Universidade de Lisboa

Faculdade de Medicina de Lisboa

Versão curta do Mini Mental State Examination (MMSE) para screening de Defeito Cognitivo
Ligeiro (DCL)

Beatriz Costa Pinto Machado

Orientadores: Professor Doutor Frederico Simões do Couto

Professora Doutora Manuela Guerreiro

Dissertação especialmente elaborada para obtenção de grau de Mestre em Psicopatologia

2019
 Universidade de Lisboa
Faculdade de Medicina de Lisboa

Versão curta do Mini Mental State Examination (MMSE) para screening de Defeito Cognitivo
Ligeiro (DCL)

Beatriz Costa Pinto Machado

Orientadores: Professor Doutor Frederico Simões do Couto

Professora Doutora Manuela Guerreiro

Dissertação especialmente elaborada para obtenção de grau de Mestre em Psicopatologia

2019

2
“A impressão desta dissertação foi aprovada pelo Conselho Científico da Faculdade de
Medicina de Lisboa em reunião dia 23 de julho de 2019”

3
Índice
Lista de Abreviaturas....................................................................................................5

Agradecimentos............................................................................................................6

Introduction..................................................................................................................7

Ética..............................................................................................................................9

Introdução.....................................................................................................................10

Enquadramento Teórico...............................................................................................12

Conceito de Defeito Cognitivo Ligeiro....................................................................13

Importância dos testes breves para diagnóstico de “Defeito Cognitivo Ligeiro” …15

MMSE original e outras versões...............................................................................16

Material e Métodos.......................................................................................................19

Amostra.....................................................................................................................19

Instrumentos..............................................................................................................20

Procedimento.............................................................................................................20

Versões curtas do MMSE..........................................................................................22

Análise estatística..........................................................................................................23

Avaliação das propriedades psicométricas das versões curtas.................................23

Resultados.....................................................................................................................25

Resultados da avaliação neuropsicológica...............................................................29

Avaliação das propriedades das versões curtas........................................................29

Análise Fatorial.........................................................................................................30

Versões curtas selecionadas......................................................................................33

Validade ……………………………………………………………………………39

Sensibilidade e especificidade...................................................................................41

Discussão e conclusão…………………………………………………………………48

Referências Bibliográficas…………………………………………………………….50

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Lista de Abreviaturas
DA - Doença de Alzheimer
DCL – Defeito Cognitivo Ligeiro
MMSE – Mini Mental State Examination
MTR – Mini Teste de Rastreio
MGF – Medicina Geral e Familiar
OT - Orientação Temporal
OE – Orientação Espacial

5
Agradecimentos
A atual dissertação de mestrado não teria sido conseguida sem o precioso apoio de várias
pessoas. Ao Professor Doutor Frederico Simões do Couto agradeço por me ter aceite como sua
orientanda, pela paciência em ler os meus rascunhos, muitas vezes, pouco claros e pelas suas correções
e sugestões sempre valiosas. À minha coorientadora, Professora Doutora Manuela Guerreiro, por toda
a paciência, empenho e sentido prático com que sempre me orientou neste trabalho. Muito obrigada
por me ter corrigido quando necessário sem nunca me desmotivar. Desejo igualmente agradecer à
Mestre Sandra Cardoso todo o apoio e colaboração em todos os aspetos deste trabalho, agradecer-lhe
a sua capacidade de motivação, a partilha do seu conhecimento e do seu tempo e, acima de tudo, a sua
amizade, sempre presentes em todos os momentos. Não posso deixar de agradecer a todos os
investigadores do grupo das Demências, coordenado pelo Professor Doutor Alexandre Mendonça,
pelas partilhas de conhecimentos e a oportunidade de ter feito parte do grupo. Por último, mas não em
último, quero agradecer à minha família e amigos pelo apoio incondicional que me deram em todos os
momentos, particularmente nos momentos de desânimo, especialmente à minha mãe e às minhas tias
pelo suporte emocional ao longo da elaboração deste trabalho.

6
Introduction
Between 1961 and 2016, there was an increase of 121.2% in the Portuguese population over
60 years (PORDATA, 2016; INE, 2017). In parallel with the increase in life expectancy, diseases
associated with aging are also increasingly frequent, including neurodegenerative diseases such as
Alzheimer's disease (AD). Generally, the first complaint in patients who will develop clinical AD is
that of lack of memory, difficulty in retaining information or rapid forgetting of recent information.
However, memory complaints, are very common in this population, not always represent an indicator
of the onset of a dementia process (O'Connor et al 1990, Bolla et al 1991, Gagnon et al 1994, Schmand
et al., 1996). These complaints may occur due to the natural aging process, anxiety disorders or
depression, although some studies also indicate that, in some cases, they may be associated with a
degenerative process (Grut et al., 1993; C et al 2000, Reid et al., 2006, Youn et al., 2009, Breton et al
2018). On the other hand, if memory complaints are more intense and objectified by
neuropsychological tests, they may correspond to the initial phase of a neurodegenerative process,
being called the "Mild Cognitive Impairment" (MCI) (Petersen et al., 1999, 2001). This condition often
progresses to dementia, usually Alzheimer's Disease (AD) (Schmand et al., 1996; Reid et al., 2006;
Mitchell et al., 2008, Youn et al., 2009; Silva et al., 2014).
In consultations with your physician it may be difficult to assess these complaints, which leads
to delays in diagnosis and possible therapeutic interventions (Riedel-Heller et al 1999, Mendes et al
2008). In this context, it may be important for the physician to have a brief screening tool that allows
to objectify complaints within a short period of time (Deveugele et al 2002). Brief tests of
neuropsychological evaluation are important for the screening or confirmation of cases with suspected
cognitive impairment, and also allows the referral of cases to specialized consultations (neurology,
neuropsychology, psychiatry) (Deveugele et al., 2002; Wilkinson et al., 2004, Iliffe, 2009, Freitas,
2015). In the literature there are many references to brief tests, although few validated for the
Portuguese population. MMSE is probably the most used (Guerreiro et al., 1994; Morgado et al., 2009;
Freitas et al, 2015). This test has an application time of about 10 to 15 minutes, which is still considered
time consuming for consultation, particularly in General and Family Medicine (GFM) visits. In view
of these limitations, we consider it important to have a short instrument with satisfatory sensitivity and
specificity values in the Portuguese population for the detection of cognitive impairments.

7
 The objective of this study is to build a short version of this test, based on the Portuguese
version of the MMSE (Guerreiro et al., 1994), with an application time that does not exceed 5 minutes
and has similar sensitivity and specificity values, or higher, than those of the original version in the
discrimination between subjects with MCI and normal subjects (without memory complaints and
without objective cognitive impairment).

8
Ética
Este estudo foi conduzido de acordo com as Good Clinical Practice da IC e aprovado pela
comissão de ética do CAML.
Todos os sujeitos assinaram o consentimento informado antes de qualquer procedimento do
estudo. Os dados pessoais dos sujeitos ficaram anonimizados de forma irreversível, já que os cadernos
de recolha de dados não têm qualquer dado que permita a identificar o participante.

