ECG Normal TIPOS DE ONDA

 Ondas P: Despolarização atrial

É o registro da atividade elétrica do coração, por meio
das variações de potencial elétrico.

 Despolarização e repolarização
AD AE

Potencial de ação
 Complexo QRS: Despolarização ventricular

 O caminho da eletricidade

Q: se a primeira deflexão for para baixo

R: primeira deflexão para cima
S: primeira deflexão para baixo após uma deflexão
para cima

QRS RS
 O papel do ECG

5mm x
1mm x 1mm
5mm
0,04 s
0,1 mV 0,2 s
0,5 mV
quadradinho
quadradão QS = única
QR deflexão para
baixo

RSR ’ R

 Comparando ondas
 Onda T: Repolarização ventricular
COMO DETECTAR ONDAS

 Derivações Precordiais

As ondas podem ser vistas

sob diferentes ângulos!

 Derivações Periféricas

Onda P
Complexo QRS

Interpretando achados do ECG

1- Ritmo
2- Frequência
3- Eixo
4 - Onda P e intervalo PR
5 - Progressão do complexo QRS
6 - Forma do Complexo QRS

1- RITMO

Regular x Irregular:
- Distância entre os QRS
- Melhor olhar em Dll (geralmente tem uma
derivação longa)

Sinusal x não sinusal:

- Olhar se tem onda P antes de cada QRS
- DII + e aVR -

2- FREQUÊNCIA

Pela malandragem:
- 300 ÷ n° de quadradão
Onda T
Pelo jeito certo:
- 1500 ÷ nº de quadradinhos

NÃO ESQUECER DE BRADICARDIA E

TAQUICARDIA NA HORA DE INTERPRETAR

E quando o ritmo é irregular?

Por quê?
- Pegar 10 segundos (30 quadradões);
 Na repolarização as deflexões são invertidas: se a onda se - Ver quantos QRS tem nesses 30Q;
afasta, gera uma deflexão positiva. - Multiplicar o resultado por 6.
 4- ONDA P e INTERVALO PR
3- EIXO
• Onda P:
Positivo = maioria do QRS para cima
- Amplitude até 2,5 q
Negativo = maioria do QRS para baixo
- Duração de até 3 q
- Correlação 1 onda P para 1 QRS
O que é normal ? AVF DII DESVIO DE EIXO:
• DII estar positivo + + NORMAL
• DI estar positivo + - Desvio para D
• Dlll estar negativo - + Desvio para E
• aVF estar positivo
EXTREMO DESVIO
• aVR estar negativo - -
para E
• aVL estar negativo
• Intervalo PR:
- Normal até 5q ou 1Q
- Maior que 1Q = bloqueio AV

Desvio de eixo para ESQUERDA (aVF -)

5- PROGRESSÃO DO COMPLEXO QRS

Desvio de eixo para DIREITA (D1 ñ é +) • Eixo para D?

- Pesquisar sobrecarga D
- Perda da progressão V1-V6

• Amplitudes exageradas? Eixo para a E?

- Pesquisar sobrecarga de ventrículo esquerdo
- S (v1) + R (v5 ou v6) > 7Q DILATAÇÃO: aumento das câmaras cardíacas,
causada por sobrecarga de volume. Ex:
6- MORFOLOGIA DO QRS
insuficiência mitral, insuficiência aórtica.
- Normal: Até 3q
- Atenção no traçado do QRS e na duração

QRS > 3q

Como o ECG pode se alterar nas sobrecargas?

- TEMPO/DURAÇÃO: A câmara cardíaca pode
Sobrecargas demorar mais para se despolarizar. Assim, a onda
no ECG terá maior tempo de duração à aumento no
A onda P reflete despolarização atrial: a primeira
eixo horizontal
metade representa o átrio D. A segunda metade
representa o átrio E. - AMPLITUDE: A câmara gera mais corrente, mais
voltagem. Ocorre então aumento da amplitude à
aumento no eixo vertical.
- DESVIO DE EIXO: Verificar se o complexo QRS é
predominantemente POSITIVO nas derivações I e
aVF.

