Condução do parto normal o parto) e tem um pequeno risco de cefaleia pós-punção espinal

(pós-raqui). Quando se emprega a injeção espinal, as pacientes

As opções de anestesia incluem anestesias regional, local e devem ser constantemente avaliadas e os sinais vitais devem
geral. Anestésicos locais e opioides são geralmente usados. ser checados a cada 5 minutos para detectar e tratar possível
Esses fármacos atravessam a placenta; assim, durante a hora hipotensão.
que antecede o parto, devem ser ministradas em pequenas Anestesia local
doses para evitar toxicidade (p. ex., depressão do sistema Os métodos incluem bloqueio do pudendo, infiltração perineal e
nervoso central e bradicardia) neonatal. bloqueio paracervical.
Os opioides usados isoladamente não promovem analgesia
O bloqueio do pudendo, raramente empregado porque a injeção
adequada, assim, com frequência, são utilizados com outros
epidural é em vez disso utilizada, envolve injeção de anestésico
anestésicos.
local através das paredes vaginais de modo que o anestésico
Anestesia regional banhe o nervo pudendo no ponto em que ele cruza a espinha
isquiática. Esse bloqueio anestesia a porção inferior da vagina, o
Vários métodos podem ser utilizados. períneo e a vulva posterior; a vulva anterior, inervada por
dermátomos lombares, não é anestesiada. O bloqueio do
Injeção epidural lombar de anestésico local é o método
pudendo é método seguro e simples com poucas complicações
utilizado com mais frequência. Analgesia epidural é cada vez
durante o trabalho de parto vaginal espontâneo, se a mulher
mais utilizada para o parto, incluindo cesariana e,
executar a força necessária para expulsão fetal ou não houver
essencialmente, substituiu o bloqueio paracervical e do pudendo.
tempo para a injeção epidural. Complicações do bloqueio do
Quando a analgesia epidural é usada, os fármacos podem ser
pudendo incluem injeção intravascular dos anestésicos,
escalonados como necessário durante o trabalho de parto. Os
hematoma e infecção.
anestésicos locais geralmente utilizados na injeção epidural (p.
A infiltração perineal com anestésicoé geralmente utilizada,
ex., bupivacaína) têm um período de ação mais longo e início
mas não é tão efetiva quanto um bloqueio do pudendo bem
rápido em relação àqueles usados para bloqueio do pudendo (p.
administrado.
ex., lidocaína).
O bloqueio paracervical é raramente apropriado para o parto
A injeção espinhal (no espaço subaracnoide paraespinhal) pode
porque a incidência de bradicardia fetal é > 10% ( 1). Esse
ser utilizada em cesarianas, mas é menos usada para partos
método é empregado nos casos de aborto do 1º trimestre ou
vaginais em razão da curta duração (impedindo seu uso durante
início do 2º trimestre. A técnica envolve injeção de 5 a 10 mL Parto do feto
de lidocaína a 1%, cloroprocaína (que tem uma meia-vida mais Faz-se um exame vaginal para determinar a posição e a situação
curta) nas posições de 3 e 9 h; a resposta analgésica é de curta da cabeça do feto; a cabeça geralmente é a parte em evidência
duração. (ver figura Sequência dos eventos em um parto com
Anestesia geral. apresentação do vértice). Quando o colo estiver totalmente
Como fármacos inaláveis potentes e voláteis (p. ex., isoflurano) apagado e dilatado, orienta-se a mulher a realizar força
podem causar depressão acentuada no feto, anestesia geral não expulsiva em cada contração a fim de mover a cabeça fetal
é recomendada para partos de rotina. através da pelve e progressivamente dilatar o introito vaginal
cada vez mais, até o aparecimento do polo fetal. Quando cerca
Raramente, pode-se usar óxido nitroso a 40% com oxigênio para de 3 ou 4 cm da cabeça do feto forem visíveis durante a
analgesia durante o parto vaginal, enquanto se mantém longo contração em nulíparas (menos em multíparas), as seguintes
contato verbal com a gestante. manobras podem facilitar o trabalho de parto e reduzir o risco
de lacerações perineais:
O tiopental, um hipnótico sedativo, é geralmente administrado
• O médico, se for destro, coloca a palma da mão esquerda sobre
IV com outros fármacos (p. ex., succinilcolina e óxido nitroso
a cabeça do feto durante as contrações, se necessário,
mais oxigênio) para anestesia geral durante a cesariana; seu uso
controlando sua progressão de forma vagarosa.
isolado fornece analgesia inadequada. Com o tiopental, a indução
é rápida e a recuperação também. Concentra-se no fígado fetal, • Simultaneamente, coloca os dedos da mão direita contra a
evitando altos níveis no sistema nervoso central, o que pode dilatação perineal, por meio da qual a fronte ou o queixo do feto
causar depressão neonatal. podem ser sentidos.

