Curso de Fonoaudiologia - FMRP
O Anamnese Audiológica Adulto (> 14 anos)
I. Identificação:
Nome: ___________________________________________________________________________________________________
Procedência (cidade): _______________________________________________________________________________________
Profissão: ________________________________________________________________________________________________
Local do Estágio: CIR ( ) CEOF ( ) RG Hospital________________________________________________________________
Encaminhado por:__________________________________________________________________________________________
Aluno (a) _____________________________ Preceptor (a): ________________________________ Data: ____/____/_______
II. Queixa/Motivo da consulta (identificar se o sujeito possui queixa auditiva, desde quando, como e quando percebeu a alteração
auditiva, que fez a respeito e, se piorou ou melhorou o quadro auditivo)
III. Comportamento e sintomas auditivos e otoneurológicos
1. A audição é simétrica? – ouve igual nas duas orelhas? sim ( ) não ( ) Se não é simétrica qual orelha é melhor? ________
2.Tem preferência por alguma orelha? Apenas se o sujeito referiu que houve igual nas duas orelhas:sim ( ) não ( ), se sim por qual
OD ( ) OE ( )
3. Atende quando chamado? - Quando alguém lhe chama, que não está próximo, você consegue ouvir? sim ( ), não ( ), especifique se
isso ocorre frequentemente, se a pessoa precisa chamá-lo mais de uma vez, ou se precisa elevar a voz?
4. Tem sensação de ouvido cheio/tampado (plenitude auricular) sim ( ) não ( ).
5. Ouve a própria voz com eco ou abafado (Autofonia): sim ( ) não ( ).
6. Aumenta o volume do rádio e/ou TV? sim ( ) não ( )
7. Consegue manter um diálogo/conversa ao telefone? sim ( ) não ( )
8. Tem dia que a audição parece estar melhor ou pior? (flutuação auditiva) sim ( ) não ( ) , se a resposta for sim, busque identificar
a frequência e/ou situações em que ocorre:
_____________________________________________________________________________________________________________________
9. Com qual frequência? às vezes ( ) frequentemente ( ) sempre ( ) não sabe referir ( )
10. Em ambiente ruidoso a audição muda? sim ( ) não ( ), se muda: melhora ( ) ou piora ( )
13. Em ambiente silencioso a audição muda? sim ( ) não ( ), se muda melhora ( ) ou piora ( )
14. Tem desconforto para sons intensos? sim ( ) não ( )
15. Tem desconforto para algum tipo de som? sim ( ) não ( )
16. Tem zumbido? sim ( ) não ( ),se tem zumbido em qual orelha?- Como é? (caracterize quanto ao pitch, loudness, frequência (tempo),
fatores que possam desencadear melhora ou piora): ____________________________________________________________________________
17. Tem tontura? sim ( ) não ( ),Se tem tontura, - Como é? (caracterize quanto rotatória não rotatória, duração, frequência e fatores que
possam desencadear melhora ou piora): _____________________________________________________________________________________
IV – Antecedentes otológicos
Tem ou teve otites? sim ( ) não ( ). Se sim, um único episódio ( ) mais que um ( ), especifique ______vezes.
Otalgia: sim ( ) não ( )
Otorreia: sim ( ) não ( )
Tratamentos: cirurgias otológicas: ( ) sim ( ) não, se sim , descreva o que foi realizado.
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Outros tratamentos ( ) sim Quais:____________________________________________________________________( ) não
VI. História Médica/ Antecedentes familiares:
Tem dor de cabeça frequente: sim ( ) não ( ). Já procurou médico para tratamento?
Doenças que apresenta/apresentou: hipertensão arterial ( ), diabetes ( ) tipo ___, doença renal ( ), meningite ( ), lúpus ( ),
artrite reumatóide ( ), sífilis ( ), caxumba ( ), HIV ( ). Outras: _____________________________________________________
Internação: sim ( ) não ( ) Se sim, qual motivo? ___________________________________________________________
Tempo de internação ___________________________________________________________________________________
Usa ou usou medicamentos em longo prazo? sim ( ) não ( ) se sim, quais? se não souber os nomes, perguntar para qual problema usa
_____________________________________________________________________________________________________
Tem caso de D.A. na família? sim ( ) não ( ), grau de parentesco ________________________idade do diagnóstico _______
Doenças genéticas e/ ou hereditárias na família?__________________________________________________________________
No caso específico de mulheres: problemas hormonais? sim ( ) não ( ) se sim, descreva_______________________________
Houve modificação na audição durante/ após a menopausa ou gravidez? sim ( ) não ( )
VII. Dados Complementares:
Usa dispositivo eletrônico (AASI, IC, FM)? sim ( ) não ( ), se sim, qual?___________ desde quando _____________ tipo_______
Reabilitação auditiva? sim ( ) não ( )
Atividade de lazer é ruidosa (ex: tiro ao alvo, coral, motociclismo, música amplificada...)? sim ( ) não ( ) se sim, qual?_________
Exames audiológicos anteriores: sim ( ) não ( ) Resultado e data da última avaliação: _________________________________
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Observações que se fizerem necessárias _______________________________________________________________________
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