Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Programa de Residência Médica em Psiquiatria da Infância e Adolescência
Trabalho de Conclusão de Residência Médica
LUCAS DELLAZARI
Transtornos Bipolar, Obsessivo-Compulsivo e de
Personalidade Borderline em comorbidade na infância e
adolescência: Relato de Caso
Porto Alegre, fevereiro de 2023
2
3
LUCAS DELLAZARI
Transtornos Bipolar, Obsessivo-Compulsivo e de
Personalidade Borderline em comorbidade na infância e
adolescência: Relato de Caso
Trabalho de Conclusão de Residência
Médica apresentado ao Serviço de
Psiquiatria da Infância e Adolescência do
Hospital de Clínicas de Porto Alegre, como
requisito parcial para a obtenção do título
de Especialista em Psiquiatria da Infância e
Adolescência.
Orientador: Dr. Victor Mardini, MD
Porto Alegre, fevereiro de 2023
RESUMO
4
Introdução: o Transtorno Bipolar na Infância e Adolescência tem sua prevalência ainda incerta,
estimando-se uma taxa total de 1.1% na população. O diagnóstico é complexo uma vez que se
considere a apresentação atípica (início geralmente depressivo) e o difícil diagnóstico diferencial
com transtornos de personalidade borderline. Os sintomas ansiosos, e por consequência obsessivo-
compulsivos, podem abrir o quadro antes mesmo dos sintomas de humor. O Transtorno Obsessivo-
Compulsivo tem prevalência de 0.2 a 4% na população pediátrica, com piores desfechos em
pacientes com quadros severos e que necessitam internação.
Objetivo: relato de caso de uma paciente internada na Unidade de Psiquiatria da Infância e
Adolescência Maria Lucrécia Zavaschi Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA).
Métodos: paciente esteve internada por cerca de 4 meses em unidade fechada no HCPA, com
acompanhamento de familiares 24 horas e equipe multidisciplinar. Discussão do caso com busca na
literatura.
Apresentação do Caso: paciente do sexo feminino, 12 anos, internada por 118 dias na unidade.
Início do quadro com sintomas obsessivo-compulsivos, auto e hetero-agressividade e ideação
suicida, com apresentação em ciclagem rápida e ultrarrápida. Resistência a antidepressivos e
antipsicóticos, com resposta ao introduzir-se Lítio (estabilizador de humor). História familiar
positiva para Transtorno Bipolar.
Discussão: A comorbidade entre Transtorno Obsessivo-Compulsivo e Transtorno Bipolar é muito
comum tanto na fase adulta quanto na infância e adolescência. Os sintomas obsessivo-compulsivos
podem surgir antes mesmo do primeiro episódio de humor – o qual costuma ser depressivo – e
contribuir para a dificuldade diagnóstica. Outro obstáculo foi, também, os sintomas de irritabilidade
e labilidade afetiva, fazendo diferenciação com Transtorno de Personalidade Borderline.
Conclusão: A comorbidade entre Transtorno Bipolar e Transtorno Obsessivo-Compulsivo na
infância e adolescência é grave e de repercussão extremamente importante na funcionalidade. Há
necessidade de maiores estudos tanto em áreas epidemiológicas e psicopatológicas quanto em
intervenções psicofarmacológicas e psicossociais.