9
Introdução
O envelhecimento em Portugal, de acordo com os dados do Instituto Nacional de Estatística,
tem vindo a aumentar (INE, 2017). Entre 1961 e 2016, verificou-se um aumento de 121,2% na
população acima dos 60 anos (PORDATA, 2016). Em paralelo com o aumento da esperança de vida,
as doenças associadas ao envelhecimento também são cada vez mais frequentes e, entre elas, as
doenças neurodegenerativas, nomeadamente a doença de Alzheimer (DA). Geralmente, a primeira
queixa em doentes que vão desenvolver DA clínica é a de falta de memória, sendo referido dificuldade
em reter a informação ou esquecimento rápido da informação recente. No entanto, as queixas de
memória, muito frequentes nesta população, nem sempre representam um indicador de início de um
processo demencial (O’Connor et al 1990; Bolla et al 1991; Gagnon et al 1994; Schmand et al., 1996;
Schofield et al 1997; Ginó et al., 2010; Breton et al., 2018). Estas queixas podem ocorrer devido ao
processo natural de envelhecimento, a perturbações da ansiedade ou a depressão, embora alguns
trabalhos também refiram que, em alguns casos, poderão estar associadas a um processo degenerativo
(Grut et al 1993; Schmand et al. 1996; Jonker C et al 2000; Reid et al. 2006; Youn et al., 2009; Breton
et al 2018). Por outro lado, se as queixas de memória forem mais intensas e objetivadas por testes
neuropsicológicos, poderão corresponder à fase inicial de um processo neurodegenerativo,
designando-se o quadro por “Defeito Cognitivo Ligeiro” (DCL) (Petersen et al., 1999, 2001). Este
quadro frequentemente progride para demência, geralmente Doença de Alzheimer (DA) (Schmand et
al., 1996; Reid et al., 2006; Mitchell et al 2008, Youn et al., 2009; Silva et al., 2014).
Nas consultas com o seu médico assistente pode ser difícil valorizar estas queixas, o que leva
a atrasos de diagnóstico e de possíveis intervenções terapêuticas (Riedel-Heller et al 1999; Mendes et
al 2008). Neste contexto, poderá será importante o médico dispor de um instrumento breve, de rastreio,
que lhe permita objetivar as queixas, em curto período de tempo (Deveugele et al 2002). Os testes
breves de avaliação neuropsicológica são importantes para fazer o screening, ou até confirmarem,
casos com suspeita de deterioração cognitiva, permitindo também o encaminhamento de casos para
consultas de especialidade (neurologia, neuropsicologia, psiquiatria) (Deveugele et al., 2002;
Wilkinson et al., 2004; Iliffeet al., 2009; Freitas et al., 2015). Na literatura encontram-se muitas
referências a testes breves, embora poucos validados para a população portuguesa. O MMSE é
provavelmente o mais utilizado (Guerreiro et al, 1994; Morgado et al, 2009; Freitas et al, 2015). Este
teste tem um tempo de aplicação de cerca de 10 a 15 minutos, o que, ainda assim, é considerado
demorado para aplicação em consulta, particularmente em consultas de Medicina Geral e Familiar

10
(MGF). Perante estas limitações, consideramos importante dispormos de um instrumento de aplicação
muito rápida, com valores satisfatórios de sensibilidade e especificidade na população portuguesa, para
a deteção de defeito cognitivo.
O objetivo deste estudo é, com base na versão portuguesa do MMSE (Guerreiro et al., 1994),
construir uma versão curta deste teste, com um tempo de aplicação que não exceda os 5 minutos e que
apresente valores de sensibilidade e especificidade semelhantes, ou superiores, aos da versão original
na discriminação entre sujeitos com DCL e sujeitos normais (sem queixas de memória e sem défices
cognitivos objetivos).

11
Enquadramento Teórico
As mudanças cognitivas intrínsecas ao envelhecimento têm sido alvo de muita investigação,
particularmente no sentido de perceber quais as mudanças associadas ao envelhecimento normal e as
alterações resultantes de um processo patológico. Nesta linha de investigação surgem conceitos
associados ao envelhecimento dito normal, tais como “Esquecimento Benigno da Senescência” (EBS)
(Kral, 1962), “Defeito de Memória Associado à Idade” (DMAI) (Crook et al,1986–NIMH) e “Declínio
Cognitivo Associado à Idade” (DCAI) (Levy, 1994) e conceitos que refletem envelhecimento
patológico, como conceito de “Defeito Cognitivo Ligeiro” (DCL) (Petersen et al, 2001).
Kral (1962) foi um dos primeiros autores a chamar a atenção para as alterações na memória
relacionadas com o envelhecimento, mas que não evoluiriam para demência, pelo que seriam
consideradas benignas e propõe o termo “Esquecimento Benigno da Senescência” (EBS) (BSF -
benign senescent forgetfulness). Os casos com o diagnóstico de “Esquecimento Benigno da
Senescência” incluíam sujeitos com queixas espontâneas de memória, mas que em testes não
apresentavam diferenças significativas em relação aos idosos sem queixas. No entanto, o conceito de
EBS foi considerado pouco preciso e em 1986, Crook et al, propõem o conceito de “Defeito de
Memória Associado à Idade” (DMAI) (AAMI - age-associated memory impairment) para caracterizar
sujeitos com queixas e alterações de memória e com possíveis alterações na funcionalidade, mas que
não evoluíam para demência. O termo DMAI foi muito divulgado, mas nem sempre usado para referir
a mesma entidade e os estudos apresentados com este conceito eram muitas vezes contraditórios.
Ainda dentro da linha das ditas alterações ou queixas “benignas”, surge em 1994 o conceito de
“Declínio Cognitivo Associado à Idade (Levy, 1994) (DCAI) (AACD - age associated cognitive
decline), o qual pretendeu caracterizar sujeitos com queixas e com declínio superior ao do seu grupo
etário e de escolaridade, em qualquer área cognitiva, mas sem critérios para diagnóstico de demência.
Contudo, vários trabalhos, com estudos longitudinais, revelaram que a grande maioria dos
casos com queixas de memória e alterações em testes iriam evoluir para demência, surgindo o termo
“Defeito Cognitivo Ligeiro” (DCL) (“Mild Cognitive Impairment” – MCI) para os casos que embora
apresentando defeito de memória, não apresentam ainda critérios para o diagnóstico de demência
(Petersen et al., 1999, 2001; Portet et al, 2006). As taxas de conversão anual para demência por DA
variam entre 10 a 15% (Petersen et al, 1999; Daly et al, 2000; Farias et al, 2009) ou 20% em 9,5 anos
(Tierney et al, 1996; Morris et al, 2001), sendo a conversão para demência (DA), numa população
normal da mesma idade, calculada entre 1 a 2% (Petersen et al., 2009). O conceito, tal como utilizado

12
por Petersen et al (1999), pretende caracterizar um estádio de transição entre o envelhecimento normal
e a demência por Doença de Alzheimer.

Conceitos de Demência e de Defeito Cognitivo Ligeiro

A demência é uma situação clínica caracterizada por declínio cognitivo e alterações no

desempenho das atividades de vida diária (DSM-5; American Psychiatric Association 2014; ICD10;
World Health Organization 1992). O DSM-5, utiliza para o conceito de demência, a terminologia de
“Perturbação Neurocognitiva Major” (PNM), como declínio significativo em uma ou mais funções
cognitivas e com impacto nas atividades da vida diária, não devendo ocorrer exclusivamente no curso
de um estado confusional (Simões do Couto et al., 2016). A análise das funções nervosas superiores
(atenção, funções executivas, capacidades visuo-preceptivas, aprendizagem, memória e linguagem),
no sentido de caracterizar funções alteradas e mantidas, terá de ser feita através da avaliação
neuropsicológica (Simões do Couto et al., 2016). Quando existem défices cognitivos, mas as atividades
instrumentais da vida diária estão mantidas, poderá ser estabelecido o diagnóstico de “Defeito
Cognitivo Ligeiro” (DCL). Conforme já referido no ponto anterior, o conceito de “Defeito Cognitivo
Ligeiro” surge com Petersen et al. (1999) para incluir casos com queixas de memória, com alterações
objetivas em testes de memória, mas sem alterações no desempenho das atividades básicas nem
instrumentais de vida diária e sem critérios para o diagnóstico de demência, podendo admitir-se que
possam existir algumas dificuldades no desempenho das tarefas complexas de vida diária. Portet et al.,
(2006), revê o conceito de DCL considerando os seguintes requisitos: queixas cognitivas referidas pelo
sujeito ou familiar/cuidador, declínio nas capacidades cognitivas em relação ao seu nível prévio,
declínio cognitivo evidenciado por avaliação clínica (memória ou outro domínio cognitivo), ausência
de alterações no funcionamento das atividades de vida diária e sem critério para o diagnóstico de
demência. A diferença entre os critérios de Petersen e Portet, é que o último considera DCL os casos
com défice em qualquer área cognitiva e que cumpra os critérios referidos (quadro 1). Contudo, o
conceito de DCL é bastante heterogéneo, podendo incluir casos predominantemente amnésicos
(DCLamnéstico - DCLa), os quais terão maior risco de evolução para Demência de Alzheimer, casos
designados de “múltiplos domínios” (DCLmd) que apresentam defeitos ligeiros em outras funções
cognitivas para além da memória e que, poderão evoluir para Demência de Alzheimer ou Demência
Vascular (DV). Os casos com defeito num domínio único não-memória (DCL Single Non-memory
Domain), inclui situações que geralmente evoluem para Demência de Corpos de Lewy ou outros tipos
de demência degenerativa (Petersen et al., 2001) (quadro 2). Há ainda algumas situações, pouco

13
frequentes, que poderão manter o diagnóstico relativamente estável ao longo do tempo ou até terem
melhoria e reverterem para normal (Pandya et al, 2016).

