TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
DOCUMENTO DE CONSENTIMENTO PÓS-INFORMADO PARA INSERÇÃO DE IMPLANTE
CONTRACEPTIVO DE ETONOGESTREL
Eu______________________________________________________;RG__________________;
___ anos de idade, consinto que o Dr._______________________________; CRM____________
realize em mim o procedimento de inserção de implante contraceptivo de etonogestrel.
Compreendo que o implante contraceptivo é um pequeno tubo de plástico, de cerca de 4
centímetros de comprimento por 2 milímetros de largura contendo um progestagênio (hormônio),
chamado etonogestrel e é colocado debaixo da pele do braço que você não escreve (braço não
dominante). Quem realiza a colocação é um médico treinado e habilitado para tanto. A ação do
implante é contínua por 3 anos e acontece com a liberação do hormônio etonogestrel para o sangue
da mulher, e funciona principalmente de dois modos: impede a ovulação e espessa o muco do colo
do útero, o que dificulta a passagem dos espermatozóides para o útero.
O implante tem eficácia superior a 99%, igual ou superior a eficácia da laqueadura tubária (5
gravidezes em 10.000 mulheres que usem o implante).
Compreendi ainda que as principais vantagens do implante são:
É um método prático e de longa duração (3 anos).
Evita ter que tomar a pílula todos os dias.
Não interfere com a relação sexual.
Não interfere com a amamentação.
Melhora as cólicas menstruais.
Pode ser usado pelas mulheres que não podem tomar pílulas contendo estrogênio.
Não diminui a massa óssea (osteoporose).
Também foram a mim apresentadas as desvantagens desse método:
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Irregularidades da menstruação. Na maioria dos casos, há sangramento irregular, podendo haver
aumento do fluxo menstrual ou ausência de menstruação. Essas alterações são mais comuns no
primeiro ano, sendo que a cada 100 mulheres, 15 podem ter sangramento mais frequente.
Pode ocorrer algumas alterações da pele, dores de cabeça, enjoos, aumento da sensibilidade
mamária e variações do humor (semelhantes às que ocorrem com outros métodos contraceptivos
como a pílula).
Podem aparecer cistos benignos nos ovários, que geralmente não necessitam de tratamento. Foi
informado a mim também que o implante pode ser colocado até 5 dias após o início da sua
menstruação (para garantir que não há gravidez). Nas puérperas (mulheres que tiveram parto
recente), pode ser colocado imediatamente após o parto a depender do desejo da mulher. É eficaz
logo após a colocação.
É colocado na parte interna do braço, debaixo da pele, como se fosse uma injeção. É necessária
anestesia no local para inserção do implante. Pode ocorrer alguma dor, algum inchaço ou
hematoma pequeno no local da colocação, mas passa rapidamente.
É removido 3 anos após a sua inserção, ou antes, se a seu pedido. Para a remoção do implante,
também é preciso ser aplicada a anestesia.
Entendi as explicações que me foram prestadas, em linguagem clara e simples, esclarecendo-me
todas as dúvidas que me ocorreram.
Também entendi que, a qualquer momento, antes que seja inserido o implante contraceptivo se
realize e sem necessidade de dar nenhuma explicação, poderei revogar o consentimento que agora
presto. Assim, declaro que estou satisfeita com as informações recebidas e que compreendo o
alcance e os riscos do tratamento.
Consinto, portanto, ao (a) médico (a) a realizar o(s) procedimento(s) e permito que utilize seu
julgamento técnico para que sejam alcançados os melhores resultados possíveis através dos
recursos conhecidos na atualidade pela Medicina e disponíveis no local onde se realiza o(s)
tratamento(s).
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Confirmo que recebi explicações, li, compreendi e concordo com os itens acima referidos e apesar
de ter entendido as explicações que me foram prestadas, de terem sido esclarecidas todas as
dúvidas e estando plenamente satisfeito (a) com as informações recebidas RESERVO-ME o direito
de revogar este consentimento antes que o procedimento, objeto deste documento, se realize.
Nome da paciente ou responsável legal:
Assinatura da paciente ou responsável legal:
Identidade nº:
Local e Data: Hora:
Deve ser preenchido pelo médico
Expliquei todo o procedimento, exame, tratamento e/ou cirurgia a que o paciente acima referido
está sujeito, ao próprio paciente e/ou seu responsável, sobre os benefícios, riscos e alternativas,
tendo respondido às perguntas formuladas pelos mesmos. De acordo com o meu entendimento, o
paciente e/ou seu responsável, está em condições de compreender o que lhes foi informado.
Nome do médico:
Assinatura: CRM:
Local e Data: Hora:
O termo deve ser rubricado em todas as folhas pela paciente e pelo médico, em duas vias
(uma para a paciente e outra para o médico).
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