UC: Medicina - Prática Clínica Mestrado Integrado em Medicina

História Clínica

Unidade Curricular: Medicina - Prática Clínica, 6º ano

Regência: Prof. Doutor Rocha Gonçalves

Redigida por:
Lídia Teresa Alves Ribeiro
Nº Aluno: 201008527
Bloco 1

Assistente:
Dr. Jorge Oliveira
Medicina A4 


Aluna: Lídia Teresa Alves Ribeiro Bloco 01 Página 1 de 12

UC: Medicina - Prática Clínica Mestrado Integrado em Medicina

Centro Hospitalar de São João - Porto; Serviço de Medicina Interna - Unidade A4

Director de Serviço: Prof. Dr. Paulo Bettencourt

Equipa Médica: Dr Jorge Oliveira (AHG); Dr.ª Sheila Vera-Cruz (IFE); Dr.ª Inês Brandão
Rego (IFE Oncologia); Dr.ª Joana Catarata (IFE Oncologia); Dr.ª Marta Oliveira (IAC);
Lídia Ribeiro e Mafalda Pinto (alunas 6º ano)

Data da colheita da história: 10/10/2015

Local de colheita da história: Cama 810, Unidade A4 - Serviço de Medicina Interna HSJ

Fonte de informação: Doente, desorientado; Esposa, credível; Plataforma de Dados em

Saúde

Data de Admissão no CHSJ (Serviço de Urgência): 03/10/2015

Data de Admissão no Serviço de Medicina Interna: 04/10/2015



Identificação: A.J.P.A., sexo masculino, 84 anos, raça caucasiana, casado vive com a
esposa, natural e residente no Porto, reformado (chapeiro).



Motivo de Internamento: Metástases hepáticas e ósseas de neoplasia primária desconhecida

História da Doença Atual

Doente do sexo masculino, 84 anos, semidependente para AVDs, sem

antecedentes pessoais relevantes, com sintomas de astenia e perda de peso há cerca de
um ano e alectuamento progressivo e anorexia desde há 2/3 meses. É trazido ao SU do
CHSJ no dia 03/10/2015 por queixas álgicas generalizadas, mais acentuadas na perna
esquerda (com dificuldade em deambular), na sequência de queda do leito com perda de
consciência, sem pródromos, não presenciada, no dia anterior (02/10), com provável
traumatismo cranio-encefálico, abdominal e da coluna lombar. Nega febre, dispneia, tosse
ou expectoração. Nega cefaleias, convulsões, náuseas ou vómitos. Nega palpitações.
Nega perdas hemáticas (hemoptises, hematemeses ou melenas), alterações
gastrointestinais ou sintomas urogenitais.

Aluna: Lídia Teresa Alves Ribeiro Bloco 01 Página 2 de 12

UC: Medicina - Prática Clínica Mestrado Integrado em Medicina

Ao exame objetivo sumário no SU o doente apresentava-se corado, desidratado,

com aspeto emagrecido, consciente, colaborante e orientado no tempo e no espaço,
Escala de Coma de Glasgow 15, normotenso (141/83 mmHg), FC 73bpm, eupneico em
repouso, apirético (Taur 36ºC), Sat O2 (ar ambiente) 95%. Mobilização ativa e passiva dos
4 membros sem alterações, mas refere dor à mobilização em ambas as ancas e à
palpação ao nível de T11-T12. Sem défices neurológicos focais.

Realizado no SU estudo etiológico de episódio de trauma.

Analiticamente apresentava Hb 18.6 g/dL, Leuc 8.48 x109/L, Plaq 93 000 x109/L, U
46 mg/dL, Cr 0,48 mg/dL, PCR 21.2 mg/L, CK 90 mg/dL, sem elevação dos marcadores
de necrose miocárdica. A gasimetria arterial (realizada em ar ambiente) apresentava como
única alteração a elevação dos lactatos (2.43).

O ECG documentava RS com FC 79bpm; BAV 1ºG e extrassístoles ventriculares.

