ALTERAÇÕES SISTÊMICAS ASSOCIADAS A CIRCULAÇÃO

EXTRACORPPÓREA

SYSTEMIC CHANGES ASSOCIATED WITH EXTRACORPORAL CIRCULATION

Taina Gomides CORRÊA¹, Ana Paula Silva FERREIRA¹,

Gabriel Teodoro CALDEIRA¹, Fernanda Guimarães Oliveira

CALDEIRA¹, Adriano Lopes da SILVA2, Graziela RANUZZI3

1- Acadêmico (a) do curso de Biomedicina do Centro Universitário UNA, em

Divinópolis, Minas Gerais, Brasil.
2- Docente orientador do curso de Biomedicina do Centro Universitário UNA,
emDivinópolis, Minas Gerais, Brasil.
3- Docente gestora do curso de Biomedicina do Centro Universitário UNA,
emDivinópolis, Minas Gerais, Brasil.

*Autor Correspondente:
Nome: Taina Gomides Corrêa
Endereço: Avenida Marechal Castelo Branco, Nº
265Contagem, Minas Gerais, 32310-010, Brasil.
Telefone: +55 31 97116-2892
E-mail: tainagomides179@[Link]

Declaração de conflito de interesse dos autores: Os autores do artigo declaram que não
houve nenhuma situação de conflito de interesse, tais como propostas de financiamento,
emissão de pareceres, promoções ou participação em comitês consultivos ou diretivos, entre
outras, que pudessem influenciar no desenvolvimento do trabalho.
 RESUMO:

A circulaçãopara
extracorpórea (CEC) possibilita novas formas de tratamento de doenças cardíacas, mas pode
causar complicAções durante ou após a cirurgia. O objetivo deste trabalho é listar as principais doenças
sistêmicas associadas à CEC; identificar as principais doenças hematológicas; definir as alterações
imunológicas do pacientee correlacionar os efeitos renais e pulmonares. Trata-se de uma revisão de literatura
utilizando as bases científicas SciELO, LILACS e PUBMED compreendendo publicações nacionais e
internacionais de 1993 a 2019. Apesar desua modernidade, a instituição trata o sistema CEC como estranho,
produzindo uma resposta imune que pode evoluir rapidamente para síndrome da resposta inflamatória sistêmica
(SIRS) e uma resposta hematológica via coagulação, importante durante a CEC. Anticoagular o paciente para
evitar trombose, enquanto isso, durante o pós-operatório, os pacientes estão propensos a sangramento devido a
vários fatores. Problemas renais e pulmonares são comumente observados após a CEC devido a uma
variedade de fatores, com alguns casos progredindo rapidamente insuficiência renal aguda (IRA), e a
disfunção pulmonar continua sendo uma das principais causas de morbidade pós-operatória.

Palavras-Chaves: Perfusão Extracorpórea, Coração-Pulmão, Complicações Sistêmicas.

ABSTRAT

Extracorporeal circulation (ECC) enables new ways of treating heart disease, but it can cause complications
during or after surgery. Objectives: List the main systemic diseases associated with ECC; identify the main
hematological diseases; define the patient's immunological alterations and correlate renal and pulmonary
effects. This is a literature review using the scientific bases SciELO, LILACS and PUBMED covering national
and international publications from 1993 to 2019. Results and Discussion: Despite its modernity, the institution
treats the CEC system as a tin, producing an immune response that can rapidly progress to systemic
inflammatory response syndrome (SIRS) and a hematological response via coagulation, important during CPB.
Anticoagulate the patient to avoid thrombosis, meanwhile, during the postoperative period, patients are prone
to bleeding due to various factors. Kidney and lung problems are commonly seen after CPB due to a variety of
factors, with some cases rapidly progressing to acute renal failure (AKI), and pulmonary dysfunction remains
a major cause of postoperative morbidity.

Keywords: Extracorporeal Perfusion, Heart-Lung, Systemic Complications.