Onda P normal  Sobrecargas Atriais (DII e V1)

Sobrecarga Atrial Direita: ↑ amplitude da onda P!
à P > 2,5 q no eixo vertical: P pulmonale (P
O complexo QRS indica a despolarização
apiculada)
ventricular. Nas derivações precordiais (V1 a V6), a
amplitude da onda R aumenta, enquanto a onda S
diminui.

HIPERTROFIA: aumento da massa muscular do

coração, causada por sobrecarga de pressão. Ex:
doença hipertensiva, estenose aórtica, hipertensão
pulmonar severa.
 Sobrecarga ventricular esquerda

Sobrecarga atrial D Resumindo....

Sobrecarga Atrial Esquerda: ↑ duração da onda P! Sobrecarga atrial DIREITA: Onda P com amplitude
à P> 3q no eixo horizontal: P mitrale >2,5q (DII e V1)
Sobrecarga atrial ESQUERDA: Onda P com
duração >3q (DII e V1)
Sobrecarga ventricular DIREITA: perda da
progressão da onda R (V1 a V6)

Sobrecarga atrial Esquerda Sobrecarga ventricular ESQUERDA: S (V1 ou V2)

 Sobrecargas Ventriculares (V1 a V6) + R (V5 ou V6) >7Q

Sobrecarga Ventricular Direita: Perda da

progressão da onda R, ou seja, a onda R está
grande em V1 e V2 e menor em V5 e V6. ARRITMIAS
à Desvio de eixo para direita (QRS: +avF e –DI)

Possíveis Causas

Sobrecarga Ventricular Esquerda:

- Aumento na amplitude da onda S nas derivações
precordiais situadas sobre o ventrículo D (V1- V2).
- Aumento na amplitude da onda R nas derivações
precordiais situadas sobre o ventrículo E (V5-V6)
à Desvio de eixo para esquerda Manifestações Clínicas
Amplitude S(V1 ou V2) + Amplitude R(V5 ou V6) > 7Q
Tipos

RITMOS ECTÓPICOS
- Distúrbio da formação do impulso elétrico;
- Originários de um lugar que NÃO É o nó SA;
- Adquire maior automaticidade e se torna o marca-
passo;
- Causas mais comuns: intoxicação digitálica e
estimulação beta-adrenérgica;
- Podem ser um único foco ou um foco migratório.

RITMOS REENTRANTES
- Distúrbio da transmissão do impulso elétrico;
- Área de isquemia miocárdica ou estimulação
simpática desigual;

ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES
- Podem ser: batimentos isolados ou arritmias
sustendadas.
Batimentos atriais prematuros: Contorno da onda P
4 PERGUNTAS... deformado. Momento do batimento: precoce.
Batimentos juncionais prematuros: Originados na
adjacência do nó AV. Não há onda P visível

Fibrilação atrial
- Os batimentos prematuros podem ser conduzidos - Múltiplos circuitos reentrantes imprevisíveis.
aos ventrículos, gerando um QRS estreito. - Nenhuma onda P verdadeira.
- Frequência ventricular IRREGULARMENTE
- Ou podem ser bloqueados, como no caso da
IRREGULAR (120-180 bpm).
Contração Atrial Prematura Bloqueada, onde o nó
ONDAS DE FIBRILAÇÃO: linha basal ondulante.
AV ainda não havia se despolarizado e não
conduziu o impulso para os ventrículos.
Taquicardia Supraventricular Paroxística (TSPV)
- Normalmente desencadeada por um batimento
supraventricular prematuro (atrial ou juncional).
- Começa e termina abruptamente.
Taquicardia Atrial Multifocal
Sintomas: palpitações, dispneia, tontura e síncope.
- RI, FC 100-200bpm.
Causas: Álcool, café, estímulos. - Estímulos de vários focos ectópicos atriais;
- Comum em pacientes com doença pulmonar;
- RR, FC 150-250bpm.
- Ondas P visíveis, de formas variáveis.
- Circuito reentrante no nó AV.
- Não requer tratamento;
- Ondas P enterradas no complexo QRS (nem
sempre!).
- QRS estreito.

