alternativa A. A transferência para leito de UTI deve ser reservada aos pacientes com hipoxemia REFRATÁRIA, sem resposta às
medidas iniciais. Caso o paciente responda à Ventilação Não Invasiva (VNI), ele tem critério para internação em leito de enfermaria.
Incorreta a alternativa B. Os pacientes com acidose respiratória leve a moderada, que eventualmente apresentem resposta terapêutica às
medidas iniciais (VNI), podem ser internados em leito de enfermaria, ao passo que o paciente que se apresenta à admissão com acidose
respiratória grave OU em piora deve ser conduzido à UTI.
Incorreta a alternativa C. Se o paciente apresentar dispneia grave, que não respondeu às medidas iniciais, deve ser conduzido à UTI. No
entanto, caso apresente resposta, pode ser internado em leito de enfermaria.

Pacientes que apresentem alteração no estado mental, como por exemplo confusão, letargia ou coma,
Correta a alternativa D.
podem até serem acoplados à VNI, no entanto, devem ser conduzidos à UTI.

Incorreta a alternativa E. A presença de comorbidades graves é critério de internação hospitalar, em leito de enfermaria, não de UTI.

Estrategista, uma boa parcela das questões sobre EADPOC cobra conceitos acerca do MANEJO. Portan-
to, quando perguntado sobre tal tema, não se esqueça do método mnemônico que se segue, com os
pilares do tratamento da EADPOC, o ABCD da DPOC:
A → Antibioticoterapia
B → Broncodilatador
C → Corticoterapia
D → “Dois níveis de pressão” BiLevel (nome comercial: BiPap).

Independentemente do grau de prioridade de cada um dos como controle de balanço hídrico, diureticoterapia se necessária,
itens, seguiremos a ordem do nosso mnemônico para explicarmos tromboprofilaxia, profilaxia para lesão aguda de mucosa gástrica
cada item do tratamento da EADPOC. Vale lembrar que o tratamento (LAMG), entre outros.
adjunto a todos os cuidados clínicos deve seguir em paralelo,

12.2.2 ANTIBIOTICOTERAPIA
Futuro Residente, você se lembra de que, quando falei do diagnóstico da EADPOC, falei da importância de decorar os sintomas
cardinais da DPOC? Aqui utilizaremos exatamente os sintomas cardinais!
A antibioticoterapia está indicada quando (tabela 19):

QUANDO UTILIZAR ANTIBIÓTICO NA EXACERBAÇÃO AGUDA DA DPOC

TRÊS SINTOMAS CARDINAIS

DOIS SINTOMAS CARDINAIS, SENDO UM DELES A PURULÊNCIA DO ESCARRO

INTERNAÇÃO HOSPITALAR E/OU VENTILAÇÃO MECÂNICA (INVASIVA OU NÃO)

Tabela 19. Adaptado, GOLD 2021.

A duração da terapia antimicrobiana deve ser de 5-7 dias e, de acordo com o documento GOLD, a escolha da terapia inicial deve levar
em conta a resistência bacteriana local. Usualmente, a terapia empírica inicial é feita com aminopenicilina + inibidor de betalactamase ou
macrolídeo.

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Pacientes exacerbadores frequentes e/ou EADPOC com necessidade de Ventilação Mecânica (VM) devem ser submetidos à coleta de
cultura de escarro ou aspirado traqueal.
A terapia antimicrobiana, quando indicada, pode diminuir o tempo de recuperação, reduzir o risco de recaída precoce, falência
terapêutica e tempo de hospitalização. O nível de evidência é B.

12.2.3 BRONCODILATADOR
SABA, associado ou não aos SAMA, é a terapia inicial para os pacientes
em EADPOC. Não existem evidências da superioridade da nebulização em relação
ao dispositivo chamado MDI (aerossol dosimetrado), popularmente conhecido
como “bombinha” (figura 27), associado ou não ao espaçador.
Não é recomendado que os pacientes utilizem a nebulização contínua e,
se houver manutenção do broncoespasmo, considera-se aumentar a frequência
de administração do broncodilatador, a depender da resposta do paciente. Figura 27. Fonte: Shutterstock.

Estrategista, caso opte por tratar seu paciente com nebulização no ambiente intra-hospitalar, utilizar o AR
COMPRIMIDO, não o OXIGÊNIO, como fonte da nebulização, para evitarmos o potencial risco de aumento
da PaCO2.

As xantinas intravenosas (aminofilina e teofilina) não estão indicadas pelo discreto potencial broncodilatador,
somado a uma gama de efeitos colaterais.

Broncodilatadores de longa ação devem ser iniciados ou reintroduzidos AINDA ANTES DA ALTA!

