Ficha Anamnese - Psicoaromaterapia

Anamnese de Naturopatia

Data da primeira consulta:_____________________________

Nome Completo:_____________________________________________________
Telefone fixo e celular:_________________________________________________
E-mail:_____________________________________________________________
Idade:_______________Data de Nascimento: ______________ Estado Civil: _________________
Escolaridade: _________________________ Profissão/Atividade: __________________________
Religião: ___________________________

Tem alguma doença atualmente? Qual?

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Toma algum medicamento? Qual?

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Histórico de saúde: Doenças importantes que já teve? Cirurgias? Fraturas?

Coração_____________________Pressão_______________ Circulação______________________

Alergias______________ Sist. Respiratório_________________ Estômago____________________

Intestino___________________________Sist. Geniturinário_______________________________

Sist. Hormonal_________________________Sist. Nervoso_________________________________

Sist. Locomotor:___________________ Dores___________________________________________

Sono:____________________________________________________________________________

Sentidos:_________________________________________________________________________
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Algum outro tratamentos?

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Faz exercícios físicos?
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Como é sua alimentação? Fale sobre sua rotina alimentar. De quais sabores você mais gosta?
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Quantidade de água ingerida diariamente?______________________

Bebe? Fuma? Faz uso de algum outro tipo de drogas? Com que frequência?
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O que o incentivou a buscar a terapia?

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De 0 a 10, que nota você daria para sua vida? Considerando que 0 é muito insatisfeito e 10 é muito
satisfeito.
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O que falta para ser 10?

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Qual seu nível de estresse atual? (baixo, médio, alto) Por quê?
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Como é sua relação familiar? (boa, conflituosa, ruim) Por quê?

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Como é seu ambiente de trabalho? Você gosta do que faz?

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O que te faz bem? O que você gosta de fazer? Uma atividade na qual você se sente feliz,
confortável, realizado? (Hobby/Lazer/ Amigos/ Leitura)
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Qual seu ânimo ao acordar?

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Você se considera ansioso? Como é seu humor?

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Tem alguma preocupação constante? Medo?

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Qual seu sonho, projeto, aspiração?(em um, cinco e dez anos)
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Quais são seus pontos fortes?

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No que você reconhece que é preciso melhorar?

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Acontecimentos marcantes da sua vida (mudanças, perdas, ganhos, traumas).

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Existe alguma ferida, mágoa em sua vida que precisa ser curada?
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Fale sobre as suas relações afetivas.

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Com qual situação você acha que não consegue lidar na sua vida?
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Há situações que acontecem ciclicamente na sua vida? Ou algo que o chateia e que já aconteceu
mais de uma vez?
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O que é muito difícil para você fazer?

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Avaliação dos Chakras (antes e depois):

7.

6.

5.

4.

3.

2.

1.

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Assinatura do Cliente Assinatura da Terapeuta

Avaliação geral / observações /Sugestões/Fórmula:

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2º Consulta - Data __ / __ / __
Motivo / queixas do cliente:
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Avaliação geral / observações /Sugestões/Fórmula:

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3º Consulta - Data __ / __ / __

Motivo / queixas do cliente:

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Avaliação geral / observações /Sugestões/Fórmula:

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4º Consulta - Data __ / __ / __

Motivo / queixas do cliente:

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Avaliação geral / observações /Sugestões/Fórmula:

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5º Consulta - Data __ / __ / __

Motivo / queixas do cliente:

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Avaliação geral / observações /Sugestões/Fórmula:

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 Se você... Experimente
Faz cara alegre para esconder os problemas Agrimony
Tem medos e preocupações indefinidos, pressentimentos Aspen
É crítico e intolerante em relação à outras pessoas Beech
Tem dificuldade em dizer não, vontade fraca e submissão Centaury
Duvida da sua própria capacidade de julgar as situações Cerato
Tem medo de perder o controle emocional e mental Cherry Plum
Não aprende com a experiência e repete os mesmos erros Chestnut Bud
É demasiado possessivo e espera que os outros se adaptem aos seus valores Chicory
É sonhador, vive no futuro e não concretiza seus ideais Clematis
Tem uma fraca imagem de si e sente vergonha ou embaraço devido à sintomas Crab Apple
característicos ou traços físicos desagradáveis
Está sobrecarregado por obrigações que a vida lhe impõe Elm
Tem tendência de desanimar facilmente frente às dificuldades Gentian
Perdeu a esperança / desistiu de lutar Gorse
Sofre com a solidão, e necessita ser ouvido por alguém Heather
Sente ódio e ciúmes, é vingativo e revoltado Holly
Vive no passado, sentindo saudades ou nostalgia Honey suckle
Sente preguiça, falta de energia para as situações do dia-a-dia e obrigações Hornbean
É impaciente e irrita-se com facilidade Impatiens
Falta de confiança na sua capacidade, e sente-se inferior Larch
Tem medos enraizados, com causas conhecidas. Por exemplo, medo de aranhas, Mimulus
de voar, da morte, etc.
Sente tristeza profunda, sem causa e cíclica Mustard
Tem um forte sentido do dever e continua a lutar, apesar de exausto Oak
Falta de energia vital Olive
Sofre sentimento de culpa e recrimina-se pelos erros das outras pessoas Pine
Sente ansiedade ou preocupação excessivas em relação aos outros Red chestnut
Encontra-se numa situação que exige mais de siou que lhe provoca stress Rescue
remedy
Já experimentou terror, medo paralisante ou uma sensação de impotência Rock rose
É inflexível e impõe a si mesmo padrões muito elevados Rock water
Sofre de indecisões Scleranthus
Sofreu choques ou traumas do presente e do passado, está inconsolável Star of
bethlehem
Está em desespero profundo, buscando saída para seu sofrimento como a luz Sweet
no final do túnel chestnut
Está eufórico, e quer convencer os outros do que você acredita Vervain
É muito voluntarioso e tende a ser dominador ou inflexível Vine
Sofre por não se adaptar às mudanças e pelas influências externas do presente Walnut
e do passado
É reservado, sério, fechado em suas emoções e solitário Water violet
Tem pensamentos indesejados e preocupações que causam tormento mental White
chestnut
Está inseguro sobre o caminho certo na vida, insatisfeito com seu estilo de vida Wild oat
atual e não consegue decidir o caminho a seguir
Faz pouco esforço para melhorar as situações, resignação Wild rose
Sente ressentimento e auto piedade. “Coitado de mim!” Willow
MEDO – INDECISÃO- DESINTERESSE - SOLIDÃO – INFLUENCIÁVEIS – DESALENTO - PREOCUPAÇÃO