SUMÁRIO
5
1. Introdução.................................................................................................... 06
2. Objetivo....................................................................................................... 10
3. Métodos....................................................................................................... 11
4. Apresentação do Caso................................................................................. 13
5. Discussão..................................................................................................... 21
6. Conclusão.................................................................................................... 26
7. Referências Bibliográficas.......................................................................... 27
1. INTRODUÇÃO
6
O Transtorno Bipolar em crianças e adolescentes tem sua prevalência ainda
incerta, estimada em torno de 1.1% (sendo maior em amostras clínicas). Até algumas
décadas atrás, tinha, inclusive, sua existência questionada, sendo uma das razões a
dificuldade em realizar o diagnóstico precoce.1, 2, 3
Diferente dos adultos, a manifestação atípica é quase que regra no Transtorno
Bipolar de início na infância e adolescência (TBIA), desafiando seu reconhecimento
pelos psiquiatras. Entretanto, de forma semelhante, tem grande morbidade, uma vez que
provoca prejuízos na socialização, dificuldades no aprendizado, abandono escolar, uso
de substâncias psicoativas e arranjos familiares disfuncionais. 1, 4
Apesar de alguns dados apontarem para recuperação total após primeiro episódio
de humor na infância e adolescência, cerca de 80% dos pacientes com TBIA vão
apresentar recorrência. Além disso, aproximadamente 30% dos pacientes previamente
diagnosticados com Transtorno Depressivo Maior (TDM) terão um episódio maníaco e,
por fim, diagnóstico de Transtorno Bipolar (TB) nos próximos cinco anos. 5
Autores como Cichón (2019) e Spoorthy (2020) trazem que o primeiro episódio
de humor nas crianças e adolescentes com Transtorno Bipolar é, em 56% dos casos, o
depressivo, e que a maioria dos pacientes com TBIA é tratado, inicialmente, como tendo
outras condições psiquiátricas.6, 7
O Lítio foi a primeira substância aprovada pelo Federal Drug Administration
(FDA) para uso em episódio de mania no TBIA, muitos dos dados sendo aproveitados
7
de estudos com maiores de 18 anos. Antigamente vistos “pequenos adultos”, hoje há
uma evidência psicofarmacológica um pouco mais abrangente para as crianças e
adolescentes com transtorno bipolar. Em ensaio clínico realizado em 2019, o Lítio se
mostrou eficaz para manutenção de transtorno bipolar em crianças e adolescentes.2, 8
A dificuldade do diagnóstico diferencial entre Transtorno Bipolar e Transtorno
de Personalidade Borderline (TPB) passa pela Ciclagem Rápida, que é, segundo o 5º
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM 5 (APA, 2013), a
presença de mais de quatro episódios de humor (tanto maníaco quanto misto ou
depressivo) em um ano. Um artigo de revisão traz a relação entre labilidade afetiva do
TPB e ciclagem rápida do TB – a qual seria constante no TPB e episódica no TB.
Constata, ainda, sobre a maior prevalência do TPB em detrimento dos outros
transtornos de personalidade comórbidos, e o fato de alguns comportamentos e sintomas
se sobreporem, como impulsividade e instabilidade afetiva.6, 9, 10
O Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) de início na infância e adolescência
tem sua prevalência em torno de 0.2 a 4%. Sintomas não tratados e o curso crônico da
doença causam prejuízos sociais, funcionais e intelectuais importantes. O TOC
pediátrico está, além disso, associado com maior risco para TOC no adulto e para o
desenvolvimento de outras patologias psiquiátricas (principalmente outros transtornos
de ansiedade e transtornos de humor – 10 a 81% e 10 a 41%, respectivamente).
Preditores de persistência e gravidade são o início precoce dos sintomas, maior
gravidade e duração do TOC e necessidade de internação – principalmente pela
interferência causada em etapas cruciais do neurodesenvolvimento. 11, 12
8
Segundo caracterizou Feinstein em 1970, comorbidade representa qualquer
entidade clínica adicional distinta que tenha existido ou que possa ocorrer durante o
curso clínico de um paciente que tenha a doença índice em estudo. Masi e
colaboradores já estudaram a comorbidade entre TBIA e Transtorno Obsessivo-
Compulsivo (TOC) em adultos e jovens, e encontraram co-ocorrência de TOC durante a
vida em 44% dos casos, em observação de 3 anos. Nesses pacientes, pelas suas
observações, o quadro obsessivo-compulsivo pode preceder o quadro de humor. A idade
de início do quadro psiquiátrico global, nos casos de TOC e TB concomitantes, é muito
mais precoce do que nos transtornos isolados.13, 14
A prevalência geral do TOC em TBIA pode variar de 0 a 54%, próxima de 23%
em estudo de Americo 13. Em adultos, segundo revisão sistemática de 2019, transtornos
de ansiedade estão presentes em 54% dos pacientes bipolares, dos quais 10-13%
compreendem TOC ao longo da vida. A prevalência comum do TOC em TB em adultos
e jovens foi estimada em 17%. 7, 14, 15
Alguns estudos mostram, ainda, que a herança genética de TB e TOC pode se
entrelaçar, e que ter a condição Obsessivo-Compulsiva é maior fator de risco para o
desenvolvimento TB.16
Dado a grande variabilidade na apresentação, incerteza quanto à prevalência e
aos tratamentos preconizados, a periodicidade e a gravidade do caso que será aqui
relatado, fica claro que o estudo do Transtorno Bipolar em comorbidade com
Transtorno obsessivo Compulsivo, na faixa etária pediátrica, se faz fundamental.