1. Introdução

Este estudo inclui uma revisão narrativa dos principais efeitos sistêmicos,
hematológicos, imunológicos, renais, pulmonares, neurológicos e abdominais decorrentes do
uso desta técnica em cirurgia, visa detalhar o desenho principal das necessidades de CEC,
descreve a aplicação dos procedimentos e essencialmente descreva as questões levantadas
nestas diretrizes. Embora essa técnica seja importante para o sucesso cirúrgico e para o avanço
da medicina, as respostas imunológicas e sistêmicas que ela gera devem ser estudadas e
avaliadas para que os profissionais possam estar preparados, dependendo de quaisquer
consequências. Portanto, os componentes do CEC são, bomba propulsora, oxigenador,
reservatório de cardiotomia, filtro, trocador de calor, cânula, conjunto de tubos, bomba de
cardioplegia. 23
A justificativa para este estudo é que a cirurgia cardíaca e a circulação extracorpórea
são uma das maiores conquistas da saúde desde o século 20, pois levou a enormes avanços na
medicina, reduziu significativamente as mortes e levou ao tratamento de doenças cardíacas.
novos métodos. Devido à variedade de componentes mecânicos e à interação com o sangue, a
circulação extracorpórea produz algumas alterações no corpo humano, resultando em grandes
desvios fisiológicos logo após a cessação da perfusão ou no início do pós-operatório.17
A CEC é uma técnica utilizada em cirurgia cardíaca e transplante de órgãos, onde a
máquina assume a função dos órgãos temporariamente durante a execução, mantendo a
circulação do sangue e oxigenação do organismo. 57
A circulação extracorpórea proporciona alterações no equilíbrio eletrolítico, depleção e
afeta principalmente os níveis séricos de potássio, cálcio, magnésio e fosfato. Esse fenômeno
ocorre mesmo com o uso de reposição desses eletrólitos. Portanto, é necessário avaliar a
ocorrência de alterações eletrolíticas em pacientes com CEC.14
O objetivo geral é avaliar a ocorrência de alterações eletrolíticas em pacientes com CEC.
Embora os objetivos específicos comecem com os seguintes princípios válidos: Avaliar
diferenças nas alterações eletrolíticas da CEC; avaliar a presença de complicações de CEC
associadas a alterações eletrolíticas; avaliar maior morbidade em pacientes submetidos à
cirurgia de CEC
Como a circulação extracorpórea (CEC) é um conjunto de máquinas, aparelhos, tubos e
tecnologias que suprem temporariamente as funções de bombeamento do coração e ventilação
dos pulmões, esses órgãos são excluídos da circulação por evento cirúrgico. 1,2
A primeira cirurgia cardíaca bem-sucedida foi realizada em 1953, por John H. Gibbon
com a técnica de circulação extracorpórea (CEC). O procedimento é projetado para assumir
funções temporárias do coração e dos pulmões enquanto o paciente é submetido a
procedimentos de cirurgia cardíaca (figura 1). Assim, um conjunto de máquinas, aparelhos e
circuitos mantém a circulação sanguínea ativa, e esses órgãos são excluídos da circulação. (John
H, 1953)
De acordo com Lima (1997), sabe-se que ainda existem alguns inconvenientes como:
reações inflamatórias, afinamento do sangue, acidente vascular cerebral, diversas morbidades,
além do aumento de custos. Portanto, sempre que possível, utilizar outras técnicas sem o auxílio
da CEC para reduzir a agressão ao paciente. Com o advento dos CECs, surgiram novas
pesquisas relacionadas à fisiologia da diferenciação. No entanto, este conhecimento não é
apenas benéfico para a cirurgia cardiovascular, mas também todas as especialidades, obtendo
conceitos para os cuidados dos pacientes durante a realização cirúrgica e incluindo o
subsequente período pós-operatório. 23
 Infelizmente, uma das principais características dos pacientes submetidos à cirurgia
cardíaca com CEC é a suscetibilidade dos sistemas orgânicos a alterações no funcionamento
do sistema cardiovascular. Várias complicações podem ocorrer após a cirurgia cardíaca, e
essas complicações ocorrem com alta frequência: sangramento, disfunção respiratória, baixo
débito cardíaco, disfunção renal, alterações neurológicas e infecções. 20 Desta forma, o objetivo
deste estudo foi correlacionar as principais doenças sistêmicas associadas ao uso de CEC,
discernir as principais doenças hematológicas, definir as alterações imunológicas do paciente
e comparar os efeitos renais e pulmonares do paciente com a circulação extracorpórea.

Figura: 1 Revascularização cirúrgica do miocárdio

Fonte: Hospital Cárdio Pulmonar – 2022

2. Metodologia

Trata-se de uma revisão bibliográfica de levantamentos bibliográficos utilizando as

bases científicas SciELO, LILACS e PUBMED. O total de 19 artigos encontrados que foram
lidos e selecionados em 8 para o referido estudo, abrangendo publicações nacionais e
internacionais no período de 1993 à 2019.
Os descritores usados para a busca foram: perfusão extracorpórea, coração/pulmão,
alterações sistêmicas.

