-U.

Vestimenta

NOME DA
ATIV. NOTA OBJETIVO DA ATIVIDADE PERGUNTA CRITERIO
ATIVIDADE
0 1 2
O aluno será capaz de abaixar e O aluno consegue abaixar e
0 1 2 Abaixar e levantar 2 = consegue abaixar e levantar as calças,
U1 levantar as calças sem ajuda para levantar as calças sem ajuda
0 1 2 as calças 1 =consegue abaixar ou levantar as calças.
ir ao banheiro. para ir ao banheiro?
0 1 2

2 = consegue tirar e colocar seus sapatos

0 1 2 corretamente (não necessário amarrar o cadarço),
O aluno será capaz de colocar (não O aluno consegue colocar (não
0 1 2 Colocar e tirar os 1= consegue tirar ou colocar seus sapatos
U2 necessário amarrar o cadarço) e necessário amarrar o cadarços) e
0 1 2 sapatos corretamente
tirar seus sapatos sem ajuda. tirar seus sapatos sem ajuda?
0 1 2

0 1 2
0 1 2 Colocar e tirar O aluno será capaz de tirar e O aluno consegue tirar e colocar a 2 = consegue retirar e colocar uma camiseta,
U3
0 1 2 camiseta colocar a camiseta sem ajuda. camiseta sem ajuda? 1= consegue retirar ou colocar uma camiseta.
0 1 2
0 1 2 O aluno consegue colocar (não 2= consegue tirar e colocar camisa com botões
O aluno será capaz de colocar (não
0 1 2 Abotoar e necessário abotoar botões) e corretamente ( não necessário abotoar botões),
U4 necessário abotoar botões) e tirar
0 1 2 desabotoar camisa tirar uma camisa com botões 1=consegue tirar ou colocar camisa com botões
uma camisa com botões sem ajuda
0 1 2 sem ajuda? corretamente.

0 1 2 O aluno será capaz de colocar O aluno consegue colocar (não 2= consegue colocar (não necessário abotoar
0 1 2 Colocar e tirar as (não) necessário abotoar botões e necessário abotoar botões e botões e fechar zíperes) tirar a sua calça,
U5
0 1 2 calças fechar zíperes) e tirar a sua calça fechar zíperes) e tirar a sua calça 1= consegue colocar (não necessário abotoar botões
0 1 2 sem ajuda. sem ajuda? e fechar zíperes) ou tirar a sua calça.

.
 NOME DA
ATIV. NOTA OBJETIVO DA ATIVIDADE PERGUNTA CRITERIO
ATIVIDADE
0 1 2
2= consegue colocar e tirar suas meias
0 1 2 Tirar e colocar as O aluno será capaz de colocar e O aluno consegue colocar e tirar
U6 corretamente,
0 1 2 meias tirar suas meias sem ajuda. suas meias sem ajuda?
0 1 2 1= consegue colocar ou tirar suas meias.

O aluno será capaz de colocar (não O aluno consegue colocar (não 2= consegue colocar (não necessário abotoar
0 1 2
necessário abotoar botões e necessário abotoar botões e botões e fechar zíperes) e tirar (necessário
0 1 2 Colocar e tirar
U7 fechar zíperes) e tirar (necessário fechar zíperes) e tirar desabotoar botões e abrir zíperes) o seu casaco
0 1 2 seu casaco
desabotoar botões e abrir zíperes) (necessário desabotoar botões e corretamente,
0 1 2
o seu casaco sem ajuda. abrir zíperes) o seu casaco? 1= consegue tirar ou colocar o seu casaco.

2= consegue independentemente abrir e fechar

0 1 2
O aluno será capaz de abrir e zíperes de roupa, mochila e itens similares,
0 1 2 O aluno consegue abrir e fechar
U8 Fechar e abrir zíper fechar zíperes de roupa, mochila e 1= consegue abrir e fechar zíperes que estão meio
0 1 2 zíperes?
itens similares sem ajuda. abertos ou fechados de roupa, mochila e itens com
0 1 2
um aviso verbal.

2= consegue independentemente fechar e abrir

0 1 2
O aluno será capaz de fechar e zíperes de uma mochila ou itens similares desde o
0 1 2 O aluno consegue fechar e abrir
U9 Fechar zíperes abrir zíperes de uma mochila ou começo,
0 1 2 zíperes (inclui juntar o zíper)?
itens similares sem ajuda. 1= consegue fechar e abrir zíperes que estão meio
0 1 2
abertos ou fechados de uma mochila ouitens
similares com um aviso verbal.
0 1 2 2= consegue independentemente fechar e abrir
0 1 2 Usar zíperes em O aluno será capaz de fechar e abrir O aluno consegue fechar e abrir zíperes de roupa desde o começo,
U10
0 1 2 roupa zíperes em roupa sem ajuda zíperes (inclui juntar o zíper)? 1= consegue fechar e abrir zípers que estão meio
0 1 2 abertos ou fechados.