A analgesia epidural, que pode ser rapidamente convertida em • Para retirar a cabeça o médico pode envolver a mão com uma
anestesia epidural, reduziu a necessidade de anestesia geral, compressa e aplicar uma pressão contra o lado inferior da
exceto em casos de cesariana. fronte ou do queixo (manobra de Ritgen modificada).

Assim, o médico controla a saída progressiva da cabeça fetal

para efetuar um parto lento e seguro.
 Fórceps ou extração a vácuo é frequentemente usada para
parto vaginal quando

• É provável que a 2ª fase do trabalho de parto seja prolongada

(p. ex., quando a mãe está muito exausta para realizar a força
de expulsão ou porque a anestesia epidural regional impede uma
força vigorosa para baixo).

• A mulher tem uma doença como doença cardíaca e deve evitar a

pressão durante a 2ª fase do trabalho de parto.

Se a anestesia é local (bloqueio do pudendo ou infiltração

perineal), fórceps ou extrator a vácuo geralmente não são
necessários, a não ser que ocorram complicações; a anestesia
local pode não interferir na força de expulsão.

Indicações para parto por fórceps e extrator a vácuo são

essencialmente as mesmas:

Os dois procedimentos têm riscos. Rupturas perineais de

terceiro e 4º graus ( 1) e lesões do esfíncter anal ( 2) tendem a
ser mais comuns após o parto com fórceps do que após a
extração a vácuo. Outros riscos fetais com fórceps incluem
lacerações faciais e paralisia do nervo facial, abrasões da
córnea, trauma ocular externo, fratura craniana e hemorragia
intracraniana ( 3, 4).
Foram notificados riscos fetais com extração a vácuo incluem
laceração do couro cabeludo, formação de céfalo-hematoma e
hemorragia subgaleal ou intracraniana; hemorragias retinianas e
taxas mais altas de hiperbilirrubinemia.
A episiotomia não é feita rotineiramente para a maioria dos Entretanto, o uso de episiotomia tem diminuído pelo risco de
partos normais; ela só é realizada se o períneo não tem extensão ou laceração do esfíncter ou do reto. A
elasticidade adequada e está obstruindo o parto. Uma anestesia episioproctotomia (corte intencional até o reto) não é
local pode ser infiltrada se a analgesia epidural for insuficiente. recomendada porque a fístula retovaginal é um risco.
A episiotomia previne o estiramento excessivo e a possível
laceração irregular dos tecidos perineais, incluindo laceração Cerca de 35% das mulheres têm dispareunia após episiotomia
anterior. Uma incisão por episiotomia que se estende somente Quando a cabeça é retirada, o médico observa se o cordão
ao longo da pele e do corpo perineal sem rompimento dos umbilical está enrolado no pescoço. Se estiver enrolado, o
músculos do esfíncter anal (episiotomia de 2º grau) é médico deve tentar desenrolar o cordão; se o cordão não for
geralmente mais fácil de reparar do que um rompimento retirado rapidamente dessa maneira, ele deverá ser clampeado
perineal. e cortado.
Após a saída da cabeça, o corpo do lactente roda de forma que
O tipo mais comum de episiotomia é uma incisão na linha os ombros fiquem em posição anteroposterior; uma leve pressão
intermediária feita a partir do ponto médio da fúrcula vaginal para baixo na cabeça libera o ombro anterior abaixo da sínfise.
diretamente para trás, em direção ao reto. Há risco de A cabeça é delicadamente erguida, o ombro posterior escorrega
extensão para o esfíncter retal ou para o reto com a através do períneo e o resto do corpo sai sem dificuldade. O
episiotomia na linha intermediária, mas, se reconhecida nariz, a boca e a faringe devem ser aspirados com uma seringa
prontamente, pode ser corrigida com sucesso e evoluir bem. para remover o muco e os líquidos e auxiliar o início da
Lacerações ou extensões para o reto geralmente podem ser respiração. Se tração apropriada e a impulsão materna não
prevenidas mantendo-se a cabeça do lactente bem flexionada fazem o ombro anterior sair, o médico deve explicar à mulher o
até que a proeminência occipital passe o arco subpúbico. que deve ser feito em seguida e iniciar o parto de um feto
com distocia do ombro.
Outro tipo de episiotomia é a incisão mediolateral feita do O cordão deve ser duplamente clampeado e cortado entre os
ponto médio da fúrcula com um ângulo de 45° lateralmente. Em grampos e deve-se aplicar um clipe plástico a cerca de 2 a 3 cm
geral, esse tipo não se estende para o esfíncter ou reto ( 5), de distância da base do cordão no neonato. Se houver suspeita
mas causa dor pós-operatória mais intensa, é mais difícil de de comprometimento fetal ou neonatal, um segmento do cordão