Do estudo imagiológico realizado, salienta-se:

• TC cranioencefálico sem sinais de fratura ou lesões traumáticas intracranianas;

• Ecografia abdominal FAST revelou ascite de médio volume, provável

metastização hepática difusa (vários nódulos, o maior no lobo direito com cerca
de 55 mm) e adenomegalias na proximidade do hilo hepático; sem alterações nos
planos pancreáticos, esplénicos, renais e vesicais;

• Radiografia da anca não revelou sinais de fratura. Radiografia da coluna vertebral

identificou alterações ao nível de T12, pelo que foi pedida TC da coluna dorso-
lombar, que revelou lesão vertebral expansiva ao nível de T12 (compatível com
vértebra angiomatosa com componente de tecidos moles, que pode também
tratar-se uma lesão de natureza secundária e/ou linfoproliferativa/mieloma), sem
sinais claros de fratura ou luxação.

• Radiografias à bacia, coxa e perna direitas, sem alterações de relevo.

Doente é internado no Serviço de Medicina Interna para estudo de neoplasia oculta
com metastização hepática e óssea.

No internamento apresentava queixas álgicas moderadas ao nível da perna

esquerda e ombro direito. Sem queixas respiratórias, cardiovasculares ou urinárias.
Trânsito intestinal mantido. Refere anorexia, sem náuseas ou vómitos.

Aluna: Lídia Teresa Alves Ribeiro Bloco 01 Página 3 de 12

UC: Medicina - Prática Clínica Mestrado Integrado em Medicina

Antecedentes Pessoais

Não patológicos

Alimentação equilibrada, sem restrições. Consumo de água engarrafada.

Nega hábitos tabágicos ou etílicos, passados ou presentes.

Desconhece-se uso de drogas ilícitas.

Sem medicação habitual.

Sem prática regular de exercício físico.

Não foi perguntada história de transfusões sanguíneas nem padrão de atividade

sexual (atual ou passada).

PNV atualizado.

Sem alergias medicamentosas ou alimentares conhecidas.

Sem história de viagens recentes. Sem história de emigração.

Sem animais domésticos.

Vive com a esposa. Habitação num meio urbano, moradia, com saneamento
básico, água canalizada, eletricidade e aquecimento.

Reformado. Profissão anterior: chapeiro. 4º ano de escolaridade.

Patológicos

Sem FRCV.

Desconhece doenças da infância.

Sem doenças crónicas.

Colecistectomizado (não sabe especificar a data). Sem outros internamentos ou

intervenções cirúrgicas.

Sem história prévia de traumas significativos.

Antecedentes Familiares

Desconhece o motivo de falecimento de ambos os pais. Tem dois irmãos falecidos

por neoplasia (não sabe especificar).

Aluna: Lídia Teresa Alves Ribeiro Bloco 01 Página 4 de 12

UC: Medicina - Prática Clínica Mestrado Integrado em Medicina

Exame Objetivo

Doente confortável, deitado no leito.

Caquexia marcada. Sem sinais de sofrimento agudo. Idade aparente coincidente

com a idade real. Sem fácies característica.

Doente consciente e colaborante, desorientado no tempo e no espaço. ECG 15.

Pele e mucosas coradas, desidratadas. Anictéricas e acianóticas.

Sinais Vitais:

PA 119/78 mmHg (MSE em decúbito dorsal, esfigmomanómetro digital);

Pulso radial 76 ppm, rítmico, simétrico, amplo;

T (auricular) 36ºC;

FR 24cpm (eupneico);

Sem dor.

Antropometria:

Peso, altura e perímetro abdominal não avaliados.

Cabeça:

Sem dismorfias ou assimetrias aparentes. Presença de um nevo pigmentado, de

2cm de diâmetro, na zona frontoparietal direita.

Implantação do cabelo adequada para a idade.

Sem rash na face.

Olhos com conjuntivas coradas e aspeto desidratado. Pupilas isocóricas, reativas à

luz. Reflexo direto e consensual presente bilateralmente. Fundoscopia não realizada.