9
2. OBJETIVO
10
Relatar o caso de uma paciente internada na Unidade de Psiquiatria da Infância e
Adolescência Professora Maria Lucrécia Zavaschi do Hospital de Clínicas de Porto
Alegre (HCPA) ao longo de 4 meses.
3. MÉTODOS
11
O presente trabalho apresenta o caso da paciente P.I.F. de doze anos de idade,
sexo feminino, a qual permaneceu quatro meses na Unidade de Internação da Psiquiatria
da Infância e Adolescência Professora Maria Lucrécia Zavaschi, no HCPA. Durante a
hospitalização P.I.F. sempre esteve acompanhada, ora pela sua mãe, ora pelo seu pai, ao
longo de todo o período de hospitalização e durante as 24 horas do dia. Nesta etapa
recebeu abordagem multidisciplinar dentre elas acompanhamento pedagógico com
professoras, assistência de enfermagem, atividades de terapia ocupacional com
educadores físicos, e do serviço social. Também foram solicitadas interconsultas com os
Serviços de: Nutrologia Pediátrica, Pediatria, Psiquiatria de adultos (para atendimento a
mãe da paciente), Programa de Transtornos de Ansiedade do HCPA (PROTAN),
Estomatologia, Neurologia Infantil, Cardiologia Pediátrica e Ginecologia Pediátrica.
Com relação ao atendimento psiquiátrico foram instituído tratamento
medicamentoso e psicoterápico. A psicoterapia foi organizada de forma que,
semanalmente e em horários pré-definidos, era realizada sessão de Terapia Cognitivo
Comportamental (TCC), outra de Psicoterapia de Orientação Analítica e outra de
Terapia de Apoio, sempre que a paciente estivesse em condições de participar da
intervenção proposta.
Os nomes da paciente e seus familiares foram alterados para garantir o sigilo
conforme o código de ética. Os pais (responsáveis legais da paciente) consentiram
verbalmente com o estudo aqui realizado.
Para a revisão bibliográfica, foram consultadas as plataformas Scielo e PubMed
entre novembro de 2022 a janeiro de 2023, sem restrição da data de publicação dos
12
estudos. Os termos buscados foram: “bipolar childhood”, “juvenile bipolar”, “bipolar
disorder and obsessive compulsive disorder”, “obsessive compulsive disorder”, “ocd
and bd adolescence”, “child and adolescence bipolar” e “obsessive compulsive
disorder pediatric”. Foram consultados, ainda, artigos originais citados pelos trabalhos
inicialmente selecionados.
4. APRESENTAÇÃO DO CASO
13
Paciente com 12 anos, sexo feminino, branca, cisgênero, bissexual, estudante do
5º ano do Ensino Fundamental, foi encaminhada para internação na Unidade da
Psiquiatria da Infância e Adolescência Maria Lucrécia Zavaschi do HCPA em agosto de
2022 por auto e heteroagressividade, pensamentos obsessivos de cunho sexual,
egodistônicos, e compulsões por simetria e organização. Permaneceu 118 dias internada
na unidade.