Na realidade, o desenvolvimento do conceito de DCL mudou o paradigma das doenças

neurodegenerativas (de Mendonça et al, 2005) e, hoje pode-se falar em DCL por Doença de Alzheimer,
e demência por DA.
Quadro 1 - Características de critérios para DCL, segundo Petersen
Petersen et Petersen et Portet et
Caraterísticas de DCL:
al, 1999 al, 2001 al, 2006
Queixas de memória X
Queixas de memória, preferencialmente corroborada por um
X
familiar/acompanhante
Queixas cognitivas referidas pelos doentes ou familiares X

Referência, pelo sujeito ou familiar/acompanhante, a declínio no

X
funcionamento cognitivo no último ano, em relação ao nível prévio.

Alterações de memória, em função da idade X

Alterações de memória em relação aos valores de referência, de

X
acordo com idade e escolaridade
Alterações cognitivas evidenciadas por avaliação clínica (alteração na
X
memória ou em outro domínio cognitivo)

Sem alterações na capacidade cognitiva geral X X

Sem alterações nas atividades de vida diária X X

Ausência de repercussões na vida diária (o doente pode, no entanto,

X
relatar dificuldades em atividades complexas do dia-a-dia)

Ausência de demência X X X

Quadro 2 – Heterogeneidade do termo “Defeito Cognitivo Ligeiro” (Petersen et al, 2001)

“Defeito Cognitivo Ligeiro”

Demência de Alzheimer;
amnéstico

Doença de Alzheimer;
“Defeito Cognitivo Ligeiro”
Demência Vascular;
multi-domínios
Envelhecimento Normal
Demência Fronto-temporal;
Demência Corpos de Lewy;
“Defeito Cognitivo Ligeiro” Demência Vascular;
Domínio único não-memória Afasia Primária Progressiva;
Doença de Parkinson;
Demência de Alzheimer

14
Importância dos testes breves para diagnóstico de défice cognitivo na prática
clínica

Os testes breves são habitualmente usados em estudos epidemiológicos ou em consulta e têm

como finalidade fazer o rastreio de casos com défice cognitivo, para encaminhamento para avaliação
neuropsicológica e/ou para pedido de outros exames complementares de diagnóstico (Wilkinson et al.,
2004; Iliffe et al., 2009; Schlindwein-Zanini, 2010; Freitas et al, 2015). Estes testes devem ser fáceis
de cotar e serem independentes da língua, cultura e, se possível, da escolaridade, devem apresentar
boa consistência interna, alta fiabilidade, elevada sensibilidade e especificidade, bom valor preditivo
e dispor de valores normativos (Wilkinson et al., 2004; Iliffe et al., 2009; Breton et al., 2018).
De um modo geral, os instrumentos considerados de aplicação rápida têm um tempo de
administração de cerca de 10 minutos, o que é ainda um tempo elevado para a sua aplicação em
contexto de consulta ou em estudos populacionais.
Existem vários testes considerados breves para diagnóstico de defeito cognitivo,
nomeadamente e, entre outros: “Mini Mental State Examination” (MMSE) (Folstein et al., 1975;
Guerreiro et al., 1994; Morgado et al, 2009, Freitas et al, 2015); Short Test of Mental Status (STMS)
( Kokmen et al., 1987; Kokmen et al., 1991); “Mini-Cog” (Borson et al., 2000; Borson et al.,2003);
DemTect (Kessler al., 2000; Kalbe, 2004); “Six-Item Screener” (Callahan et al., 2002); “Montreal
Cognitive Assessment” (MOCA) (Nasreddine et al., 2005; Freitas et al., 2010); “D – Mini Mental
Scale Examination” (D-MMSE) (Schultz-Larsen et al., 2007a; Schultz-Larsen et al., 2007b); “ABCS
135 short cognitive screen” (Standish et al., 2007); “Brief Cognitive Screen” (BCS) (Cercy et al., 2010;
Bouman et al., 2015); “Quick mild cognitive impairment screen (QDCL) (O’Caoimh et al., 2012);
“Six-item cognitive impairment test (6CIT)” (Abdel-Aziz et al., 2015). Os testes breves têm-se
mostrado pouco precisos no diagnóstico de sujeitos com DCL, o que significa que podem incluir um
elevado número de falsos positivos e/ou de falsos negativos, apresentando valores de sensibilidade na
ordem dos 60% a 75% e de especificidade entre 80% e 90% (Iliffe et al., 2009; Freitas, 2015; Breton
et al., 2018), embora revelem maior poder discriminativo, com valores mais elevados na sensibilidade,
para o diagnóstico diferencial entre “normal” e “demência” (Mitchell, 2009).
O MMSE e o MOCA, estão validados para a população portuguesa (Guerreiro et al., 1994;
Freitas et al., 2010), sendo o MMSE o teste mais utilizado na literatura internacional.

15
MMSE original e outras versões

Como referido anteriormente, existem vários testes e baterias de avaliação neuropsicológicas,

constituídos por diferentes testes cognitivos, mas apesar da enorme diversidade, têm um aspeto em
comum: contêm testes dirigidos às principais capacidades mentais (atenção, memória, orientação,
linguagem, capacidades visuo-preceptivas e/ou visuo-espaciais, raciocínio lógico e/ou funções
executivas). As baterias neuropsicológicas são geralmente, longas e levam, geralmente, no mínimo, 1
hora, ou mais, a aplicar. Para tentar minimizar o problema, do elevado tempo de execução dos exames
neuropsicológicos, foram criados testes e baterias breves, os quais são desenhados de modo a
constituírem um método rápido de investigação. Estes testes e baterias, tentam identificar possíveis
casos de demência e fornecer uma medida aproximada da gravidade.

O MMSE é um teste muito breve, que foi criado nos EUA por Folstein em 1975 sendo o teste
mais utilizado, sobretudo para triagem de defeito cognitivo, em estudos epidemiológicos. O MMSE
não é um teste de diagnóstico, mas sim um teste de triagem e, por isso, não substitui uma avaliação
clínica completa, nem substitui o exame neuropsicológico conducente à obtenção de um diagnóstico.
Mas, como é uma avaliação quantificada do estudo cognitivo, torna mais objetivo o que é geralmente
uma impressão subjetiva da incapacidade cognitiva, durante a avaliação clínica de um doente
(Guerreiro et al., 1994).

Este teste pretende, fundamentalmente, ser útil em procedimentos de triagem e quantificar o

funcionamento cognitivo, de forma elementar e global (Guerreiro et al., 1994). O MMSE é constituído
por 30 itens, sendo 10 itens de orientação, divididos em duas partes: 5 questões de orientação temporal
(OT) (dia do mês, dia da semana, ano atual e estação do ano) e 5 de orientação espacial (OE) (país,
distrito, terra, casa e andar onde estamos), repetição de 3 itens (três palavras: pera; gato; bola) para
posterior evocação e 5 itens de atenção e cálculo “subtração do valor 3 ao número 30, com 5 subtrações
sucessivas de 3 até 15”. O teste é constituído também por 8 itens de linguagem (nomeação de dois
objetos que são apresentados visualmente: caneta e relógio; repetição de uma frase: “O rato roeu a
rolha”; compreensão de ordens, através da execução de 3 passos que são dados oralmente (1-pegue na
folha com a mão direita; 2-dobre-a ao meio; 3-coloque-a no /chão/mesa); compreensão de uma ordem
escrita (“Feche os olhos”), escrita de uma frase e 1 item de capacidade construtiva (cópia de 2
pentágonos intersectados). Sujeitos com defeito de visão podem ter dificuldade na segunda parte do
teste, o que pode ser evitado aumentando o tamanho do desenho e das letras. O tempo de execução do
teste não é cronometrado, requerendo cerca de 10 minutos a aplicar e é um teste prático para usar na

16
rotina médica. Os pontos de corte para a população portuguesa, tendo em conta a idade superior a 40
anos e diferentes grupos de escolaridade e, para presença de defeito cognitivo, são: pontuações de 15
ou inferiores, para a população analfabeta (16/15); 22 ou inferior, para população com 1 a 11 anos de
escolaridade (23/22) e inferior a 28 (27 ou menos: 28/27) para a população com mais de 11 anos de
escolaridade. Uma crítica óbvia a este teste e, a todos os de aplicação rápida, é que a sua brevidade
não lhe permite fornecer informação detalhada acerca das funções nervosas superiores, fornecendo
uma nota global do estado mental. No entanto, uma avaliação básica e breve do funcionamento
intelectual pode fornecer fundamento para uma posterior avaliação neuropsicológica, mais detalhada,
das capacidades cognitivas. Além disso, estes testes e baterias breves, podem ser usados para
avaliações repetidas e fornecer valores indicadores de declínio cognitivo (Guerreiro et al., 1994).

