Tuberculose
Causada pelo agente Mycobacterium tuberculosis – bacilo de Koch
Infecção acontece por contato do bacilífero (pessoas portadoras de TB pulmonar ou laríngea
com baciloscopia positiva) com uma pessoa suscetível. É uma doença urbana. Indigenas, HIV+
e população carcerária/de rua são mais suscetíveis.
Primoinfecção: primeiro contato com o bacilo. Geralmente acontece na infância. Ocorre em
até 3 semanas: proliferação/ disseminação de bacilos. A imunidade celular, que vai combater o
bacilo demora de 3 a 8 semanas, tornando o bacilo quiescente (latente) em 90% dos casos,
formando uma necrose (granuloma caseoso), sendo altamente específico, Em Rx pode se
identificar como um Nódulo de Ghon (granuloma calcificado). 10% dos casos podem cursar
com TB primária (no primeiro contato) ou como TB pós primária (anos após o contato).
Entre 80 e 85% das formas de tubérculos são pulmonares.
As formas transmissíveis são a pulmonar e laríngea que estão relacionadas a cavitação, carga
bacilar, característica e vigor da tosse.
SINTOMAS: tosse, hemoptise, dispnéia, dor torácica (pleural), rouquidão, sudorese noturna,
febre vespertina, perda ponderal.
Necrose caseosa e cavitações.
Tuberculose pulmonar:
Forma primária: Mais comum na criança
Características:
Pneumonia arrastada
Não responde a ATB
Adenopatia hilar (foto ao lado)
Paucibacilifera (por isso ela não transmite muito, deve-se procurar o
adulto fonte da infecção).
Complicação com Sepse (TB com padrão miliar): comum acontecer em maiores de 2 anos,
imunodeprimidos e não vacinados.
Forma pós primária: adultos 15-40 anos (reativação ou reinfecção)
O granuloma se rompe e comunica para uma via respiratória, acometendo as vias
respiratórias, concentrando uma resposta imune que gera infiltração.
Caratcterísticas:
Bacilífera
Infiltração / cavitação
Geralmente acomete segmentos superior (1) e posterior
(2) do lobo superior.
No segmento superior (6) do lobo inferior.
Complicação: bola fúngica (aspergillus).
Diagnóstico:
2 de 3 critérios: inicia o tratamento
Clínica: tosse maior que 3 semanas, febre e perda
ponderal.
Rx de tórax:
Escarro:
1. Teste rápido (2 horas) molecular, avalia a
resistência à Rifampicina e encontra pedaços de
DNA de bactéria. Não serve para monitorar o
paciente
2. Baciloscopia (BAAR): pelo menos 2 amostras. Descolorado pela solução de ziehl-
nilsen.
3. Cultura: casos duvidosos, resistência. Começa o tratamento e depois ajusta, leva 45
dias para ficar pronto.
OBS: SEMPRE PEDIR TESTE DE HIV.
Obs: Em crianças menores de 10 anos, a criança não consegue escarrar, sendo sugeridas 2
opções substitutivas:
1- lavado gástrico: Difícil execução por conta dos movimentos da criança
2- Sistema de pontuação: Substituir o escarro por avaliação
Contato com a TB
Prova tuberculínica
Estado nutricional
40 pontos ou mais necessita de tratamento.
Entre 30 à 35 pontos fica à critério médico
Tuberculose Pleural:
É o extrapulmonar mais comum no brasil, exceto no HIV+, que é o ganglionar.
Característica do líquido:
Exsudato, rico em proteína
Glicose baixa refletindo a glicemia
PMN → linfomonocitário
Sem eosinófilos e sem células mesoteliais (revestimento da pleura, quando presente
indica metástase)
ADA (adenosina deaminase) > 40U – muito sugestiva
Diagnóstico:
Padrão ouro: Biópsia pleural. 70% positivos
Empiema pleural tuberculoso: rutura de cavitação e pneumotórax.
Tto: com ADA e características do liq pleural já está autorizado o tratamento.
Tuberculose meníngea:
Comum em crianças não vacinadas e imunodeprimidos
Características:
Forma mais sequelante da tuberculose
Subaguda, podendo acometer pares cranianos.
LCR: fica do mesmo jeito que o liquido pleural na forma pleuritica
aumento de proteínas
glicose baixa
PMN → linfomonocitário
Diagnóstico:
Baciloscopia: 15%
cultura 50-80%
Tratamentos:
Rifampicina + isoniazida, pirazinamida e Etambutol.
COXCIP-4 é um complexo que junta todos os medicamentos para aumentar a adesão ao
tratamento.
Precisa de TODO- tratamento diretamente observado (ver o pct tomando o remédio)
Esquemas de tratamentos.
