UC: Medicina - Prática Clínica Mestrado Integrado em Medicina

História Clínica

Unidade Curricular: Medicina - Prática Clínica, 6º ano

Regência: Prof. Doutor Rocha Gonçalves

Redigida por:
Lídia Teresa Alves Ribeiro
Nº Aluno: 201008527
Bloco 1

Assistente:
Dr. Jorge Oliveira
Medicina A4 


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Centro Hospitalar de São João - Porto; Serviço de Medicina Interna - Unidade A4

Director de Serviço: Prof. Dr. Paulo Bettencourt

Equipa Médica: Dr Jorge Oliveira (AHG); Dr.ª Sheila Vera-Cruz (IFE); Dr.ª Inês Brandão
Rego (IFE Oncologia); Dr.ª Joana Catarata (IFE Oncologia); Dr.ª Marta Oliveira (IAC);
Lídia Ribeiro e Mafalda Pinto (alunas 6º ano)

Data da colheita da história: 05/10/2015

Local de colheita da história: Cama 421, Unidade B4 - Serviço de Medicina Interna HSJ

Fonte de informação: Doente, orientado, e Plataforma de Dados em Saúde

Data de Admissão no CHSJ (Serviço de Urgência): 26/09/2015

Data de Admissão na UCIM (Unidade de Cuidados Intermédios de Medicina): 21/09/2015

Data de Admissão no Serviço de Medicina Interna: 01/10/2015



Identificação: R.J.M.Q., sexo masculino, 38 anos, raça caucasiana, casado, vive com
esposa e dois filhos, natural e residente em Ermesinde, operador de central de alarmes.




Motivo de Internamento: Derrame pleural bilateral + Dorsalgia esquerda severa

História da Doença Atual

Doente do sexo masculino, 38 anos, sem antecedentes pessoais de relevo inicia a

30/10 quadro de dorsalgia esquerda intensa, de instalação súbita, em pontada, com
agravamento com a inspiração, pressão e esforço físico. A dor teve início com o doente
sentado, sem factor precipitante identificado, sem irradiação, intermitente, com
intensidade 7 em 10 e alívio parcial com o decúbito lateral direito e flexão da coxa
esquerda. No dia anterior realizara corrida habitual de 10km, sem lesões, queda ou
trauma aparente. Dirigiu-se ao SU do HPH no dia 30/10, de onde teve alta com o

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diagnóstico de cólica renal e medicado com diclofenac e tapentadol. Por persistência das
queixas, dirige-se ao SU do CHSJ no dia 01/11, onde teve alta medicado com azitromicina
(por apresentar parâmetros inflamatórios elevados, apesar de sem alterações na
radiografia de tórax).

Por intensificação da dor, de padrão paroxístico há 6 dias, agora de intensidade 10

em 10, recorreu novamente ao SU do CHSJ a 04/11. Associado à dor apresentava
ausência de trânsito intestinal há 1 semana. Negava febre, calafrios, tosse produtiva, dor
retroesternal, náuseas ou vómitos, disfagia, sinais sugestivos de fenómeno de Raynaud,
dor articular, rash cutâneo, sinusite, dor abdominal, disuria ou hematúria. Sem intolerância
ao frio, aparecimento de edemas ou alterações visuais. Sem xerostomia ou xeroftalmia.
Sem úlceras ou aftas. Sem astenia ou anorexia. Sem história de viagens recentes ou
mordedura de animais. Contacto com o filho doente (8 anos), com síndrome gripal.

Ao exame objetivo no SU apresentava fácies de dor, sem outras alterações nos

diversos aparelhos e sistemas. Analiticamente com discreto aumento dos parâmetros
inflamatórios. Para exclusão de TEP realizou AngioTC tórax, que revelou derrame pleural
bilateral de pequeno volume e atelectasias subsegmentares basais bilaterais, de maior
expressão à direita. Na gasimetria arterial não apresentava insuficiência respiratória.