No sentido de melhorar a capacidade do teste na discriminação entre sujeitos normais e sujeitos

com “Defeito Cognitivo Ligeiro”, têm sido feitas algumas modificações à versão original (Mitchell,
2009). Alguns autores criaram versões mais curtas do teste, outros autores aumentaram itens ou
modificaram o modo de classificação (Grace, et al., 1995; McDowellet al., 1997; Tombaugh, 2005).
Roccaforte et al., (1992) criaram uma versão do MMSE, ALFI-MMSE, para aplicação por
telefone. Nesta versão, os autores mantiveram as provas de: orientação (total do MMSE, menos a
pergunta de “Em que andar estamos?” ficaram apenas 9 questões), a memória (repetição e evocação
das três palavras), o cálculo (subtração de números) e adicionaram pergunta do teste ALFI “Diga-me
o que é que está a utilizar para poder falar comigo?” (pretende-se que a resposta seja “telefone”), com
total de 22 itens, sendo a sua pontuação máxima 22. Esta prova obteve valores de sensibilidade (67%)
e especificidade (100%) e uma média de 14,6 (+- 4,8) para discriminação entre sujeitos com DCL e
normais, com tempo estimado de administração de 2 a 3 minutos (quadro 3).
Callahan et al., (2002) criaram o Six-Item Screener, uma versão de 6 itens, composta por: três
questões de orientação temporal “dia da semana, mês e ano”; 3 itens de retenção e 3 itens de evocação,
sendo as três palavras: maçã, dinheiro, mesa (apple, penny, table), mas apenas são pontuados os itens
da orientação temporal e da evocação, pelo que a pontuação máxima é de 6 pontos. Esta prova obteve
valores elevados de sensibilidade (74.2%) e especificidade (96%) na discriminação entre sujeitos
normais e sujeitos com DCL, com tempo estimado de administração de 2 minutos (quadro 3).
Shultz-Larsen et al., (2007a, b) elaboraram uma prova, D-MMSE, com 19 itens com
classificação máxima de 19 pontos. Os autores mantiveram 5 questões de orientação espacial, 3 itens
de retenção, 3 itens de evocação, 8 itens de linguagem (nomeação de dois objetos que são apresentados
visualmente (repetição de uma frase; compreensão de ordens, através da execução de 3 passos que são

17
dados oralmente; produção de material verbal escrito (escrever uma frase tendo de estar presente
sujeito e verbo) e 1 item de capacidade construtiva (cópia do desenho de 2 pentágonos intersectados).
Esta versão curta, obteve valores de sensibilidade de 42% e de especificidade de 98.3 %, para o rastreio
de DCL e demência, com pontos de corte 14/15, com tempo estimado de administração de 2 a 3
minutos (quadro 3).
Quadro 3 – Versões modificadas do MMSE

Autores População Pontuação Especificidade Sensibilidade VPP VPN

Prova Média Cutoff
/data (tipo/N) máxima (%) (%) (%) (%)
(sd)
ALFI- Controlo*vs
Roccaforte
MMSE DCL 14.6 -
et al., 1992 22 100 67 - -
n-100 (4.8)
Six-Item Controlo*
Callahan
Screener vs DCL -
et al., 2002 3 6 96 74 96.7 70.1
n-651
Shultz- DCL vs
D-
Larsen Demência -
MMSE 14/15 19 98 42 91 -
et al., 2007 n- 243
*- Normal = sem defeito cognitivo

Conforme já referido anteriormente, o MMSE, apesar de ter uma precisão elevada no

diagnóstico diferencial entre sujeitos com demência e normais, apresenta valores de sensibilidade e de
especificidade muito baixos em diferenciar sujeitos com DCL de sujeitos normais (Devenney et al.,
1992; Freitas et al., 2015; Devenney et al., 2017; Huisingh, et al. 2018), pelo que consideramos
importante dispormos de um instrumento de aplicação rápida, com valores satisfatórios de
sensibilidade e especificidade para a diferenciação, na população portuguesa, entre sujeitos normais e
com DCL. Com base na literatura e na versão portuguesa do MMSE (Guerreiro et al., 1994), construiu-
se uma versão curta deste teste para discriminação entre sujeitos com DCL e sujeitos normais (sem
queixas de memória e sem défices cognitivos), para que seja de aplicação mais rápida, não necessite
do uso de papel e lápis nem de cartões com instruções (ordem escrita e de cópia de desenho: 2
pentágonos intercalados).

18
Material e Métodos
Amostra
A amostra clínica foi escolhida por conveniência a partir da base de dados “Cognitive
Complaints Cohort” (CCC) (Maroco et al., 2011). Esta base de dados, está anonimizada de forma
irreversível, inclui sujeitos com queixas de memória, sujeitos com diagnóstico de DCL e de demência.
O grupo de controlo constituiu-se por sujeitos pertencentes à comunidade e universidade sénior, que
participaram voluntariamente em outros estudos de validação de testes cognitivos (Cardoso et al.,
2014; Coelho et al., 2016; Mendonça et al.,2018) e que fazem parte de uma base de dados de sujeitos
“controlo-normais”, também anonimizada. A esta amostra inicial, foram adicionados 56 sujeitos,
recrutados na comunidade e na Faculdade Sénior Nova Atena, de modo a aumentar o grupo de controlo
de sujeitos normais. Para este estudo todos os sujeitos assinaram consentimento informado.

Critérios de inclusão:

Foram considerados os seguintes critérios para inclusão:

(1) Idade entre 50 e 80 anos;

(2) escolaridade ≥ 3 anos;
(3) Consoante o grupo:
A. Casos com diagnóstico de DCL (Base de dados CCC):
Diagnóstico de DCL com base nos critérios de Petersen et al (2001) (queixas de memória;
defeito objetivo em testes de memória; sem alterações nas atividades básicas ou instrumentais de vida
diária; sem alterações relevantes em outras capacidades cognitivas para além da memória; ausência de
critérios para diagnóstico de demência).
Para avaliação da capacidade mnésica considerou-se “défice” valores de 1dp no teste de
evocação de informação recente (memória lógica da Escala de Memória de Wechsler; Bateria de
Lisboa de Avaliação de Demências - BLAD) e/ou de aprendizagem (Pares de Palavras - BLAD).
B. Casos com demência (Base de dados CCC):
Presença de critérios para o diagnóstico de demência, segundo o DSM IV;
C. Grupo de controlo: (1) Ausência de queixas de memória; (2) sem alterações objetivas na
capacidade mnésica, nem em outra capacidade cognitiva; (3) sem alterações nas atividades
instrumentais nem complexas de vida diária.

19
Critérios de exclusão:
Foram considerados os seguintes critérios para exclusão:
(1) O português não ser a língua materna ou não ter total domínio da língua portuguesa falada
e escrita;
(2) idade> 80 anos;
(3) ter limitações sensoriais que impeçam a realização dos testes;
(4) doenças psiquiátricas ou neurológicas que possam interferir de forma relevante com a
cognição, para além de DCL ou demência (consoante os grupos).
Todos os participantes da CCC foram submetidos, pelo menos, a uma avaliação clínica e
neuropsicológica, para avaliação do seu estado cognitivo tendo diagnóstico de: normal, DCL ou
demência, de acordo com os critérios acima referidos.
A amostra final é constituída por 933 sujeitos: 467 casos com diagnóstico clínico de “Defeito
Cognitivo Ligeiro” (que se verificou serem do tipo amnésico), 382 sujeitos controlo e 84 sujeitos com
diagnóstico de demência de gravidade ligeira a moderada (Figura 1). Foram excluídos 6 sujeitos por
apresentarem alterações no desempenho das provas cognitivas e não ser possível caracterizar o defeito.
Fig. 1 – Desenho do estudo:

Avaliados inicialmente
n = 939

CCC Comunidade e U. Comunidade e Nova

n = 551 Sénior (1ª amostra) Atena (2ª amostra)
n = 332 n = 56

DCLa Demência Controlos Excluídos

n = 467 ligeira n = 382 por
n = 84 deterioração
cognitiva
n=6

20
Instrumentos

Os instrumentos utilizados neste estudo foram selecionados a partir da avaliação

neuropsicológica da CCC e que permitem a aplicação dos critérios de diagnóstico de DCL e/ou
demência:
1) Mini Mental State Examination (MMSE) (Folstein et al., 1975; Guerreiro et al., 1994)
2) Memória Lógica-A (MLA) (Wechsler, 1945; BLAD - Garcia, 1984)
3) Pares de Palavras (BLAD - Garcia, 1984)
4) California Verbal Learning Test (CVLT) (Delis et al., 1987; Ribeiro et al., 2007)
5) Matrizes Progressivas de Raven (Raven et al.,1956; BLAD - Garcia, 1984)
6) Geriatric Depression Scale (GDS) (Yesavage et al., 1982; Barreto et al., 2008)
7) Instrumental Activities of Daily Life (IADL) (Lawton et al., 1969; Madureira et al.,
2008) e/ou Escala de Demência (Blessed et al., 1968; Garcia, 1984)
8) Queixas Subjetivas de Memória (QSM) (Schmand et al., 1996; Ginó et al., 2008)

