Tabela de reembolso

25375- BÁSICO 20 EMPRESARIAL SEG

10-002 EXAME ADMISSIONAL R$ 14,00

17-052 CIRURGIA DE FIBROMA R$ 43,87

18-019 MUMIFICAÇÃO PULPAR R$ 66,45

81000014 CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA R$ 14,00

81000049 CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA R$ 50,00

81000057 CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA 24 HS R$ 50,00

81000065 CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL R$ 14,00

81000073 CONSULTA ODONTOLÓGICA PARA AVALIAÇÃO TÉCNICA DE AUDITORIA R$ 14,00

81000111 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM CITOLOGIA ESFOLIATIVA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FAC R$ 35,00

81000138 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL DE BIÓPSIA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIA R$ 35,00

81000154 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA CIRÚRGICA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL R$ 35,00

81000170 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PUNÇÃO NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL R$ 35,00

81000189 DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO PARA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO R$ 14,00

81000197 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE ESTOMATITE HERPÉTICA R$ 14,00

81000200 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE ESTOMATITE POR CANDIDOSE R$ 14,00

81000219 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE HALITOSE R$ 14,00

81000235 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE XEROSTOMIA R$ 14,00

81000243 DIAGNÓSTICO POR MEIO DE ENCERAMENTO R$ 24,15

81000260 DIAGNÓSTICO POR MEIO DE PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS R$ 35,00

81000294 LEVANTAMENTO RADIOGRÁFICO (EXAME RADIODÔNTICO) R$ 64,75

81000324 RADIOGRAFIA ANTERO-POSTERIOR R$ 28,44

81000375 RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL -BITE-WING R$ 6,34

81000383 RADIOGRAFIA OCLUSAL R$ 15,00

81000405 RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA/MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA) R$ 28,52

81000421 RADIOGRAFIA PERIAPICAL R$ 6,34

81000430 RADIOGRAFIA POSTERO-ANTERIOR R$ 28,44

81000472 TELERRADIOGRAFIA R$ 23,71

81000545 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE TRISMO R$ 14,00

81000570 TÉCNICA DE LOCALIZAÇÃO RADIOGRAFICA R$ 21,79

82000026 ACOMPANHAMENTO DE TRATAMENTO/PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM ODONTOLOGIA R$ 14,00

82000034 ALVEOLOPLASTIA R$ 34,30

82000050 AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA R$ 46,72

82000069 AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA R$ 37,63

82000077 APICETOMIA BIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA R$ 58,39

82000085 APICETOMIA BIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA R$ 51,02

82000158 APICETOMIA MULTIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA R$ 65,47

82000166 APICETOMIA MULTIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA R$ 60,39

82000174 APICETOMIA UNIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA R$ 50,14

82000182 APICETOMIA UNIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA R$ 47,14

82000190 APROFUNDAMENTO/AUMENTO DE VESTÍBULO R$ 45,00

82000212 AUMENTO DE COROA CLÍNICA R$ 42,88

82000280 BIOPSIA DE MAXILA R$ 48,00

82000298 BRIDECTOMIA R$ 25,38

82000301 BRIDOTOMIA R$ 25,38

82000336 CIRURGIA ODONTOLÓGICA A RETALHO R$ 66,92

82000352 CIRURGIA PARA EXOSTOSE MAXILAR R$ 87,50

82000360 CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR - BILATERAL R$ 87,50

82000387 CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR - UNILATERAL R$ 87,50

82000395 CIRURGIA PARA TORUS PALATINO R$ 87,50

82000417 CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO R$ 66,92

82000441 COLETA DE RASPADO EM LESÕES OU SÍTIOS ESPECÍFICOS DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL R$ 39,00

