MODELO DE ANAMNESE INFANTIL EM TERAPIA FLORAL
Dados Pessoais
Nome: _______________________________________________________________ Data de nasc.______/______/_______ Idade:___________
Responsá vel legal: __________________________________________________________________________________________________________
Endereço:___________________________________________________________________________________CEP:____________________________
Bairro:_____________________________________ Cidade:________________________________ Estado:________________________________
E- mail:_______________________________________________________________________________ Tel. cel._______________________________
Contexto pessoal
Qual a principal razã o que o trouxe aqui? ________________________________________________________________________________
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Você já conhecia ou fez uso de essências florais? ( )nã o ( )sim quando? _____________________ por quanto
tempo? ________________ Quais foram os resultados? ______________________________________________________________________
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Faz uso de outra(s) prá tica(s) integrativa(s) e complementar(es)? ( )nã o ( )sim qual(s)?
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Gostaria de ouvir um pouco sobre sua vida, como é o seu dia? _________________________________________________________
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Como é a sua composiçã o familiar? _______________________________________________________________________________________
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Qual é a sua relaçã o com a escola (professores, colegas, aprendizagem)? ____________________________________________
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Tem amigos de sua mesma faixa etá ria? __________________________________________________________________________________
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Quais sã o as suas brincadeiras prediletas? _______________________________________________________________________________
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Rua Joaquim Nabuco nº 47 cj. 77
Brooklin Paulista – São Paulo
www.blossomedu.com.br
Qual o seu maior sonho? ___________________________________________________________________________________________________
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O que é mais difícil para realizar no seu dia a dia? _______________________________________________________________________
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Que emoçã o prevalece no seu dia a dia?
AMOR ALEGRIA MEDO RAIVA TRISTEZA
Você consegue identificar os motivos que te levam a ter esta emoçã o? _______________________________________________
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O que você gostaria de mudar na sua vida? _______________________________________________________________________________
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Anotaçõ es: ___________________________________________________________________________________________________________________
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História Pregressa com o responsável
Como foi a gravidez (idade, planejada, pré-natal, uso de drogas, medicamentos, ameaça de aborto, dieta,
intercorrências): ____________________________________________________________________________________________________________
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Parto (tipo, idade gestacional, peso, intercorrências): ___________________________________________________________________
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Amamentaçã o: ______________________________________________________________________________________________________________
Outras observaçõ es: ________________________________________________________________________________________________________
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Hábitos Diários
Funcionamento intestinal: ( ) 1-2 vezes/semana ( ) 3-4 vezes/semana
( ) 1-2 vezes/dia ( ) mais de 3 vezes/ dia
Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima quantas horas/noite:_____________
Ingestã o de á gua (quantidade de copos/dia): ____________
Alimentaçã o: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima
Tipo de alimentos de preferência: _________________________________________________________________________________________
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Histórico Clínico
Tratamento médico atual: ( ) Sim ( ) Nã o Medicamentos em uso:______________________________________________
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Alteraçõ es psicoló gicas/psiquiá tricas: ( ) Sim ( ) Nã o Quais: __________________________________________________
Faz acompanhamento com psicó logo/psiquiá trica? ( ) Sim ( ) Nã o
Termo de responsabilidade:
Eu________________________________________________(nome do(a) responsá vel legal), abaixo identificado(a) e
firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente e ciente sobre as indicaçõ es relacionados ao atendimento
de Terapia Floral. Comprometo-me a seguir todas as orientaçõ es e a fazer uso de todas as minhas indicaçõ es
terapêuticas. As declaraçõ es acima sã o verdadeiras, nã o cabendo ao terapeuta floral à responsabilidade por
informaçõ es omitidas.
Data: _____/_____/________ Ass. do responsá vel legal __________________________________________
Este documento é apenas uma sugestão de documentação do atendimento.
O terapeuta floral tem a liberdade de utilizar ou não.
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