Procedimento

Foi construída uma base de dados com um total de 74 variáveis incluindo os valores de cada
item do MMSE: orientação total (10 itens), considerando em separado o total da orientação temporal
(5 itens) e o total da orientação espacial (5 itens); retenção de 3 palavras (3 itens); atenção e cálculo (5
itens); evocação das 3 palavras (3 itens); o valor total da linguagem (8 itens), que incluem nomeação
de 2 objetos (2 itens), repetição de frase (1 item), compreensão (3 itens), leitura de frase (1 item),
escrita de frase (1 item); cópia de desenho (1 item) considerada como capacidade construtiva e o total
do MMSE (30 itens). A base inclui os valores de todos os instrumentos descritos no ponto anterior
(instrumentos) e as variáveis demográficas (sexo, idade e escolaridade).
Posteriormente, foram construídas versões curtas (descritas em seguida) que foram analisadas
entre grupos para avaliar as suas características psicométricas.

21
Versões curtas do MMSE

Foram criadas versões diferentes do MMSE, tendo por base a criação de um teste de aplicação
mais rápida e que não necessitasse de material adicional (objetos para nomear, cartões com frase para
leitura e para cópia de desenho). Considerou-se a análise dos itens com maior diferença entre controlo
e DCL na versão original (análise estatística - itens com maior poder discriminativo para diferenciar
os casos de DCL de sujeitos normais e respetivos valores de sensibilidade, especificidade e AUC).
Obtivemos as seguintes versões: versão de 21 itens (orientação total, retenção, cálculo, evocação –
foram retirados os itens de linguagem e cópia de desenho), versão de 13 itens (orientação total e
evocação – a retenção e cálculo, são efetuados mas não cotados), versão de 8 itens (orientação temporal
total e evocação - a retenção é efetuada mas não cotada).
Foi, também, criada uma versão de 6 itens tendo por base a versão de Callahan et al (2002), a
qual inclui três itens de orientação temporal (dia da semana, ano e mês) e os 3 itens da evocação. O
autor refere que os itens de orientação têm demonstrado alta especificidade na discriminação de
demência e que as três palavras de evocação têm sido identificadas como tendo excelente
discriminação para a identificação de sujeitos com defeito cognitivo (alta sensibilidade). O item de
retenção das três palavras é um passo necessário para a posterior evocação, mas não discrimina entre
sujeitos com e sem demência. Na versão curta, foi usado o item retenção, mas este não foi cotado, não
sendo considerado para a pontuação final do teste.
Para cada versão, consideraram-se 2 pontos de corte diferentes, no sentido de analisar quais os
melhores índices de sensibilidade e especificidade e quais os melhores valores preditivos e compará-
los com a versão e pontos de corte do MMSE – 30 itens, validados na população portuguesa.

22
Avaliação das propriedades psicométricas das versões curtas
As versões curtas foram analisadas no que se refere à fiabilidade, validade e níveis de
sensibilidade, especificidade e valores preditivo e negativo. A descrição mais detalhada encontra-se
no capítulo da estatística.

Análise estatística
A análise estatística foi efetuada mediante a utilização do software SPSS – versão 24. A
significância estatística para todas as análises foi estabelecida para valores de p <0.05 (α = 5%).
Sempre que se verificou necessário, a homogeneidade da variância foi efetuada com o teste de Levene.
Na comparação das características demográficas entre os grupos, foi usado ANOVA, com
análise de Bonferroni, para variáveis contínuas e o teste do chi-quadrado para variáveis nominais. Os
mesmos, ou t-Student, quando aplicável, foram usados para análise das restantes variáveis em estudo,
nomeadamente para análise da diferença entre os itens em cada grupo (controlo e DCL) aplicando-se
a análise não-paramétrica de Kruskal-Wallis sempre que adequado. Foram definidos diferentes pontos
de corte da versão original do MMSE, de modo a selecionar-se a versão com os melhores valores de
sensibilidade e de especificidade pela análise discriminante e observando-se a curva ROC (Receiver
Operating Characteristic Curve).
Realizou-se a análise fatorial em todas as versões, para se compreender como as variáveis
podem estar agrupadas (associadas em fatores). A análise fatorial incluiu o teste de esfericidade de
Bartlett (mede se a análise fatorial é adequada ao problema, isto é, se existe correlação suficientemente
forte para que a análise fatorial possa ser aplicada), as comunalidades (proporção da variância, para
cada variável, que é explicada pelos componentes extraídos/fatores) e a variância total explicada
(indica a percentagem total da variância que é explicada pelos fatores obtidos). Os fatores foram então
agrupados pela análise da matriz de componente rotativa.
As versões curtas foram analisadas no que se refere à fiabilidade, validade e níveis de
sensibilidade, especificidade e valores preditivo e negativo.
A fiabilidade refere-se à capacidade de uma medida ser consistente, isto é, de reproduzir a mesma
resposta quando aplicado, em tempos diferentes, aos mesmos sujeitos, ou sujeitos de características
semelhantes. Analisamos a fiabilidade das versões curtas através da consistência interna pelo α de
Cronbach e pelo método das formas paralelas par-ímpar (split-half /método das “duas metades” ou
“bipartição”).

23
 A validade avalia se o instrumento mede aquilo que é suposto avaliar/medir. Na literatura
encontra-se referência a vários tipos de validade, nomeadamente, validade de previsão (se um teste é
bom indicador de desempenhos futuros), validade de conteúdo (em que medida o teste contém
conteúdo relevante dos domínios que se pretende avaliar), validade concorrente (correlação do teste
com outro teste que avalia as mesmas dimensões) e validade de constructo (em que medida o teste
apresenta adequação do constructo, da competência que está a ser avaliada). No nosso estudo, realizou-
se a validade de constructo através da validade convergente (correlação com outro teste que avalia
domínios semelhantes), pela análise dos coeficientes de correlação de Pearson das pontuações finais
das versões curtas com a versão original do MMSE e pela análise fatorial.
O estudo de validade de critério foi analisado através da validade concorrente, pela
correlação entre as versões curtas e o teste de memória lógica e o teste de avaliação da capacidade de
abstração (Matrizes Progressivas de Raven), o qual foi usado na validação original do MMSE para a
população portuguesa e que faz parte da bateria neuropsicológica usada habitualmente para o estudo
das funções cognitivas (Garcia, 1984; Guerreiro, 1994, 1998).
Foram ainda estudadas a especificidade e a sensibilidade. A sensibilidade é a capacidade que
um teste apresenta para detetar indivíduos verdadeiramente positivos (diagnosticar corretamente
doentes), enquanto a especificidade corresponde à deteção de verdadeiros negativos (diagnosticar
corretamente indivíduos normais/sem a doença). O teste ideal, com 100% de sensibilidade e
especificidade raramente existe e o aumento da sensibilidade corresponde, geralmente, à diminuição
da especificidade. Assim, para a definição do ponto de corte deverá considerar-se a importância da
sensibilidade e especificidade do teste e considerando as implicações de optarmos por melhor
sensibilidade ou melhor especificidade. No nosso caso consideramos que será mais adequado optar
por uma melhor sensibilidade em detrimento da especificidade porque isso nos permite obter menos
falsos-negativos (sujeitos com defeito que são considerados normais) e também pelo facto de estarmos
a usar um teste de triagem, após o qual os sujeitos indicados como positivos, são submetidos a uma
avaliação neuropsicológica exaustiva e os falsos-positivos serão então excluídos.
A análise da especificidade e da sensibilidade foi realizada em todas as versões curtas, pela
análise das áreas sob a curva (receiver operating characterist - ROC), para dois pontos de corte
diferentes, em 4 versões do MMSE, usando o diagnóstico clínico como diagnóstico-padrão e
comparadas com a versão original MMSE. Este procedimento foi aplicado para análise da precisão
das diferentes versões selecionadas para o diagnóstico diferencial entre controlo e com diagnóstico de
“Defeito Cognitivo Ligeiro”, controlo vs demência e “Defeito Cognitivo Ligeiro” vs demência.

