CENTRO UNIVERSITÁRIO DO DISTRITO FEDERAL – UDF
COORDENAÇÃO DO CURSO DE ENFERMAGEM
Analice Sofiste Lima de Freitas
RGM: 27208826
Kauanny Gabrielle Dantas Filgueira
RGM: 27035123
Larissa de Jesus Silva
RGM: 26798638
Leticia Cristina Alves do Nascimento
RGM: 27007855
Renara Fonseca Castro
RGM: 26928990
AVALIAÇÃO
Prática Clínica de Enfermagem na Saúde da Criança e do Adolescente 1
BRASÍLIA- DF
2023
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO 3
2. HISTÓRICO DE ENFERMAGEM 4
2.1. IDENTIFICAÇÃO 4
2.2. SUJEITO (SOAP) 4
2.2.1. QUEIXA PRINCIPAL 4
2.2.2. HISTORIA DA DOENÇA ATUAL 4
2.2.3. HISTÓRIA MEDICA PREGRESSA 4
2.2.4. HISTÓRICO FAMILIAR 4
2.2.5. HISTÓRICO PESSOAL E SOCIAL 4
2.3. OBJETIVO (SOAP) 4
2.4. EXAME FÍSICO 4
3. DADOS GERAIS DE INTERESSE 6
3.1. GRÁFICOS DE CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO 6
3.2. MARCOS DO DESENVOLVIMENTO 8
3.3. RELAÇÃO DE VACINAS 10
4. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM 12
4.1. DIAGNOSTICO 01 12
4.2. DIAGNOSTICO 02 12
4.3. DIAGNOSTICO 03 13
4.4. DIAGNOSTICO 04 13
5. CONCLUSÃO 15
REFERÊNCIAS 16
INTRODUÇÃO
Este trabalho foi realizado no âmbito da disciplina de Saúde da criança e do adolescente do
5 semestre do curso de Enfermagem da Universidade do Distrito Federal.
A nossa finalidade principal é apresentar o histórico de um determinado paciente que se
encaixe nas exigências da pesquisa, realizar os gráficos presentes na caderneta e realizar
uma intervenção de enfermagem.
A estrutura do trabalho e os objectivos que pretendemos alcançar são os seguintes:
Apresentar o histórico do paciente,aplicar os gráficos apropriados e sugerir a intervenção
correta
1. HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
1.1. IDENTIFICAÇÃO
M.V.F.C, 8 anos, sexo feminino, branca, natural de Formosa-GO, residente em Brasília-DF,
filiação R.E.R.C e F.G.F.
1.2. SUJEITO (SOAP)
1.2.1. QUEIXA PRINCIPAL
Tosse, febre e dor no corpo.
1.2.2. HISTORIA DA DOENÇA ATUAL
Paciente se queixa de febre há 2 dias e coriza, tosse cefaleia e mialgia há 5 dias. Relata não
conseguir dormir bem por causa da tosse e cefaleia. Eliminações urinárias e intestinais
normais. (SIC)
1.2.3. HISTÓRIA MEDICA PREGRESSA
Tem histórico de pneumonia de repetição. Sem histórico de cirurgias prévias. Não faz uso de
medicações de rotina. Faz 4 refeições por dia e ingesta hídrica de aproximadamente 2 litros
(SIC) Pratica exercício regularmente.
1.2.4. HISTÓRICO FAMILIAR
Avó materna com histórico de Câncer de pele, avô materno com histórico de Doença de
Chagas (SIC).
1.2.5. HISTÓRICO PESSOAL E SOCIAL
Reside e estuda em Planaltina- DF. Possui três cachorros. Faz aula de balé e violão.
1.3. OBJETIVO (SOAP)
Consciente e orientada em tempo e espaço. Deambulação e marchas sem alterações. Pele
corada, hidratada. Normotensa, febril, acianótico, anictérico e dispneica. Não apresenta
exames complementares.
1.4. EXAME FÍSICO
Cabeça: Crânio simétrico, couro cabeludo íntegro e higienizado, supercílio simétrico, olhos
simétricos, pupilas isocóricas, fotorreagentes, esclerótica esbranquiçada, conjuntiva
normocorada e hidratada, nariz simétrico, sem desvio de septo nasal, apresentando cílios
nasais, obstrução nasal bilateral, seios paranasais dolorosos a palpação, pavilhão auditivo
simétrico com presença de cerume, boca normocorada e hidratada, mucosa oral normocorada
e hidratada, língua integra e higienizada, sem presença de halitose, com presença de dentição
completa.
Pescoço: pescoço com mobilidade da traquéia preservada, submaxilar sem nódulos palpáveis
indolor a palpação, apresenta faringe hiperemiada.
