Tutoria IV – Climatério e Menopausa

Objetivos
1. Descrever o período de climatério e menopausa (sinais e sintomas)

 Climatério: É a fase de transição entre o período reprodutivo e o não reprodutivo da

mulher, caracterizado por modificações endócrinas, biológicas e clínicas,
compreendendo parte da menacme até a menopausa
 Menopausa: É definida como o ultimo período menstrual, identificado
retrospectivamente após 12 meses de amenorreia
 Perimenopausa: É o intervalo do início dos sintomas de irregularidade menstrual até o
final do primeiro ano após a menopausa
 A menopausa que ocorre antes dos 40 anos de maneira espontânea ou artificial é
chamada de menopausa precoce
 Os sintomas apresentados no e critérios de apoio descritos (contagem de folículos
antrais, dosagem de hormônio antimulleriano (AMH), inibina B e hormônio folículo
estimulante (FSH) não são usados como critérios diagnósticos para mulheres saudáveis.
Já para aquelas portadoras de SOP e Insuficiência Ovariana Primária ou para aquelas
submetidas a procedimentos cirúrgicos capazes de alterar o ciclo menstrual sem
determinar o esgotamento total dos hormônios ovarianos, o diagnóstico e a classificação
devem ser realizados baseados no critérios de suporte sintomatologia
 Fisiologia
 Produção de folículos ovarianos se inicia a partir da oitava semana de vida intrauterina
 multiplica mitótica das células germinativas
 O envelhecimento do sistema reprodutivo se inicia logo depois ativando o processo de
apoptose celular, após atingir o numero máximo de folículos (7 milhões) por volta da
vigésima semana
 Até que o número se esgote na pós-menopausa, os folículos crescem e sofrem atresia de
forma contínua  processo irrecuperável e ininterrupto
 Transição menopausal é caracterizada pela irregularidade do ciclo menstrual devido à
variabilidade hormonal e ovulação inconstante
 Diminuição maciça do número de folículos ovarianos  queda gradual da inibina B 
que desativa o feedback negativo sob a hipófise  liberação de FSH* (para tentar
aumentar o recrutamento folicular)
*O nível elevado de FSH resulta na aceleração da depleção folicular até o esgotamento
 Perda de reserva folicular diminui os níveis de estradiol, o que acaba por encerrar os
ciclos ovulatórios. Logo, sem ovulação não há produção de corpo lúteo e de
progesterona, além dos níveis de estradiol não estarem altos para estimularem o
endométrio, o que acaba por resultar na amenorreia
 Na pós-menopausa a hipófise é ativada por picos de GnRH e secreta grandes
quantidades de gonadotrofinas = estado de hipogonadismo hipergonadotrófico
 Os níveis de FSH e LH são elevados nos primeiros anos após a menopausa, descendo
com o envelhecimento
 Na pós-menopausa o AMH diminui para níveis indetectáveis
 Com a diminuição da massa folicular, ocorre relativo no estroma ovariano (porção
responsável pela produção de testosterona e androstenediona
 A síntese dos esteroides androgênicos está diminuída, porém a produção remanescente
é suficiente para manter os ovários ativos  esses androgênios servem como substrato
para aromatização periférica
 A mulher na pós-menopausa não é totalmente desprovida de estrogênio
 No ovário, a produção do estradiol é quase nula
 A produção de estrona é mantida e, mesmo em pequenas concentrações circulantes,
passa a ser o principal estrogênio na pós-menopausa
 Não há produção de progesterona
 Quadro Clínico
 Sintomas Vasomotores
 São os sintomas mais típicos da menopausa
 Fogacho e suores noturnos
 O fogacho se manifesta como uma súbita sensação de calor intenso na face, pescoço,
parte superior dos troncos e braços, é seguido de por sudorese profusa e enrubescimento
da pele
 Os sintomas vasomotores parecem associados ao aumento de risco cardiovascular,
ósseo e cognitivo
 É mais comum à noite, prejudicando a qualidade do sono e contribuindo para
irritabilidade, cansaço durante o dia e diminuição na capacidade concentração
 A duração média dos sintomas vasomotores a partir da transição menopausal é de 7,4