Ouvidos com pavilhões auriculares simétricos, de conformação e implantação

normal. Otoscopia não realizada.

Nariz com conformação e implantação normais, sem aparente desvio do septo.

Aluna: Lídia Teresa Alves Ribeiro Bloco 01 Página 5 de 12

UC: Medicina - Prática Clínica Mestrado Integrado em Medicina

Lábios corados e desidratados, sem lesões. Língua com presença de placas

esbranquiçadas, móveis, prováveis restos de alimentos. Palato sem alterações.

Dentição com 26 dentes; ausência dos caninos inferiores e dos quatro molares.
Sem placas dentárias.

Sem úlceras da mucosa oral. Sem rubor ao nível amígdalas e ausência de

exsudados.

Sem dor à palpação da cabeça ou da face. Sem deformações ou massas

palpáveis. Sem adenopatias occipitais, pré- e retroauriculares, submaxilares ou
submentonianas.

Pescoço:

Pescoço sem deformidades. Turgescência venosa jugular não visível a 45º.

Pulso carotídeo palpável, 76 ppm, rítmico, simétrico, amplo, sem sopro ou frémito.

Tiróide não palpável.

Traqueia com implantação na linha média, sem desvios.

Sem adenopatias cervicais superficiais, profundas, axilares ou supraclavicular

direita. Gânglio supraclavicular esquerdo palpável, indolor, não aderente aos planos
profundos, com contornos regulares e 1cm de diâmetro.

Tórax:

Tórax sem deformidades, massas ou cicatrizes visíveis. Sem pontos dolorosos à

palpação.

Choque da ponta palpável na linha médio-clavicular esquerda, 5º espaço

intercostal. Sem lift paraesternal.

Auscultação Cardíaca: S1 e S2 normais, rítmicos, sem sopros ou cliques audíveis.

Sem S3 ou S4. Sem atrito pericárdico. FC 76 bpm.

Movimentos respiratórios de predomínio abdominal, com expansibilidade

preservada, simétricos. Sem uso dos músculos acessórios ou tiragem intercostal ou
supraclavicular.

Aluna: Lídia Teresa Alves Ribeiro Bloco 01 Página 6 de 12

UC: Medicina - Prática Clínica Mestrado Integrado em Medicina

Percussão sem áreas de macicez; timpanismo em ambos os hemitórax.

Transmissão de vibrações vocais não avaliada pela não colaboração do doente.

Auscultação Pulmonar: sons pulmonares presentes bilateralmente e simétricos,

sem ruídos adventícios.

Abdómen:

Abdómen plano simétrico, com cicatriz umbilical de normal implantação. Sem

evidência de hérnias, massas, eventrações ou cicatrizes.

Ruídos hidroaéreos presentes, aumentados de volume, frequência normal. Sem

sopros audíveis.

Percussão com timpanismo difuso, sem sinais de maciçez.

Abdómen mole e depressível, indolor à palpação ou à descompressão, sem sinais

de defesa. Sem hepato ou esplenomegalia. Sem massas palpáveis. Bordo hepático não
palpável. Sinal de Murphy vesicular não avaliado. Sinal da onda ascítica negativo. Sem
sinais de irritação peritoneal.

Regiões inguinal, genital e perineal: não avaliadas.

Membros:

Membros sem deformidades, com aspeto emagrecido. Simétricos. Sem edemas

periféricos. Atrofia muscular marcada. Pele desidratada, sem úlceras de pressão. Sem
sinais de insuficiência venosa. Sem sinais inflamatórios articulares.

Mobilidade passiva e ativa não avaliadas por risco de fratura. Pulsos não avaliados.

Tempo de preenchimento capilar inferior a 2seg. Sinal de Godet negativo.

Coluna vertebral: não realizado por risco de fraturas da coluna.

Exame neurológico sumário: não realizado.