Taquicardia Atrial Paroxística

- RR, FC 100-200bpm;
- Pode ser foco ectópico ou reentrante.
- Pode ocorrer em corações saudáveis e intoxicação
Flutter Atrial digitálica.
- Frequentemente ocorre em pacientes com
patologia cardíaca subjacente.
- Ativação atrial regular com FC 250-350bpm.
- Circuito reentrante na válvula tricúspide.
- ONDAS DE FLUTTER – PADRÃO EM DENTE DE
SERRA (melhor visto nas derivações II e III).  Taquiarritmias de QRS largo
- Nem todos os impulsos passam pelo nó AV –
QRS > 0,12 s (3q) – 3 letras, 3 quadrados
BLOQUEIO AV (2:1, 3:1, 4:1).
- São basicamente arritmias ventriculares (com
algumas exceções):
- O foco ectópico está abaixo do feixe de His, no
tecido ventricular;
- Como o impulso viaja fora do sistema de condução - A frequência geralmente está́ entre 120 e 200bpm
especializado, o QRS é largo e bizarro. e, pode ser discretamente irregular.
- Pode ser uniforme ou multiforme.
- Sustentada (>30s) ou não sustentada (<30s).
CONTRAÇÕES VENTRICULARES PREMATURAS - A TV sustentada é uma EMERGÊNCIA -
(EXTRASSÍSTOLES) necessitando de tratamento imediato!
- TV polimórfica - mais associada com isquemia
- Batimentos prematuros desencadeados por um coronariana aguda, infarto, distúrbios eletrolíticos
marcapasso ectópico. profundos e condições que causam prolongamento
- QRS largo e BIZARRO à A via de condução não é do intervalo QT.
a normal. - TV uniforme - é vista mais frequentemente nos
- Para o diagnóstico, é necessário QRS > 0,12s (3q) infartos cicatrizados. O miocárdio com cicatrizes
na maioria das derivações. fornece o substrato para a TV reentrante.
- Aproximadamente 3,5% dos pacientes
desenvolvem TV após um infarto do miocárdio, a
grande maioria dentro das primeiras 48 horas.
- Pode ser seguida de pausa compensatória.
- Mais comum não haver onda P, porém, pode haver
P retrógrada.
- CVP isolada – comum em corações normais,
geralmente benigna.
- CVP + Infarto Agudo do Miocárdio à pode
desencadear Taquicardia Ventricular ou Fibrilação

Torsade de Pointes

- É um tipo especial de Taquicardia Ventricular visto

em pacientes com QT prolongados.
- QT prolongado geralmente é o resultado de
repolarização ventricular prolongada (onda T
prolongada).
- Uma CVP que cai sobre uma onda T prolongada
pode iniciar a torsades de pointes.
- TP parece com uma TV comum, exceto pelo fato
de os complexos QRS girarem em torno da linha de
Ventricular; base, alterando o eixo e a amplitude.
- Pode ter aparecimento aleatório ou com padrão
regular = bigeminismo (1:1), trigeminismo (2:1). Atenção: tratamento da TP é diferente da TV regular!
Causas de QT é prolongado:
Regras de malignidade (quando devo me - Origem congênita (resultante de mutações em
preocupar): genes que codificam os canais iônicos cardíacos),
- CVPs frequentes ou consecutivas, especialmente 3 - Distúrbios eletrolíticos (hipocalcemia,
ou mais seguidas. hipomagnesemia e hipocalemia).
- CVPs polimórficas - variam no seu local de origem - Durante infarto agudo do miocárdio.
e na sua aparência. - Fármacos antiarrítmicos, antidepressivos tricíclicos,
- CVPs que caem sobre a onda T do batimento fenotiazinas, alguns antifúngicos e anti-histamínicos,
anterior, chamado de fenômeno de “R sobre T”; quando usados concomitantemente com certos
(onda T é um período vulnerável do ciclo cardíaco, e antibióticos, como eritromicina e quinolonas.
uma CVP que cai sobre ela é mais propensa a
desencadear uma taquicardia ventricular).
- Qualquer CVP que ocorre na vigência de um IAM.

