Acidente Vascular Cerebral
• Perda de função cerebral, súbita, causada por
problemas na circulação sanguínea
AVC
Manifestações mais frequentes:
· dificuldade em falar,
· boca ao lado,
· falta de força num braço/perna
Números?
Incidência de 1-2/1000/ano
– 3/1000 em Portugal
1ª causa de incapacidade
1ª causa de morte
Números?
Numa área de 250 000 hab podem esperar-se mais de 500
novos AVCs /ano,
Destes, metade terão morrido ou estarão dependentes 1 ano
depois
6%
3%
15%
Tipos
78%
• AVC isquémico = enfarte
cerebral = “trombose” –
bloqueio (“trombo”) na
circulação do sangue
• AVC hemorrágico =
hemorragia / hematoma =
“derrame” – rotura de uma
artéria
A importância da TAC
A distinção entre enfarte e hemorragia
Os enfartes cerebrais
A área cerebral irrigada pela artéria ocluida deixa de funcionar
e se demorar muito tempo a reperfundir
acaba mesmo por morrer
Quais os mecanismos fisiopatogénicos?
Aterotromboembolismo (50%)
Cardioembolismo (20%)
Doença de pequenos vasos (25%)
Outros (5%) (ex. dissecção dos vasos cervicais,
vasculites, estados de hipercoagulabilidade)
Porque acontecem?
• Factores de risco
– Tensão arterial alta
– Tabagismo
– Diabetes
– Colesterol
– Álcool
– Sedentarismo
– Obesidade
– Arritmias cardíacas
Como abordar estes doentes?
>Internamento numa Unidade de AVC (área geográfica
dedicada à abordagem destes doentes, com pessoal especialmente
preparado)
– Diagnóstico correcto de AVC
– Tratamento do AVC agudo
– Prevenção de novos AVC (estudar o coração, as artérias do
pescoço…)
– Reabilitação
Tratamento agudo dos enfartes
O AVC é uma emergência
O AVC é um ataque cerebral
TEMPO É CÉREBRO
Trombólise endovenosa
Para quem? (autorizado pela EMEA)
Idade entre e anos
< 3 horas de evolução até administração
Mas não se pode dar se:
Hora de início desconhecida, como ao acordar
AVC ou traumatismo nos 3 meses prévios
Convulsões no início
Tensão arterial muito alta
Glicemia muito alta ou muito baixa
Melhoria rápida ou NIHSS <4
Cirurgia nos 14 dias prévios
Suspeita de HSA
AP de hemorragia cerebral
Hemorragia GI ou GU nos 21 dias prévios
Punções arteriais em locais não compressíveis nos
7 dias prévios
Tratamento com anticoagulantes orais ou INR>1,4
APTT longo se medicado com heparina nas 48 horas anteriores
Plaquetas <100.000/mm3
O fármaco
• Aumenta a probabilidade de o
doente estar vivo e independente
aos 6 meses em 44%
• Apesar de aumentar o risco de
hemorragias na fase aguda em cerca de
5%
• O efeito benéfico é tanto maior
quanto mais cedo for dado
• O risco de sangrar é tanto maior
quanto mais tarde for dado
Via Verde AVC (DGS)
• Independente de áreas de referência
• Orientação de doentes para a UAVC
mais próxima (em tempo) que
disponha do tratamento
– H S Pedro
– H S Marcos
– H S António
– H S João
– H S Sebastião
• Criação de uma rede nacional de
UAVC que se articulem entre si
Tratamento do AVC agudo
Via Verde AVC
112
Janela 0-3 horas
Aviso telefónico
Neurologista à porta do
SU
Casos clínicos
• Senhora, 75 anos
• HTA
• Pelas 10H da manhã, enquanto estava em pé a conversar
com a filha, cai para o lado, deixa de falar e de mexer o
lado D
Exame físico – 2H após início
• Acordada
• Afasia global, desvio conjugado dos olhos para a Esquerda,
• Hemianópsia Homónima Direita
• Hemiparésia D, de predomínio braquiofacial, com o membro superior
plégico
• ROTs D>E, Babinski D
• Hemihipostesia D
• (pontuação escala NIHSS – 23)
• TA: 175/90 mmHg
• P: 102 ppm arrítmico
TAC
TAC
ECG
Fibrilação auricular
Como tratar?
1. Heparina ev
2. AAS po + antihipertensor
3. Varfarina po
4. Heparina => varfarina
5. AAS + antihipertensor=>heparina =>varfarina
6. Trombólise ev com rtPA
Como tratar?
1. Heparina ev
2. AAS + antihipertensor po
3. Varfarina po
4. Heparina => varfarina
5. AAS + antihipertensor =>heparina =>varfarina
6. Trombólise ev com rtPA
outro...