Membros superiores: mobilidade e tônus muscular preservados, pele normocorada e
hidratada, TEC menor que 2 seg, extremidades normocoradas.
Tórax: tórax plano, simétrico, mamas simétricas mamilos protusos, ausculta cardíaca: bulhas
normofoneticas em 2T sem sopro, ausculta pulmonar: murmúrios vesicais fisiológicos sem
ruídos adventícios, abdome plano, apresentando ruídos hidroaéreos normoativos, percussão
em região epigástrica apresentando som timpânico.
Membros Inferiores: mobilidade e tônus muscular preservados, normocorado, sem presença
de edemas, sinal de cacifo +, teste de godet +/++++, sem sinais de tvp, genitália íntegra e
higienizada, apresentando pelos pubianos, sem presença de lesões e leucorréia.
PA: 100/85 mmHg, FC: 89 RPM, T: 38.7 C, RPM: 18 irpm.
2. DADOS GERAIS DE INTERESSE
2.1. GRÁFICOS DE CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
Como é possível observar a criança apresenta bom estado geral em questão do
crescimento e desenvolvimento atualmente, porém não foi possível comparar com períodos
anteriores, uma vez que não tem os dados no cartão da criança.
VALOR SCORE
PESO 31,600 0
ALTURA 1,31 0
IMC 18,2 +1
2.2. MARCOS DO DESENVOLVIMENTO
A avaliação foi realizada no momento da entrevista, não tento dados anteriores
informados no cartão de vacina, quanto aos marcos de desenvolvimento anterior a idade de 6
anos.
2.3. RELAÇÃO DE VACINAS
ADMINISTRAD
VACINAS PREVISÃO
A
BCG 1 + Hepatite B Ao nascer Ao nascer
Penta (DTP/Hib/Hepatite B) 2 meses 2 meses
Vacina Inativada Poliomielite (VIP) 2 meses 2 meses
Vacina Oral Rotavírus Humano (VORH) 2 meses 2 meses
Pneumocócica 10 valente 2 meses 2 meses
Meningocócica C 3 meses 3 meses
Penta (DTP/Hib/Hepatite B) 4 meses 4 meses
Vacina Inativada Poliomielite (VIP) 4 meses 4 meses
Vacina Oral Rotavírus Humano (VORH) 4 meses 4 meses
Pneumocócica 10 valente 4 meses 4 meses
Meningocócica C 5 meses 5 meses
Penta (DTP/Hib/Hepatite B) 6 meses 4 meses
Vacina Inativada Poliomielite (VIP) 6 meses 4 meses
Febre amarela 9 meses 9 meses
Tríplice Viral (SCR) 12 meses 12 meses
Pneumocócica 10 valente (REFORÇO) 12 meses 12 meses
Meningocócica C (REFORÇO) 12 meses 15 meses
Tríplice bacteriana (DTP - 1º REFORÇO) 15 meses 15 meses
Vacina Oral Poliomielite (VOPb - 1º REFORÇO) 15 meses 15 meses
Tríplice Viral 15 meses -
Varicela 15 meses 15 meses
Hepatite A 15 meses 12 meses
Tríplice bacteriana (DTP - 2º REFORÇO) 4 anos 4 anos
Vacina Oral Poliomielite (VOPb - 2º REFORÇO) 4 anos 4 anos
Febre amarela (REFORÇO) 4 anos -
Varicela 4 anos 4 anos
HPV 9 a 14 anos A ser tomada
Meningocócica ACWY (conjugada) 11 e 12 anos A ser tomada
Como é possível observar nas imagens abaixo, a dose de reforço da febre amarela não
foi aplicada e a terceira dose da vacina da Covid-19 está em atraso, também foi possível
observar que não tomou as doses de Influenza nas campanhas de 2022 e 2023.
3. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
3.1. DIAGNOSTICO 01
DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Troca de gases prejudicada relacionada a dor e
desobstrução ineficaz das vias aéreas caracterizada por dor de cabeça ao acordar, dilatação
nasal e sonolência.
RESULTADO ESPERADO:
Estado Respiratório (NOC)
Melhora de troca gasosa em até 5 dias.
INTERVENÇÕES:
Auscultar sons pulmonares após o tratamento para determinar os resultados. (ENF)
Auscultar sons respiratórios, observando áreas de ventilação diminuída/ausente e sons
adventícios. (ENF)
Encaminhar para investigação médica, conforme apropriado. (ENF)
Ensinar paciente e responsável a realizar lavagem nasal. (ENF)
Estimular o responsável a realizar nebulização com SF 0,9% na paciente; (ENF)
Explicar como tomar a medicação prescrita e os possíveis efeitos colaterais para paciente e
responsável; (ENF)
Observar movimento torácico, inclusive simetria, uso de músculos acessórios e tiragens
supraclavicular e intercostal. (ENF)
3.2. DIAGNOSTICO 02
DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Tolerância a atividade diminuída relacionada a dor e
diminuição da força muscular caracterizada por desconforto e dispneia aos esforços e
fraqueza generalizada.