2. Referencial teórico

3.1 Circulação Extracorpórea (CEC)

Durante a CEC, a função de bombeamento do coração é realizada por uma bomba

mecânica, e a função dos pulmões é substituída por um dispositivo capaz de trocar gases com
o sangue.20
Nesse caso, para entender as complicações sistêmicas associadas ao procedimento, é
necessário ter um conhecimento básico do circuito sanguíneo durante a circulação
extracorpórea.
Assim, na CEC, o sangue venoso é desviado do coração e dos pulmões para o átrio
direito do paciente por meio de cânulas colocadas nas veias cavas superior e inferior. O sangue
venoso é alimentado através de uma linha comum para o oxigenador, um tanque de
armazenamento feito de uma membrana semipermeável que separa o sangue do oxigênio e
realiza as trocas gasosas. A partir daí, percorre o sistema arterial e é distribuído para todos os
órgãos, fornecendo oxigênio ao corpo e realizações que executam processos importantes8.
Do oxigenador, o sangue é bombeado para um ponto do sistema arterial do paciente,
geralmente a aorta ascendente, de onde percorre o sistema arterial e é distribuído para todos os
órgãos, fornecendo oxigênio aos tecidos para realizar os processos vitais, e o dióxido de carbono
produzido nele é coletado. Após circular pelo sistema capilar tecidual, o sangue retorna aos
sistemas de veia cava superior e inferior, onde é continuamente realimentado para a máquina
de circulação extracorpórea até o final do procedimento.14
Para utilizar a perfusão para cirurgia cardíaca, historicamente, procedimentos como
hipotermia, uso de cardioplegia e hemodiluição têm sido empregados para alcançar melhores
resultados. 9
A terapia de hipotermia associada à circulação extracorpórea tem como objetivo reduzir
as demandas metabólicas do paciente, reduzindo assim o consumo de oxigênio e
proporcionando proteção adicional do organismo, principalmente dos órgãos vitais, contra os
danos causados pela hipóxia.7
O que se utiliza atualmente é a hipotermia central, que é induzida pelo resfriamento do
sangue com água gelada no trocador de calor do oxigenador, para que, por meio da circulação
de sangue frio nos órgãos, esfriem. A reversão da hipotermia, o reaquecimento do paciente, é
obtido pela circulação de água morna em um trocador de calor.43
Portanto, para proteger o miocárdio, a cardioplegia e a hipotermia são combinadas para
restaurar um estado normal de homeostase metabólica após o procedimento cirúrgico.7
Antes de iniciar a CEC, para encher o reservatório do oxigenador e demais componentes
do circuito, é utilizado um processo chamado de desgaseificação, utilizando uma solução
acelular de cristais ou solutos coloidais (chamados de perfusato ou perfusato) desta forma diluir
o sangue. Estudos demonstraram que essa hemodiluição melhora a oxigenação obtida durante
a perfusão, reduz o volume total de sangue necessário por paciente durante e após a cirurgia,
preserva mais plaquetas e reduz a perda sanguínea pós-operatória.3

Figura 2: Esquematização do equipamento de Circulação Extracorpórea

Fonte: Adaptação Fonseca e tal. 2008.

 Figura 3: CEC - Circulação Extracorpórea na Cirurgia Cardíaca.

Fonte: Instrumentadoras de Plantão

3.2 Complicações Sistêmicas Pós CEC

Composição mecânica e interação com o sangue, que produz algumas alterações no

tecido humano que podem levar a grandes desvios fisiológicos logo após a interrupção da
perfusão ou no início da cirurgia.31,50
Apesar dos modernos equipamentos utilizados, quanto maior a CEC, maior a
probabilidade de complicações. Além disso, condições intrínsecas, como idade, peso, uso de
medicamentos, condições médicas subjacentes etc., podem afetar o estado de saúde final do
paciente. Por exemplo, sabe-se que pacientes idosos e crianças com menos de 3 meses de idade
apresentam desfechos piores porque correm maior risco de hipotermia, porque crianças
pequenas são mais propensas à dissipação de calor e, em idosos anestesiados, o limite de
vasoconstrição é maior do que os níveis de temperatura mais baixos para os jovens.24
Várias complicações podem ocorrer após cirurgias cardíacas e de grandes vasos,
algumas relacionadas ao manejo da anestesia, outras à cirurgia e outras ainda à circulação
extracorpórea. Muitas vezes é difícil atribuir uma complicação específica a um procedimento
específico, dadas as inter-relações dos procedimentos na sala de cirurgia. Portanto, deve-se
destacar que as complicações mais comuns são as imunológicas, hematológicas, pulmonares e
renais.16