12.2.4 CORTICOTERAPIA
Tema sempre presente em provas, a corticoterapia no contexto da EADPOC reduz o tempo de recuperação e
melhora a função pulmonar às custas da VEF1, com melhora também na oxigenação, falência terapêutica e tempo
de internação hospitalar.
GOLD 2021- Prednisona 40 mg/dia por 05 dias.
Cursos de corticoide mais longos estão associados a um maior risco de pneumonia, com aumento da mortalidade.
De acordo com o GOLD e a ERS, devemos utilizar a via oral SEMPRE QUE POSSÍVEL, visto que não é inferior à via
parenteral no contexto das EADPOC.

12.2.5 “DOIS NÍVEIS DE PRESSÃO” → BILEVEL

O uso da Ventilação Não Invasiva (VNI) é o método de escolha quando comparado à VM.
É a modalidade ventilatória de escolha para tratar a IRpA nos pacientes internados por EADPOC,
com altas taxas de sucesso (80-85%). A VNI tem impacto na mortalidade e na taxa de intubação
orotraqueal, assim como na diminuição da incidência de pneumonia associada à VM, tempo
de internação hospitalar, trabalho respiratório e frequência respiratória. As indicações de VNI
(BiLEVEL ou ventilação em dois níveis de pressão) estão sumarizadas na tabela 20.
Vale lembrar que a interface mais disponível e mais utilizada na prática clínica é a interface
oronasal (Figura 28).
Figura 28. Autoria própria.

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INDICAÇÕES DE VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA NA EADPOC

Acidose respiratória (pH ≤ 7,35 e/ou pCO2 ≥ 45mmHg)

Dispneia severa com sinais de fadiga muscular, uso de musculatura acessória, movimento abdominal paradoxal ou re-
tração intercostal.

Hipoxemia refratária à despeito da suplementação adequada

Tabela 20. Adaptado, GOLD 2021.

Futuro Residente, a VNI no contexto da EADPOC para pacientes que não apresentam contraindicação
absoluta é nível de evidência A!
Estrategista, muita atenção. A todo momento, falamos em VNI (BiLEVEL), não em CPAP, já que o CPAP
apresenta apenas um nível de pressão e, assim, por não ter diferença de pressão, não tem impacto na ventilação
alveolar. O assunto será abordado com maiores detalhes no livro de Pneumologia Intensiva.

Futuro Residente, uma coisa precisamos ter em mente para realizar nossas provas: alteração do estado mental, de acordo com a
Diretriz Brasileira de Ventilação Mecânica (2013) não é uma contraindicação à realização da VNI no contexto da EADPOC, pelo contrário. Caso
o paciente tenha diagnóstico da DPOC e esteja em acidose respiratória, a VNI pode ser o tratamento, pois aumenta o volume-minuto e, assim,
diminui a PaCO2. Consequentemente, normaliza o pH que, eventualmente, pode ser a causa da alteração do estado mental. Entretanto, caso
nosso paciente não apresente melhora por um período de 30 minutos, deve ser submetido à Intubação Orotraqueal – VM.

CAI NA PROVA

(SCMV - SP - 2020 - Acesso Direto) Em relação à exacerbação da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), assinale a alternativa CORRETA:

A) A principal causa infecciosa das exacerbações são as bactérias cocos gram-positivo (pneumococo).
B) A ventilação mecânica não invasiva, quando bem indicada e realizada, reduz a mortalidade.
C) A ventilação mecânica não invasiva está contraindicada naqueles pacientes sonolentos, que respondem ao chamado e obedecem aos
comandos.
D) O corticoide deve ser administrado pela via endovenosa, e não enteral, durante as exacerbações, para garantir a biodisponibilidade da
droga.

COMENTÁRIOS:
Estrategista, na minha opinião, estamos frente a uma das questões mais completas no quesito EADPOC. Portanto, atenção total, pois
vamos destrinchar alguns conhecimentos e revisar outros. Está pronto(a)?
Sendo assim, vamos avaliar e comentar as alternativas:
Incorreta a alternativa A. As causas virais são as mais comuns, seguidas pelas bacterianas. Das causas bacterianas, acredita-se que o principal
agente etiológico seja o Haemophilus influenzae, seguido pelo Streptococcus pneumoniae.

De acordo com as últimas recomendações do documento GOLD, a VNI pode diminuir o tempo de internação,
Correta a alternativa B
em especial nos pacientes retentores de CO2.