• Homem de 56 anos,
• HTA, hábitos alcoólicos exagerados
• Encontrado caído no domicílio
• Olhos fechados, não abre à dor. Ventilação espontânea mas
irregular. Olho E em posição inferior à do D e em abdução.
Pupilas médio tamanho, não reactivas. Sem reflexos
corneanos ou oculocefálicos. Sem resposta motora à dor.
Sinal de Babinski bilateral.
TAC
Como tratar?
1. AAS + estatina
2. Cirurgia
3. Cuidados gerais
4. Todos
5. AAS + endarterectomia
Prognóstico?
Ainda outro....
• Homem de 72 anos
• HTA, DM
• Desde que acordou notava que se desequilibrava
para a D
exame
• Bem acordado
• Sem alteração das funções superiores
• Fundoscopia sem alterações, campos visuais íntegros, sem
alterações da oculomotricidade, sem assimetria facial,
simetria na elevação do palato, normal mobilização da
língua.
• Sem défice de força muscular, ROTs simétricos, RCP
flexores
• Hipotonia e dismetria prova dedo nariz e calcanhar joelho
à direita
• Sem alterações da sensibilidade
TAC
Na manhã seguinte...
• HHD, hemiplegia D
RM
AngioRM
E outro...
• Mulher de 30 anos,
• Sem factores de risco vascular conhecidos
• Dor cervical esquerda
• Algumas horas depois fica com hemiparésia D, mas só chega ao
Hospital 6 H depois
• Anosognósica(não reconhece a doença), assomatognósica(não
reconhece parte do corpo), hemiextinção visual (não reconhece a mão
esquerda a mexer do examinador à confrontação)e sensitiva E(não
reconhece o estímulo Táctil do examinador no braço esquerdo da
doente), pupila D<E, fenda palpebral D < E (síndrome Horner-le~soa
do sistem nervoso simpático), hemiparésia E pred. BF, ROTs E >D,
Babinski E, hemihipostesia E
TAC
Angiografia
E outro...
• Homem de 75 anos
• HTA, DM, dislipidemia
• Subitamente fica sonolento, disártrico e com
hemiparésia D. O quadro dura 3H e depois fica
com hemiparésia E durante 1 H. Recupera.
• TA: 180/90 P: 70 rítmico
TAC
normal
RM
RM normal
angioRM
Tratamento?
Outro…
• Mulher de 44 anos
• No dia 9/2 pelas 12H estava a lavar a louça e ficou sem
falar e sem mexer o lado direito do corpo tendo caído para
o chão.
• Estava acompanhada pela cunhada que chamou ajuda, mas
ainda esperaram um bocado a ver se melhorava.
• Ligaram o 112
Caso clínico
• Foi transportada ao H. S Marcos onde deu entrada às 13H
• Tinha TA: 130/80 mmHg; glicemia 110
• Estava bem acordada, com afasia motora, campos visuais
íntegros, hemiparésia D, ROTs D>E, Babinski D,
hemihipostesia D
• Pontuava 12 na escala NIHSS
• Fez TAC cerebral às 13:20
Caso clínico
• A doente continuava sem falar e sem mexer o lado direito
• O TAC era normal
• A doente não tinha nenhuma outra situação médica que
impedisse a trombólise
Caso clínico
• Iniciou tratamento com rtPA às 13:45
• No final do tratamento já estava um pouco melhor – NIHSS 8
• Ao fim de 3h já conseguia falar – NIHSS 3
• No fim do 2º dia já não tinha qualquer sintoma!
• Teve alta ao fim de 6 dias, após ter feito exames para
descobrir a causa do AVC, sem qualquer incapacidade!
Outro
• Homem de 56 anos
• HTA
• Encontrado em casa caído no chão, sonolento,
vomitado.
• TA: 210/130 mmHg
• Sonolento, afasia global, desvio conjugado dos
olhos para a Esquerda, Hemianópsia homónima
direita, hemiparésia D, ROTs D>E, Babinski D,
Caso clínico
• Mulher de 62 anos
• HTA, Diabética
• Acordou de manhã com menos força à direita
• Bem acordada, sem alteração das funções
superiores ou campos visuais, hemiplegia D, com
face, proporcional, ROTs D>E, Babinski D,
hemihipostesia D
TAC
Outro...
• Homem, 62 anos
• Fumador 2M/dia, HTA, dislipidemia
• Acorda de manhã e nota dificuldade em falar e
mexer a mão E
• Hemiparésia E – face e mão
• Escala NIHSS - 2
RM
Ecdodoppler dos vasos cervicais
Estenose 80%
Angio RM
Como tratar?
1. AAS + estatina
2. Estatina + antihipertensor
3. Endarterectomia
4. AAS + estatina + antihipertensor
+endarterectomia
5. Trombólise com rtPA + 4