anos e 4,5 anos desse total são vivenciados no período menopáusico
 Está relacionado à maior duração dos sintomas: IMC elevado, tabagismo, grau de
sensibilidade aos sintomas, ansiedade, percepção de estresse e sintomas depressivos
 Alterações no Sono
 Distúrbios do sono, incluindo menor duração, aumento nos episódios de despertar
noturno e menos eficácia do sono
 Alterações do humor
 Sintomas depressivos são relatados por 65 a 89% das mulheres
 A variação do nível sérico de estrogênio parece estar mais associada com efeitos
depressivos do que com a própria concentração hormonal absoluta
 Alterações Cognitivas
 Declínio das funções cognitivas, com ênfase nas queixas de diminuição de atenção e
alteração de memória
 Na perimenopausa, 44% reportam esquecimento, porém esse número cai para 41% na
perimenopausa tardia e na fase pós-menopausal
 Alteração em pele e fâneros
 Aumento da circunferência e da gordura abdominal
 Pele sofre alterações devidas à deficiência estrogênicas
 declínio do colágeno e espessura da pele, com ênfase para os primeiros cinco anos após
a menopausa, resultando no aumento da flacidez e das rugas e diminuição da
elasticidade da pele
 cabelo fica mais fino e pode aumentar o padrão de queda durante a transição
menopausal e o pós-menopáusico
 síndrome do olho seco, caracterizada por irritação ocular, secura, pressão, sensação de
corpo estranho, aspereza e queimação, assim como fotofobia  relacionados tanto à
redução dos níveis de estrogênio, quanto à de androgênios
 declínio auditivo
 Alterações Atróficas
 Síndrome geniturinária da menopausa (SGM) = atrofia vulvovaginal  devido à
deficiência estrogênica
 Quadro atrófico decorre dos níveis baixos de estrogênio
 sintomas genitais (ressecamento, ardência e irritação), sintomas sexuais (ausência de
lubrificação, desconforto ou dor – dispareunia, piora da função sexual) e sintomas
urinários (urgência miccional, disúria, infecções recorrentes do trato urinário, piora da
 incontinência urinária preexistente)  devido à deficiência estrogênica, o agravamento
das distopias genitais é facilitado
 disfunção sexual, reflexo dos quadros de dispareunia e ressecamento vaginal
 vascularização vaginal é reduzida e a lubrificação não é efetiva
 Alterações Ósseas e Articulares
 A osteoporose é uma doença sistêmica caracterizada pela diminuição da densidade
óssea e alterações em sua microarquitetura, levando à fragilidade e predispondo a
fraturas por baixo impacto. O equilíbrio entre formação e reabsorção óssea está afetado,
resultando em perda de massa óssea de forma acelerada. O hipoestrogenismo tem papel
importante nesse mecanismo
 Receptores de estrogênio foram isolados nas articulações e sabe-se que sua ação nesses
tecidos protege a estrutura biomecânica, porém ainda é controversa a associação da
insuficiência estrogênica com a evolução das doenças que envolvem as cartilagens e as
articulações
 Evidências sugerem que o estrogênio exerce efeitos positivos sobre o metabolismo dos
ossos, dos músculos e da sinóvia, que, em conjunto, melhoram a saúde das articulações
 Alterações Cardiovasculares e Metabólica
 No período pós-menopáusico, devido ao hipoestrogenismo, o perfil hormonal das
mulheres passa a ser androgênico e a prevalência da SM aumenta, o que pode explicar
de forma parcial o aumento da incidência de DCV após a menopausa. Devido ao novo
perfil hormonal, perde-se a atividade protetora do estrogênio para eventos endoteliais e
há o desenvolvimento de componentes da SM. Observa-se aumento da adiposidade
central (intra-abdominal), mudança para um perfil lipídico e lipoproteico mais
aterogênico, com o aumento da concentração de colesterol total à custa da lipoproteína
de baixa densidade (LDL), dos triglicerídeos (TG) e da redução de lipoproteína de alta
densidade (HDL), o principal preditor para eventos isquêmicos cardíacos. Também se
observa aumento da glicemia e dos níveis de insulina. A transição menopáusica por si
só é fator de risco para a síndrome, independentemente de idade, hábitos de vida e
composição corporal