24
Resultados
a) Análise das características demográficas
O grupo de controlo não difere do grupo DCL, nas variáveis demográficas (género, idade e
escolaridade), mas ambos os grupos (controlo e DCL) diferem do grupo com demência no que se refere
à idade e escolaridade, sendo o grupo com demência mais velho e com menos escolaridade (quadro
4).

Quadro 4 – Análise das variáveis demográficas

Controlo Defeito Cognitivo Ligeiro Demência
Estatística
N= 382 (DCL); N= 467 N= 84
Idade Média (dp) 70,93 (7,2) 71,8 (6,6) 76,9 (6,7) F= 25,9; p <0,001 *

Escolaridade Média (dp) 8,7 (4,7) 9,2 (4,4) 6,6 (3,9) F= 11,6; p <0,001 *

Género (F/M) 240/142 266/201 47/37 χ2 = 3,4; p=0,181

*Anova e Teste Post Hoc – Bonferroni: controlo vs DCL – ns; controlo vs demência: p <0,001; DCL vs demência: p
<0,001.

Na análise de cada item do MMSE encontram-se diferenças significativas entre os dois grupos
(controlo vs DCL; p <0,05), exceto nos itens: “qual o nosso país”, nos 3 itens de retenção (pera, gato,
bola), no cálculo, na nomeação, na repetição da frase (“o rato rói a rolha”) e na cópia do desenho
(pentágonos) (quadro 5).

25
Quadro 5 –Comparação entre controlo e DCL - itens do MMSE

Itens do MMSE Grupo N Média Desvio Padrão tstudent P

Controlo 382 0.99 0.88

Orientação_ Ano 5.40 0.01*
DCL 466 0.91 0.29
Controlo 382 0.99 0.07
Orientação_Mês 5.56 0.01*
DCL 466 0.91 0.28

Controlo 382 0.96 0.19

Or_dia mês 10.89 0.01*
DCL 465 0.69 0.46

Controlo 382 0.98 0.14

Or_Estação Ano 7.45 0.01*
DCL 466 0.83 0.38

Controlo 382 1.00 0.05

Or_dia Semana 9.62 0.01*
DCL 466 0.80 0.40

Or_Temporal_total Controlo 382 4.92 0.34 12.47 0.01*

DCL 466 4.14 1.20

Or_País Controlo 382 1.00 0.00 1.82 0.07

DCL 465 0.99 0.09

Or_Distrito Controlo 381 1.00 0.00 5.38 0.01*

DCL 466 0.93 0.26

Or_Terra Controlo 382 1.00 0.00 2.58 0.01*

DCL 465 0.98 0.13

Controlo 382 1.00 0.00

Or_Casa Estamos 2.74 0.01*
DCL 466 0.98 0.14

Controlo 382 1.00 0.05

Or_Andar Estamos 11.19 0.01*
DCL 466 0.75 0.44

Controlo 382 4.99 0.089

Or_Espacial Total 10.88 0.01*
DCL 466 4.61 0.69

Controlo 382 9.91 0.36

Or-TOTAL 13.96 0.01*
DCL 467 8.75 1.59

26
Quadro 5 (cont.) – Comparação entre controlo e DCL - itens do MMSE
Itens do MMSE Grupo N Média Desvio Padrão tstudent P

Controlo 382 1.00 0.05

Repetição_Pera -0.11 0.27
DCL 467 1.00 0.05

Controlo 382 1.00 0.00

Repetição_Gato 0.90 0.37
DCL 467 1.00 0.05

Controlo 382 1.00 0.51

Repetição_Bola 0.41 0.69
DCL 467 1.00 0.07

Controlo 382 2.99 0.09

Repetição/Retenção
-0.21 0.83
Total
DCL 467 2.99 0.10

Controlo 325 0.99 0.08

Cálculo_27 1.63 0.10
DCL 444 0.98 0.14

Controlo 325 0.979 0.15

Cálculo_24 1.32 0.19
DCL 444 0.96 0.19

Controlo 325 0.98 0.15

2.15 0.03
Cálculo_21
DCL 444 0.95 0.22

Controlo 325 0.95 0.22

Cálculo_18 4.77 0.01*
DCL 444 0.84 0.37

Controlo 325 0.95 0.22

Cálculo_15 2.66 0.01*
DCL 444 0.89 0.31

Controlo 382 4.67 0.72

Cálculo Total 1.78 0.08
DCL 467 4.58 0.84

Controlo 281 0.93 0.26

Evocação_Pera 17.91 0.01*
DCL 410 0.36 0.48

Controlo 281 0.91 0.29

Evocação_Gato 11.79 0.01*
DCL 410 0.52 0.50

Controlo 281 0.84 0.37

Evocação_Bola 7.31 0.01*
DCL 410 0.33 0.47

Controlo 382 2.46 0.72

Evocação_Total 18.23 0.01*
DCL 467 1.26 1.11

27
Quadro 5 (cont.) – Comparação entre controlo e DCL - itens do MMSE

Itens do MMSE Grupo N Média Desvio Padrão tstudent p

Controlo 350 1.00 0.00

Nom_Relógio 0.88 0.38
DCL 450 1.00 0.05

Controlo 350 1.00 0.00

Nom_Lápis 0.88 0.38
DCL 450 1.00 0.05

Controlo 350 2.00 0.00

Nomeação _ Total 1.44 0.15
DCL 450 1.99 0.12

Controlo 350 1.00 0.00

Repetição_Frase 1.53 0.13
DCL 450 0.99 0.08

Controlo 350 0.97 0.18

Ordem1 5.34 0.01*
DCL 441 0.86 0.35

Controlo 350 0.99 0.12

Ordem2 2.87 0.01*
DCL 441 0.95 0.22

Controlo 350 1.00 0.53

Ordem3 3.95 0.01*
DCL 440 0.95 0.22

Controlo 350 2.95 0.23

Ordem Total 7.16 0.01*
DCL 445 2.73 0.51

Controlo 350 1.00 0.00

Leitura 1.98 0.05
DCL 449 0.99 0.11

Controlo 350 0.97 0.12

Escrita 2.16 0.03
DCL 451 0.96 0.20

Controlo 382 0.78 0.42

Desenho 0.21 0.83
DCL 467 0.77 0.42
*Teste t-Student: controlo vs DCL; p <0,001.

28
 Resultados da avaliação neuropsicológica
Como expectável, os grupos em estudo (controlo e DCL) apresentam diferenças significativas
nas variáveis cognitivas consideradas (memória: evocação de informação recente - memória lógica;
aprendizagem: pares de palavras e California Verbal Learning Test; abstração: Matrizes Progressivas
de Raven). Também têm diferenças nas escalas que avaliam a sintomatologia depressiva (GDS) e
queixas de memória (QSM) (quadro 6).

Quadro 6 – Testes e escalas de avaliação neuropsicológica

Desvio Estatística
Testes/Escalas Grupo N Média
Padrão ts; p<
Controlo 323 2.99 3.00
Escala Depressão
0.001*
Geriátrica - total DCL 447 4.59 3.34
Controlo 288 5.28 2.90
Queixas Subjetivas
0.001*
Memória - total
DCL 213 9.19 4.13
Controlo 151 13.72 4.37
Memória Lógica A
0.001*
(Evocação imediata)
DCL 452 6.66 3.92
Controlo 112 15.16 4.16
Memória Lógica A
0.001*
(Evocação diferida)
DCL 418 4.81 4.41
Controlo 54 17.89 12.63
Pares Palavras
0.001*
(Aprendizagem)
DCL 384 8.52 4.12
CVLT - Total de Controlo 92 47.80 16.51
evocação (1-5) 0.001*
(Aprendizagem) DCL 330 31.76 10.37
Controlo 92 9.54 2.83
MPRaven
0.001*
(abstração)
DCL 380 7.99 2.35
*Teste t-Student: controlo vs DCLp <0,001.

29
Construção das Versões Curtas do MMSE

Como referido anteriormente, o nosso objetivo, de construir uma versão mais breve do MMSE,
que não envolva material extra (necessidade de uso de papel e lápis ou de cartões com desenho e frase)
e com base nos resultados referidos no quadro 5, optou-se por excluir os itens referentes a linguagem
e cópia do desenho. A orientação será considerada na totalidade ou separadamente (orientação
temporal e orientação espacial). A tarefa de repetição será usada, para confirmação de que as palavras
foram corretamente ouvidas pelo sujeito, mas não será cotada. O cálculo será utilizado para
interferência entre a repetição e a evocação não será cotado.
Realizámos a análise fatorial em todas as versões, para compreendermos como as variáveis
podem estar agrupadas (associadas em fatores). A análise fatorial é aplicada com o objetivo de reduzir
as variáveis, agrupando-as em um número menor de fatores (dimensões do estudo), sendo possível
identificar as dimensões e facilitando a análise dos dados, uma vez que será obtido um número menor
de dimensões do que o número inicial de variáveis.