O aluno será capaz de fechar O aluno consegue fechar botões 4= consegue fechar botões de uma camisa,
U11 0 1 2 3 4 Fechar botões
botões em roupa sem ajuda. em roupa sem ajuda? 3= consegue fechar botões grandes em um item que
0 1 2 3 4 não é roupa,
0 1 2 3 4 2= consegue abrir botões numa camisa,
0 1 2 3 4 1= consegue abrir botões grandes em um item
que não é roupa
 NOME DA
ATIV. NOTA OBJETIVO DA ATIVIDADE PERGUNTA CRITERIO
ATIVIDADE
0 1 2
O aluno consegue fechar e abrir 2= consegue fechar e abrir botões de pressão em
0 1 2 Usar botão de O aluno consegue abrir e fechar
U12 rapidamente botões de pressão itens de roupa,
0 1 2 pressão botões de pressão?
sem assistência
0 1 2 1= consegue fechar e abrir botões de pressão em
itens que não são roupa.
0 1 2
O aluno será capaz de fechar e 2= consegue fechar e abrir fivelas em itens de
0 1 2 O aluno consegue fechar e abrir
U13 Usar fivelas abrir fivelas de um cinto sem roupa,
0 1 2 fivelas de um cinto?
ajuda.
0 1 2 1= consegue fechar e abrir fivelas em itensque
não são roupa.
0 1 2
2 = ajustar o posicionamento da roupa sem ajuda,
0 1 2 Ajustar a roupa O aluno será capaz de ajustar a O avaliado pode ajustar a
U14
0 1 2 quando necessário roupa quando necessário roupa quando necessário? 1= consegue ajustar o posicionamento da roupa
0 1 2 quando for avisado verbalmente.

0 1 2
2= consegue amarrar o cadarço de seus sapatos
0 1 2 Amarrar cadarço O aluno será capaz de amarrar o O aluno consegue amarrar o
U15 sem ajuda,
0 1 2 de sapatos cadarço de seus sapatos sem ajuda cadarço de seus sapatos?
0 1 2 1= consegue pelo menos fazer um dospassos no
processo se amarrar o cadarço.

Observações:_______________________________________________________________________________________________
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-V. Alimentação

NOME DA
ATIV. NOTA OBJETIVO DA ATIVIDADE PERGUNTA CRITERIO
ATIVIDADE
0 1 2
0 1 2 Comer com os O aluno será capaz de comer usando O aluno consegue comer usando seus 2 = Independentemente,
V1
0 1 2 dedos seus dedos. dedos? 1 = com uma ajuda verbal.
0 1 2

0 1 2
0 1 2 Beber com um O aluno será capaz de beber de um 2 = Independentemente,
V2 O aluno consegue beber de um canudo?
0 1 2 canudo canudo. 1 = com uma ajuda verbal.
0 1 2

0 1 2
0 1 2 O aluno será capaz de beber de um copo O aluno consegue beber de um copo sem 2 = Independentemente,
V3 Beber de um copo
0 1 2 sem derramar. derramar? 1 = com uma ajuda verbal.
0 1 2
0 1 2
O aluno será capaz de comer com uma
0 1 2 Comer com uma O aluno consegue comer com uma colher e 2 = Independentemente,
V4 colher e garfo quando for dada comida
0 1 2 colher ou um garfo garfo quando dado comida cortada? 1 = comuma ajuda verbal.
cortada.
0 1 2

0 1 2
0 1 2 O aluno será capaz de espalhar geleia, 2 = Independentemente,
V5 Espalhar com O aluno consegue espalhar com uma faca?
0 1 2 manteiga, etc. com uma faca. 1 = com uma ajuda verbal.
faca
0 1 2
0 1 2
0 1 2 Colocar liquido O aluno será capaz de colocar líquido de O aluno consegue colocar líquido de uma 2 = Independentemente,
V6 uma jarra em um copo sem derramar. 1 = com uma ajuda verbal
0 1 2 dentro de um jarra em um copo sem derramar?
0 1 2 copo .
 NOME DA
ATIV. NOTA OBJETIVO DA ATIVIDADE PERGUNTA CRITERIO
ATIVIDADE
0 1 2
0 1 2 Cortar comida com O aluno será capaz de cortar a sua O aluno consegue cortar a sua própria 2 = Independentemente,
V7
0 1 2 uma faca própria comida com uma faca. comida com uma faca? 1 = com uma ajuda verbal.
0 1 2
0 1 2
Levar o almoço O aluno será capaz de pegar o almoço O aluno consegue pegar o almoço preparado
0 1 2 2 = Independentemente,
V8 pronto para a preparado e levar à mesa sem aviso nem e levar à mesa sem ajuda física ou instrução
0 1 2 1 = comuma instrução verbal.
mesa ajuda. verbal?
0 1 2