reparar, tem maior perda sanguínea e leva mais tempo para umbilical deve ser duplamente clampeado para se fazer uma
cicatrizar do que a episiotomia mediana ( 6). Assim, para a gasometria arterial. Um pH arterial > 7,15 a 7,20 é considerado
episiotomia, geralmente prefere-se a incisão mediana. normal.
 Recomenda-se retardar o clampeamento do cordão firmemente e diminuem o sangramento decorrente de atonia
umbilical por 30 a 60 segundos para aumentar as reservas de uterina, a causa mais comum de hemorragia pós-parto. Pode-se
ferro, o que fornece o seguinte: administrar ocitocina em 10 unidades IM ou como infusão de 20
• Para todas os neonatos: possíveis benefícios desenvolvimentais unidades/1.000 mL de soro fisiológico a 125 mL/hora. Ocitocina
não deve ser administrada em bolus IV pois pode causar
• Para recém-nascidos prematuros: melhor circulação transicional arritmia cardíaca.
e menor risco de enterocolite necrosante e hemorragia Após o parto e administração da ocitocina, o médico puxa
intraventricular (no entanto, risco ligeiramente maior da delicadamente o cordão e coloca a mão no abdome materno
necessidade de fototerapia) sobre o fundo do útero para detectar as contrações; a
Uma alternativa ao clampeamento tardio em lactentes separação da placenta geralmente ocorre durante a 1ª e a 2ª
prematuros é a ordenha do cordão umbilical, que envolve contração, com um fluxo de sangue por trás da placenta. A mãe
empurrar o sangue em direção ao lactente segurando e normalmente pode ajudar no parto da placenta, fazendo força
apertando (ordenhando) o cordão antes de clampeá-lo. Mas as para baixo. Se não conseguir e ocorrer sangramento
evidências a favor ou contra a ordenha do cordão umbilical são significativo, a placenta pode ser normalmente retirada
inadequadas. colocando-se uma mão no abdome e aplicando pressão
descendente (caudal) no útero; esse procedimento só é
O neonato é completamente seco e colocado no abdome da mãe
realizado se o útero estiver firme, pois a aplicação de pressão
ou, se for necessário fazer a reanimação, deve ser posto em um
em um útero flácido pode ocasionar sua inversão. Se esse
berço de reanimação aquecido.
procedimento não for eficaz, o clínico deve segurar o cordão
umbilical enquanto coloca uma das mãos no abdome, aplicando
pressão sobre o útero (em direção à cabeça), longe da placenta;
Dequitação da placenta evita-se a tração do cordão umbilical, pois isto pode inverter o
útero.
O tratamento ativo da 3ª fase do trabalho de parto reduz o
Se a placenta não se dequitar em 45 a 60 minutos após o parto,
risco de hemorragia pós-parto, que é uma das principais causas
pode ser necessária a remoção manual; analgesia ou anestesia
de morbidade e mortalidade materna. O tratamento ativo é
apropriada é necessária. Para a remoção manual, o médico
feito pela administração de um uterotônico para a paciente,
insere toda a mão na cavidade uterina, separando a placenta da
como a ocitocina, imediatamente após o nascimento do lactente.
sua fixação, então extrai a placenta. Nesses casos, deve-se
Fármacos uterotônicos ajudam o útero a se contrair
suspeitar de placenta anormalmente aderente ( placenta criança. A partir de então, ela pode ser levada para o berçário
acreta). ou ser mantida com a mãe, dependendo da vontade desta.
A placenta deve ser examinada na busca de sua totalidade, pois
fragmentos deixados no interior do útero podem causar Durante a primeira hora após o parto, a mãe deve ser observada
hemorragia ou infecção posterior. Se a placenta estiver rigorosamente para se ter certeza de que o útero está
incompleta, a cavidade uterina deverá ser explorada contraído (avaliado por palpação abdominal) e verificar possível
manualmente. Alguns obstetras costumam explorar o útero sangramento vaginal, anormalidades da pressão arterial e bem-
depois de cada parto. No entanto, a exploração é incômoda e estar geral.
não é recomendada como rotina
O tempo entre a dequitação da placenta até 4 horas pós-parto é
Cuidados imediatos pós-parto chamado de 4ª fase do trabalho de parto; a maioria das
complicações, especialmente hemorragia, acontece nesse
A colo do útero e vagina são inspecionadas em busca de período, e observação frequente é imperativa.
lacerações que, se presentes, são reparadas, como na
episiotomia.

Assim, se a mãe e criança estiverem se recuperando

normalmente, podem ser colocadas juntas. Muitas mães ,
desejam começar a amamentar logo em seguida ao parto e essa
atividade deve ser encorajada. Mãe, criança, pai ou parceiro
devem permanecer juntos em área privada e aquecida durante
uma hora ou mais para aumentar o vínculo entre os pais e a