Prof. Ricardo Siufi | Curso Extensivo | Dezembro 2021 74

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No contexto da EADPOC, está indicada na presença de acidose respiratória, dispneia refratária e hipoxemia persistente, a despeito da
suplementação de oxigênio. Quando bem indicada, aumenta a sobrevida, diminui a evolução para Intubação Orotraqueal e a estadia em leito
de terapia intensiva.
Incorreta a alternativa C. Pacientes portadores de DPOC, em especial os pacientes retentores CRÔNICOS de gás carbônico (CO2) podem dar
entrada na unidade de emergência com quadro de retenção crônica agudizada de CO2, levando à acidose respiratória com rebaixamento do
nível de consciência. Caso esteja frente a uma situação como essa, as últimas recomendações legitimam-nos a realizar uma curta tentativa de
VNI (30 minutos) e observar o nível de consciência. Se ausência de melhora, progredir para Intubação Orotraqueal.
Incorreta a alternativa D. De acordo com as últimas recomendações, a corticoterapia deve ser administrada preferencialmente pela via ORAL,
visto que estudos recentes não mostraram benefício da via endovenosa quando comparada à oral.

(SURCE 2016 - Acesso Direto) Homem de 62 anos, com diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) em tratamento com
tiotrópio inalatório, procura Unidade de Pronto Atendimento (UPA) referindo dispneia e aumento da expectoração com cor clara há 3 dias. Ao
exame, encontra-se com pulso de 95 ppm, frequência respiratória de 24 irpm, oximetria digital com SpO2 de 90% e com sibilos expiratórios
difusos à ausculta pulmonar. Qual a recomendação para a prescrição de broncodilatadores para esse paciente?

A) Substituir tiotrópio por nebulização com ipratrópio.

B) Substituir tiotrópio por salmeterol spray com espaçador.
C) Manter tiotrópio e associar nebulização com formoterol.
D) Manter tiotrópio e associar salbutamol spray com espaçador.

COMENTÁRIOS:
Futuro Residente, veja que questão perigosa!!
Paciente 62 anos, já com diagnóstico da DPOC, em tratamento com um anticolinérgico de longa ação inalatório (tiotrópio), com queixa
de DISPNEIA E AUMENTO DA EXPECTORAÇÃO há três dias. O exame físico não nos apresenta nenhum sinal de alarme.
Estrategista, nosso paciente é portador da DPOC e apresentou uma PIORA AGUDA SINTOMÁTICA. O que é isso? Se pensou ou falou
EADPOC, acertou!
Nosso paciente apresenta dois dos três sintomas cardinais da aguda da DPOC, sendo que não apresenta piora do aspecto da expectoração
(o sinal que mais se correlaciona com infecção bacteriana). Veja a tabela que segue, com as indicações de terapia antimicrobiana para as
EADPOC:
Posto isso, vamos avaliar as alternativas?
Incorreta a alternativa A.. As duas medicações apresentadas na alternativa são antagonistas muscarínicos inalatórios, sendo que o tiotrópio é
de longa ação e o ipratrópio, de longa ação. Logo, não faria sentido, para fins farmacológicos, substituirmos uma classe por outra em vigência
da EADPOC.
Incorreta a alternativa B. Na alternativa, a sugestão do examinador é substituirmos um anticolinérgico de longa ação por um beta 2-adrenérgico
de longa ação via espaçador. Aproveitarei o ensejo e deixarei um recado MUITO importante acerca da broncodilatação na EADPOC:
Escolha os de curta ação, pelo seu efeito mais rápido. Primeira escolha pelos beta 2-agonistas, em seguida, anticolinérgicos. Assim, essa
alternativa é incorreta.
Incorreta a alternativa C. Veja só, novamente o examinador propõe um broncodilatador do grupo dos beta 2-agonistas de longa ação.
Independentemente de associar ou substituir, a conduta adequada é associar um beta 2 de curta ação, pelo seu efeito mais rápido; não é
adequado utilizar um beta 2 de longa ação.
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A alternativa sugere que associemos ao tratamento de base um beta 2-agonista de curta ação, no caso, o
Correta a alternativa D.
salbutamol spray, via espaçador, dispositivo ideal para ser utilizado no contexto das EADPOC leves.

(UNESP - SP - 2020 - Acesso Direto) A exacerbação da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

A) define a gravidade e seu manejo terapêutico.

B) frequentemente é causada por pneumonia, embolia pulmonar e insuficiência cardíaca congestiva.
C) deve ser tratada com corticosteroides por via sistémica por um período mínimo de 10 dias, seguido de esquema de desmame.
D) não ocorre em paciente com obstrução leve (GOLD I).

COMENTÁRIOS:

Perfeito, agora vamos avaliar as alternativas.