3.3 Distúrbios Hematológicos

Os distúrbios hemorrágicos associados à CEC estão sempre em conflito com as

alterações da coagulação sanguínea, pois o sangue circula por condutos e dispositivos em
superfícies não endoteliais. a coagulação do sangue e o sistema imunológico ao mesmo
tempo.36.
Assim, a hemostasia sanguínea é desequilibrada e os eventos trombóticos são mais
comuns durante a CEC, enquanto o sangramento é comumente relatado após a CEC. Portanto,
durante a CEC, as vias extrínsecas e intrínsecas da cascata de coagulação serão ativadas, a
primeira pelo contato do fator XII com a superfície artificial e a segunda pela liberação do fator
tecidual (TF), que acaba levando à formação do coágulo. Além disso, quando o sangue é
aspirado do campo cirúrgico e devolvido à circulação extracorpórea, muitos outros fatores,
como fragmentos de coágulos e/ou gordura, tromboplastina e resíduos de material, aumentam
o risco de trombose.29
A perfusão também induz alterações na fibrinólise, reduzindo a formação de plasmina,
o que facilita ainda mais o aparecimento de trombos. Sendo assim, a associação desses fatores
sugere a importância da heparinização do paciente no início da perfusão para impedir a
coagulação sanguínea, prevenindo-se os casos trombóticos9,36.
O anticoagulante heparina é o mais utilizado para esse fim, pois apresenta poucos efeitos
colaterais, nenhum inconveniente, e existe um antídoto especial, a protamina, que é utilizada
para neutralizar o efeito anticoagulante da heparina ao final da infusão, como após a cirurgia
devido ao efeito de sangramento da heparina, pode ocorrer sangramento. Vale ressaltar que a
simples neutralização da heparina circulante pela administração de uma quantidade suficiente
de protamina pode restaurar apenas parcialmente a atividade hemostática, mas não restaurar
imediatamente a função hemostática em pacientes com circulação extracorpórea.45
Por outro lado, o sangramento pós-CEC tem múltiplas causas, como hemodiluição,
depleção do fator de coagulação, alterações na quantidade e qualidade das plaquetas,
hipotermia, respostas imunes do hospedeiro na formação do complexo heparina-protamina e
hemostasia cirúrgica insuficiente. Alguns pacientes, portanto, necessitam de reintervenção
porque sangramento no início do pós-operatório e muitas vezes não pode ser identificada a
causa do sangramento na cirurgia 1, 28.
Pacientes durante e após a perfusão podem desenvolver trombocitopenia devido a
diversos fatores, como: deposição de plaquetas nas superfícies internas de tubos, oxigenadores
e filtros; resultado da ação da heparina utilizada para anticoagulação; por interferência em
circuitos elétricos e capacidade de agregação reduzida devido ao contato não endotelial da
superfície; diluição plaquetária por hemodiluição; além do sequestro de grande número de
plaquetas pelo baço e fígado.27
Segundo Ascione2 et al. (2001), sangramento no grupo CEC foi encontrado em estudo
prospectivo de grupo randomizado com baixo risco pré-operatório. A quantidade foi 1,6 vezes
maior do que o grupo sem circulação extracorpórea. Também foi demonstrado que menos de
20% dos pacientes sem circulação extracorpórea necessitaram de transfusões de sangue,
enquanto mais da metade daqueles com perfusão extracorpórea necessitaram de transfusões de
sangue.
Outros estudos mostraram que a revascularização miocárdica (RM) sem circulação
extracorpórea apresenta as seguintes vantagens em relação à RM com CEC, ou seja, menor
sangramento pós-operatório, sem necessidade de transfusão de concentrado de hemácias,
fatores de morbidade e custos de internação mínimos. 1, 2 Enquanto a conversão do
planejamento com perfusão para sem perfusão é realizado antes da canulação, de forma
programada e, portanto, não acarreta risco, a conversão para a estratégia com circulação
extrcorpórea está associada a maior morbidade e mortalidade, uma vez que costuma ser
realizada na urgência, muitas vezes motivada por instabilidade. 14
A cirurgia de revascularização cardíaca (RC) com circulação extracorpórea (CEC) é
eficaz e segura. A questão gira em torno da morbidade de colocar pacientes em circulação
extracorpórea, que promove a morbidade inerente à anticoagulação plena, canulação aórtica,
hemodiluição e outras variáveis que não existiriam se a cirurgia fosse sem circulação
extracorpórea. 11
Para tentar evitar todos os acidentes da assistência circulatória mecânica, foi
desenvolvido o método de revascularização do miocárdio sem bypass, que vem sendo
amplamente explorado na última década em função aos avanços tecnológicos. 23
No entanto, os resultados a longo prazo da cirurgia sem circulação extracorpórea
permanecem controversos. Técnicas sem CEC ou com CEC (outro termo usado na prática
quando os pacientes não estão recebendo circulação extracorpórea) são conhecidas por
apresentarem menores taxas de revascularização completa (quando todas as artérias coronárias
obstruídas de bom calibre são revascularizadas), especialmente se realizadas por um cirurgião
não familiarizado com a técnica.34
Estudos como CORONARY e ROOBY-FS não mostraram uma clara vantagem da
cirurgia sem circulação extracorpórea em 5 anos de seguimento, levantando questões sobre o
real benefício prático dessa abordagem. ROOBY-FS chegou a propor a hipótese de que a maior
mortalidade no seguimento a longo prazo pode estar associada a maiores taxas de
revascularização incompleta no grupo sem circulação extracorpórea.
Como esses pacientes geralmente apresentam doença isquêmica grave, o impacto da
revascularização incompleta em pacientes com lesão de tronco de coronária esquerda (TAE)
pode ser mais relevante.
 Para analisar o impacto da cirurgia sem perfusão em pacientes com doença de tronco de
coronária esquerda, uma análise retrospectiva post hoc do conhecido estudo EXCEL foi
publicada recentemente no JACC, comparando CRM com angioplastia em pacientes com LCE.
O que os autores fizeram foi estudar apenas o grupo que recebeu CRM (923 pacientes) e dividi-
los em dois subgrupos com base na técnica cirúrgica utilizada: (1) aqueles que fizeram a CRM
com CEC versus (2) CRM sem CEC.
Os critérios de inclusão foram: 1) LCE com estenose de 70% ou mais estimada
visualmente durante o cateterismo, ou 50% a < 70% de estenose conforme determinado por
outros métodos, demonstrando que a lesão é hemodinamicamente significativa; 2) Os membros
do Heart Team chegaram a um consenso sobre elegibilidade para CRM; 3) pontuação SYNTAX
igual ou inferior a 32 (complexidade anatômica coronariana baixa a moderada).
Os desfechos primários foram os mesmos do EXCEL - morte por todas as causas,
infartoagudo do miocárdio (IAM) e acidente vascular cerebral (AVC).
O grupo CRM com CEC (70,6%) e CRM sem CEC (29,4%) apresentaram
características semelhantes para a maioria das variáveis basais (sexo, idade, comorbidades e
atémesmo escore SYNTAX).
Na análise, o CRM sem CEC obtém:
• Revascularizações significativamente menores por paciente (2,1 + ou - 0,6 vs 2,3 +
ou
- 0,5; p = 0,0005)
• Redução do número de enxertos por paciente (2,3 + ou - 0,7 vs 2,7 + ou - 0,8;
p <0,0001).
• Maior incidência de revascularização arterial total pertinente a maiores taxas
deenxertos de artéria mamária interna bilateral (35,4% vs 20,4%; p<0,001)
Certificação CRM com CEC:
• Maiores taxas de fibrilação atrial (FA) e flutter, procedimentos terapêuticos e
cirurgiasnão planejadas.
Aos 3 anos, a cirurgia sem CEC foi associada a um aumento significativo na
mortalidade, o que os autores sugerem ser em virtude de uma maior taxa de revascularização
incompleta.
 Figura 4:

Fonte: Journal of the American College of Cardiology Aug 2019.

Pelos aspectos analisados a cirurgia sem circulação extracorpórea para lesões no
troncodeve ser abandonada?
Não, não podemos descartar a cirurgia sem CEC para doença do tronco da coronária
esquerda, a individualização de cada caso é necessária considerando vários fatores.
Sabe-se que aproximadamente 10% a 20% dos pacientes com CEC apresentam
sangramento intenso logo após a cirurgia, ou seja, cerca de 5% a 10% dos pacientes
necessitamnas primeiras horas após a cirurgia de reposição sanguínea.6
De acordo com Souza43 et al. (2006) uma interação complexa de múltiplos fatores
(diluição do sangue, hipotermia, comprometimento da perfusão, interação plaquetária com
superfícies não endoteliais, deposição de fibrinogênio na cânula, redução do número e
atividadedas plaquetas circulantes e ativação de muitas substâncias ativadoras de plaquetas)
é propícia àliberação para a ocorrência de distúrbios hemostáticos.
Além das alterações hemorrágicas descritas acima, a CEC promove hemólise das
hemácias, principalmente por desvios da circulação normal por meio de cânulas que criam
centros turbulentos e calibração inadequada das bombas de roletes do sistema. Entretanto,
paraas equipes cirúrgicas que utilizam reservatórios de cardiotomia ou sistemas de aspiração
cardíaca, que são responsáveis por aspirar o sangue extravasado no campo cirúrgico, essa
prática constitui a maior causa de hemólise, pois quando o ar é aspirado para o sangue pelo
aspirador, o coração lesará os glóbulos vermelhos.11,51.
Hemólise significativa eventualmente leva à hemoglobinemia e hemoglobinúria, que
podem afetar a filtração glomerular, bloqueando os glomérulos glomerulares, produzindo
 imagens de insuficiência renal34.