82000468 CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO R$ 6,85

82000484 CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO R$ 6,85

82000506 CONTROLE PÓS-OPERATÓRIO EM ODONTOLOGIA R$ 28,00

82000557 CUNHA PROXIMAL R$ 26,25

82000662 ENXERTO GENGIVAL LIVRE R$ 38,50

82000689 ENXERTO PEDICULADO R$ 40,25

82000700 ESTABILIZAÇÃO DE PACIENTE POR MEIO DE CONTENÇÃO FÍSICA E/OU MECÂNICA R$ 14,00

82000743 EXÉRESE DE LIPOMA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL R$ 48,00

82000778 EXÉRESE OU EXCISÃO DE CÁLCULO SALIVAR R$ 46,75

82000786 EXÉRESE OU EXCISÃO DE CISTOS ODONTOLÓGICOS R$ 52,50

82000794 EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE R$ 52,50

82000808 EXÉRESE OU EXCISÃO DE RÂNULA R$ 61,25

82000816 EXODONTIA A RETALHO R$ 29,75

82000832 EXODONTIA DE PERMANENTE POR INDICAÇÃO ORTODONTICA/PROTETICA R$ 24,15

82000859 EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL R$ 16,75

82000875 EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE R$ 24,15

82000883 FRENULECTOMIA LABIAL R$ 25,38

82000891 FRENULECTOMIA LINGUAL R$ 25,38

82000905 FRENULOTOMIA LABIAL R$ 25,38

82000913 FRENULOTOMIA LINGUAL R$ 25,38

82000921 GENGIVECTOMIA R$ 40,43

82000948 GENGIVOPLASTIA R$ 40,50

82001022 INCISÃO E DRENAGEM EXTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO- R$ 39,00

82001030 INCISÃO E DRENAGEM INTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO- R$ 39,00

82001073 ODONTO-SECÇÃO R$ 26,25

82001103 PUNÇÃO ASPIRATIVA NA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL R$ 9,10

82001170 REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA R$ 98,80

82001189 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA R$ 52,15

82001197 REDUÇÃO SIMPLES DE LUXAÇÃO DE ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR (ATM) R$ 24,15

82001251 REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO R$ 14,35

82001286 REMOÇÃO DE DENTES INCLUSOS / IMPACTADOS R$ 123,50

82001294 REMOÇÃO DE DENTES SEMI-INCLUSOS / IMPACTADOS R$ 80,50

82001308 REMOÇÃO DE DRENO EXTRA-ORAL R$ 14,35

82001316 REMOÇÃO DE DRENO INTRA-ORAL R$ 14,35

82001367 REMOÇÃO DE ODONTOMA R$ 85,95

82001375 REMOÇÃO DE TAMPONAMENTO NASAL R$ 14,35

82001391 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO OROANTRAL OU ORONASAL DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL R$ 112,00

82001413 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO OU SUBMUCOSO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL R$ 15,40

82001464 SEPULTAMENTO RADICULAR R$ 37,63

82001499 SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL R$ 14,35

82001502 TRACIONAMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE ORTODÔNTICA R$ 75,25

82001510 TRATAMENTO CIRURGICO DAS FISTULAS BUCO NASAL R$ 78,75

82001529 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO SINUSAL R$ 78,75

82001545 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS CONSTRITIVAS DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL R$ 78,75

82001553 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACI R$ 66,50

82001588 TRATAMENTO CIRURGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS OSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIAO R$ 66,50

82001596 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REG R$ 99,75

82001618 TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO R$ 99,75

82001634 TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA TUMORES ODONTOGÊNICOS BENIGNOS - SEM RECONSTRUÇÃO R$ 99,75

