LESÕES DO JOELHO

MEDICINA DESPORTIVA

Conceitos essenciais

Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

Texto de apoio para os alunos do 5º ano do Mestrado Integrado
em Medicina
Disciplina de Ortopedia
Unidade Curricular de Patologia Musculoesquelética

Texto de apoio.
Deve estimular a presença nas aulas, para visualização de casos
clínicos e de iconografia referente às patologias descritas.

José Casanova
Fernando Fonseca
João Pedro Oliveira
O joelho é a articulação mais envolvida em patologia associada à atividade desportiva,
sendo a entorse o resultado dos mecanismos lesionais envolvidos.
A articulação do joelho, deve a sua estabilidade ao aparelho meniscoligamentar e ao
envelope muscular.

ANATOMIA FUNCIONAL DO JOELHO

- Compreende os seguintes elementos ósseos:

• Côndilos e tróclea femorais
• Pratos tibiais
• Patela
- Composição do aparelho capsulo-ligamentar:
• Cápsula articular
• Quatro ligamentos principais que asseguram a estabilidade do joelho:
1. LCA (ligamento cruzado anterior)
2. LCP (ligamento cruzado posterior)
3. LCM (ligamento colateral medial)
4. LCL (ligamento colateral lateral)
• As pontas de ângulo postero-interna e postero-externa (PAPI e PAPE) –
estruturas periféricas complexas, constituídas por tendões, ligamentos e
reforços capsulares, importantes na estabilidade rotatória do joelho – PAPI na
rotação interna e externa da tíbia e PAPE na rotação externa da tíbia.

EPIDEMIOLOGIA

A entorse com atingimento meniscoligamentar é a lesão mais frequente do joelho com

uma incidência de 4.7/10000 habitantes por ano, e a associação no seu surgimento
com atividades desportivas é muito comum.

MECANISMOS LESIONAIS

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Os mecanismos lesionais mais frequentes envolvem o posicionamento do joelho em
VALGO – ROTAÇÃO EXTERNA (1) e VARO - ROTAÇÃO INTERNA (2).
Como consequência destes mecanismos em 1 cedem inicialmente as estruturas
mediais (ligamento medial, cápsula, menisco medial, LCA, LCP, menisco lateral e
podendo terminar numa luxação do joelho)
Assim a associação de rotura do ligamento colateral medial + menisco medial + LCA
recebe a designação de tríade infeliz de O’ Donoghue. A continuidade do mecanismo
lesional pode associar a estas lesões a rotura do LCP e do menisco lateral naquilo que
se designa por pentada interna.
Já as lesões produzidas pelo mecanismo 2, habitualmente provocam uma cedência das
estruturas externas. Assim a associação de rotura do ligamento colateral lateral +
menisco lateral + LCA recebe a designação de tríade externa e na continuidade do
mecanismo lesional pode também haver lesão do LCP + lesão do menisco interno, que
recebe a designação de pentada externa.

Tendo como base estes mecanismos lesionais, são sinais de gravidade das lesões:
• Sensação de estalido
• Lesão em apoio monopodal
• Edema e derrame articular imediato
• Impotência funcional total, com incapacidade de retoma da atividade
desportiva

Assim os mecanismos lesionais característicos de cada uma das lesões são:

- Rotura do LCA: valgo/rotação externa; varo/rotação interna e hiperextensão.
- Rotura do LCM: trauma em valgo (avaliar associação com LCA)
- Rotura do LCL: trauma em varo (lesão isolada rara – associação com lesões PAPE ou
do LCP
- Rotura meniscal: trauma de baixa energia em flexão e rotação do joelho.
- Rotura do LCP: choque direto sobre a tíbia proximal; hiperextensão; flexão forçada –
o seu diagnóstico passa frequentemente desapercebido.
- Luxação do joelho: traumatismo direto de alta energia, em que a sua redução
espontânea é frequente, o que deve motivar pensar em lesões vasculares.
Também por trauma indireto em rotação, varo, valgo ou hiperextensão forçada.
- Traumatismos de baixa energia cinética – lesões isoladas ligamentares ou meniscais.
- Traumatismos de alta energia cinética – associadas a lesões complexas incluindo
luxação do joelho.

ROTURA MENISCAL

MENISCO FUNÇÕES:
1. Absorção e distribuição das cargas
2. Absorção dos choques
3. Melhoria da congruência articular
4. Estabilização do joelho
5. Melhoria da distribuição do líquido sinovial
6. Proprioceptividade
MECANISMO
Combinação de forças de compressão e rotação axial em associação com valgo-varo e
flexão-extensão.

INCIDÊNCIA
• Sexo feminino – 70-80%
• Menisco medial – 74%
• Condropatia associada – 42-52%
• Lesão ligamentar – 11-47%

CLÍNICA
• Antecedente traumático
• Em idosos com meniscose trauma mínimo
• Saber data de início sintomas – Bloqueio (50%); Derrame sero-hemático em
situações agudas; sensação de rasgadura
• Falência articular
• Dor na interlinha
• Limitação do arco de movimento

MANOBRAS
• Manobra de Judet-Genety

Doente em decúbito ventral, joelho em extensão sobre maca, perna sem apoio,
observa-se um calcanhar elevado. Ao tentar reduzir essa diferença de altura, encontra-
se uma resistência que se opõe à extensão, acompanhada de dor na interlinha articular
– lesão meniscal.
• Manobra de Appley (Sensibilidade:0.97; Especificidade:0.87)
Decúbito ventral, joelho fletido a 90º. Provoca-se uma compressão vertical da
articulação femoro-tibial, depois imprime movimentos de rotação interna e externa da
tíbia e sobre o fémur. Este teste é positivo, este teste provoca uma dor: em rotação
externa – atinge o menisco interno; em rotação interna – atinge o menisco externo.
• Manobra de MacMurray (Sensibilidade: .16; Especificidade: .98.)