3.4 Alterações Imunológicas

As interações com substâncias estranhas nos organismos, portanto, ativam a resposta

imunológica com possível repercussão para complicações futuras9.
Quando o sangue entra em contato com a superfície artificial do circuito de perfusão,
ele ativa o sistema complemento, bem como a resposta inflamatória. Após a ativação do sistema
complemento, as anafilotoxinas C3a e C5a são liberadas, estimulando a produção de citocinas
e diversos mediadores do processo inflamatório. Além disso, os leucócitos também são ativados
pela forte capacidade quimiotática dessas anafilotoxinas, levando à vasoconstrição e aumento
da permeabilidade vascular, resultando em acúmulo de água no interstício29, 38, 49
. Durante o
qual a coagulação sanguínea também é ativada, aumento da adesão dos neutrófilos às células
endoteliais, fator essencial pré-requisito para todos os processos que levam ao dano tecidual10.
Como resultado, os neutrófilos são ativados e liberam substâncias que contribuem para a
resposta inflamatória sistêmica. Durante a perfusão, os neutrófilos tendem a se acumular nos
pulmões e seus produtos tóxicos podem levar ao aumento da permeabilidade vascular e edema
intersticial. Além de tudo, os demais leucócitos ativados liberam radicais livres de oxigênio que
em determinadas circunstâncias podem produzir oclusão microvascular30. Essa cascata de
respostas inflamatórias constitui a síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) e pode
se manifestar em maior ou menor grau, sendo mais pronunciada e prejudicial em idosos e
neonatos17.
A SIRS, também conhecida como síndrome pós-perfusão, apresenta características
clínicas muito semelhantes ao choque séptico. Clinicamente, a SIRS após CEC é caracterizada
por comprometimento da função pulmonar, renal, cerebral e cardíaca, com febre, taquicardia,
hipotensão arterial, leucocitose, coagulopatia, suscetibilidade à infecção e permeabilidade
vascular alterada, levando ao líquido intersticial, vasoconstricção e hemólise35.
Após acumular, a CEC vasoconstritora varia entre 22% e 27,5%, embora tenha sido
avaliada por diferentes métodos15. Um estudo de 1993 relatou uma incidência de SIRS em
crianças de 27,5% usando critérios diagnósticos adaptados da definição de SIRS em pacientes
clínicos41.
Na cirurgia de RM, a SIRS foi observada como resposta protetora do organismo em
aproximadamente 11%, com mortalidade de até 41%25.
Outro dado relevante, é que a CEC é seguida da Síndrome de Desconforto Respiratório
Agudo (SARA) com frequência de 0,4% em população adulta, sendo que há uma alta
mortalidade associada15, 28.
Segundo Torrati47 et al. (2012) a circulação extracorpórea uma resposta inflamatória
sistêmica ocorre quando a alterações na permeabilidade vascular e diminuição da pressão
osmótica, e libera substâncias que prejudicam a coagulação e as respostas imunes, causando
complicações pós-operatórias imediatas.
Em alguns pacientes, a resposta do sistema de defesa do organismo é potencializada
pela liberação de substâncias com efeitos vasodilatadores, como a bradicinina, cujos efeitos
paralisam a vasculatura arteriolar e complicam o débito perfusional.29. De acordo com o
mecanismo vasoativo, o aumento da permeabilidade vascular e a vasodilatação arteriolar
favorecem o extravasamento de líquido para o interstício, e a bradicinina permanecerá elevada
durante a perfusão, pois seu sítio metabólico pulmonar é excluído do processo.38.
Alguns pacientes podem desenvolver resistência à heparina ou reações de
hipersensibilidades causadas por complexos heparina-protamina, que agravam a resposta
protetora do sistema imunológico22.
Um estudo comparativo de RM com e sem circulação extracorpórea determinou a
resposta inflamatória aumentando as concentrações de proteína C reativa (PCR) e fibrinogênio
24 horas após a cirurgia. A RM da CEC mostrou evidência bioquímica de estado trombótico
precoce após a cirurgia, mas nenhuma evidência de aumento do número de eventos trombóticos.
Esse estado pró-trombótico pode ser resultado de circulação extracorpórea, resposta
compensatória ao sangramento ou ambos 32.
Notavelmente, as respostas inflamatórias induzidas pela circulação extracorpórea foram
significativamente reduzidas em tempos de perfusão inferiores a 70 minutos 52.