82001642 TRATAMENTO CONSERVADOR DE LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR - ATM R$ 24,15

82001650 TRATAMENTO DE ALVEOLITE R$ 14,35

82001685 TUNELIZAÇÃO R$ 21,88

82001707 ULECTOMIA R$ 36,58

82001715 ULOTOMIA R$ 21,00

82001731 EXODONTIA DE SEMI-INCLUSO/IMPACTADO SUPRA NUMERÁRIO R$ 26,25

82001740 EXODONTIA DE INCLUSO/IMPACTADO SUPRA NUMERÁRIO R$ 120,00

82001758 MARSUPIALIZAÇÃO DE CISTOS ODONTOLÓGICOS R$ 78,75

82001766 PLACA DE CONTENÇÃO CIRÚRGICA R$ 68,25

83000020 COROA DE ACETATO EM DENTE DECÍDUO R$ 51,63

83000046 COROA DE ACO EM DENTE DECIDUO R$ 51,63

83000062 COROA DE POLICARBONATO EM DENTE DECIDUO R$ 51,63

83000089 EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO R$ 15,75

83000100 MANTENEDOR DE ESPAÇO REMOVÍVEL R$ 56,00

83000127 PULPOTOMIA EM DENTE DECIDUO R$ 27,13

83000135 RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA EM DENTE DECÍDUO R$ 5,60

83000151 TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE DECÍDUO R$ 40,25

84000031 APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO R$ 5,78

84000058 APLICAÇÃO DE SELANTE - TÉCNICA INVASIVA R$ 7,00

84000074 APLICAÇÃO DE SELANTE DE FÓSSULAS E FISSURAS R$ 7,00

84000090 APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR R$ 19,60

84000112 APLICAÇÃO TÓPICA DE VERNIZ FLUORETADO R$ 6,00

84000139 ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL R$ 14,00

84000163 CONTROLE DE BIOFILME (PLACA BACTERIANA) R$ 21,00

84000171 CONTROLE DE CÁRIE INCIPIENTE R$ 6,00

84000198 PROFILAXIA: POLIMENTO CORONÁRIO R$ 17,85

84000201 REMINERALIZAÇÃO R$ 6,00

84000228 TESTE DE CAPACIDADE TAMPÃO DA SALIVA R$ 22,95

84000236 TESTE DE CONTAGEM MICROBIOLÓGICA R$ 22,95

84000252 TESTE DE PH SALIVAR R$ 22,95

85000787 IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES DECÍDUOS R$ 7,00

85100013 CAPEAMENTO PULPAR DIRETO R$ 5,25

85100048 COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS R$ 14,35

85100056 CURATIVO DE DEMORA EM ENDODONTIA R$ 5,25

85100064 FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL R$ 58,95

85100080 RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA EM DENTE PERMANENTE R$ 5,60

85100099 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 1 FACE R$ 16,45

85100102 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 2 FACES R$ 23,98

85100110 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 3 FACES R$ 28,88

85100129 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 4 FACES R$ 31,42

85100137 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 1 FACE R$ 20,83

85100145 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 2 FACES R$ 24,50

85100153 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 3 FACES R$ 26,75

85100161 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 4 FACES R$ 29,75

85100196 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 1 FACE R$ 22,05

85100200 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 2 FACES R$ 29,75

85100218 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 3 FACES R$ 31,50

85100226 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 4 FACES R$ 35,88

85100234 TRATAMENTO DE FLUOROSE - MICROABRASÃO R$ 11,75

85100242 ADEQUAÇÃO DE MEIO R$ 19,83

85200018 CLAREAMENTO DE DENTE DESVITALIZADO R$ 28,88

85200026 PREPARO PARA NÚCLEO INTRARRADICULAR R$ 11,90

85200034 PULPECTOMIA R$ 27,13

85200042 PULPOTOMIA R$ 27,13

85200050 REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRACANAL R$ 30,63

85200069 REMOÇÃO DE MATERIAL OBTURADOR INTRACANAL PARA RETRATAMENTO ENDODÔNTICO R$ 11,90

