FACULDADE ESTÁCIO DE JUAZEIRO

DISCIPLINA CLÍNICA MÉDICA I

SÍNDROMES
CORONARIANAS
AGUDAS
Prof. Pedro Patriota
Jocasta, 62 anos, portadora de Insuficiência
cardíaca de etiologia hipertensiva e hipertensão
secundária a doença renal crônica dialítica.
Faltou as 3 últimas sessões de diálise, e parou
uso de medicações anti-hipertensivas.
No PS, é admitida em franca insuficiência
respiratória, creptos até 1/2 de AHT, ritmo de
galope com B3, e edema em extremidades.
O ECG evidencia uma taquicardia sinusal.
Troponinas US na entrada: 102 ng/L.
Troponinas US na 1ª hora: 90 ng/L
Troponinas US na 2ª hora: 96 ng/dL.

29/10/2022
Qual o diagnóstico de Jocasta?

Vamos solicitar Cateterismo cardíaco?

29/10/2022
Teseu 22 anos foi descer do barco, escorregou e
caiu. Levado ao Pronto-socorro com fortes dores
do peito, pior ao respirar.
Nega comorbidades.
Exame físico normal.

ECG?
Troponinas?

29/10/2022
Jasón, 46 anos, após discussão feroz com Medeia, chega
ao pronto-socorro com relato de precordialgia intensa,
persistente, irradiando para pescoço e MSD, iniciada há
cerca de 30 minutos, com dispneia associada, piora com
esforços menores que os habituias, e persiste no
repouso.
Ao exame: ACV Ritmo regular. 2T BNF Sopro sistólico
mitral 2+/6+, irradiando para LAM esquerda. AR MV presente
em AHT, sem RA. Pulsos simétricos. PA 150/90 mmHg. FC 82
bpm. FR 23 irpm. Sat 94%. HGT 232 mg/dL.
É hipertenso, diabético, dislipidêmico por
hipercolesterolemia. Também obeso e fumante. Diz ter
muito medo, pois presenciou a morte da mãe após fortes
dores no peito aos 52 anos.
Qual o tipo de dor?

Já é possível inferir algum diagnóstico e

iniciar tratamento?
29/10/2022
Pedro 67 anos, refere dor precordial iniciada há
cerca de 3 semanas, com piora progressiva: antes
durante esforços habituais, porém há 2 dias a
dor é limitante inclusive para tomar banho ou
escovar os dentes.
Comorbidades: HAS, DM2, Dislipidemia, Parou de
fumar há 2 semanas.
ECG realizado na emergência: Normal.
Troponinas US: Normais. Curva negativa após 3h.

29/10/2022
O colega da emergência resolve dar alta.
De imediato, Pedro aperta a mão cerrada contra o
peito, suando frio e com muita dispneia. O
enfermeiro corre para realizar o ECG. Surge um
supradesnivelamento de ST de V1-6, DI, AVL.

A PA agora registra 70/50mmHg. FC 118 bpm.

Extremidades frias.

29/10/2022
29/10/2022
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29/10/2022
29/10/2022
29/10/2022
 Clínica

Troponinas ECG
PARTE 1: ASPECTOS GERAIS

PARTE 2: ANGINA INSTÁVEL E INFARTO

AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM SUPRA DE ST

PARTE 3: INFARTO AGUDO DO

MIOCÁRDIO COM SUPRA DE ST
 PARTE 1: ASPECTOS GERAIS

PARTE 2: ANGINA INSTÁVEL E INFARTO

AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM SUPRA DE ST

PARTE 3: INFARTO AGUDO DO

MIOCÁRDIO COM SUPRA DE ST
Definição

Síndrome isquêmica coronariana instável

 Classificação
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
Angina instável = ISQUEMIA; SEM EVIDÊNCIA DE NECROSE
Infarto Agudo do Miocárdio = NECROSE MIOCÁRDICA
Com Supra de ST
Sem Supra de ST
Fisiopatologia
1 ou mais dos 4 seguintes processos:

(1)Rompimento de placa coronariana instável

devido a ruptura ou erosão da placa →
trombo intra-coronário e resposta
inflamatória;

(2) Vasoconstrição arterial coronariana;