Vamos recordar como classificamos nossos pacientes portadores da DPOC? Veja a figura 29. Nela, conseguimos
Correta a alternativa A.
observar que a parcela mais importante no quesito classificação da DPOC são as exacerbações nos últimos 12
meses. Sendo assim, define a gravidade da DPOC e conduz o manejo
da DPOC estável.
Incorreta a alternativa B. Existe uma diferença tênue entre causa da
EADPOC e seus diagnósticos diferenciais.
Vale lembrar que a principal causa da EADPOC é a traqueobronquite.
Incorreta a alternativa C.. A corticoterapia sistêmica deve ter como
via preferencial a via ORAL, no entanto, deve ser utilizada por um
período INFERIOR A 14 dias, idealmente, 5-7 dias. Em tal período,
não é necessário um esquema de desmame, visto que corticoterapia
parenteral por um período menor que 14 dias não suprime eixo
hipotálamo-hipófise-adrenal. Por isso, a alternativa também pode ser
considerada incorreta.
Incorreta a alternativa D. Claro que em menor frequência, mas as
EADPOC podem ocorrer sim em pacientes em estágios mais leves da
Figura 29. Adaptado, GOLD 2021.
doença. Por isso, a alternativa é considerada incorreta.

12.2.6 OXIGENOTERAPIA

A oxigenoterapia no contexto da EADPOC, ou seja, no seu manejo hospitalar,

é um ponto chave na condução dos pacientes, visto que, como todas as medicações
utilizadas, tem DOSE PRESCRITA e ALVO TERAPÊUTICO.
Oxigenoterapia suplementar deve ser fornecida para pacientes no contexto
de hipoxemia e deve ser titulada, com ALVO OXIMÉTRICO na faixa de 88-92%.

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Uma vez indicada, a oxigenoterapia deve ser monitorizada de perto para avaliar se obtivemos correção da
hipoxemia SEM RETENÇÃO DE CO2 e/ou ACIDOSE RESPIRATÓRIA.
De acordo com o documento GOLD 2021, a Máscara de Venturi (MV) fornece um controle mais adequado
da FiO2 ofertada ao paciente quando comparada ao cateter nasal de baixo fluxo.
Caso utilizado o cateter nasal de baixo fluxo, utilizar a MENOR TITULAÇÃO POSSÍVEL para obter o ALVO
OXIMÉTRICO.

Figura 30. Fonte:

Shutterstock.

Não ultrapassar o alvo oximétrico de 88-92%, visto que os pacientes retentores crônicos de CO2
têm um centro respiratório pouco sensível a tais variações, sendo mais sensíveis a níveis baixos de
PO2 para que ocorram estímulos respiratórios pelos centros bulbares.

Figura 31. Fonte:

Shutterstock.

12.2.7 VENTILAÇÃO MECÂNICA

Mesmo com a adequada condução do paciente, a despeito das medidas tomadas, ele pode ser candidato à Intubação Orotraqueal
(IOT). Tais indicações são abordadas na tabela 21:

INDICAÇÕES DE INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL NA EADPOC

Incapacidade de tolerar VNI ou falência à VNI

Pós parada cardiorespiratória
Broncoaspiração de grande monta ou vômitos incoercíveis
Instabilidade hemodinâmica grave sem resposta ás medidas
Arritmias graves (ventriculares ou supraventriculares)
Hipoxemia ameaçadora à vida em pacientes incapazes de tolerar VNI
Tabela 21. Adaptado, GOLD 2021.

Estrategista, detalhes quanto aos ajustes/parâmetros ventilatórios, bem como quanto à hiperinsuflação dinâmica/autoPEEP, serão
abordados no livro de Pneumologia Intensiva.

12.3 GASOMETRIA ARTERIAL NA EADPOC

Tema extremamente importante tanto na prática clínica quanto nas provas de Residência Médica e do
Revalida: Gasometria Arterial na EADPOC.
Veja, o PONTO CHAVE aqui é sabermos se o paciente é cronicamente retentor de CO2 ou se foi uma
retenção aguda. Quem vai denunciar a retenção? O BICARBONATO. No entanto, quem vai diferenciar se a
retenção crônica está estável ou não é o pH! Veja o quadro abaixo, com detalhes sobre o tema, que será mais
bem abordado no Livro de Distúrbios Ácido-Base, da Nefrologia:

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Aluno Estratégia MED, dica de OURO: o que vai diferenciar entre um caso crônico estável ou crônico agudizado é o pH.
Alguns pacientes portadores da DPOC mais graves tendem a reter CO2 e HCO3. Exemplo:
Paciente 1: pH 7,39 PO2 80 PCO2 55,2 HCO3 33,5 BE +4 = Crônico, estável
Paciente 2: pH 7,22 PO2 52 PCO2 98 HCO3 38,2 BE +6= Crônico, agudizado
Observe que o paciente 1 retém cronicamente CO2 e, consequentemente, bicarbonato, o que pode ser evidenciado pelo BE > -2 (indicando
retenção crônica de bases), no entanto, compensado. Já o paciente 2 se apresenta em acidemia respiratória por insuficiência respiratória
crônica agudizada, visto que seu mecanismo crônico de retenção de bases não conseguiu compensar a rápida instalação da retenção de CO2.