85200077 REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRARRADICULAR R$ 30,63

85200085 RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA / TRATAMENTO EXPECTANTE R$ 7,00

85200093 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR R$ 115,12

85200107 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR R$ 168,35

85200115 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR R$ 78,75

85200123 TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO ENDODÔNTICA R$ 45,50

85200131 TRATAMENTO ENDODÔNDICO DE DENTE COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA R$ 63,50

85200140 TRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR R$ 93,98

85200158 TRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR R$ 134,75

85200166 TRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR R$ 66,15

85200174 CURATIVO ENDODÔNTICO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA R$ 5,25

85200182 CURETAGEM APICAL R$ 31,50

85300012 DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA R$ 6,00

85300020 IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES PERMANENTES R$ 7,00

85300039 RASPAGEM SUB-GENGIVAL/ALISAMENTO RADICULAR R$ 23,98

85300047 RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL R$ 21,88

85300055 REMOÇÃO DOS FATORES DE RETENÇÃO DO BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA) R$ 8,75

85300063 TRATAMENTO DE ABSCESSO PERIODONTAL AGUDO R$ 21,88

85300071 TRATAMENTO DE GENGIVITE NECROSANTE AGUDA - GNA R$ 21,88

85300080 TRATAMENTO DE PERICORONARITE R$ 15,75

85300098 MANUTENÇÃO PERIODONTAL R$ 14,00

85300101 TRACIONAMENTO DE RAIZ RESIDUAL R$ 75,25

85400017 AJUSTE OCLUSAL POR ACRÉSCIMO R$ 21,00

85400025 AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO R$ 21,00

85400076 COROA PROVISÓRIA COM PINO R$ 25,63

85400084 COROA PROVISÓRIA SEM PINO R$ 23,63

85400092 COROA TOTAL ACRÍLICA PRENSADA R$ 36,13

85400114 COROA TOTAL EM CERÔMERO R$ 181,23

85400149 COROA TOTAL METÁLICA R$ 130,81

85400211 NÚCLEO DE PREENCHIMENTO R$ 29,75

85400220 NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO R$ 60,00

85400262 PINO PRÉ FABRICADO R$ 31,19

85400467 RECIMENTAÇÃO DE TRABALHOS PROTÉTICOS R$ 14,35

85400475 REEMBASAMENTO DE COROA PROVISÓRIA R$ 25,63

85400505 REMOÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO R$ 16,80

85400556 RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA R$ 118,74

85400599 PLANEJAMENTO EM PRÓTESE R$ 14,00

87000016 ATIVIDADE EDUCATIVA EM ODONTOLOGIA PARA PAIS E/OU CUIDADORES DE PACIENTES COM NE R$ 14,00

87000024 ATIVIDADE EDUCATIVA PARA PAIS E/OU CUIDADORES R$ 14,00

87000032 CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA PARA PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS R$ 18,73

87000040 COROA DE ACETATO EM DENTE PERMANENTE R$ 51,63

87000059 COROA DE AÇO EM DENTE PERMANENTE R$ 51,63

87000067 COROA DE POLICARBONATO EM DENTE PERMANENTE R$ 51,63

87000148 ESTABILIZAÇÃO POR MEIO DE CONTENÇÃO FÍSICA E/OU MECÂNICA EM PACIENTES COM NECESS R$ 14,00

98113119 CONSULTA DE AVALIAÇÃO DE DTM R$ 14,00

98265156 RESTAURAÇÃO DE SUPERFÍCIE RADICULAR R$ 22,05

98301144 REST EM AMÁLGAMA 1 FACE EM DECÍDUOS R$ 16,45

98301152 REST EM RESINA 1 FACE EM DECÍDUOS R$ 22,05

98302140 REST EM AMÁLGAMA 2 FACES EM DECÍDUOS R$ 23,98

98302159 REST EM RESINA 2 FACES EM DECÍDUOS R$ 29,75

98303147 REST EM AMÁLGAMA 3 FACES EM DECÍDUOS R$ 28,88

98303155 REST EM RESINA 3 FACES EM DECÍDUOS R$ 31,50

98304143 REST EM AMÁLGAMA 4 FACES OU MAIS EM DECÍDUOS R$ 31,42

98304151 REST EM RESINA 4 FACES OU MAIS EM DECÍDUOS R$ 35,88