Protocolo Nº _______________.
02 _____/
Data: _____/ 02 _________.
2022
PRÓ-REITORIA DE GRADUAÇÃO
CAMPUS DE:
( ) CORNÉLIO PROCÓPIO (X) JACAREZINHO ( ) LUIZ MENEGHEL – BANDEIRANTES
REQUERIMENTO
Maria de Fátima da Cruz Padoan
Ilmo(a) Sr.(a) ________________________________________________________________________________
Robson Augusto Militão
Eu,__________________________________________________________________, acadêmico(a) regularmente
202011012130037
matriculado(a) sob o nº de matrícula __________________, História
no Curso de ________________________________,
2°
Série/Turma _____________, Ciências Humanas e Educação
do Centro de _______________________________________________________
13.372.257-2 SESP CPF nº __________________________,
portado(a) do RG nº ____________________-SSP/______, 132.688.939-70 residente à
Osório Fretegotto
Rua/Av. ______________________________________________________________________, 145 Bairro
nº______,
Gonzaga
_______________________, Cambará
Cidade _________________________________ PR CEP _________-_____,
Est ____, 86390 000
43 996390788 email:_______________________________.
fone:________________, cel:_________________, [email protected]
Venho à presença de vossa V. S.ª solicitar:
( ) Certidão ( ) Histórico Escolar Parcial
( X) Trancamento de Matrícula ( ) Histórico Escolar (Conclusão) – Ano: ________.
( ) Cancelamento de Matrícula ( ) 2ª Via Certidão de Conclusão – Ano: ________.
( ) Vista Formal de Avaliação ( ) Registro de Diploma
( ) Revisão de Prova ( ) 2ª Via Registro de Diploma
( ) Regime de Exercício Domiciliar
( ) 2ª Chamada – Disciplinas/Professor___________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________.
( ) ____ Programa da(s) disciplina(s) ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________.
( ) Aproveitamento de estudos da(s) disciplina(s) ___________________________________________________
___________________________________________________________________________________________.
( ) Outros __________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________.
Impossibilidade de comparecer presencialmente
Para fins de: _________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________.
Declaro estar de acordo com a Instrução de Serviço nº 01/11, que disciplina prazos para expedição de
documentos pela Divisão Acadêmica das Unidades da UENP e do Ato Executivo nº 05/2011-GR.
Retirei nesta data o documento acima
solicitado.
02 02 2022
Data: ____/ ____/ _______.
Assinatura do Requerente
Ass. Requerente / Procurador
Criada pela Lei Estadual 15.300/2006 - Autorizada pelo Decreto Estadual no 3909/2008 - CNPJ 08.885.100/0001-54
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