(3) Estreitamento intraluminal gradual;
(4) Aumento da demanda miocárdica de oxigênio
Fisiopatologia
Fatores de Risco
IAM prévio HDL< 40
HAS LDL aumentado
DM 2 História familiar
Obesidade
Sedentarismo
Tabagismo
Homem ≥ 45 anos
Mulher ≥ 55 anos
Manifestações Clínicas
DOR TORÁCICA: grave; com pelo menos 1 dos 3 aspectos:
(1) ocorre em repouso (ou com esforço mínimo), durando > 10
minutos;
(2) de início relativamente recente (isto é, nas 2 semanas
anteriores); e/ou
(3) ocorre com um padrão crescente – isto é, distintamente
mais grave, prolongado ou frequente do que episódios
anteriores.
Localização característica na região subesternal e se
irradia para o braço, o ombro e/ou superiormente para o
pescoço e a mandíbula.
Equivalentes anginosos: dispneia, desconforto epigástrico,
náusea ou fraqueza. Mais frequentes em mulheres, idosos e
pacientes com diabetes mellitus.
Manifestações Clínicas
Exame Físico
Nos casos de AI / IAM SSST: Pode ser semelhante ao
de pacientes com angina estável e pode ser normal.
Se o paciente possui uma grande área de isquemia do
miocárdio / IAM sem supra de ST grande/ IAM com
supra de ST, os achados físicos podem incluir:
diaforese; pele pálida e fria; taquicardia sinusal;
terceira e/ou quarta bulhas; estertores basais; e,
em alguns casos, hipotensão.
Diagnóstico Diferencial
Diagnóstico Diferencial
Diagnóstico Diferencial
Diagnóstico Diferencial
Abordagem Inicial
ANAMNESE / EXAME FÍSICO / M.O.V. / < 10 MINUTOS:
ELETROCARDIOGRAMA
MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA
CARACTERÍSTICAS DA DOR CONDUTA

A- DEFINITIVAMENTE ANGINOSA ECG + MNM

B- PROVAVELMENTE ANGINOSA ECG + MNM

C- POSSIVELMENTE ANGINOSA ECG + MNM

D- DEFINITIVAMENTE NÃO ANGINOSA Outros exames

EXAMES ADICIONAIS (RX TÓRAX, ECOCARDIOGRAMA...)

Abordagem Inicial
ELETROCARDIOGRAMA
Abordagem Inicial
ELETROCARDIOGRAMA

▪ IAMCSSST: elevação >1 mm em derivações

contíguas.

▪ IAMSSSST OU AI: infra ≥ 0,5 mm em ≥ 2

derivações contíguas ou inversão de T ≥ 1
mm.
Abordagem Inicial
ELETROCARDIOGRAMA
Abordagem Inicial
ELETROCARDIOGRAMA
Abordagem Inicial
MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA
Abordagem Inicial
MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA
TABELA 268-1 ■ Causas de elevação da troponina cardíaca refletindo lesão miocárdica direta que não seja infarto agudo do miocárdio
espontâneo (tipo 1)
Cardíacas Não cardíacas ou sistêmicas
Taquiarritmias Embolia pulmonar/hipertensão pulmonar
Insuficiência cardíaca congestiva Trauma (p. ex., choque elétrico, queimaduras, traumatismo
torácico fechado)
Emergências hipertensivas Hipo ou hipertireoidismo
Infecção/inflamação (p. ex., miocardite, pericardite) Intoxicação (p. ex., antraciclinas, veneno de cobra)
Miocardiopatia de estresse (miocardiopatia de Takotsubo) Insuficiência renal

Cardiopatia estrutural (p. ex., estenose aórtica) Sepse, choque

Dissecção da aorta Acidente vascular cerebral ou outro evento neurológico agudo

Espasmo coronariano Esforços de resistência extremos (p. ex., ultramaratona)

Procedimentos cardíacos (biópsia endomiocárdica, ablação, Rabdomiólise
cirurgia de revascularização do miocárdio, intervenção coronariana
percutânea)
Doenças infiltrativas (p. ex., amiloidose, hemocromatose, câncer)
 PARTE 1: ASPECTOS GERAIS

PARTE 2: ANGINA INSTÁVEL E INFARTO

AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM SUPRA DE ST

PARTE 3: INFARTO AGUDO DO

MIOCÁRDIO COM SUPRA DE ST
Angina Instável e IAM sem
Supra ST

INFARTO AGUDO DO
ANGINA MIOCÁRDIO SEM
INSTÁVEL SUPRADESNIVELAMENTO
DO SEGMENTO ST

ELETROCARDIOGRAMA: Sem Supra ST ELETROCARDIOGRAMA: Sem Supra ST

MARCADORES DE NECROSE: Negativos MARCADORES DE NECROSE: Positivos
Angina Instável e IAM sem
Supra ST

TRATAMENTO ANTI- TRATAMENTO ANTI-

ISQUÊMICO TROMBÓTICO

Oxigênio AAS
Nitratos iP2Y12 (Ticagrelor, Clopidogrel, Prasugrel)
Betabloqueadores Heparina (Enoxaparina, HNF)
Morfina
Estatina
IECA
 Angina Instável e IAM sem
Supra ST
Tratamento Anti-Isquêmico
TABELA 268-2 ■ Fármacos usados comumente no tratamento clínico intensivo de pacientes com angina instável e infarto agudo do miocárdio sem elevação do segmento ST
a
Categoria do fármaco Condição clínica Quando evitar Dosagem
Nitratos Pacientes com SCA que têm dor torácica ou Hipotensão Administrar inicialmente por via sublingual ou VO e, se os
um equivalente anginoso Infarto de VD sintomas persistirem, por IV
Estenose aórtica grave 5-10 μg/min por infusão contínua titulados até 75-100
Paciente recebendo inibidor de PDE-5 μg/min até o alívio dos sintomas ou aparecimento de efeitos
colaterais limitadores (cefaleia ou hipotensão com PA
sistólica < 90 mmHg)

