Ficha de Anamnese:

CORPORAIS
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Assinale SIM ou NÃO para os itens abaixo.

Sensibilidade nos olhos? SIM ( ) NÃO ( ) Problemas neurológicos? SIM ( ) NÃO ( ) Depressão? SIM ( ) NÃO ( )
Alergias? SIM ( ) NÃO ( ) Tumor? SIM ( ) NÃO ( ) Síndrome do pânico? SIM ( ) NÃO ( )
Problemas cardíacos? SIM ( ) NÃO ( ) Problema de pele? SIM ( ) NÃO ( ) Cirurgias anteriores? SIM ( ) NÃO ( )
Alterações de pressão? SIM ( ) NÃO ( ) Queloide? SIM ( ) NÃO ( ) Está em tratamento médico? SIM ( ) NÃO ( )
Alterações vasculares? SIM ( ) NÃO ( ) Prótese metálica? SIM ( ) NÃO ( ) Plano de saúde? SIM ( ) NÃO ( )
Diabetes? SIM ( ) NÃO ( ) Alterações hormonais? SIM ( ) NÃO ( ) Algum problema de saúde? SIM ( ) NÃO ( )
Hérnia? SIM ( ) NÃO ( ) Problemas na tireoide? SIM ( ) NÃO ( )
Doença autoimune? SIM ( ) NÃO ( ) Ovário poli cístico? SIM ( ) NÃO ( )
HIV ou HEPATITE? SIM ( ) NÃO ( ) Mioma? SIM ( ) NÃO ( )
Doença crônica? SIM ( ) NÃO ( ) Endometriose? SIM ( ) NÃO ( )
Problemas com Colesterol? SIM ( ) NÃO ( ) Gestante? SIM ( ) NÃO ( )
Problema rena?l SIM ( ) NÃO ( ) Amamentando? SIM ( ) NÃO ( )
Hábitos e Rotina:
Já fez tratamento estético? Qual? Como foram os resultados?
Usa ou já usou ácidos na pele?
Faz uso de método anticoncepcional? Qual?
O intestino é regulado?
Menstruação é regulada?
Está usando algum medicamento atualmente? Qual?
Já fez tratamento de vasos e varizes? Nos últimos 3 meses? Qual?
Cosméticos de uso diário?
Uso de suplementos?
Estilo de vida:
Pratica atividades físicas? Quais? Como é sua alimentação diária?
Costuma tomar sol? Como é seu sono?
Fez ou faz regime? Nível de estresse diário?
Passa quantas horas sentado / em pé por dia?
Quantos copos de água consome por dia?
Medicamentos em uso?
Observações:

Prontuário e evolução:

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