Doente colocado em decúbito dorsal com o joelho estabilizado. Faz-se rotação da tíbia
seguida de extensão do joelho enquanto se aplica uma carga em varo ou valgo. O teste
é positivo quando se encontra um click durante a extensão a nível médio indicando
uma rotura meniscal.

Diagnóstico Diferencial
• Rotura LCA
• Corpo livre
• Osteocondrite dissecante
• Fratura osteocondral
• Gota
• Osteoartrose

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
TRATAMENTO
Remodelação ou sutura meniscal artroscópica

LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

FUNÇÕES
- Estabilizador primário do joelho
- Opõe-se à translação anterior da tíbia

INCIDÊNCIA
- 0.3 casos por 1.000 habitantes por ano
- Futebol, basquetebol, sky, são os desportos de maior risco

MECANISMO
Movimento combinado:
• Torsão com joelho em flexão
• Hiperextensão forçada sem apoio
CLÍNICA
• Dor intensa
• Estalido
• Sensação de rasgadura (the famous pop)
• Hemartrose sem glóbulos de gordura

EXAME FÍSICO
• Manobra da gaveta anterior (Sensibilidade .91; Especificidade: 1.0)

Doente em decúbito dorsal, com os joelhos dobrados acerca de 90º. O examinador

senta-se em ambos os pés do paciente e coloca suas mãos em torno da tíbia proximal
do membro a examinar. Os polegares de ambas as mãos devem ficar na tuberosidade
anterior da tíbia. A partir desta posição o examinador puxa a tíbia para si. Este teste é
considerado positivo se houver translação anterior excessiva. O examinador deve fazer
o mesmo teste com a outra perna como comparação.
• Manobra de Lachman (Sensibilidade: .82; Especificidade:.97)
 Com o paciente em decúbito dorsal, coloque o joelho a cerca de 20-30º de flexão e
rode a perna externamente. O examinador deve colocar uma mão atrás da tíbia e
outra na coxa do doente. É importante que o polegar do examinador esteja na
tuberosidade tibial. Puxando anteriormente a tíbia, um LCA intacto deve impedir o
movimento de translação para a frente da tíbia sobre o fémur, pelo que a existir esta
translação indica um teste positivo.

EXAMES COMPLEMENTARES
- Radiologia (face, perfil e axial rótulas)
• Sinal de Segond
Fratura-avulsão tibial pela cápsula antero-externa (Fratura de Segond)
Quase sempre associada a rotura completa do LCA (Sinal)

Exame de eleição RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

TRATAMENTO
• INICIAL – RICE (Rest; Ice, Compression, Elevation)
• DEFINITIVO (diferir no mínimo 3 semanas – rotura cápsula – síndrome
compartimental por artroscopia).
- Reconstrução artroscópica do LCA:
1. Plastia musculotendinosa (ST.gracilis)
2. Plastia Osso-tendão-osso
- Lesões associadas:
Regularização meniscal
Sutura meniscal
Meniscectomia

Plastia musculotendinosa

Plastia osso-tendão-osso
 LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR

Lesão rara

MECANISMO
Traumatismo posterior com joelho em flexão
Hiperflexão
Hiperextensão apoiada
Varo/Valgo
Combinação

EXAME FÍSICO
• Gaveta posterior
• Teste de contração ativa músculo quadricipital
• Recurvato rotação externa
Gaveta posterior (Sensibilidade: .90; Especificidade: .99) – Mesma manobra mas em
sentido posterior, método descrito para gaveta anterior.

Subluxação espontânea posterior da tíbia (posterior

sag)

Recurvatum em rotação externa

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
(Meio auxiliar de diagnóstico de eleição)

TRATAMENTO
As opções terapêuticas (conservador vs. ortopédico), dependem da idade do doente,
nível de atividade, lesões associadas.
São consideradas indicações para cirurgia:
- Rotura do LCP associada a rotura do LCA;
- Rotura do LCP associada a outras lesões ligamentares (postero-externa), ou associada
a roturas meniscais.
- CIRURGIA:
• Fratura da espinha tibial – Reinserção
• Rotura do LCP – Plastia de reconstrução

LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL

Muito frequente
Por traumatismo direto
Por lesões sem contacto

Exploração clínica – Prova de Valgo Forçado (comparar com o joelho não lesado)

Tratamento – Rotura completa (cirurgia); incompleta imobilização.

 LIGAMENTO COLATERAL LATERAL

Mecanismos lesionais semelhantes ao do LCM.

Lesões isoladas são raras
Tratamento com mesmas indicações
Prova de Varo Forçado

LESÕES COMPLEXAS

• Lesões ligamentares complexas – rotura de ambos os ligamentos cruzados

• Pentada
• Luxação do joelho

Pentada
 Luxação do joelho – temporária, com redução
espontânea.

Luxação do joelho – permanente.

Luxação joelho – Risco Vascular