A mãe relatou que os sintomas iniciaram há menos de um ano da admissão
hospitalar, após divórcio dos pais, com a necessidade de alinhar materiais escolares na
mesa de casa e de organizar seu quarto por inteiro. A separação do casal se deu por
descoberta de relacionamento extraconjugal do pai, seis meses antes do começo do
quadro. A paciente mudou-se de casa e trocou de escola. Começou a sentir desconforto,
na nova escola, com conversas de conteúdo sexual entre os colegas. Este tema trouxe à
paciente lembranças do abuso sexual, sofrido pelo meio-irmão, à época com 14 anos,
quando P.I.F. tinha 5 (cinco) anos de idade, anteriormente mantidas encobertas. A
paciente passa a apresentar pensamentos intrusivos de cunho sexual, sendo eles com
imagens de pessoas manipulando seus genitais e dos pais a violentando sexualmente,
plantações de genitais masculinos. Tinha, também, tentativa de evitar mentalmente
essas imagens, sem sucesso, o que acarretava intenso sofrimento psíquico.
No começo de 2022, P.I.F. relata que o seu meio-irmão mais velho (à época com
14 anos, e a paciente com 5), havia a violentado sexualmente por duas vezes – passou a
mão em seus genitais. O meio-irmão possui diagnóstico de Deficiência Intelectual nível
moderado e Transtorno do Espectro Autista, nível 2. Após o relato pela paciente, a
família afastou totalmente o meio-irmão da paciente (física e virtualmente) e passou a
14
estipular visitas da paciente na casa do pai apenas quando o meio-irmão não se
encontrava lá.
Nos anos de 2021 e 2022 ocorreram episódios de bullying na escola contra a
paciente – chamavam-na de “chata” e “enjoada”. Essas duas situações estariam
associadas à sintomatologia atual, segundo P.I.F.
Em função do sofrimento emocional vivido por P.I.F. e notado pelos pais, a
família buscou apoio psicológico para a paciente em terapia cognitivo comportamental
privada, com frequência irregular, em abril de 2022. Passou a apresentar humor
deprimido associado aos sintomas obsessivo-compulsivos.
Em Junho de 2022, mãe notou piora da paciente, com cada vez mais relatos de
pensamentos intrusivos e o início de irritabilidade, dificuldade em estar com outros
membros da família que não a mãe, ideação suicida e automutilatória (sem
planejamento). No mês seguinte, após episódio intenso de irritabilidade e ideação
suicida, os pais levaram a P.I.F. à emergência e de lá foi transferida à internação
psiquiátrica.
Apresentou, durante a internação, crises de auto e heteroagressividade contra sua
mãe e a equipe, com agitação psicomotora grave. Os sentimentos de tristeza, de menos
valia, de medo do julgamento pelos pais e pela equipe, sempre foram muito intensos e
se sucediam a piora dos sintomas obsessivos-compulsivos. A crença de que a equipe
não conseguia lhe fornecer qualquer ajuda era relatada frequentemente nesses
momentos críticos. Esses aspectos foram motivo de resistência ao tratamento por parte
15
da paciente. Muitas vezes se opunha a participar da psicoterapia e terapia ocupacional
com profissionais do sexo masculino, e sempre preferia conviver com pessoas de idade
inferiores à dela – muitas vezes relatava que ficava com medo de surgirem conversas de
cunho sexual entre os colegas de internação.
Os sintomas de auto e heteroagressão incluíam tapas na mãe e nos membros da
equipe, além de morder os lábios com muita força. Houve necessidade de realizar laser
reparador, pela equipe da Estomatologia, além de contenção física e farmacológicas,
pelo sangramento das lesões por mordeduras e intenso descontrole da paciente. Essas
contenções passaram a apresentar uma certa periodicidade, ocorrendo, por vezes, todos
os dias durante uma a duas semanas, com resposta insatisfatória a qualquer intervenção.