DICAS DO MANEJO DE EXACERBAÇÃO

1. Os beta-adrenérgicos de curta duração são os medicamentos de escolha para o tratamento das exacerbações, sendo a via
inalatória a primeira opção.
2. Recomenda-se manter o tratamento de base do paciente, com o uso de broncodilatadores de longa ação (LABA / LAMA) durante
a exacerbação, ou serem iniciados assim que possível, antes da alta hospitalar.
3. Metilxantinas NÃO SÃO RECOMENDADAS: há aumento dos efeitos colaterais.
4. O corticoide sistêmico está indicado para todos os pacientes. Não há diferença de eficácia entre o uso oral ou endovenoso.
5. A escolha do antibiótico depende da flora local, da gravidade da exacerbação e de fatores do hospedeiro (idade maior que 65
anos, desnutrição, dispneia grave, comorbidades, > 4 exacerbações no último ano ou hospitalização no ano anterior e uso recente
de antibióticos nos últimos quinze dias ou corticoides nos últimos três meses), deve ser usado em média de 5 a 7 dias.
6. Titular a oferta de oxigênio com meta de saturação periférica de oxigênio entre 88 e 92%. Na suspeita de retenção crônica de
CO2, os pacientes devem receber oxigênio com cautela, devido ao risco de piora da hipercapnia, seguida de rebaixamento do nível
de consciência por carbonarcose.
7. VNI é padrão-ouro para redução de morbimortalidade em pacientes internados e com insuficiência respiratória em decorrência
de exacerbação da DPOC, exceto se houver contraindicação. Melhora a oxigenação e a acidose respiratória, reduz o trabalho
respiratório e a chance de intubação, diminui o tempo de internação e melhora a sobrevida.
8. Os portadores de DPOC podem ser retentores crônicos de CO2. Nesses pacientes, o objetivo nunca será a normalização da PaCO2
com a VNI, mas sim melhorar o equilíbrio ácido-básico, o nível de consciência e reduzir o trabalho respiratório.
9. A VNI pode ser mantida em casa por 2 a 4 semanas após uma exacerbação com internação, com objetivo de diminuir a mortalidade
e o tempo de readmissão. Não há evidências para o uso em pacientes com DPOC hipercápnica estável (JAMA, 2017).

12.4 FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA

Fisioterapia respiratória deve ser indicada para todos os pacientes internados por exacerbação.

12.5 PROGNÓSTICO
A mortalidade após uma internação por EADPOC é, em 5 anos, de aproximadamente 50%. O documento GOLD pontua alguns fatores
independentes de mau prognóstico, tais como desnutrição, presença de comorbidades, idade avançada, hospitalizações prévias e necessidade
de ODP.

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CAI NA PROVA

(SES-PE - R3 CM - 2013) Um homem portador de DPOC, 78 anos apresenta-se com aumento do volume da expectoração, escarro purulento
e piora da dispneia há 24 horas. Nega febre. Diante desse caso, assinale a alternativa CORRETA.

A) A ausência de febre afasta a possibilidade de exacerbação infecciosa do DPOC.

B) A idade não deve ser considerada como um fator de risco para uma má evolução da exacerbação.
C) A manutenção da saturação de oxigênio (O2) acima de 98% é um dos objetivos do tratamento através do O2
suplementar.
D) É recomendada a otimização do tratamento para DPOC e recomendado o início de antibiótico e corticoide
sistêmico.
E) A realização de uma espirometria é essencial para a decisão de se iniciar o brometo de ipratrópio.

COMENTÁRIOS:

A questão já disse que o paciente é portador de DPOC e que está evoluindo com aumento da expectoração, escarro purulento e piora
da dispneia, sintomas cardinais para o diagnóstico de exacerbação de DPOC. Agora, ela pergunta o que está CORRETO. A letra A está errada,
pois a febre não necessariamente está presente para o diagnóstico de exacerbação. A letra B está errada, pois idade avançada é fator de mau
prognóstico. A letra C está errada, pois devemos manter a SpO2 entre 88-92%, para evitar piora de hipercapnia e carbonarcose. A letra E está
errada, pois o diagnóstico de exacerbação é clínico e não necessita de espirometria para instituição de tratamento. A letra D está correta,
pois, diante de uma exacerbação de DPOC, o tratamento com broncodilatador de curta ação e corticoide SISTÊMICO deve ser instituído. Na
presença dos três sintomas cardinais ou dois, sendo um deles a presença de expectoração purulenta ou necessidade de suporte ventilatório,
inicia-se antibiótico. Por fim, o tratamento com broncodilatador de longa ação deve ser otimizado ou iniciado.

