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Receituário Controle Especial Farmacêutico

Este documento é um receituário de controle especial para a paciente Vilma Martins. Prescreve o uso oral de 2 comprimidos de tramadol a cada 12 horas em caso de dor. O receituário inclui informações sobre o médico emissor, a paciente, a prescrição e os detalhes do farmacêutico e da farmácia.

Enviado por

tai moreira
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Este documento é um receituário de controle especial para a paciente Vilma Martins. Prescreve o uso oral de 2 comprimidos de tramadol a cada 12 horas em caso de dor. O receituário inclui informações sobre o médico emissor, a paciente, a prescrição e os detalhes do farmacêutico e da farmácia.

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RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL

1° VIA FARMÁCIA 1° VIA FARMÁCIA


IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
2° VIA PACIENTE 2° VIA PACIENTE
Nome Nome
Completo:............................................................... Completo:...............................................................

…..................................................................................... ….....................................................................................

CRM:....................... UF:............... N°:.................... CRM:....................... UF:............... N°:....................

…..................................................................................... ….....................................................................................

Cidade:........................................ UF:.................. Cidade:........................................ UF:..................

Paciente: VILMA MARTINS Paciente: VILMA MARTINS

Endereço: Endereço:

Prescrição: USO ORAL Prescrição: USO ORAL

1- TRAMADOL…………. ……...2CX 1- TRAMADOL…………. ……...2CX


TOMAR 1 COMP 12/12 HRS SE DOR TOMAR 1 COMP 12/12 HRS SE DOR

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

Nome:............................................................. Nome:.............................................................

…................................................................... …...................................................................

Ident:.........................Órg.Emissor:............... Ident:.........................Órg.Emissor:...............

End:................................................................ End:................................................................

....................................................................... .......................................................................
________________________ ________________________
Telefone:........................................................ ASSINATURA DO FARMACÊUTICO Telefone:........................................................ ASSINATURA DO FARMACÊUTICO

DATA:_____/_____/_____ DATA:_____/_____/_____

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