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Formulário de Anamnese para Massagem

Este documento é um formulário de anamnese para massagem que coleta informações pessoais do cliente como nome, contato, data de nascimento e profissão. Ele também coleta informações sobre queixas principais, histórico médico, medicamentos em uso, sintomas nos últimos 12 meses e preferências para a massagem como frequência, pressão e áreas do corpo. O cliente assina no final declarando que as informações são verdadeiras.

Enviado por

Helen Valadares
Direitos autorais
© © All Rights Reserved
Levamos muito a sério os direitos de conteúdo. Se você suspeita que este conteúdo é seu, reivindique-o aqui.
Formatos disponíveis
Baixe no formato PDF, TXT ou leia on-line no Scribd
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Este documento é um formulário de anamnese para massagem que coleta informações pessoais do cliente como nome, contato, data de nascimento e profissão. Ele também coleta informações sobre queixas principais, histórico médico, medicamentos em uso, sintomas nos últimos 12 meses e preferências para a massagem como frequência, pressão e áreas do corpo. O cliente assina no final declarando que as informações são verdadeiras.

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Anamnese de Massagem

Favor preencher com atenção!

Data do atendimento: ____ / ____ / ______

Nome Completo: ________________________________________________


E-mail: ______________________________ Telefone: (___) ____________
Data de Nascimento: ____ / ____/ _______ Profissão: ________________

Queixa Principal: _____________________

Está gestante? _________ Se sim, de quantas semanas? _____________

Histórico de lesões, doenças e cirurgias (o que e há quanto tempo):

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Está em tratamento médico (ou psicológico) no momento?


Se sim, qual?

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Faz uso de quais medicamentos contínuos?

________________________________________________________________

Assinale com um (x) os sintomas que apresentou nos últimos 12 meses:

( ) Pressão alta ( ) Enxaqueca


( ) Pressão baixa ( ) Dor de Cabeça
( ) Diabetes ( ) Hérnia de Disco
( ) Convulsão ( ) Arritmia Cardíaca
( ) Desmaios ( ) Depressão
( ) Trombose ( ) Ansiedade
( ) Varizes ( ) Síndrome do Pânico
( ) Osteoporose ( ) Artrite/Artrose
( ) Tendinite ( ) Rinite
( ) Alergia ( ) Sinusite
Página 1
Anamnese de Massagem
Favor preencher com atenção!

Por Favor, marque com um X na região que estiver sentindo dor ou


incômodo

- Existe alguma parte do corpo que você não goste de ser massageado?
Qual?
________________________________________________________________

- Costuma receber massagem com qual frequência?


( ) Primeira vez ( ) Raramente ( ) 1x mês ( ) 1x semana

- Prefere qual tipo de pressão na massagem?


( ) leve ( ) mediana ( ) forte

Declaro que as afirmações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional


a responsabilidade por informações omitidas. O objetivo deste atendimento é
terapêutico e/ou estético, e não sexual. Para algumas patologias, será
necessário apresentar autorização médica.

________________________________________________________________
Assinatura do cliente

Observação do terapeuta (favor NÂO preencher)

________________________________________________________________

________________________________________________________________
Página 2

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