RESULTADO ESPERADO:
Nível de Desconforto (NOC)
Aumentar a tolerância as atividades, diminuindo desconforto respiratório e dor.
INTERVENÇÕES:
Auscultar sons pulmonares após o tratamento para determinar os resultados. (ENF)
Auscultar sons respiratórios, observando áreas de ventilação diminuída/ausente e sons
adventícios. (ENF)
Estimular lavagem nasal para desobstrução de vias aéreas. (ENF)
Estimular paciente a retornar atividades até onde se sinta confortável; (ENF)
Observar movimento torácico, inclusive simetria, uso de músculos acessórios e tiragens
supraclavicular e intercostal. (ENF)
Orientar paciente e responsável sobre como tomar medicação e possíveis efeitos colaterais;
(ENF)
3.3. DIAGNOSTICO 03
DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Insônia relacionada ao desconforto físico
caracterizado por dificuldade para manter o sono, energia insuficiente e alteração no padrão
de sono
RESULTADO ESPERADO:
Estado de Saúde Pessoal (NOC)
Melhora do desconforto para melhorar quadro de insônia em 2 dias.
INTERVENÇÕES:
Estimular lavagem nasal para desobstrução de vias aéreas. (ENF)
Explicar para responsável e paciente que a medida que os sintomas forem diminuindo vaia
aumentar o conforto; (ENF)
Observar início, características e duração da tosse. (ENF/ TE)
Orientar paciente e responsável sobre como tomar medicação e possíveis efeitos colaterais;
(ENF)
Orientar sobre técnicas de respiração/relaxamento. (ENF)
3.4. DIAGNOSTICO 04
DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Ventilação espontânea prejudicada relacionada a
fadiga da musculatura acessória evidenciado por uso aumentado da musculatura acessória e
dispneia.
RESULTADO ESPERADO:
Estado Respiratório: Ventilação (NOC)
Melhora de ventilação espontânea em 5 dias.
INTERVENÇÕES:
Auscultar sons pulmonares após o tratamento para determinar os resultados. (ENF)
Auscultar sons respiratórios, observando áreas de ventilação diminuída/ausente e sons
adventícios. (ENF)
Estimular paciente a realizar exercícios respiratórios; (ENF)
Monitorar frequência, ritmo, profundidade e esforços respiratórios. (ENF)
Observar movimento torácico, inclusive simetria, uso de músculos acessórios e tiragens
supraclavicular e intercostal. (ENF)
Realizar atendimento compartilhado com médico; (ENF)
Solicitar hemograma completo; (ENF)
Solicitar radiografia de tórax póstero-anterior; (ENF)
4. CONCLUSÃO
A paciente M.V.F.C se encontra em um estado geral bom, em relação ao gráfico ela se
encontra em um nível estável. Em relação com a sua queixa principal, ela se encontra em um
estado relativamente frágil, pois não consegue realizar tarefas biológicas e do dia a dia com
uma total satisfação, porém as intervenções dadas são de grande relevância para sua total
recuperação mesmo com um histórico familiar preocupante.
Como se tem uma carência da completude do cartão vacinal, seria importante a
paciente poder atualizar este depois de se recuperar, para assim não ter efeitos colaterais
juntamente com as suas queixas principais, que inclusive são alguns sintomas de tais
patologias que as vacinas não tomadas previnem.
A paciente também pode se ter algum estado psicológico afetado pelo estresse de não
conseguir dormir, mas isso pode ser facilmente arrumado seguindo as intervenções dadas.
Vemos uma necessidade de seguir tais recomendações fielmente para se ter um resultado
agradável.
REFERÊNCIAS
Caderneta da Criança: Menina – Passaporte da cidadania. 3ª edição. Brasília: Ministério da
Saúde, 2021.
HERDMAN, T. H.; KAMITSURU, S.; LOPES, C. T. (org.). Diagnósticos de enfermagem da
NANDA-I: definições e classificação - 2021-2023.
Docheterman, J. M. & Bulechek, G. M. (2008). Classificação das Intervenções de
Enfermagem (NIC). (4ª ed.). Porto Alegre: Artmed.
Johnson, M., Mass, M. & Moorhead, S. (org.) (2004). Classificação dos Resultados de
Enfermagem (NOC). (2ª ed.). Porto Alegre: Artmed.