Foi observado que, conforme os sintomas depressivos melhoravam, as crises de
agressividade e irritabilidade da paciente diminuíam, e por vezes até desapareciam por
alguns dias e semanas. Nos momentos os quais predominavam as obsessões e os
sintomas depressivos, P.I.F. mostrava uma labilidade afetiva importante, com mudanças
rápidas e de grande intensidade em seu humor e sua conduta, conforme os sintomas
obsessivos aumentavam ou diminuíam de intensidade ou também quando tinha contato
com outras pessoas da unidade que não a sua mãe, muitas vezes oscilando em dias ou
semanas.
Os sintomas tinham, em determinados momentos do dia ou da semana, um
cunho opositor. Apesar de serem trabalhadas, por exemplo, técnicas de TCC para
auxiliar a paciente a enfrentar os pensamentos intrusivos (como psicoeducação,
monitoramento, técnicas de relaxamento, técnicas de distração), P.I.F. negava-se
praticar. Sempre deixava claro o descontentamento com a equipe multiprofissional nas
16
reuniões e nas visitas diárias. A paciente insistia bastante na permanência somente da
mãe durante seus cuidados, e se opunha, muitas vezes, a visitas do pai ou de outros
membros da família. Quando agredia a mãe, referia medo de que a mãe a estivesse
julgando ou fosse lhe abandonar.
P.I.F. referia que as atividades escolares eram muito desafiadoras. Mesmo
estando em um ambiente seguro na Unidade de Internação, acompanhada pelas
professoras, a paciente não conseguiu acompanhar e continuar seus estudos. Alegava
que as atividades acadêmicas eram gatilhos para seus pensamentos intrusivos se
acentuarem. Realizado contato com as escolas as quais P.I.F. frequentou, e ambas
referiram que a paciente apresentava desempenho satisfatório.
A aplicação do “Schedule for affective disorders and schizophrenia for school-
age children” (K-SADS), para triagem diagnóstica, foi positiva para: Transtorno do
Pânico, Transtorno de Ansiedade de Separação, Fobia Social, Agorafobia, Transtorno
de Ansiedade Generalizada, Transtorno Obsessivo-Compulsivo, Depressões, Psicoses e
TEPT. Após avaliação clínica, se estabeleceu diagnóstico de TOC e Transtorno
Depressivo Maior.17
Do ponto de vista farmacológico, inicialmente foi realizado esquema
medicamentoso com antidepressivo Inibidor de Recaptação de Serotonina (Fluoxetina),
em dose de 80mg ao dia, e Risperidona, em dose de 2mg ao dia. A paciente não
apresentou resposta à Fluoxetina, por vezes apresentando piora do quadro, e teve
distonia aguda como efeito colateral da Risperidona. Realizada troca para Aripiprazol e
Sertralina. Ambos foram utilizados em doses máximas de 20mg e 200mg,
17
respectivamente, sem resposta terapêutica, o que levou à prescrição de Olanzapina na
dose de 20mg diários. Foi utilizada, ainda, Clomipramina 75mg, com piora do quadro.
Associada a baixa resposta ao psicofármacos utilizados, nova busca ativa
psicopatológica foi realizada e descobriu-se história familiar importante de Transtorno
Bipolar (TB), primeiramente não contemplada pelos pais. P.I.F. possui três familiares
com TB, sendo dois de primeiro grau e um de segundo grau, e com história de
internações psiquiátricas prévias por tentativa de suicídio. Todos os familiares
encontram-se estáveis e em acompanhamento médico, em uso de antipsicóticos,
estabilizadores de humor e antidepressivos.
A hipótese diagnóstica de TB, a partir da periodicidade dos sintomas e da
história familiar, passou a ser considerada. Introduziu-se Lítio até a dosagem de 900mg
por dia. A partir dessa mudança, a paciente passou a apresentar melhora significativa e
sustentada do seu quadro de humor, e associado a isso também observou-se diminuição
dos pensamentos obsessivos e do comportamento hetero e autolesivos. A Litemia
atingida, em princípio, foi até 1.24 mEq/L, tendo tremores. O nível foi considerado
elevado, e a dose foi então reduzida para 750mg. Com essa redução, ocorreu retorno da
sintomatologia de P.I.F.. Foi aumentado novamente para 900mg, com nova litemia de
1.15mEq/L, e teve boa resposta terapêutica. Os tremores foram tratados com uso de
Propranolol 10mg três vezes ao dia. Outro efeito adverso que surgiu com a terapêutica
medicamentosa foi enurese noturna. Apresentou melhora deste sintoma com uso de
Oxibutinina 5mg à noite.