Correta a alternativa D.

CAPÍTULO

13.0 DPOC E COMORBIDADES

A DPOC frequentemente coexiste com outras doenças, que importantes, com impacto na DPOC.
podem ter um impacto significativo no curso da doença. Devemos Câncer de pulmão é, frequentemente, observado em
entender o papel da DPOC como uma doença comprovadamente pacientes com DPOC e é a maior causa de óbito.
inflamatória, haja vista a liberação de citocinas pró-inflamatórias Osteoporose e transtorno ansioso-depressivo são
mesmo durante períodos de estabilidade clínica. comorbidades frequentes e importantes no contexto da DPOC,
Em geral, a presença da comorbidade não altera o entretanto, o detalhe é que são comorbidades frequentemente
tratamento da DPOC e, da mesma maneira, a comorbidade deve subdiagnosticadas.
ser tratada seguindo as recomendações vigentes, mesmo na DRGE está associada a um maior risco de exacerbações e
presença da DPOC. pior situação de saúde.
As doenças cardiovasculares são comorbidades comuns e

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Estrategista, um detalhe importante é que, por vezes, os sintomas das comorbidades incipientes podem se
sobrepor aos sintomas da DPOC. Exemplo: dispneia e tosse no câncer de pulmão, fadiga e astenia no trans-
torno depressivo.

13.1 DOENÇAS CARDIOVASCULARES

O documento GOLD traz, separadamente, detalhes sobre cinco comorbidades cardiovasculares, mas vale reforçar um em específico:
pacientes hospitalizados por insuficiência cardíaca ou os que serão submetidos a um procedimento cardiovascular, como por exemplo cirurgia
de revascularização miocárdica, apresentam maior MORBIDADE e MORTALIDADE quando apresentam DPOC.

13.1.1 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA (IC)

A prevalência de IC em pacientes portadores da

DPOC gira em torno de 20-70%, com incidência anual
entre 3% e 4%. No contexto da IC, o tratamento com Betabloqueador não tem impacto na prevenção de
exacerbação na DPOC.
betabloqueadores tem impacto na sobrevida global e,
em pacientes portadores da DPOC, como comorbidade.
Sendo assim, betabloqueadores cardiosseletivos devem
ser utilizados.

Mais uma dica de ouro, aluno Estratégia MED! Quando um paciente portador de IC + DPOC chega na sala de
emergência e existe dúvida diagnóstica se é DPOC exacerbada ou IC descompensada, peça BNP ou NT pró-BNP! Se
alto, IC. Se baixo, provavelmente, EADPOC.

Mas, não aguarde o resultado!! A VNI tem evidências NAS DUAS SITUAÇÕES!!

13.1.2 DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA (DAC)

Em pacientes com alto risco de DAC, a presença de uma EADPOC aumenta o risco de eventos cardiovasculares (óbito, infarto agudo
do miocárdio, acidente vascular cerebral, angina instável e ataque isquêmico transitório) por um período de até 90 dias após sua ocorrência.

13.1.3 ARRITMIAS
Fibrilação atrial é frequente, associada a um baixo VEF1, e não altera o tratamento da DPOC, mas a prescrição de SABA e teofilina
requer cuidado, já que pode precipitar episódios, se intermitente, ou dificultar a resposta ventricular.

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13.1.4 DOENÇA VASCULAR PERIFÉRICA

A prevalência de doença arterial periférica é de 8,8% entre pacientes portadores da DPOC, com prevalência maior em pacientes DPOC
do que naqueles não DPOC.

13.1.5 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS)

É mais comum em pacientes DPOC e tem valor prognóstico. Não existem evidências que suportem um tratamento diferenciado da HAS
em pacientes portadores da DPOC em relação ao tratamento padrão, visto que o tratamento da HAS com o betabloqueio tem perdido espaço,
de acordo com as últimas publicações (VIII Joint).

CAI NA PROVA

(HCV - PR - 2012 - Acesso Direto) Atualmente, a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) vem sendo considerada uma doença com
múltiplos acometimentos sistêmicos. Dentre os comprometimentos cardiovasculares relacionados com a DPOC, escolha a alternativa correta.