1. Básico:
RIPE 6 meses (2 RIPE + 4 RI)
< 10 anos: não usar Etambutol (causa neurite óptica)
2. Meningite ou osteoarticular:
Ripe 12 meses (2 RIPE + 10 RI)
Corticoide: 1-3 meses para reduzir sequelas
3. Suspeita de falência ao tratamento ou multirresistência (R + I):
CLEPT (18 meses): Capreomicina, Levofluoxacina, Etambutol, Piranzinamida e Terizidona.
Esquema de Doses:
Acompanhamento:
Baciloscopia mensal (ideal) ou 2 / 4 / 6º mês no mínimo.
Critérios de falência:
BAAR +/++++ ao final do tratamento
BAAR ++ ou +++ em ++++ até o quarto mês
BAAR que volta a ser positivo e se mantém por 2m
Efeitos adversos:
Todas causam náusea e intolerância gástrica.
R I P – hepatóxicas
Rifampicina: Gripe, alergia (NIA, asma) / suor laranja.
Isoniazida: Neuropatia periférica - pq depleta a piridoxina (VIT B6)
Pirazinamida: Hiperuricemia - pode precipitar crise de gota.
Etambutol: Neurite óptica
Levofloxacino: Doença da aorta e lesão aórtica e ruptura tendínea.
Intolerância:
Efeito adverso grave e não pode mais usar a medicação
Rifampcina ou Isoniazida são substituídas por levofloxacino
Se tiver que retirar a rifampcina aumenta o tratamento para 12 meses
Se tiver que retirar a pirazinamida: aumenta o tratamento para 9 meses.
Situações especiais:
Lesão hepáticas: (RIP)
1. Suspender RIPE por até 30 dias se:
Icterícia
TGO/TGP > 3X + sintomas
TGO/TGP > 5x
2. Melhorou:
Reintroduzir: RE + I + P (com intervalo de 3 a 7 dias)
3. Não melhorou / história de cirrose: esquema CEL por 12m
Capreomicina
Etambutol
Levofloxacino
Gestantes: RIPE + piridoxina 50mg/dia
HIV+: Inicia o tratamento RIPE pq tuberculose mata mais e depois inicia o TARV 2 semanas
após.
Se iniciar o antirretroviral primeiro vc fortalece o sistema imunológico e piora a inflamação da
TB.
Formas de Controle:
Tratamento dos bacilíferos;
Vacinação com BCG;
Avaliação dos contactantes;
-Anamnese + exame físico
-Sintomáticos (com clínica): tenta confirmar o diagnóstico, investiga (Rx + escarro)
-Assintomáticos: investigar infecção latente (PPD) [avalia a existência da infecção pelo
bacilo]
Se lesão endurecida menor que 5mm: não reator, sem infecção, precisa repetir em 8
semanas para excluir a infecção (na repetição, se aumentar 10 mm ou mais, quer dizer
que está com o vírus)
Se lesão endurecida maior que 5mm: infecção. Trata infecção latente.
Dúvida: quem já fez o PPD aprende uma resposta imune para um segundo teste??
Tratamento da infecção latente: ajuda a reduzir o risco da exacerbação da doença.
Utilizar Isoniazida 270 doses (9 a 12m)
alternativa rifampicina 120 doses (4 a 6 m) para crianças abaixo de 10 anos,
intolerantes a isoniazida ou maiores de 50 anos.
SITUAÇÕES ESPECIAIS:
1. Profissionais da saúde: viragem (aumento da PPD em 10mm em 1 ano)
2. RN contactante de bacilífero:
X não vacina com BCG ao nascer
Isoniazida ou Rifampicina por 3 meses + PPD
≥5mm: não vacinar + 3m de I ou 1m de R (termina qual tratamento começou)
<5mm: BCG + suspensão da I/R
Micoses pulmonares
Paracoccidioidomicose:
1. Forma aguda: anfo B
Mais comum em menores de 30ª
Febre, adenomegalia, hepatoesplenomegalia
2. Forma crônica: pode simular TB. Itracozanol
Maiores de 30 anos
Sintomas respiratórios arrastados, infiltrado pulmonar em asa de morcego
Diagnóstico:
Escarro / raspado / biopsia = em roda de leme.
Tratamento:
Itraconazol
SULFAMETZAOL COM PRIMETROPIN como alternativa
Epidemio: geralmente trabalhador rural.
Histoplasmose:
Forma Aguda:
Síndrome gripal
Forma crônica:
Dpoc, Pneumopatas
Sintomas respiratórios arrastados e infiltrado pulmonar em lobo superior (copia TB)
Diagnóstico:
Cultura, biopsia, sorologia
Tratamento: itraconazol, voriconazol... Anfo B em graves
Epidemio: cavernas, galinheiros