18
Após melhora com o Lítio, foram observados momentos de estabilidade no
quadro da paciente, assim como momentos nos quais ela dançava no quarto e tinha boas
interações com a família e equipe.
A melhora dos pensamentos e comportamentos compulsivos foram observados
clinicamente e pela escala Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (YBOCS –
sugerida pela equipe do Programa de Transtornos de Ansiedade do HCPA - PROTAN)
com 12 pontos de Obsessões e 15 de Compulsões na primeira aplicação e, dez dias
após, 07 pontos em Obsessões e 03 em Compulsões. 18
Também foi realizada discussão do caso com o PROTAN, a cerca de questões
diagnósticas e terapêuticas da paciente. Após entrevista da paciente pela equipe do
PROTAN, foi recomendada a introdução de um ISRS novamente, e do investimento em
terapia cognitivo comportamental intensivo para a melhora da paciente. A Escala
YBOCS passou a ser realizada como parâmetro para monitoramento dos sintomas. As
sessões de psicoterapia foram intensificadas, sendo divididas em estruturações
específicas para TOC, separadas das específicas para sintomas depressivos – o que
apresentou boa resposta. A abordagem psicodinâmica gerava intensa ansiedade e
resistência na paciente e mostrou-se pouco produtiva neste momento, sendo então
deixada para ocasião posterior quando mais organizada emocionalmente.
Foi introduzido, assim, Escitalopram 10mg diários tendo como alvo a melhora
dos sintomas obsessivos. O Topiramato foi iniciado para controle de apetite e ganho de
peso, 10kg durante os 4 meses de internação. Apesar do aumento de massa corporal, a
paciente ainda encontra-se eutrófica pela curva de Índice de Massa Corporal e Peso por
19
Idade da Organização Mundial da Saúde (OMS). Na internação, apresentou escore Z
equivalente à desnutrição, e conseguiu recuperar seu peso e ter alta com escore Z
compatível com eutrofia.
Destaca-se, ainda, a postura da família acerca do tratamento da paciente, sempre
discutindo de forma adequada com a equipe, colaborando ativamente com o tratamento.
Os pais sempre participaram juntos das reuniões, sem momentos de contradições ou
conflitos nas informações fornecidas à equipe, mesmo quando eram abordados questões
relacionadas à separação e ao meio-irmão de Sophia. Ambos os pais foram, durante toda
a internação, bastante presentes e auxiliaram no cuidado de forma extremamente
adequada e estruturada, mesmo nos momentos mais difíceis nos quais ocorriam
agressões físicas da paciente contra seus genitores ou contra a equipe.
A constante resistência da paciente às figuras paterna e masculinas, no início, e
ao diálogo frente aos seus sintomas acabaram, muitas vezes, por interferir no
tratamento, de forma a retardá-lo ou torná-lo mais doloroso para a P.I.F..
Os sentimentos causados pela paciente na equipe eram, primariamente, de
necessidade em ajudar P.I.F. e sua família. Em outros momentos, frustração e
impotência por não conseguir atingir a melhora da paciente, além do desconforto
causado pelos ataques físicos e verbais da paciente.
Em consulta após a alta, o quadro manteve-se estável, sem piora de qualquer
sintoma psiquiátrico. Como persistia com ganho de peso (4kg em duas semanas),
Topiramato foi ajustado para 100mg ao dia.