Análise Fatorial

MMSE Original – versão de 30 itens

O MMSE foi adaptado à população portuguesa em 1994, revelando diferentes valores de corte
em função da idade e escolaridade e valores diferentes dos referidos por Folstein et al (1975),
conseguindo-se obter valores satisfatórios de sensibilidade e especificidade quando foram
considerados pontos de corte em função da escolaridade (Guerreiro et al, 1994; Guerreiro, 1998).
Considerando-se o MMSE original (30 itens) e o grupo de controlo, a análise fatorial só poderá
ser realizada se eliminarmos as variáveis: “casa onde estamos”, “distrito onde vive”, Retenção
(repetição das 3 palavras), Nomeação (relógio; lápis), repetição de frase e leitura/compreensão de frase
(“Feche os olhos”), pelo facto do desvio padrão ser de zero nestas variáveis. Excluindo as referidas
variáveis, obtemos:
1 - Teste de esfericidade de Bartlett: mede se a análise fatorial é adequada ao problema, isto é, se
existe correlação suficientemente forte para que a análise fatorial possa ser aplicada. No nosso caso,
como a significância (p-valor - sig) é menor que 0,05 admitimos que a análise é adequada (quadro 7).

30
O teste KMO (Kaiser Meyer Olkin) mede a adequacidade da utilização da Análise Fatorial para a
respetiva base de dados. O valor obtido neste teste deve ser KMO 0,5, para que a análise seja
considerada possível e válida. O valor que obtivemos é inferior a 0,5 (0,474), indicando que não é
adequada a análise (quadro 7). No entanto, sendo o valor perto 0,5 e porque iremos realizar esta análise
nas versões curtas do MMSE, decidimos realizar a análise estatística.

Quadro 7 – Teste de KMO e Bartlett

Medida Kaiser-Meyer-Olkin de adequação de amostragem. ,47
Teste de esfericidade de Bartlett Aprox. Qui-quadrado 3408,13
gl 210
Sig. ,001

2 - Comunalidades (proporção da variância, para cada variável, que é explicada pelos componentes
extraídos/fatores. Quanto maior a comunalidade, maior o poder de explicação da variável pelo fator.
O valor mínimo aceitável é de 0,50). Com exceção da questão 10 (andar em que estamos), os restantes
valores obtidos na nossa amostra mostram que as variáveis estão linearmente correlacionadas e, por
isso, devem ser incluídas na análise fatorial (quadro 8).
Quadro 8 - Comunalidades
Inicial Extração
MMSE_Or1_ano1 1,000 ,94
Or2_mês 1,000 ,76
Or3_dia 1,000 ,53
MMSE_Or4_estação 1,000 ,61
Or5_diaSemana 1,000 ,82
Or6_País 1,000 ,70
MMSE_Or8_Terra1 1,000 ,84
MMSE_Or10_andar1 1,000 ,17
Calc27 1,000 ,70
Calc24 1,000 ,75
Calc21 1,000 ,69
Calc18 1,000 ,63
Calc15 1,000 ,69
EVOC_PERA 1,000 ,54
EVOC_GATO 1,000 ,71
EVOC_BOLA 1,000 ,69
Ordens1 1,000 ,62
Ordens2 1,000 ,63
Ordens3 1,000 ,70
escrita_frase 1,000 ,56
MMSE_Desenho 1,000 ,56

31
3 - Variância Total explicada (indica a percentagem total da variância que é explicada pelos fatores
obtidos. Os fatores devem apresentar variância acumulada de pelo menos 60%). Ao olharmos para a
última parte da tabela (soma de rotação de carregamento ao quadrado - “rotation sums of squared
loadings”) a percentagem acumulada que apresentar valor igual ou superior a 60% determina o número
de fatores extraídos.
Os 8 fatores selecionados pela análise estatística explicam 66,02% da variância total (quadro 9).
Quadro 9 – Variância total explicada
Somas de extração de carregamentos ao Somas de rotação de carregamentos ao
Autovalores iniciais quadrado quadrado
% de %
Componente Total variância cumulativa Total % de variância % cumulativa Total % de variância % cumulativa
1 2,97 14,16 14,16 2,97 14,16 14,16 2,51 11,98 11,98
2 2,29 10,90 25,06 2,29 10,90 25,06 2,09 9,10 21,97
3 1,87 8,91 33,98 1,87 8,91 33,98 1,83 8,72 30,69
4 1,79 8,54 42,51 1,79 8,54 42,51 1,78 8,46 39,14
5 1,49 7,08 49,59 1,49 7,08 49,59 1,49 7,11 46,25
6 1,29 6,17 55,77 1,29 6,17 55,78 1,48 7,04 53,29
7 1,11 5,28 61,05 1,11 5,28 61,05 1,46 6,93 60,23
8 1,04 4,97 66,02 1,04 4,97 66,02 1,22 5,80 66,02

4 – Os fatores
Pela análise da matriz de componente rotativa (variáveis que pertencem a cada fator), os 8 fatores
extraídos apresentam o seguinte agrupamento (quadro 10):
Quadro 10 – Matriz de componente rotativa
Componente
12 3 4 5 6 7 8
1-MMSE_Or1_ano1 ,89 ,11 ,36
2-Or2_mês ,87
3.Or3_dia ,41 ,59
4-MMSE_Or4_estação ,19 ,68 ,23 -,23
5.Or5_diaSemana ,90
6-Or6_País ,11 ,15 ,80 -,13
7-MMSE_Or8_Terra1 ,91
8-Calc27 ,82 -,15
9-Calc24 ,80 ,28 -,14 ,11
10-Calc21 ,79 ,12 ,14 -,14
11-Calc18 ,49 ,35 ,16 -,19 ,44
12-Calc15 ,52 ,33 -,20 ,51
13-EVOC_PERA ,71 ,17
14-EVOC_GATO ,76 -,11 ,33 ,10
15-EVOC_BOLA ,73 ,34 -,15 ,12
16-Ordens1 ,319 ,70 ,17
17-Ordens2 ,20 ,75 ,13
18-Ordens3 ,31 ,27 ,72
19-escrita_frase ,19 -,15 -,18 ,59 ,26 ,20
20-MMSE_Desenho -,13 ,21 ,11 ,69

32
Pela análise da matriz podemos observar os seguintes fatores:
Fator 1 – cálculo (variáveis 8-12)
Fatores 2, 4, 5 - Orientação temporal (variáveis 1-5)
Fatores 4 e 6 – orientação Espacial (variáveis 6 e 7)
Fator 3 – Memória (evocação) (variáveis 13-15)
Fatores 6 e 7 – Linguagem – compreensão (variáveis 16-18)
Fator 5 – Linguagem escrita (frase) (variável 19)
Fator 8 – capacidade construtiva (desenho) (variável 20)
Se tivermos em consideração o conteúdo de cada variável, as variáveis 4 (estação do ano) e 5 (dia da
semana) referem-se à orientação temporal, mas surgem no fator 5 e 4, respetivamente, e não no fator
2 que será o fator correspondente à orientação temporal.

Gráfico 1 - Scree Plot (MMSE-30)

Versões Curtas Selecionadas

Em todas as versões curtas foi realizada uma análise fatorial semelhante à realizada para o
MMSE original (MMSE-30), como descrito anteriormente. A título de exemplo, descrevemos apenas
a análise realizada para a versão MMSE-21, apresentando os resultados das outras versões de forma
resumida.

33
MMSE-21 (versão de 21 itens)

Esta versão é constituída por todos os subtestes da versão original, excluindo-se apenas os 8
itens de linguagem e o desenho, indo ao encontro do nosso objetivo (a versão curta não deve incluir
subtestes que necessitem de material externo, como uso de papel e lápis ou de cartões). A versão fica
assim constituída pelos seguintes subtestes:
1 - Orientação total,
2 - Retenção,
3 - Cálculo,
4 – Evocação.