TAQUICARDIA VENTRICULAR

- Definição: 3 ou mais CVPs consecutivas;

Torsade de Pointes - Condução normal – retardo (0,1s) entre átrios e
ventrículos no Nó AV.
- Síndromes de pré-excitação – corrente contorna nó
FIBRILAÇÃO VENTRICULAR AV por vias acessórias e chega aos ventrículos
antes do tempo.
- Coração doente à parada cardíaca!!
- Provavelmente menos de 1% dos indivíduos
- É a arritmia encontrada com maior frequência em
possuem uma dessas vias acessórias;
adultos que apresentam quadro de morte súbita.
- Podem ocorrer em corações normais como um
- O traçado do ECG se debate espasmodicamente
achado isolado ou podem ocorrer em conjunto com
(fibrilação ventricular grossa) ou ondula gentilmente
prolapso de válvula mitral, miocardiopatias
(fibrilação ventricular fina).
hipertróficas e outras situações.
- Não há complexos QRS verdadeiros.
- Duas síndromes principais (2 feixes acessórios
mais comuns): Wolff-Parkinson-White (WPW) e
Não há débito cardíaco à ressuscitação
síndrome de Lown- Ganong-Levine (LGL).
cardiopulmonar e a desfibrilação elétrica
imediatas!
SÍNDROME DE WOLF-PARKINSON- WHITE

- Via acessória - feixe de Kent - pode ser à E (liga

átrio e ventrículo E) ou à D (liga átrio e ventrículo D).

- A despolarização ventricular prematura pelo feixe

de Kent leva a duas ocorrências no ECG:
 Intervalo PR encurtado (<0,12s ou 3q);
QRS LARGO: Origem ventricular ou batimento  QRS alargado em mais de 0,1s (2,5 q).
supraventricular não conduzido pelo sistema his-purkinje?
- Diferente do BR (QRS alargado por ativ. Ventricular
retardada) – WPW alargado por ativação prematura
Batimento de fusão: a maior parte do miocárdio
ventricular é ativada pela via de condução normal,
mas uma pequena região é despolarizada
precocemente através do feixe de Kent.
- Surgimento da Onda delta: espessamento
característico no início do QRS (pode não estar
presente em todas derivações).

WPW pode se degenerar em TVSP!

Como diferenciar: ONDA P ou critérios de

Brugada.

 Síndromes de Pré-Excitação
SÍNDROME DE LOWN-GANONG-LEVINE
- Via acessória (fibra de James) é intranodal - Causas:
contorna o retardo dentro do nó AV. - Distúrbio comum em estágios iniciais do IAM.
- Aumento do tônus vagal.
- Condução ventricular ocorre pelas vias usuais - Defeitos do Nó Sinoatrial.
de condução;

- A única manifestação elétrica da síndrome de LGL

é o encurtamento do intervalo PR.

- Os critérios diagnósticos de síndrome de LGL são:

 Intervalo PR encurtado para menos de 0,12s;
 O complexo QRS não é alargado;
 Não há onda delta.

RESUMINDO...

 CVP: QRS >0,12s e bizarro. Pode não haver

onda P. Pode degenerar em Taqui ou Fibrilação  Bloqueios Atrioventriculares
Ventricular.
- BAV = qualquer bloqueio/retardo de condução
 TV:3 ou + CVPs seguidas. Uni ou polimórfica. entre o Nó Sinoatrial e as Fibras de Purkinje.
120 a 200bpm. Sustentada = EMERGÊNCIA.
- A onda de despolarização se origina normalmente
Torsade de Pointes: Tipo específico de TV. ↓ ou ↑ a partir do Nó sinoatrial, passa através dos átrios,
da amplitude dos QRS. QT largo, fármacos. mas é retardada/bloqueada até os ventrículos.

FV: é o fim se tu n fizer nada! / fina ou grossa, ECG

fica se debatendo / sem QRS, sem débito

Supra ou Infra: Olhar onda P ou critérios de

Brugada

WPW: PR <0,12s (3q). QRS >0,1s. Onda delta.

Pode gerar TSVP.

LGL: PR <0,12s (3q). QRS normal. Sem onda delta.