Doente foi internado no Serviço de Medicina Interna para estudo etiológico do

derrame pleural bilateral.

No internamento mantém, durante 8 dias, dor intensa na região dorsal esquerda

com agravamento com a inspiração e os movimentos. Apresentou pico febril de 38ºC que
cedeu a AINEs. Sem dispneia, tosse, expectoração ou outras queixas.

Antecedentes Pessoais

Não patológicos

Alimentação equilibrada, sem restrições. Consumo de água engarrafada.

Hábitos tabágicos passados, até há 17 anos (7,5 UMA).

Nega hábitos etílicos.

Nega uso de drogas ilícitas.

Sem medicação habitual.

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Prática regular de exercício físico: corrida 2x/semana e ciclismo ao fim de semana.

Sem história de transfusões sanguíneas nem hábitos sexuais de risco.

PNV atualizado. Não faz vacina da gripe. Nunca fez vacina pneumococcica.

Sem alergias medicamentosas ou alimentares conhecidas.

Viagem anual em prova de ciclismo; este ano em Julho, de França até Santiago de
Compostela, por trilhos montanhosos. Sem história de emigração.

Sem animais domésticos. Nega mordeduras de animais ou arranhadelas de gatos.

Vive com esposa e dois filhos, de 11 e 8 anos. Filho mais novo com quadro de
síndrome gripal desde há 4 dias, com sintomas respiratórios altos e febre.

Habita em moradia num meio urbano, apartamento, com saneamento básico, água
canalizada, eletricidade e aquecimento.

Profissão: operador de central de alarmes. 12º ano de escolaridade.

Patológicos

FRCV: hábitos tabágicos passados.

- Fratura traumática do rádio

• Correção cirúrgica com osteossíntese com encavilhamento

- História de pneumonias de repetição (mal esclarecida): pneumonia aos 17 anos
com necessidade de internamento (2 meses); pneumonia mais recente há 1 ano e meio

Refere episódio de varicela na infância.

Sem história de outros traumas significativos ou outras intervenções cirúrgicas.

Antecedentes Familiares

Mãe com 63 anos, DM tipo 2. Antecedentes de tuberculose.

Pai com 64 anos, com “problemas cardíacos recentes” (não sabe especificar).

3 irmãs saudáveis (35, 32, 28 anos).

2 filhos (8 e 11 anos), saudáveis.

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Exame Objetivo

Doente com fácies de dor, sentado no cadeirão.

Idade aparente coincidente com a idade real. Biótopo longilíneo.

Doente consciente e colaborante, orientado no tempo e no espaço.

Pele e mucosas coradas, hidratadas. Anictéricas e acianóticas. Hipersudorese.

Sinais Vitais:

PA 122/62 mmHg (MSD sentado, esfigmomanómetro digital);

PA 124/67 mmHg (MDE sentado, esfigmomanómetro digital);

Pulso radial 60 bpm, rítmico, simétrico, amplo;

T (auricular) 36ºC;

FR 20 cpm (eupneico), respiração superficial por despertar dor;

Escala de dor: 7 em 10.

Antropometria:

Peso, altura e perímetro abdominal não avaliados.

Cabeça:

Sem dismorfias ou assimetrias aparentes.

Implantação do cabelo adequada para a idade.

Sem rash na face.

Olhos com conjuntivas coradas e aspeto hidratado. Pupilas isocóricas, reativas à

luz. Reflexo direto e consensual presente bilateralmente. Fundoscopia não realizada.

Ouvidos com pavilhões auriculares simétricos, de conformação e implantação

normal. Otoscopia não realizada.

Nariz com conformação e implantação normais, sem aparente desvio do septo.

Lábios corados e desidratados, sem lesões. Língua e palato sem alterações.

Dentição com 32 dentes. Sem placas dentárias. Sem úlceras da mucosa oral. Sem rubor
ao nível amígdalas e ausência de exsudados.