Aluna: Lídia Teresa Alves Ribeiro Bloco 01 Página 7 de 12

UC: Medicina - Prática Clínica Mestrado Integrado em Medicina

Resumo:

Doente do sexo masculino, 84 anos, sem antecedentes pessoais relevantes, com

sintomas de astenia e perda de peso há cerca de um ano e alectuamento progressivo e
anorexia desde há 2/3 meses, é trazido ao SU do CHSJ no dia 03/10/2015 por queixas
álgicas generalizadas, mais acentuadas na perna esquerda na sequência de queda do
leito com perda de consciência.

Ao exame objetivo no SU o doente apresentava-se com aspeto emagrecido, com

dor à mobilização em ambas as ancas e à palpação ao nível de T11-T12; sem défices
neurológicos focais. Ecografia abdominal FAST revelou ascite de médio volume, provável
metastização hepática difusa e adenomegalias na proximidade do hilo hepático. TC da
coluna dorso-lombar revelou lesão vertebral expansiva ao nível de T12. Sem sinais
imagiológicos de fratura ou luxação.

Doente é internado no Serviço de Medicina Interna para estudo de neoplasia oculta

com metastização hepática e óssea. No internamento apresentava queixas álgicas na
perna esquerda e ombro direito. Ao exame objetivo realça-se gânglio supraclavicular
esquerdo palpável, indolor, não aderente aos planos profundos, com contornos regulares
e 1cm de diâmetro.


Aluna: Lídia Teresa Alves Ribeiro Bloco 01 Página 8 de 12

UC: Medicina - Prática Clínica Mestrado Integrado em Medicina

Lista de Problemas:

#Neoplasia primária oculta com metastização hepática e óssea

- Perda de peso, astenia e anorexia (um ano de evolução);

- Ecografia abdominal com presença de provável metastização hepática difusa e

adenomegalias na proximidade do hilo hepático; ascite de médio volume com líquido
simples;

- TC dorsolombar com lesão vertebral expansiva ao nível de T12 (compatível com

vértebra angiomatosa com componente de tecidos moles, que pode também tratar-se
uma lesão de natureza secundária e/ou linfoproliferativa/mieloma).

Hipóteses de Diagnóstico:

- Hepatocarcinoma multifocal com metastização óssea

- Carcinoma da próstata com metastização hepática e óssea
- Carcinoma do tubo digestivo com metastização hepática e óssea
- Carcinoma com metastização hepática e óssea de primário desconhecido


Aluna: Lídia Teresa Alves Ribeiro Bloco 01 Página 9 de 12

UC: Medicina - Prática Clínica Mestrado Integrado em Medicina

Exames complementares de diagnóstico:

#Neoplasia primária oculta com metastização hepática e óssea

- Estudo analítico: hemograma, função hepática e renal, estudo eletrolítico, eletroforese

de proteínas, estudo da coagulação

- TC toracoabdominopélvica
- Ecografia renal e prostática
- Marcadores tumorais: PSA e alfa-fetoproteína
- Exame sumário de urina
- Cintigrafia óssea
- Biópsia aspirativa / Microbiópsia de metástase mais acessível
- Pedir colaboração de Ortopedia para orientação terapêutica das metástases ósseas
vertebrais

- Pedir colaboração de Oncologia Médica para orientação terapêutica

Aluna: Lídia Teresa Alves Ribeiro Bloco 01 Página 10 de 12

UC: Medicina - Prática Clínica Mestrado Integrado em Medicina

Evolução no Internamento:

O doente manteve as queixas álgicas no internamento, que foram controladas pela

administração de tramadol (200mg/dia) + metoclopramida ao D3 de internamento.

Ortopedia prescreveu colete de Robert-Jones na mobilização, para prevenção de

fraturas patológicas.

O estudo analítico não revelou alterações, com excepção da trombocitopenia já

conhecida. A eletroforese de proteínas não revelou alterações. O estudo da coagulação
revelou APTT aumentado, sem alteração do PT ou fibrinogénio. O PSA encontrava-se em
níveis normais.