BAV DE 1º GRAU
- Retardo (não bloqueio!) na condução no nó AV ou
BRADICARDIAS E BLOQUEIOS Feixe de His.
- Todos os impulsos atriais chegam aos ventrículos.
 Bradicardia Sinusal - Nó AV mantém o impulso por tempo maior que o
normal.
- Um dos tipos básicos de distúrbio de ritmo. - Raramente sintomático. Não requer tratamento.
- Atividade elétrica pelas vias USUAIS de condução,
mas mais LENTAMENTE.
- Menos de 60 bpm, originado do Nó Sinoatrial, e Intervalo PR > 5q (ou 1Q ou 0,2s)
e
com ritmo regular. 1 onda P para cada QRS
 Causas:
- Fibrose no sistema de condução à IAM* BAV DE 3º GRAU OU TOTAL
- Pode ser fisiológico em pacientes jovens. - Nenhum impulso passa do átrio para o ventrículo
pelo Nó AV.
- Ventrículos passam a se contrair,
independentemente dos átrios, em suas frequências
intrínsecas.
- Dissociação AV à marcapassos independentes.
- Emergência médica!!!
- Na maioria das vezes exige colocação de
marcapasso permanente.
- Ondas P sem relação com Complexos QRS(QRS
BAV DE 2º GRAU podem estar bizarros ou não).
- Nem todo impulso atrial chega aos ventrículos,
alguns são bloqueados.
- Proporção Ondas P / Complexos QRS > 1.
- 2 tipos de BAV de 2º Grau:
** Mobitz Tipo I / Weckenbach
** Mobitz Tipo II

Mobitz Tipo I / Weckenbach

- Intervalo PR aumenta progressivamente até que RESUMINDO...
um batimento é barrado (1 Onda P sem QRS).
- Na batida seguinte, o intervalo retorna ao tamanho
inicial e o ciclo se reinicia.
- Ritmo IRREGULAR e sinusal.
- Pode ser fisiológico em jovens/atletas.
- Outras causas: B-bloqueadores, antiarrítmicos
- Não requer tratamento por si só.

Exemplo: bloqueio de Weckenbach 4:3 (há 4 ondas

P para 3 Complexos QRS). Ritmo sinusal e
IRREGULAR.
Batimento bloqueado após alargamento progressivo do intervalo
PR

Mobitz Tipo II
- Não há alargamento progressivo do intervalo • Bloqueio de Condução
PR.
- Obstrução ou retardo no fluxo de eletricidade.
- Fenômeno “TUDO ou NADA”.
- De acordo com a localização anatômica, 3
- Alguns impulsos são transmitidos, outros não.
formas possíveis:
- A proporção conduzidos x barrados raramente é
- Bloqueio do nó SA;
constante.
- Bloqueio Atrioventricular;

Batimento bloqueado SEM alargamento progressivo do intervalo PR

Comparando...
 - Bloqueios de Ramo.

Bloqueio de ramo direito

Bloqueio de Ramo Esquerdo

- Retardo na despolarização do VE.
BLOQUEIOS DE RAMO
- Complexo QRS: despolarização ventricular com
menos de 0,120s (3 quadradinhos).
- Massa do VE > VD, eixo elétrico resultante é
direcionado para esquerda (entre 0° e -90°).
- Os Bloqueios de ramo são diagnosticados
olhando a LARGURA e a CONFIGURAÇÃO do
QRS.
Bloqueio de Ramo Direito Repercussões no ECG:
- Retardo na despolarização do VD. à Normal: onda R positiva alta e onda S negativa
- Ritmo supraventricular. profunda;
Repercussões no ECG:
à Normal: pequena onda R positiva e onda S
negativa profunda.
à BRD:
- RSR’ (“orelhas de coelho”);
- Nas derivações sobre o VE (I, aVL, V5, V6):
ondas S profundas.
- Alargamento do QRS: > 0,12s (prolongamento
no tempo total de despolarização). à BRE:
- Distorção do QRS nas derivações sobrejacentes - Alargamento do QRS: > 0,12s (prolongamento do
ao VD (V1 e V2). tempo total de despolarização);
- Distorção do QRS nas derivações sobrejacentes
ao VE: I, aVL, V5 e V6.
- Prolongamento na elevação das ondas R, que
ficam com topo ALARGADO ou ENTALHADO.
- “R em torre” em V5 e V6 + onda T invertida.
- Onda S profunda em V1 e V2.