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Sem dor à palpação da cabeça ou da face. Sem deformações ou massas

palpáveis. Sem adenopatias occipitais, pré- e retroauriculares, submaxilares ou
submentonianas.

Pescoço:

Pescoço sem deformidades. Sem cicatrizes ou massas anormais. Turgescência

venosa jugular não visível a 45º.

Pulso carotídeo palpável, 80 ppm, rítmico, simétrico, amplo, sem sopro ou frémito.

Tiróide não palpável.

Traqueia com implantação na linha média, sem desvios.

Sem adenopatias cervicais superficiais, profundas, axilares ou supraclaviculares.

Tórax:

Tórax sem deformidades, massas ou cicatrizes visíveis.

Dor à palpação e percussão na zona dorsal esquerda, entre as linhas axilares

anterior e posterior, ao nível de T10 - T12.

Choque da ponta não palpável. Sem lift paraesternal.

Auscultação Cardíaca: S1 e S2 presentes e rítmicos, sem sopros ou cliques

audíveis. Sem S3 ou S4. Sem atrito pericárdico. FC 64 bpm.

Movimentos respiratórios de predomínio abdominal, com expansibilidade diminuida

devido à dor, simétricos. Sem uso dos músculos acessórios ou tiragem intercostal ou
supraclavicular. Sat O2 (aa) 97%; Sat O2 (CN 2L/min) 99%.

Percussão sem áreas de macicez; timpanismo em ambos os hemitórax.

Transmissão de vibrações vocais não avaliada pela não colaboração do doente.

Auscultação Pulmonar: sons pulmonares presentes e simétricos. Sem ruídos

adventícios.

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Abdómen:

Abdómen plano, com cicatriz umbilical de normal implantação. Sem evidência

visível de hérnias, massas, eventrações ou cicatrizes.

Ruídos hidroaéreos presentes, aumentados de volume, frequência normal. Sem

sopros audíveis.

Percussão com timpanismo difuso.

Abdómen mole e depressível, sem dor à palpação, descompressão ou sinais de

defesa. Sem hepato ou esplenomegalia. Sem massas palpáveis. Bordo hepático não
palpável. Sinal de Murphy vesicular não avaliado. Sinal da onda ascítica positivo. Sem
sinais de irritação peritoneal.

Regiões inguinal, genital e perineal: não avaliadas.

Membros:

Membros de conformação normal, simétricos. Sem edemas periféricos. Pele

hidratada, sem úlceras de pressão. Sem sinais de insuficiência venosa. Sem sinais
inflamatórios articulares.

Mobilidade passiva e ativa preservada.

Pulsos pediosos, tibiais posteriores e poplíteos palpáveis bilateralmente, amplos e

simétricos.

Tempo de preenchimento capilar inferior a 2seg. Sem cianose ou arrefecimento das

extremidades. Sinal de Godet negativo.

Coluna vertebral: não avaliada.

Exame neurológico sumário: não realizado.


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Resumo:

Doente do sexo masculino, 38 anos, sem antecedentes pessoais de relevo

apresenta quadro com 6 dias de evolução de dorsalgia esquerda intensa, de instalação
súbita, em pontada, com agravamento com a inspiração, pressão e esforço físico. A dor
teve início com o doente sentado, sem factor precipitante identificado, sem irradiação,
intermitente, com intensidade 7 em 10 (com agravamento até 10/10) e alívio parcial com o
decúbito lateral direito e flexão da coxa esquerda. Sem lesões, queda ou trauma
aparente.

Associado à dor apresentava ausência de trânsito intestinal há 1 semana. Negava

febre, calafrios, tosse produtiva, dor retroesternal, náuseas ou vómitos, ou outros
sintomas associados.