0 1 2
Limpar a mesa
0 1 2 O aluno será capaz de limpar a mesa O aluno consegue limpar a mesa depois do 2 = Independentemente,
V9 depois da
0 1 2 depois do almoço sem ajuda. almoço sem ajuda? 1 = comum aviso verbal.
refeições
0 1 2

0 1 2
Manter área onde
0 1 2 O aluno será capaz de manter a área da O aluno consegue manter a área da mesa 2 = Independentemente,
V10 está comendo
0 1 2 mesa limpa enquanto come. limpa enquanto come? 1 = comuma instrução verbal.
limpa
0 1 2

Observações:_______________________________________________________________________________________________
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-W. Preparação

NOME DA
ATIV. NOTA OBJETIVO DA ATIVIDADE PERGUNTA CRITERIO
ATIVIDADE
0 1 2
0 1 2 O aluno será capaz de lavar as suas mãos O aluno consegue lavar as suas mãos sem 2 = Independentemente,
W1 Lavar as mãos
0 1 2 sem ajuda. ajuda? 1 = com uma ajuda verbal.
0 1 2
0 1 2
0 1 2 O aluno será capaz de secar as suas mãos O aluno consegue secar as suas mãos sem 2 = Independentemente,
W2 Secar as mãos
0 1 2 sem ajuda. ajuda? 1 = com uma ajuda verbal.
0 1 2
0 1 2
0 1 2 O aluno será capaz de lavar o seu rosto sem O aluno consegue lavar o seu rosto sem 2 = Independentemente,
W3 Lavar rosto 1 = com uma ajuda verbal.
0 1 2 ajuda. ajuda?
0 1 2

0 1 2
0 1 2 O aluno será capaz de secar o seu rosto sem O aluno consegue secar o seu rosto sem 2 = Independentemente,
W4 Secar rosto
0 1 2 ajuda. ajuda? 1 = com um ajuda verbal.
0 1 2

0 1 2
0 1 2 Pentear ou escovar o O aluno será capaz de pentear ou escovar o O aluno consegue pentear ou escovar o 2 = Independentemente,
W5
0 1 2 cabelo seu cabelo sem ajuda. seu cabelo sem ajuda? 1 = com uma ajuda verbal.
0 1 2
0 1 2
0 1 2 O aluno será capaz de escovar os seus O aluno consegue escovar os seus dentes 2 = Independentemente,
W6 Escovar os dentes 1 = com uma ajuda verbal.
0 1 2 dentes usando pasta de dentes sem ajuda usando pasta de dentes sem ajuda?
0 1 2

W7 0 1 2 Assoar o nariz quando O aluno será capaz de assoar o seu nariz O aluno consegue assoar o seu nariz 2 = Independentemente,
0 1 2 necessário quando necessário quando necessário? 1 = com uma ajuda verbal.
0 1 2
0 1 2
Observações:____________________________________________________________________________________________________
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___
-X. Uso do Banheiro

NOME DA OBJETIVO DA
ATIV. NOTA PERGUNTA EXEMPLO CRITERIO
ATIVIDADE ATIVIDADE
4 = faz xixi no banheiro 2 ou mais vezespor
0 1 2 3 4
O aluno vai fazer xixi no dia,
0 1 2 3 4 Fazer xixi no O aluno faz xixi no
X1 banheiro pelo menos 2 3 = pelo menos 5 vezes por semana,
0 1 2 3 4 banheiro banheiro?
vezes por dia 2 = pelo menos 2 vezes por semana,
0 1 2 3 4
1 = faz xixi no banheiro pelo menos 2 vezes.