20
5. DISCUSSÃO
A complexidade e dificuldade em questões diagnósticas e de tratamento no caso
relatado evidenciam os desafios na clínica da psiquiatria da infância e adolescência. A
21
apresentação atípica do TBIA – o que ocorreu no caso aqui relatado – é muito comum,
assim como a necessidade do uso de mais de uma classe de psicofármacos para
estabilização do quadro.3, 4
A comorbidade entre TOC e TBIA é uma realidade frequente, como já descrito,
e com possibilidade de atingir taxas como 29%. Essa comorbidade é mais alta em
jovens do que em adultos, e os Sintomas Obsessivo-Compulsivos (SOCS) têm, não raro,
início antes dos sintomas de humor nesses pacientes – como exemplificado por P.I.F.
Os sintomas de ansiedade trazem maior gravidade e sofrimento emocional para o
episódio de humor, além de aumentar sua duração e, muitas vezes, ter um maior risco de
internação hospitalar. Elevado risco de suicídio, resposta insatisfatória ao tratamento e
persistência de SOCS também são fatores importantes na evolução a médio e longo
prazo, e que apareceram no caso de P.I.F. com frequência. 7, 14, 19, 20, 21
Como investigado no caso, a herdabilidade para esses casos tem papel
importante. Uma história familiar positiva para transtornos de humor ou TOC parece
estar associada aos sintomas obsessivos precedendo os sintomas de humor mais
frequentemente. A paciente P.I.F. teve sua abertura do quadro com um TOC de forte
intensidade e difícil tratamento. Com a ausência de resposta farmacológica, e a
persistência sintomatológica, novas estratégias e patologias foram discutidas e
implementadas. Grande parte das evidências disponíveis apontam a melhora dos
sintomas de humor, assim como dos sintomas do TOC, quando em comorbidade com
TB, após a introdução de um estabilizador do humor. 1, 2, 14, 15
22
A melhora em 50% dos sintomas do TBIA em fase aguda é atingida com
monoterapia em 22% dos casos, seja com estabilizadores do humor ou antipsicóticos. O
tratamento é baseado no Lítio ou Ácido Valrpróico, associados a um antipsicótico,
como Risperidona ou Olanzapina. Lítio e Olanzapina encontram-se na prescrição final
da paciente, e, como já discutido anteriormente, o tratamento do TBIA tem no Lítio uma
opção comprovada como estabilizador. O Ácido Valrpoico se demonstrou inferior em
alguns estudos em comparação com outros estabilizadores.1, 2
Para o tratamento de um episódio depressivo do TBIA, o uso de antidepressivos
é efetivo no tratamento dos sintomas, mas essa classe de fármacos pode aumentar o
risco de virada maníaca. Seu uso fica restrito, então, como adição a um estabilizador do
humor. No caso de P.I.F., a adição do estabilizador de humor (Lítio) junto ao uso de
antidepressivo (Escitalopram) fez com que se obtivesse melhora sintomática
sustentada..22
Em casos de apresentação atípica e não episódica do TBIA, mas com grave
irritabilidade, é considerado o uso de um antipsicótico (Risperidona ou Olanzapina) e
posterior adição de um estabilizador de humor (Lítio ou Ácido Valpróico). Com a
manutenção e posterior piora do quadro com a primeira estratégia de tratamento
(antidepressivos e antipsicóticos), e a melhora ao se introduzir o Lítio no caso de P.I.F.,
entende-se a importância do estabilizador de humor e o quanto um antidepressivo pode,
sem ele, atuar na piora do quadro.1, 2, 26
Alguns trabalhos sugerem que, em situações de TOC comórbido com TB, a
primeira linha de potencialização do antidepressivo aparece como a Risperidona (o qual
23
a paciente apresentou distonia como efeito colateral, impossibilitando a continuidade).
