UNIDADE DE
TERAPIA INTENSIVA
CASO CLÍNICO
CLAUDIA HELENA COSTA SANTOS
DAIANE CRUZ FERREIRA
HIANA LIRA DE SOUZA MELO
SAFIRA MARTINS PINTO VIEGAS
CASO CLÍNICO
P.L.S. 29 anos, gênero masculino, motociclista com capacete, vítima
de colisão moto x auto, foi encaminhado à sala de emergência do
pronto socorro mais próximo, pelo serviço móvel de urgência,
suporte básico. Ele chegou na UTI em prancha rígida, com abertura
ocular ao estímulo doloroso, emitindo sons incompreensíveis, com
secreção orofaringea, pupilas anisocóricas e fotorreagentes com
flexão anormal, apresentando hematoma em região retroauricular
esquerda, pálido, com extremidades frias e cianóticas, FR 32 rpm,
FC 121 bpm, PA: 86X45 mmHg, tórax assimétrico, AP: MV abolido em
base e terço médio direito, abdome tenso, doloroso, com
hematoma, pelve instável e perna esquerda encurtada.
DIAGNÓSTICOS
Débito cardíaco diminuído,
Risco de perfusão tissular
1
relacionado a frequência
cardíaca alterada evidenciado
4 cerebral ineficaz relacionado a
lesão cerebral.
por taquicardia, hipotensão,
extremidades frias e cianóticas.
Risco de integridade tissular
2 Risco de choque relacionado a prejudicada relacionado a
hipotensão.
5 hematoma em região
retroauricular esquerda, tórax
Padrão respiratório ineficaz assimétrico, pelve instável e
3 relacionado a tórax assimétrico perna esquerda encurtada.
evidenciado por taquipneira.
PLANEJAMENTO
PADRÃO RESPIRATÓRIO INEFICAZ
RELACIONADO TÓRAX ASSIMÉTRICO
EVIDENCIADO POR TAQUIPNEIA.
RESULTADO DE ENFERMAGEM META ADMISSÃO
ESTADO RESPIRATORIO: VENTILAÇÃO MELHORAR 2
INDICADORES ADMISSÃO
PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA 2
PRESSÃO ARTERIAL DIASTÓLICA 2
FREQUÊNCIA CARDÍACA 3
CIANOSE 2
PLANEJAMENTO
RISCO DE CHOQUE RELACIONADO A
HIPOTENSÃO.
RESULTADO DE ENFERMAGEM META ADMISSÃO
GRAVIDADE DE CHOQUE: 1
MELHORAR
HIPOVOLÊMICO
INDICADORES ADMISSÃO
PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA DIMINUIDA 2
PRESSÃO ARTERIAL DIASTÓLICA DIMINUIDA 2
FREQUÊNCIA CARDÍACA AUMENTADA 3
FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA AUMENTADA 3
PLANEJAMENTO
PADRÃO RESPIRATÓRIO INEFICAZ
RELACIONADO A TÓRAX ASSIMÉTRICO
EVIDENCIADO POR TAQUIPNEIA
RESULTADO DE ENFERMAGEM META ADMISSÃO
ESTADO RESPIRATÓRIO: VENTILAÇÃO MELHORAR 2
INDICADORES ADMISSÃO
FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA 2
PLANEJAMENTO
RISCO DE PERFUSÃO TISSULAR CEREBRAL
INEFICAZ RELACIONADO A LESÃO CEREBRAL
RESULTADO DE ENFERMAGEM META ADMISSÃO
PERFUSÃO TISSULAR: CEREBRAL MELHORAR 3
INDICADORES ADMISSÃO
PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA 2
PRESSÃO ARTERIAL DIASTÓLICA 2
PLANEJAMENTO
RISCO DE INTEGRIDADE TISSULAR PREJUDICADA
RELACIONADO A HEMATOMA EM REGIÃO RETROAURICULAR
ESQUERDA, TÓRAX ASSIMÉTRICO, PELVE INSTÁVEL E PERNA
ESQUERDA ENCURTADA.
RESULTADO DE ENFERMAGEM META ADMISSÃO
INTEGRIDDADE TISSULAR: PELE E MANTER 5
MUCOSAS
INDICADORES ADMISSÃO
INTEGRIDADE TECIDUAL 5
INTERVENÇÕES
1 Débito cardíaco diminuído.
4 Risco de perfusão tissular
cerebral ineficaz
2 Risco de choque Risco de integridade tissular
5 prejudicada
3 Padrão respiratório ineficaz
CUIDADOS CARDIACOS 1, 2, 4
CONTROLE DE CHOQUE 2
MONITORIZAÇÃO DOS SINAIS VITAIS 1, 2, 3
MONITORIZAÇÃO NEUROLÓGICA 4
CONTROLE DE MEDICAMENTOS 5
PRESCRIÇÃO
RESPONSABILIDADE
PRESCRIÇÃO
TEC ENF
MONITORAR A EFICÁCIA DA MODALIDADE DE
ADMINISTRAÇÃO DOS MEDICAMENTOS. X
MONITORAR OS SINAIS E SINTOMAS DE TOXICIDADE X
DE FÁRMACOS.
MONITORAR FREQUÊNCIA, RITMO, PROFUNDIDADE E X
ESFORÇO DAS RESPIRAÇÃO.
MONITORAR OS EFEITOS ADVERSOS DOS FÁRMACOS. X
MANTER CABECEIRA ELEVADA X
PRESCRIÇÃO
RESPONSABILIDADE
PRESCRIÇÃO
TEC ENF
MONITORAR SINAIS VITAIS, PRESSÃO ARTERIAL
ORTOSTÁTICA, ESTADO MENTAL E DÉBITO URINÁRIO X
COLETAR AMOSTRAS PARA GASOMETRIA ARTERIAL E X
MONITORAR A OXIGENAÇÃO TECIDUAL
MONITORAR A TENDÊNCIA DA ESCALA DE COMA DE X
GLASGOW
ASSEGURAR OXIGENAÇÃO E VENTILAÇÃO ADEQUADA X
Gratidão
