TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO SOBRE O USO DO
PALIVIZUMABE INFECÇÃO CAUSADA PELO VÍRUS SINCICIAL
RESPIRATORIO
Eu,______________________________________________________,
responsável pelo paciente _________________________________________, abaixo
identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as
indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso
do medicamento Palivizumabe para a prevenção de infecção causada pelo Vírus
Sincicial Respiratório.
Estou ciente de que este medicamento não poderá ser utilizado por outras
pessoas, comprometendo-me a devolvê-lo caso o tratamento seja interrompido. Os
termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas pelo
médico
___________________________________________________ (nome do médico que
prescreve).
Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter o
paciente ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos por eventuais
efeitos indesejáveis.
Estou ciente de que o Palivizumabe está indicado para prevenção de Infecções
causadas pelo vírus Sincicial Respiratório.
Assim, declaro que:
Fui claramente informado(a) a respeito das seguintes contra-indicações,
potenciais efeitos colaterais e riscos:
Podem ocorrem os seguintes efeitos indesejáveis possíveis: febre, nervosismo,
reação a injeção, diarréia, rash, elevação de enzimas hepáticas, função hepática anormal,
doença do trato respiratório superior, leucopenia, vômito, tosse e rinite.
Contra-indicado em caso hipersensibilidade conhecida à substância ativa ou a
qualquer um dos excipientes, ou a outros anticorpos monoclonais humanizados.
Palivizumabe não é indicado para adultos.
Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que
este fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu médico, que se
dispõe a continuar tratando o paciente em quaisquer circunstâncias.
Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazer uso de
informações relativas ao tratamento do paciente, para fins de pesquisa, desde que
assegurado o anonimato.
Declaro, finalmente, ter compreendido e concordado com todos os termos deste
Consentimento Informado.
Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta, minha e de
meu médico.
Paciente:
Certidão de Nascimento:
Sexo: Masculino ( ) Feminino ( )
Idade:
Endereço:
Cidade:
CEP: Telefone: ( )
Responsável legal:
Documento de identidade do responsável legal:
_____________________________________
Assinatura do responsável legal
Médico responsável: CRM: UF:
Endereço:
Cidade:
CEP: Telefone: ( )
___________________________ ____________
Assinatura e carimbo do médico Data
Observações:
1) O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura são
imprescindíveis para o fornecimento do medicamento.
2) Este Termo será preenchido em duas vias: uma será arquivada na farmácia
responsável pela dispensação dos medicamentos e a outra será entregue ao paciente.