A) DPOC está relacionada ao aumento da morbimortalidade cardiovascular, independentemente dos outros fatores de risco.
B) Não há relação direta entre DPOC e outras doenças cardiovasculares. É a hipoxemia crônica a única responsável pelo aumento da
morbimortalidade cardiovascular.
C) O aumento do risco cardiovascular dos pacientes com DPOC se deve à participação de fatores de risco em comum, como por exemplo, o
tabagismo, e não há relação direta do aumento da morbimortalidade cardiovascular com DPOC.
D) Somente a DPOC grave com hipoxemia tem relação com aumento da morbimortalidade cardiovascular. Doença moderada, com VEF1 >
50%, sem hipoxemia não causa aumento da morbimortalidade cardiovascular.
E) A hiperinsuflação pulmonar severa não influencia o débito cardíaco.

COMENTÁRIOS:

Futuro Residente, a DPOC é hoje interpretada como uma doença sistêmica e inflamatória. Veja que interessante a questão e sua
abordagem. Na alternativa A, que está correta, a banca traz exatamente este conceito: a DPOC está relacionada ao aumento da morbimortalidade
cardiovascular e é fator de risco INDEPENDENTE! A alternativa B está incorreta, pois a DPOC tem relação com pelo menos cinco doenças
cardiovasculares; na alternativa C, o erro está em não interpretar a DPOC como fator de risco independente; na alternativa D, podemos
entender que muitas das doenças cardiovasculares se manifestam independentemente do grau de obstrução ao fluxo aéreo; ao passo que,
na alternativa E, devemos relembrar o conceito de hiperinsuflação dinâmica e suas repercussões cardiovasculares e que, com o aumento do
volume residual, principalmente em casos mais graves, pode ocorrer um comprometimento na fase de enchimento ventricular lento, mais às
custas do ventrículo direito e, assim, comprometer o débito cardíaco.

Correta a alternativa A.

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13.2 CÂNCER DE PULMÃO

Principal causa de óbitos por neoplasias, infelizmente é Sabemos que existe uma associação também entre câncer de
diagnosticado na maioria das vezes em estágios avançados, o que pulmão e o grau de enfisema.
resulta em piores desfechos. Os temas inerentes ao screening para neoplasias pulmonares,
Existe uma associação comprovada entre DPOC e câncer de nódulos pulmonares e demais nuances sobre câncer de pulmão
pulmão, não relacionada apenas ao tabagismo e carga tabágica. serão abordados em outro Livro do Estratégia MED.

13.3 OSTEOPOROSE

Comumente associada ao enfisema e baixo IMC, deve ser tratada de acordo com os guidelines vigentes. Nesses pacientes, deve ser
tomado cuidado especial com a corticoterapia.

13.4 BRONQUIECTASIA

Com um maior número de tomografias sendo realizadas 2- O tempo de terapia antimicrobiana pode ser maior, de
em pacientes portadores da DPOC, a presença de bronquiectasias 14 dias;
tem sido cada vez mais identificada e deve ser tratada conforme o 3- É preciso cuidado especial com os ICS, em especial nos
guideline vigente, com três adendos: pacientes colonizados e com infecções do trato respiratório
1- Em períodos de exacerbação, considerar cobertura para inferior de repetição.
Pseudomonas aeruginosas; O tema será abordado separadamente.

13.5 APNEIA DO SONO

Pacientes com a combinação SAOS + DPOC têm pior prognóstico do que os que apresentam essas condições separadamente. Eles
tendem a apresentar mais episódios de dessaturação e maior hipoxemia e hipercapnia durante o sono, bem como hipertensão pulmonar, do
que aqueles com as comorbidades em separado.

13.6 DECLÍNIO COGNITIVO

Comum em pacientes DPOC, sua prevalência gira em torno de 32% e a coexistência de declínio cognitivo associado à DPOC está
relacionada a um maior risco de hospitalização, bem como ao maior tempo de internação durante uma EADPOC.

13.7 DEPRESSÃO E ANSIEDADE

Condições frequentemente subdiagnosticadas, ambas estão associadas a um pior prognóstico. O programa de reabilitação pulmonar
tem impacto em ambas as condições.

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13.8 DRGE

Fator de risco independente para exacerbações e associado à pior situação de saúde, deve ser tratado prontamente. Os mecanismos
para o risco aumentado de EADPOC não estão bem estabelecidos.

13.9 SÍNDROME METABÓLICA E DIABETES

As condições são mais frequentes no paciente DPOC e provavelmente têm impacto prognóstico, com a prevalência da síndrome
metabólica por volta dos 30%.

CAPÍTULO

14.0 DPOC E COVID-19

Com o advento da pandemia da COVID 19, muitas práticas previamente instituídas tiveram que ser reinventadas. No
contexto da DPOC, não poderia ser diferente. O documento GOLD de 2021 traz um capítulo com diversas recomendações
acerca do impacto da pandemia nos pacientes portadores da DPOC. Vou resumi-las abaixo:

COVID 19 E DPOC – O QUE SABER?