3.5 Alterações Renais

A insuficiência renal pós circulação extracorpórea é um evento grave associado a alta

mortalidade e morbidade. Apesar do contínuo desenvolvimento da tecnologia de circulação
extracorpórea, a incidência de insuficiência renal permanece alta, e o desenvolvimento dessa
complicação é complexo e multifatorial44.
Nos estágios iniciais da perfusão extracorpórea, a hipotensão é comum a custa de vários
fatores, como diminuição do fluxo de perfusão, diminuição da viscosidade sanguínea em razão
da hemodiluição e aumento da bradicinina vasodilatadora. Após esse período, o corpo começa
a compensar a resposta, o que geralmente leva à pressão alta. Assim, a vasoconstrição induzida
por hipotermia, o aumento da resistência vascular sistêmica e a falta de circulação pulsátil
contribuem para essa resposta hipertensiva43.
No entanto, a partir da vasoconstrição renal, o fluxo sanguíneo renal é reduzido,
predispondo o rim à isquemia e lesão. Como resultado, menos energia está disponível para os
mecanismos normais de atividade renal, inviabilizando as funções de reabsorção e secreção
renal. 48.
Além demais, quando a solução cristaloide é usada excessivamente para hemodiluição,
os pacientes são propensos a desenvolver edema em função da diminuição da pressão
coloidosmótica plasmática e diminuição da reabsorção capilar peritubular, resultando em uma
diurese rica em água e eletrólitos, o que pode levar a um desequilíbrio na água eletrolisada 39.
A hemólise induzida na assistência circulatória mecânica produz vasoconstrição pela
liberação de produtos vasoativos do interior das células, e a hemoglobina, que é uma molécula
grande, é difícil de filtrar e cristaliz nos túbulos renais, causando obstrução e necrose tubular.
34, 37.

Vários outros fatores contribuem para a insuficiência renal, como nefropatia pré-
operatória, incluindo uso de drogas nefrotóxicas, isquemia renal, vasoconstrição grave, diluição
extrema do sangue e hipotermia intensa 44.
Em pacientes idosos, o risco de desenvolver insuficiência renal aguda é maior, pois esse
grupo de pacientes está mais frequentemente associado a outras doenças, como: diabetes
mellitus, reserva renal marginal, doença vascular periférica e febre reumática. Portanto, como
medida preventiva, é importante adicionar manitol ao perfusato para evitar danos isquêmicos
ao tecido renal47.
No entanto, há evidências substanciais de que os efeitos prejudiciais da CEC nos rins,
incluindo o desenvolvimento de insuficiência renal aguda, estão relacionados à duração da
perfusão. Isso é comprovado em pesquisas de Taniguchi44et al., (2007). Pacientes com tempo
de circulação extracorpórea superior a 90 minutos apresentaram maior incidência de creatinina
sérica elevada, alterações da creatinina sérica e diálise, identificando a persuasão negativa do
tempo de CEC sobre a função renal. A incidência de insuficiência renal em cirurgia cardíaca
variou de 3,5% a 31,0%, e a taxa de mortalidade variou de 0,4% a 4,4% a 1,3% a 22,3%; 0,3%
a 15,0% dos casos necessitaram de diálise, e esses casos tiveram mortalidade taxa de 25,0% a
88,9%26.
Estes incluem insuficiência renal que progride para insuficiência renal aguda (IRA), que
ocorre em média de 7% a 30%. Acredita-se que fatores genéticos como aterosclerose, diabetes
e até hipertensão arterial sistêmica possam contribuir para a insuficiência renal pós-operatória46.
 3.6 Alterações Pulmonares