c
- Nas derivações sobre o VD (VI e V2): ondas S - Sempre excluir outras causas de desvio, como
profundas e largas. Pode haver desvio de eixo para hipertrofia ventricular.
Esquerda. - Não alargam QRS e não causam alterações de ST
ou onda T.

HEMIBLOQUEIO ANTERIOR

Bloqueio de ramo esquerdo

Bloqueio de Ramo Esquerdo e Direito

- A repolarização também é afetada: alterações do
segmento ST e inversões da onda T podem
aparecer.
à Cuidado na interpretação de alterações
isquêmicas na presença de BRD e BRE
(principalmente).
- Toda a corrente passa pelo F. Posterior, assim a
- Critérios de Hipertrofia Ventricular NÃO podem ser despolarização ocorre na direção superior e
aplicados: bloqueios de ramo afetam o tamanho e esquerda.
aspecto da onda R. - Há Desvio de Eixo para a ESQUERDA.
Etiologia:
– BRD: doenças do sistema de condução ou em
corações normais;
– BRE: doenças no sistema de condução ou
doença isquêmica coronariana. Raro em
corações normais.
Frequência Crítica: os bloqueios de ramo podem
ser fixos ou aparecerem apenas após certa
frequência cardíaca (frequência crítica).

Hemibloqueio Anterior

• Hemibloqueios
HEMIBLOQUEIO POSTERIOR
- Bloqueio de condução de apenas 1 fascículo do
Ramo Esquerdo: anterior, posterior ou septal. - Toda a corrente passa pelo F. Anterior, assim a
- Bloqueios do fascículo septal não têm grande despolarização ocorre na direção inferior e direita.
importância.
- Há Desvio de Eixo para a DIREITA.
- Causam DESVIOS DE EIXO.
 • Alterações subgudas:
- Supra de ST (oclusão total)
- Infra de ST (suboclusão)

• Alterações crônicas:
- Redução da onda T (zona inativa)
- Onda Q patológica (zona inativa)

Estágios do IAM no ECG:

Onda T

Alterações que indicam ISQUEMIA:

- Imediatamente: Apiculação de onda T.
- 2º Hora após: Inversão.
- São alterações REVERSÍVEIS.
- A inversão de onda T indica isquemia não IAM.
- Achado inespecífico: pode aparecer no bloqueio de
ramo, sobrecargas.

Hemibloqueio Posterior

BLOQUEIOS BIFASCICULARES
- Quando há BRD + hemibloqueio esquerdo
(anterior ou posterior).
A: apiculação de T. B: Inversão de T
- Características de BRD (QRS alargado + RSR’ em
V1 e V2) + desvio de eixo (para E= anterior; para D=
posterior). Supra de ST

- Indica lesão miocárdica.

BLOQUEIOS INCOMPLETOS *em pelo menos 2 derivações contíguas
*amplitude maior ou igual a 1mm (1q), exceto
- Não atende todos os critérios de bloqueio de ramo. em V1, V2, V3 que deve ser maior ou igual a 1,5mm
em mulheres e 2mm em homens.
Podem ser:
- Retardo inespecífico da condução intraventricular: - Geralmente, o segmento ST retorna à linha de
só alargamento do QRS; base em algumas horas.
- Bloqueio incompleto de ramo: morfologia de BRD - Há outras causas de elevação do segmento ST:
ou BRE, sem alargamento do QRS. repolarização precoce, pericardite, miocardite,
embolia pulmonar.

ALTERAÇÕES ISQUÊMICAS

• Alterações agudas:
- Apiculação da onda T (isquemia)
- Inversão da onda T (isquemia subendocárdica
/subepicardica)
 Diagnóstico de IAM com supra em presença de
BRE requer critérios específicos.
Onda Q