• Pacientes portadores da DPOC com um novo sintoma respiratório ou piora dos sintomas de base,
febre e/ou outros sintomas que podem ser atribuíveis a COVID-19, ainda que leves, devem ser testados
para uma possível infecção pelo SARS-CoV-2.
• Pacientes devem MANTER sua terapia de manutenção, inalatória ou oral, visto que não existem
evidências de que as medicações para DPOC devem ser alteradas durante a pandemia.
• Durante períodos de alta circulação viral, as espirometrias devem ser restritas aos pacientes que requerem o reconhecimento
do distúrbio espirométrico com uma certa urgência e/ou para acessar função pulmonar no contexto pré-operatório.
• Os pacientes devem manter contato com seus amigos e familiares apenas por telecomunicação e, se possível, continuar com
suas atividades, respeitando as medidas vigentes. Deve ser checada também a disponibilidade/suprimento de medicamentos de
manutenção em seu domicílio.
• Em algumas séries, pacientes portadores da DPOC foram considerados com fator de risco independente de pior desfecho
(doença grave ou óbito).
• Evidências sugerem uma queda das hospitalizações por EADPOC durante a pandemia.
• Dispositivos inalatórios que não aerossolizam o meio (especialmente o aerossol dosimetrado com espaçador) devem ser
preferidos à nebulização.
• Caso esteja adequadamente regulamentada, no período da pandemia, a telemedicina e a teleorientação devem ser meios
utilizados para a monitorização dos pacientes portadores da DPOC.

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CAPÍTULO

16.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive
pulmonary disease - GOLD Report 2021. Disponível em [Link]
2. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, et al. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2020; 363:1128–
38.
3. Global Initiative for Asthma - Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2019 update). Disponível em: [Link]
org/wp-content/uploads/2019/06/[Link].
4. Fernandes FLA, Cukier A, Camelier AA, Fritscher CC, Costa CHD, Pereira EDB, et al. Recommendations for the pharmacological treatment of
COPD: questions and answers. J Bras Pneumol. 2017;43(4):290-301.
5. Maciel R., Aidé MA. Prática Pneumológica - Segunda Edição. Guanabara Koogan, 2016.
6. Trindade AM, Sousa TLF, and Albuquerque ALP - A interpretação da espirometria na prática pneumológica: até onde podemos avançar com
o uso dos seus parâmetros? - Pulmão RJ, vol. 1, no. 24, pp. 3-7, 2015.
7. Vestbo J, Edwards LD, Scanlon PD, Yates JC, Agusti A, Bakke P, et al. ECLIPSE Investigators. Changes in forced expiratory volume in 1 second
over time in COPD. N Engl J Med. 2011; 365:1184–1192.
8. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - Diretrizes para teste de função pulmonar - J Bras Pneumol. 2002;28(3):S1-S238.
9. Barbas CS, Ísola AM, Farias AM, Cavalcanti AB, Gama AM, Duarte AC, et al. Recomendações brasileiras de ventilação mecânica 2013. Parte
I. Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(2):89-121.
10. Burrows B, Fletcher C M, Heard B E. et al The emphysematous and bronchial types of chronic airways obstruction. A clinicopathological
study of patients in London and Chicago.
11. Salge JM, Izbicki M, Rodrigues Junior R, Rodrigues SCS – Função Pulmonar – Volume 1 – Série Atualização e Reciclagem em Pneumologia
– SPPT 1ª edição, Atheneu, 2011.
12. Price DB, Yawn BP, Jones RCM. Improving the differential diagnosis of COPD in primary care. Mayo Clin Proc. 2010;85(12):1122-9.

CAPÍTULO

17.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Querido Estrategista, este livro foi confeccionado com muito carinho para você poder dedicar uma boa parte dos seus estudos em
Pneumologia e canalizar suas energias, já que é o principal tema nessa área nas provas de Residência. Você, que chegou até aqui e praticou
com as questões e aulas, está certificado como Estrategista Master em DPOC!

O tema está em constante transição e, claro, nós do Estratégia MED não o deixaremos na mão, já que, como você viu, o livro que
acabou de ler contempla as últimas atualizações sobre a DPOC, desde o diagnóstico até sua condução ambulatorial e no setor de urgência.
Com materiais sempre, extremamente, atualizados e na vanguarda do ensino pré-Residência, o Estratégia MED apresenta a você o melhor
conteúdo do mercado, para intermediar a realização do seu sonho!

Faça bom proveito, futuro Residente, e um abraço do Siufi!

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