2. Explicar a fisiologia do climatério (pré e pós menopausa)

Durante a vida reprodutiva da mulher, o hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) é

liberado de forma pulsátil pelo hipotálamo e se liga aos seus receptores na hipófise
para estimular a liberação cíclica das gonadotrofinas: LH e FSH. Essas gonadotrofinas, por
sua vez, estimulam a produção de estrogênio e progesterona, e também do peptídeo
hormonal inibina.

Durante o ciclo reprodutivo da mulher, o estrogênio e a progesterona exercem feedback positivo

e negativo sobre a produção das gonadotrofinas hipofisárias e sobre a amplitude e a frequência
da liberação de GnRH. Já a inibina exerce uma importante influência no feedback negativo
sobre a secreção de FSH pela adeno-hipófise. Este sistema endócrino rigorosamente regulado
produz ciclos menstruais ovulatórios regulares e previsíveis, como descrito abaixo.

Os estrogênios e as progestinas exercem tanto os efeitos do feedback positivo quando do

negativo, na hipófise anterior e no hipotálamo, dependendo do estágio do ciclo ovariano. A
inibina tem efeito de feedback negativo na pituitária anterior

Durante a vida produtiva da mulher, o eixo hipotálamo-hipofisário sofre alterações no

metabolismo dopaminérgico e diminuição dos receptores estrogênicos. No final da transição
menopáusica, a mulher passa a apresentar redução da foliculogênese e maior incidência de
ciclos anovulatórios.
Além disso, neste período, os folículos ovarianos sofrem uma taxa acelerada de perda até que,
finalmente, ocorre um esgotamento no suprimento de folículos, reduzindo ainda mais a secreção
de inibina.

Com a insuficiência ovariana na menopausa, a liberação de estrogênio cessa, ativando

o feedback negativo. Como consequência, o GnRH é liberado com frequência e amplitude
máximas, sendo assim, os níveis circulantes de FSH e LH aumentam e se tornam quatro vezes
maiores que no ciclo reprodutivo.

Alterações Ovarianas

A senescência ovariana é um processo que se inicia efetivamente na vida intrauterina, no

interior do ovário embrionário, em razão da atresia de oócitos programada. A partir do
nascimento, os folículos primordiais são ativados continuamente, amadurecem parcialmente e,
em seguida, regridem. Essa ativação folicular prossegue em um padrão constante, independente
de estimulação hipofisária.