Como próxima escolha, entre os antipsicóticos de nova geração, encontramos o
Aripiprazol, e o Haloperidol, entre os de primeira geração. Em princípio, escolheu-se o
Aripiprazol pelo perfil de menores efeitos extrapiramidais. 20, 24
A Olanzapina, no entanto, aparece como opção terapêutica no TBIA, mesmo
sem comorbidade. Os estudos têm mostrado resultados conflitantes, por vezes como
uma boa alternativa e por vezes como não associada à melhora, ela se consolida como
um fármaco potente na associação do TB com TOC. A ressalva, no entanto, são os
efeitos metabólicos já comprovados da medicação, o que pode levar à obesidade e
Diabetes Mellitus. P.I.F. chegou a elevar seu peso em 10kg durante a internação, após
uso das medicações, e essa foi uma preocupação da equipe para o andamento do
tratamento.20, 23
Além dos psicofármacos, a TCC pode ajudar no tratamento de sintomas
depressivos, ansiosos e obsessivo-compulsivos, principalmente quando realizada em
conjunto com a farmacoterapia. Essa modalidade tem o benefício de não causar uma
piora dos sintomas de humor e trazer ferramentas para o paciente lidar com as
manifestações clínicas da doença. Tivemos essa experiência com P.I.F., uma vez que
sua melhora foi também possível com a TCC realizada sistematicamente.23
A presença de traços ou transtornos de personalidade no quadro de paciente com
TB, especialmente Transtorno de Personalidade Borderline (TPB), é motivo de
confusão e dúvida, sendo cerca de 10% dos pacientes Bipolares também são portadores
do TPB. Dos diagnósticos na juventude, 80% permanecerão com algum transtorno de
24
personalidade, e 16% evoluirão com TPB. No caso aqui apresentado, conseguimos
observar alguns comportamentos não contemplados pelo transtorno de humor ou de
ansiedade (como a oposição e resistência importantes às estratégias não farmacológicas
e farmacológicas, oposição às figuras da equipe e dos pais, além da grande irritabilidade
em situações de contato com figuras do sexo masculino). Outros sintomas presentes,
comuns no TPB, foram a labilidade afetiva e o medo de abandono. Além dessas
características, a labilidade afetiva e a mudança de sintomas relacionada ao humor são
sintomas confundidores e estiveram presentes no caso.9, 12, 14, 25
A diferenciação na evolução dos casos traz como importante a apresentação dos
sintomas. Pacientes com um funcionamento marginal, sem comprometimento de sua
funcionalidade, tendem a reversão dos sintomas. Já pacientes, como P.I.F., com
sentimentos de raiva e abandono, além da comorbidade com transtornos de humor,
persistem com maior frequência no diagnóstico de TPB. 27
A diferenciação entre TPB e TB ocorre pelo curso da doença (sedo o TB na fase
adulta mais episódico). As questões de personalidade, como evitação a situações de
abandono, instabilidade em relacionamentos e distúrbio de autoimagem, por exemplo,
estavam presentes mesmo nos períodos de eutimia. Já no TB sem tal comorbidade, tais
sintomas podem ocorrer, mas atingindo-se a eutimia, seriam cessados. No caso aqui
referido, a paciente permanecia com labilidade afetiva em eutimia, com regressão dos
sintomas com a medicação e psicoterapia.6
25
6. CONCLUSÃO
A comorbidade entre Transtorno Bipolar e Transtorno Obsessivo-Compulsivo na
infância e adolescência é uma entidade grave e de repercussão extremamente importante
na funcionalidade global, tanto na paciente aqui estudada como em toda faixa pediátrica
26
que encontra essa característica diagnóstica. É fundamental que o psiquiatra que atende
crianças e adolescentes esteja alerta para a apresentação de casos com sintomas de
ansiedade (toc) buscando insistentemente com os responsáveis uma detalhada história
de transtornos psiquiátricos na família, bem como uma não resposta aos antidepressivos
tradicionalmente utilizados nos transtornos de ansiedade. Há necessidade de maiores
estudos tanto em áreas epidemiológicas e psicopatológicas quanto em intervenções
psicofarmacológicas e psicossociais.
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Rohde, Luis Augusto e Tramontina, Silzá. O tratamento farmacológico do
transtorno bipolar na infância e adolescência. Archives of Clinical Psychiatry
(São Paulo) [online]. 2005, v. 32
27
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