Ao exame no SU apresentava fácies de dor e discreto aumento dos parâmetros

inflamatórios. Para exclusão de TEP realizou AngioTC tórax, que revelou derrame pleural
bilateral de pequeno volume e atelectasias subsegmentares basais bilaterais, de maior
expressão à direita. Gasimetricamente sem insuficiência respiratória.

Doente foi internado no Serviço de Medicina Interna para estudo etiológico do

derrame pleural bilateral.

No internamento mantém dor intensa na região dorsal esquerda com agravamento

com a inspiração e os movimentos. Apresentou pico febril de 38ºC que cedeu a AINEs.
Sem dispneia, tosse, expectoração ou outras queixas.

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Lista de Problemas:

#Dorsalgia esquerda severa + derrame pleural bilateral

- AngioTC torácico: derrame pleural bilateral de pequeno volume e atelectasias

subsegmentares basais bilaterais, de maior expressão à direita

Hipóteses de Diagnóstico:

- Traumatismo dos arcos costais ou da coluna vertebral

- Pneumonia
- Tuberculose
- Tromboembolismo pulmonar
- Nevrite intercostal
- Doença autoimune (LES, AR, Sacroileíte)
- Pleurisia
- Pleurodínia
- Neoplasia com derrame pleural maligno
- Doença linfoproliferativa

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Exames complementares de diagnóstico:

#Dorsalgia esquerda severa + derrame pleural bilateral

- Estudo analítico: hemograma, função hepática e renal, estudo eletrolítico, PCR,

serologias víricas (CMV, EBV, HBV, HCV, HIV)

- Gasimetria arterial
- Rx tórax
- Rx dos arcos costais, coluna dorsolombar, sacoilíacas
- AngioTC tórax
- Ecocardiograma transtorácico
- Estudo imunológico (ANA, ANCA, FR, antiDS DNA)
- Ecografia torácica
- Toracocentese (diagnóstica), com culturas bacteriológicas e víricas, serologia vírica,
bioquímica, citologia, pH, PT, DHL, ADA, fenotipagem e anatomia patológica.

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Evolução no Internamento:

Durante o internamento o doente revelou aumento do derrame pleural, quando

efetuado nova radiografia tórax dia 08/11. Apresentou ainda um pico febril de 38ºC às 23h
no dia 09/11, que cedeu a AINEs.

Dor de difícil controlo à analgesia instituída, com terapêutica conjunta entre

tramadol, morfina e paracetamol. Observado pela consulta da dor crónica, que manteve
as atitudes terapêuticas.

Excluídos os seguintes diagnósticos diferenciais:

- pneumonia por ausência de imagem de Rx e TC sugestiva de consolidação

parenquimatosa;

- traumatismo por ausência de alterações no Rx dos arcos costais e coluna

dorsolombar e revisão das imagens da TC torácica;

- TEP por AngioTC torácica;

- doenças autoimunes por ausência de positividade para o estudo imunológico e

ausência de envolvimento de outras serosas (nomeadamente derrame pericárdico);

- doença neoplásica por anatomia patológica do líquido sem células neoplásicas.

Melhoria franca da dor e da dificuldade em inspirar com a realização de

toracocentese diagnóstica, onde foram drenados 750cc de líquido amarelo, não turvo,
pouco espumoso, pH 7.53, Leuc 3800 ug/L com 65% de N, PT pleural/PT sérica 0,85,
DHL pleural/DHL sérica 0,80, ADA 15. Anatomia patológica revelou tratar-se de líquido
inflamatório, sem células malignas. PCR para CMV, enterovírus e EBV negativo. Exame
microbiológico direto negativo. Cultura bacteriológica negativa. Culturas micológicas e
micobateriológicas ainda em curso.

Para melhoria do quadro inflamatório administrada corticoterapia, ao D9 de

internamento, com resolução quase total da dor (agora mantém apenas dor ligeira à
inspiração profunda).

Doente transferido para o serviço de Pneumologia para continuação do estudo do

quadro de patologia pleural.

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