3. Compreender o diagnóstico de climatério

 O diagnóstico do climatério é clinico = sintomatologia + idade + exame físico completo
 Níveis de FSH acima de 40 mUI/mL e estradiol (E2) menores que 20 pg/mL são
característicos do período pós-menopáusico
 Exame Físico
Exame constitucional
É importante registrar variáveis, como estatura, peso e IMC, que podem ser usadas para orientar
as pacientes sobre exercício físico, perda ou ganho de peso. Além disso, a avaliação da
distribuição do peso e da circunferência abdominal permite identificar a presença de obesidade
truncal, que representa fator de risco importante de comorbidade. A perda de estatura pode estar
relacionada com osteoporose e com fraturas vertebrais por compressão. Portanto, é prudente
medir a estatura precoemente. O monitoramento da pressão arterial é uma medida bastante
efetiva de rastreamento para hipertensão arterial, uma condição muito comum nessa população.
Exame de cognição
O declínio cognitivo não é comum em mulheres na transição menopáusica, embora queixas de
esquecimento ou de pensamentos esparsos possam fazer parte do processo normal de
envelhecimento. Nas pacientes preocupadas com a possibilidade de declínio cognitivo pode-se
realizar testes de rastreamento.
Exame psicossocial
A investigação sobre bem-estar psicossocial faz parte da avaliação da transição. Os médicos
devem fazer perguntas diretas sobre depressão, ansiedade e funcionamento sexual ou, se
preferirem, podem apresentar questionários específicos para rastreamento de problemas
psicossociais.
Exame dermatológico
Alterações na pele associadas com deficiência estrogênica incluem afinamento e enrugamento.
Além disso, várias lesões da pele estão comumente associadas ao envelhecimento e ao
fotoenvelhecimento. A inspeção cuidadosa para verificar a presença de nevos anormais ou de
exposição solar excessiva é importante para encaminhar a paciente, se necessário, para um
dermatologista para investigação de câncer de pele.
Exame das mamas
Durante a transição menopáusica, os níveis estrogênicos diminuem e o tecido glandular das
mamas é substituído gradualmente por tecido adiposo. O tecido mamário e as axilas devem ser
inspecionados e palpados cuidadosamente. É extremamente importante documentar e avaliar
sinais como descarga papilar, alterações na pele, inversão dos mamilos e massas.
Exame da pelve
O exame da vulva pode revelar perda de tecido conectivo que resulta em contração dos lábios
maiores. Os lábios menores podem desaparecer completamente, e, com frequência, há
estreitamento do introito vaginal. O exame da vulva permite verificar a presença de hiperemia,
atrofia ou fibrose. Nas mulheres que tiverem queixa de dor, é importante verificar se há cicatriz
de laceração, episiotomia ou de alguma cirurgia. Com o exame metódico da vulva, é possível
encontrar áreas específicas com maior sensibilidade. Com o exame de toque usando uma
extensão com algodão é possível localizar e reproduzir a dor da paciente. Caracteristicamente, o
exame vaginal revela canal vaginal estreito e epitélio vaginal fino. A aparência clássica da
vagina atrófica inclui ausência de rugas e mucosa vaginal pálida e seca. Com frequência, os
tecidos epiteliais são friáveis e pode-se observar a presença de petéquias na submucosa. Os
marcadores de atrofia vaginal incluem pH vaginal acima de 5,0 e alteração no índice de
maturação da parede vaginal, com predominância de células basais. A cultura vaginal pode
revelar a presença de bactérias patogênicas normalmente não encontradas na vagina. Além da
avaliação ginecológica-padrão – ou seja, exame bimanual e especular –, a inspeção externa e
interna deve se focalizar na musculatura da pelve e na força e no tônus musculares vaginais e
pélvicos, assim como na mobilidade e na integridade da fáscia e dos tecidos conectivos. É
importante determinar o grau de flexibilidade do introito e de secura ou atrofia da mucosa. Não
menos importante é a avaliação da integridade dos órgãos pélvicos e da possibilidade de
prolapso de bexiga, útero e reto, solicitando à paciente que realize a manobra de Valsalva para
observar se há cistocele, retocele ou prolapso de colo uterino ou de vagina
 Exame Complementares
Os exames complementares essenciais para o acompanhamento do climatério estão
abaixo relacionados, cuja indicação e periodicidade de realização deverá seguir as orientações
definidas de acordo com os protocolos clínicos adotados por este Ministério seguindo cada
especificidade. 
 Avaliação laboratorial; 
 Mamografia e ultrassonografia mamária (de acordo com as diretrizes de rastreamento para o
câncer de mama);
 Exame Preventivo do câncer do colo do útero; 
 Ultrassonografia transvaginal; 
 Densitometria óssea. 
A rotina básica de exames na primeira consulta da mulher no climatério consta de exames para
prevenção de doenças, detecção precoce ou mesmo para a avaliação da saúde em geral. Deve
ser repetida com regularidade (semestral, anual, bianual, trianual) de acordo com os protocolos
específicos em vigor, o que pode ser modificado na presença ou não de intercorrências ou
alterações. 
 Exames Laboratoriais 
A instalação do climatério é gradativa e se evidencia clinicamente em maior ou menor grau a
depender de vários fatores. Porém a ocorrência da menopausa é eminentemente clínica,
caracterizada pela cessação das menstruações por um período de 12 meses ou mais. Não há,
portanto, necessidade de dosagens hormonais a não ser quando a menopausa for cirúrgica e/ou
houver dúvidas em relação ao quadro hormonal. A dosagem do FSH é suficiente para o
diagnóstico de hipofunção ou falência ovariana, quando o resultado for maior do que 40
mUI/ml. 
Os exames laboratoriais de rotina para o acompanhamento do climatério constam no quadro
abaixo e devem ser colhidos após 12 horas de jejum, à exceção da pesquisa de sangue oculto
nas fezes (PSO), que requer orientações dietéticas para os dias anteriores ao exame. As
solicitações de exames relacionados com investigações mais específicas devem seguir as
indicações preconizadas para cada caso e sua possibilidade de realização.

4. Discutir os principais tratamento (hormonais e não hormonais)

 Tratamento Hormonal
 TH é dividida em 2 categorias: terapêutica estrogênica isolada e a terapêutica
estroprogestacional ou terapêutica combinada
 Terapêutica estrogênica isolada é emprega em mulheres histerectomizada, enquanto a
adição do progestagênio para paciente com útero é necessária para proteção endometrial
 TH Sistêmica: os estrogênios frequentemente empregados na TH são os ECs e o E2, na
forma de 17-β-estradiol micronizado ou o valerato de estradiol. O E2 pode ser
empregado por via oral, transdérmica (adesivo) ou percutânea (gel), enquanto o EC
apenas na via oral.
 Os estrogênios podem ser administrados por via oral e não oral (via transdérmica,
percutânea e vaginal). Na via oral, o estrogênio é absorvido pelo trato digestório,
atingindo o fígado pelo sistema porta para, após, atingir os órgãos-alvo pela circulação
sistêmica. (esse cainho é denominado de passagem hepática)

 Tratamento Não Hormonal