4 = não molha as calças em nenhum

ambiente (casa, escola, nem comunidade)
3 = não molha mais do que 2 calças no total
0 1 2 3 4 Permanece seco O aluno permanecerá seco O aluno consegue
por semana em todos os ambientes
0 1 2 3 4 (xixi) quando levado o dia inteiro quando for permanecer seco (xixi) o
X2 combinados,
0 1 2 3 4 ao banheiro levado ao banheiro em dia inteiro se for levado ao
2 = nãomolha mais do que 2 calças por
0 1 2 3 4 regularmente intervalos regulares banheiro regularmente?
semana nos ambientes treinados (isto é, casa
e escola)
1 = não molha mais do que 4 calças por
semana.
2 = o aluno completa independentemente o
0 1 2 Independentemente O aluno será capaz de usar O aluno consegue usar
processo de ir aobanheiro,
0 1 2 usar um banheiro independentemente um independentemente um
X3 1 = o aluno tem de ser verbalmente avisado
0 1 2 familiar para fazer banheiro familiar para fazer banheiro familiar para
em alguns aspectos do processo
0 1 2 xixi xixi fazer xixi?

O aluno solicitará usar o O aluno pede para usar o Especificamente pede para usar o 2 = usa palavras ou Linguagem de Sinalpara
0 1 2
Pedir para usar o banheiro quando for banheiro quando é banheiro usando palavras ou indicar a necessidade de usar obanheiro
0 1 2
X4 banheiro quando necessário tanto em um necessário em ambiente Linguagem de Sinal, ou levando quando for necessário em ambientes
0 1 2
necessário ambiente familiar como familiar e quando fora em um adulto ao banheiro. (Observe: públicas e familiares,
0 1 2
quando em público público? esta questão é importante até para 1 = usa palavras ou Linguagem de Sinal para
aqueles alunos que conseguem indicar a necessidade de usar o banheiro
independentemente usar o quando necessário em ambiente familiar.
banheiro)
 NOME DA OBJETIVO DA
ATIV. NOTA PERGUNTA EXEMPLO CRITERIO
ATIVIDADE ATIVIDADE
0 1 2 2 = se seca completamente sem ajuda,
A aluna (meninas) será A aluna (meninas)
0 1 2 Limpar depois de 1= se seca, mas precisa de algumas
X5 capaz de se limpar depois consegue se limpar depois instruções verbais (Nota: os meninos
0 1 2 fazer xixi (meninas)
de fazer xixi. de fazer xixi? marcam = Não Aplicável (N/A))
0 1 2

O aluno irá ao banheiro 2 = pelo menos 2 vezes por semana,

0 1 2
(defecar) pelo menos duas 1=já foi pelo menos 2 vezes ao
0 1 2 O aluno vai ao banheiro
X6 Defecar no banheiro vezes por semana banheiro (defecar)
0 1 2 (defecar)?
0 1 2

O aluno não terá mais de

0 1 2 O aluno consegue 2 = não tem mais do que dois acidentes
Permanecer 2 acidentes durante a
0 1 2 permanecer limpo se de calças sujas (casa e escola),
X7 limpoapós o uso semana, tanto na escola
0 1 2 levado ao banheiro
do banheiro quanto em casa, quando 1 = não tem mais do que quatro
0 1 2 regularmente?
utilizando o banheiro. acidentes de calças sujas por semana

0 1 2 O aluno será capaz de se

2 = se limpa completamente sem ajuda,
0 1 2 Limpar-se depois limpar depois do defecar O aluno consegue se O aluno é capaz de lembrar de se
X8
0 1 2 defecar limpar depois do defecar? limpar depois do defecar. 1 = se limpa, mas o adulto precisa
0 1 2 verificar se está limpo

0 1 2 Usar O aluno será capaz de usar O aluno consegue usar um O aluno é capaz de
0 1 2 independentemente um banheiro banheiro familiar independentemente
0 1 2 o banheiro familiar familiar para defecar para defecar usar um banheiro conhecido 2 = o processo de ir ao banheiro está
X9
0 1 2 para defecar independentemente Independentemente? (por exemplo, casa ou escola) totalmente completo (inclusive defecar),
para defecar.
1 = o aluno tem de ser verbalmente
avisado em alguns aspectos do processo.
 NOME DA OBJETIVO DA
ATIV. NOTA PERGUNTA EXEMPLO CRITERIO
ATIVIDADE ATIVIDADE
2 = o processo de ir ao banheiro é
totalmente completado
0 1 2 independentemente (inclusive defecar),
O aluno será capaz de usar O aluno consegue usar o
0 1 2 Usar o banheiro 1 = o aluno tem de ser verbalmente
X10 o banheiro banheiro
0 1 2 sem ajuda avisado em alguns aspectos do
independentemente. independentemente?
0 1 2 processo.

Observações:_______________________________________________________________________________________________________
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