As complicações pulmonares diminuíram nos últimos anos graças aos avanços e

sofisticação dos equipamentos e técnicas de perfusão. No entanto, continuam a ser a causa mais
importante de morbilidade pós-operatória e o seu rápido desenvolvimento torna todos os
tratamentos ineficazes39.
Os pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea geralmente
apresentam algum grau de disfunção pulmonar e redução da capacidade residual pulmonar. Nos
pulmões, o extravasamento de água intersticial pelas células inflamatórias aumenta e os
alvéolos se enchem, levando à inativação do surfactante e ao colapso de certas áreas, reduzindo
a capacidade pulmonar. A partir disso, a exposição à hipotermia durante a circulação
extracorpórea também afeta negativamente a função pulmonar, resultando em danos ao
endotélio pulmonar12.
Outro fator que contribui para a disfunção pulmonar após a CEC é a dose de anestésicos
e sedativos, que normalmente suprimem a ventilação pulmonar, reduzindo a capacidade
funcional remanescente em aproximadamente 20%5,40.
Assim, a fisiopatologia da disfunção pulmonar é multifatorial, combinando efeitos por
meio de anestesia, incisão cirúrgica, tempo de isquemia, trauma cirúrgico durante a circulação
extracorpórea e ativação do sistema imunológico. Esses fatores têm muito a ver com a
ocorrência de complicações respiratórias após a cirurgia cardíaca4,21,33.
Várias complicações pulmonares ocorrerão após a cirurgia cardíaca, dentre as quais a
atelectasia é a mais proeminente, com incidência média entre 60% e 90%. Seis vezes maior que
a cirurgia cardíaca sem circulação extracorpórea18, 33
. A atelectasia pulmonar é uma das
principais causas de hipoxemia que ocorre no pós-operatório com perfusão extracorpórea,
causando uma redução nas trocas gasosas e acarretando problemas pulmonares como:
compressão do parênquima pulmonar, a absorção do ar alveolar e comprometimento da função
surfactante5,42.
A atelectasia é uma das principais causas de hipoxemia após perfusão extracorpórea,
resultando em redução das trocas gasosas e problemas pulmonares, como compressão do
parênquima pulmonar, absorção de ar alveolar e função surfactante prejudicada. De todos os
órgãos afetados pela cirurgia após a perfusão extracorpórea, os pulmões tendem a ser os mais
lesados.
Embora vários fatores estejam associados ao aumento da água intersticial, o mais
importante é a deposição de neutrófilos na microcirculação pulmonar, que é o local primário de
ativação do sequestro de neutrófilos. Essas células liberam enzimas lisossômicas e radicais
livres de oxigênio que levam ao dano endotelial direto e à permeabilidade vascular alterada,
resultando no acúmulo de água no interstício pulmonar.38
Estudos têm demonstrado que a CEC é uma das principais causas de lesão pulmonar em
consequência do aumento da resistência das vias aéreas e possivelmente aumento da disfunção
diafragmática, e todas as cirurgias21.
Contudo, o estudo de Montes et al. (2004) relata que nas 72 horas após a cirurgia, não
houve diferença significativa na função pulmonar entre pacientes com e sem CEC, e houve
redução em ambos, segundo o relatório,11,29.

3.7 Distúrbios Neurológicos Causados Pela CEC

As complicações neurológicas perdem apenas para a insuficiência cardíaca comocausa

de morbidade e mortalidade após cirurgia cardíaca, e a presença de sequelas neurológicas
aumenta significativamente a probabilidade de os pacientes necessitarem de cuidados de longo
prazo 54. A maioria dos problemas neurológicos após a cirurgia cardíaca se enquadra em três
categorias: acidente vascular cerebral, distúrbios neuropsiquiátricos ou encefalopatia e
neuropatia periférica.
Um relatório retrospectivo do Banco de Dados Nacional do Coração da Sociedade de
Cirurgiões Torácicos de mais de 400.000 cirurgias cardíacas entre 1996 e 1997 relatou novos
eventos neurológicos, acidentes vasculares cerebrais, ataques isquêmicos transitórios ou
sintomas inexplicados com duração superior a 24 horas. foi de 3,3% 55. Um estudo prospectivo
avaliou 2.108 pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica (CABG) em 24
hospitais americanos entre 1991 e 199356.
No geral, 6,1% tiveram complicações cerebrais, com uma divisão quase igual entre
acidente vascular cerebral e encefalopatia. O aumento da idade foi um importante fator de risco
e os eventos adversos foram associados ao aumento da mortalidade, maior tempo de internação
e maiores taxas de alta para instituições de cuidados crônicos em comparação com pacientes
sem sequelas neurológicas.

4. Considerações finais

Ao longo do tempo, houve um avanço expressivo nas cirurgias cardíacas com uso da
CEC, desde o primeiro registro em 1953 até os dias de hoje, onde essas 15 técnicas cirúrgicas
vem proporcionando uma evolução na qualidade de vida e amortecendo a mortalidade de
pacientes portadores de doença arterial coronariana.
Apesar do grande desenvolvimento da CEC nos mais de 50 anos de história do Brasil,
muitos efeitos ainda são observados com o uso dessa técnica, que pode levar a sérias
complicações mesmo sendo o único recurso cirúrgico para muitos procedimentos cardíacos,
além de serem um importante causa de morbidade e mortalidade, também levam a internações
prolongadas e aumento dos custos hospitalares.
Em cirurgias de grande porte, como a cirurgia cardíaca, além dos fatores relacionados
ao paciente, existe uma complexa inter-relação entre o próprio procedimento cirúrgico, a
anestesia e a CEC (principalmente relacionada ao tempo operatório) e, portanto, a etiologia das
alterações sistêmicas.

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