b
β-bloqueadores Todos os pacientes com SCA Intervalo PR (ECG) > 0,24 s Metoprolol 25-50 mg, VO, a cada 6 h
Bloqueio AV do 2º ou 3º graus Se necessário e se não houver insuficiência cardíaca,
FC < 50 bpm aumentos de 5 mg por administração IV lenta (durante 1-2
PA sistólica < 90 mmHg min)
Choque
Insuficiência do VE
Doença reativa grave das vias aéreas

Bloqueadores dos canais de cálcio Pacientes cujos sintomas não sejam aliviados Edema pulmonar Dependente de agente específico
por doses adequadas de nitratos e β- Evidências de disfunção do VE (para
bloqueadores diltiazém ou verapamil)

Sulfato de morfina Pacientes cujos sintomas não são aliviados Hipotensão 2-5 mg, IV
após 3 comprimidos sublinguais em série de Depressão respiratória Pode ser repetido a cada 5-30 min quando necessário para
nitroglicerina ou cujos sintomas retornem Confusão aliviar os sintomas e manter o conforto do paciente
com terapia anti-isquêmica adequada Obnubilação
Angina Instável e IAM sem Supra ST
Tratamento Anti-Trombótico
TABELA 268-3 ■ Uso clínico da terapia antitrombótica
Terapia antiplaquetária oral
Ácido acetilsalicílico Dose inicial de 325 mg de formulação não entérica seguida por 75-100
mg/dia de uma formulação entérica ou não entérica

Clopidogrel Dose de ataque de 300-600 mg seguida por 75 mg/dia

Prasugrel Pré-ICP: dose de ataque de 60 mg seguida por 10 mg/dia

Ticagrelor Dose de ataque de 180 mg seguida por 90 mg, 2×/dia

Terapia antiplaquetária intravenosa

Abciximabe Bolus de 0,25 mg/kg seguido por infusão de 0,125 μg/kg/min (máximo de
10 μg/min) por 12-24 h
a
Anticoagulantes
b
Heparina não fracionada Bolus de 70-100 UI/kg (máximo de 5.000 UI) IV seguido por infusão de 12-
15 UI/kg/h (máximo inicial de 1.000 UI/h) titulado para TCA 250-300 s

Enoxaparina 1 mg/kg SC a cada 12 h; a primeira dose pode ser precedida por um bolus de
30 mg IV; ajuste renal para 1 mg/kg, 1×/dia, se a depuração da creatinina <
30 mL/min
Fondaparinux 2,5 mg SC a cada 24 h
Bivalirudina Bolus inicial de 0,75 mg/kg IV e uma infusão de 1,75 mg/kg/h
Angina Instável e IAM sem Supra ST
Estratificação de Risco

BAIXO

INTERMEDIÁRIO

ALTO
29/10/2022
M orfina Se dor mantida, 1-5 mg (5-10 min)

O xigênio SE SATO2<94%

N itrato Isordil 5 mg (até 3 doses) → Nitroglicerina

A AS 162-325 mg (3 cp 100 mg)

B bloqueador

E statina 40-80 mg Atorvastatina ou 20-40 mg Rosuvastatina

C lopidogrel 300-600 mg. Alergia a AAS/SCA de alto risco/IAMSSSST/ Stent

H eparina HBPM 1 mg/Kg 12/12h SC ou HNF 60U/Kg +12U/Kg/h (TTPA 1,5-2,5X) IV;
Fondaparinux 2,5 mg SC

I ECA
29/10/2022
 PARTE 1: ASPECTOS GERAIS

PARTE 2: ANGINA INSTÁVEL E INFARTO

AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM SUPRA DE ST

PARTE 3: INFARTO AGUDO DO

MIOCÁRDIO COM SUPRA DE ST
IAM Com Supra de ST –
Classificações
▪ TIPO 1: aterotrombose coronária
▪ TIPO 2: aumento de demanda
▪ TIPO 3: morte súbita
▪ TIPO 4a: CATE
▪ TIPO 4b: trombose de stent
▪ TIPO 5: RMI

CLÍNICA MORTALIDADE
KILLIP I SEM ALTERAÇÕES -
KILLIP II Crépitos com ou sem B3 8%
KILLIP III Edema Agudo de Pulmão 44%
(>50%)
KILLIP IV Choque cardiogênico 80%
IAM Com Supra de ST –
Estratificação de Risco
IAM Com Supra de ST –
Tratamento Invasivo
IAM Com Supra de ST –
Fibrinólise
OBRIGADO A TODOS!