A ecografia renopélvica e prostática revelou rins sem alterações significativas;

metástases hepaticas múltiplas (maior com cerca de 66mm de diâmetro); ascite de
pequeno volume; derrame pleural esquerdo; bexiga com ecos no lúmen (coagulos?); sem
outras alterações pélvicas.

A TC toracoabdominopélvica revelou fígado com hipertrofia do lobo esquerdo e

contornos lobulados (sugerindo cirrose) com múltiplas lesões, a maior no lobo direito com
5,7cm. Coloca-se como hipótese hepatocarcinoma multifocal não se podendo excluir que
correspondam a metástases. Sugere-se correlação com valores de alfa-fetoproteína ou,
se necessário, biópsia, sendo a metástase isquiática provavelmente a lesão mais
acessível. Adenomegalia no hilo hepático, com 4,5 cm de diâmetro. Ascite de moderado
volume. Existem várias lesões metastáticas dispersas pela coluna vertebral, destacando-
se as duas maiores a nível dorsal, em D4 e D5, com 5,1cm de maior diâmetro, com
destruição óssea e extensão intracanalar e em D9, com 4,4cm, também com destruição
óssea e extensão intracanalar. Volumosa metástase no ísquio direito, com extenso
componente de tecidos moles, medindo 9,3cm.  Metástases nas asas sagradas, com
fractura patológica à esquerda.  Sem relevantes alterações esplénicas, pancreáticas,
supra-renais ou renais.

O cintilograma ósseo de corpo inteiro, com tomografia computorizada de emissão

(SPECT) da região dorso-lombar, revelou focos de hipercaptação do radiofármaco na
projecção de D1 a D5, no corpo e pedículo esquerdo de D8, na face posterior do 12.º arco
costal direito e no ramo ísquio-púbico direito, compatíveis com patologia óssea multifocal
(metastização).

Aluna: Lídia Teresa Alves Ribeiro Bloco 01 Página 11 de 12

UC: Medicina - Prática Clínica Mestrado Integrado em Medicina

Colocou-se então como hipótese hepatocarcinoma multifocal não se podendo

excluir que correspondam a metástases. Sugeriu-se a correlação com valores de alfa-
fetoproteína ou, se necessário, biópsia, sendo a metástase isquiática provavelmente a
lesão mais acessível.

Os valores de alfa-fetoproteína revelaram-se elevados (1705.3 ng/mL, N 1-8),

apoiando o diagnóstico de hepatocarcinoma multifocal.

Foi realizada biópsia aspirativa da massa isquiática direita, que revelou provável
lesão metastática de hepatocarcinoma ou carcinoma de células renais. O estudo
imunocitoquímico veio confirmar então o diagnóstico definitivo de hepatocarcinoma
multifocal metastizado.

Para estudo etiológico do hepatocarcinoma, foram pedidas serologias dos vírus

HBV e HVC, com positividade para o anticorpo HVC.

Pela irreversibilidade do quadro de hepatocarcinoma multifocal com várias

metástases ósseas, o doente estar assintomático (sem défices focais) e a falta de
condições orgânicas para realização de quimioterápicos, optou-se pelo tratamento
paliativo, após contacto com a Oncologia Médica. O contacto com Cuidados Paliativos
revelou a necessidade de internamento do doente numa Unidade de Longa Duração de
Cuidados Continuados, pelo que o doente se manteve internado à espera de vaga da
RNCCI.

Ao D11 de internamento o doente apresentou-se agitado, apesar de sem dor, e não

colaborante. Foi pedida colaboração dos Cuidados Paliativos para ajuste terapêutico, com
a administração de haloperidol 2mg 3id + SOS (até 3id), com resposta positiva do doente.
Ao D16 de internamento o doente referiu agravamento da dor, pelo que foi substituída a
analgesia para morfina 20mg/dia (infusão subcutânea contínua).

O doente faleceu no Serviço de Medicina Interna ao D16 de internamento.

Aluna: Lídia Teresa Alves Ribeiro Bloco 01 Página 12 de 12