1 - Realizou-se o teste de esfericidade de Bartlett, revelando uma significância (p-valor - sig) menor
que 0,05, pelo que admitimos que a análise é adequada (quadro 11).
O teste KMO (Kaiser Meyer Olkin) apresenta um valor superior a 0,5 (0,584), pelo que é possível
realizar a análise (quadro 11).

Quadro 11 – Teste de KMO e Bartlett

Medida Kaiser-Meyer-Olkin de adequação de amostragem. ,58
Teste de esfericidade de Bartlett Aprox. Qui-quadrado 1140,27
Gl 120
Sig. ,000

2 – Na análise das comunalidades, os valores obtidos na nossa amostra são todos superiores a 0,5
(entre 0,581 e 0,889) mostrando que as variáveis estão linearmente correlacionadas e devem ser
incluídas na análise fatorial.

3 - Variância Total explicada. A percentagem acumulada é superior a 60% e foram extraídos 7

fatores, que explicam 72,93% da variância total (quadro 12).

34
Quadro 12 – variância total explicada (versão de 21 itens – MMSE21)
Somas de extração de carregamentos ao Somas de rotação de carregamentos ao
Autovalores iniciais quadrado quadrado
% de %
Componente Total variância cumulativa Total % de variância % cumulativa Total % de variância % cumulativa
1 2,85 17,81 17,81 2,85 17,81 17,81 2,38 14,89 14,89
2 2,01 12,60 30,40 2,01 12,60 30,40 1,94 12,12 27,02
3 1,78 11,12 41,52 1,78 11,12 41,52 1,74 10,85 37,87
4 1,68 10,52 52,04 1,68 10,52 52,04 1,71 10,67 48,54
5 1,25 7,79 59,83 1,25 7,79 59,83 1,35 8,45 56,99
6 1,09 6,81 66,64 1,09 6,81 66,64 1,33 8,29 65,27
7 1,01 6,29 72,93 1,01 6,29 72,93 1,23 7,66 72,93

4 – Os fatores
Pela análise do gráfico scree plot, parece-nos que 4 fatores seriam adequados (fatores acima
do valor 1) e, pela matriz de componentes, tendo em atenção o conteúdo das questões, o fator 5
poderia adicionar-se ao 2, juntamente com a questão Or5 dia Semana do fator 4, constituindo a
domínio da orientação temporal. No fator 1 encontra-se o domínio do cálculo. No fator 3 temos a
memória/evocação. As questões que constituem a orientação espacial apresentam-se dispersas nos
fatores 4, 6 e 7 (quadro 13).

Quadro 13 – Matriz de componente rotativa

Componente
1 2 3 4 5 6 7
MMSE_Or1_ano1 ,93 ,13
Or2_mês ,93
Or3_dia ,28 ,74 -,16 ,15
MMSE_Or4_estação -,13 ,78 ,28
Or5_diaSemana ,92
Or6_País ,88
MMSE_Or8_Terra1 ,92
MMSE_Or10_andar1 ,16 ,14 -,13 ,21 -,70
Calc27 ,82 -,13 ,19
Calc24 ,83 ,14 -,14
Calc21 ,78 ,11 ,21
Calc18 ,41 ,22 ,10 ,27 ,61
Calc15 ,45 ,20 ,13 ,31 ,57
EVOC_PERA ,77 -,13
EVOC_GATO ,75 ,40
EVOC_BOLA ,11 ,70 ,31

35
MMSE-13 (versão 13 itens)

A partir da versão anterior (21 itens) retirou-se os 5 itens do cálculo e os 3 itens de retenção
(repetição das 3 palavras), pois estes itens não apresentavam diferenças significativas entre os grupos
controlo e DCL. A versão-13 fica assim constituída pelos seguintes subtestes:
1 - Orientação total,
2 – Evocação,
3 - Retenção e cálculo (são aplicadas, mas não cotados).
1 - Teste de esfericidade de Bartlett: p< 0,05; KMO (Kaiser Meyer Olkin) apresenta um valor
superior a 0,5 (0,523)
2 –Comunalidades: valores entre 0,58 e 0,89, exceto para a questão Or10 (andar onde estamos) que
apresenta 0,04, pelo que foi retirada.
3 - Variância Total explicada: A percentagem acumulada é de 70,989% e foram extraídos 5 fatores.
4 – Os fatores
De acordo com o referido para o MMSE-21, consideramos que deveriam ser considerados
apenas 3 fatores: fator 1 - orientação temporal (variáveis 1-4 e variável 5 do fator 3); Memória
(Evocação): varáveis 9-11; orientação espacial: variáveis 6 (fator 5) e variável 7 (fator 3) (quadro 14).
No entanto, o dia e a estação do ano parecem constituir uma estrutura independente do ano e do mês.
Quadro 14 - Matriz de componente rotativa
Componente
1 2 3 4 5
1-MMSE_Or1_ano1 ,95 ,11
2- Or2_mês ,94
3 - Or3_dia ,29 ,73 -,30
4- MMSE_Or4_estação -,11 ,81 ,23
5- Or5_diaSemana ,92
6- Or6_País ,13 ,20 ,88
7- MMSE_Or8_Terra1 ,92
8- MMSE_Or10_andar1 ,17
9- EVOC_PERA ,77 -,25
10-EVOC_GATO ,79 ,32
11- EVOC_BOLA ,71 ,29

MMSE-8 (versão 8 itens)

Como a questão “Qual o nosso país?” não mostrava diferenças significativas entre controlo e DCL,
aquando da comparação entre estes dois grupos, as questões “casa onde estamos” e “qual o distrito
onde vive” tiveram de ser retiradas para realizar a análise fatorial da versão original e após esta análise,

36
a questão “o andar onde estamos” revelou um valor muito baixo na análise das comunalidades (0,167),
optamos por excluir os 5 itens referentes à orientação espacial. A versão-8 fica assim constituída pelos
seguintes subtestes:
1- Orientação temporal total,
2 – Evocação,
3 - Retenção (é aplicada, mas não cotada).

1 - Teste de esfericidade de Bartlett: p< 0,05; KMO (Kaiser Meyer Olkin) apresenta um valor
tangencialmente superior a 0,5 (0,539)
2 –Comunalidades: valores entre 0,57 e 0,91, exceto para a questão Or5 (dia da semana) que apresenta
0,08, pelo que foi retirada.
3 - Variância Total explicada. A percentagem acumulada é de 61,77% e foram extraídos 3 fatores.
4 – Os fatores
A análise extrai 3 fatores, considerando as questões de orientação temporal divididas em dois fatores
e, curiosamente, o dia da semana não é incluído em nenhum fator. Tal como referido nas análises das
versões anteriores, consideramos que deveriam ser incluídos apenas 2 fatores: fator 1 - orientação
temporal (variáveis 1-2 e variáveis 3 e 4 do fator 3); Fator 2 - Memória (Evocação): varáveis 6-8
(quadro 15).
Quadro 15 - Matriz de componente rotativa

Componente
1 2 3
1 - MMSE_Or1_ano1 ,95 ,11
2 - Or2_mês ,94
3 - Or3_dia ,31 ,72
4 -MMSE_Or4_estação -,14 ,13 ,82
5 - Or5_diaSemana
6 - EVOC_PERA ,75
7 - EVOC_GATO ,81
8 - EVOC_BOLA ,71 ,28

37
MMSE-6 (versão de 6 itens)
Com base na de Callahan et al (2002), e porque “o dia da semana” e “estação do ano” tem
mostrado constituir um fator separado, retirámos estes dois itens e ficámos com uma versão de apenas
6 questões, que incluem: os seguintes subtestes:
1- 3 itens da orientação temporal: dia do mês, mês, dia da semana,
2- Evocação,
3 - Retenção (é aplicada, mas não cotada).

1 - Teste de esfericidade de Bartlett: p< 0,05; KMO (Kaiser Meyer Olkin) apresenta um valor
tangencialmente superior a 0,5 (0,539)
2 – Comunalidades: valores entre 0,55 e 0,88, exceto para a questão Or3 (dia do mês) que apresenta
0,234 pelo que foi retirada.
3 - Variância Total explicada. A percentagem acumulada é de 61,67% e foram extraídos 2 fatores.
4 – Os fatores
A análise extrai 2 fatores: fator 1 - orientação temporal (variáveis 1-3); Fator 2 - Memória (Evocação):
varáveis 4-6 (quadro 16).

Quadro 16 - Matriz de componente rotativa

Componente
1 2
MMSE_Or1_ano1 ,94
Or2_mês ,91
Or3_dia ,47 ,11
EVOC_PERA ,74
EVOC_GATO ,79
EVOC_BOLA ,16 ,73

38
 Gráfico 2 – Análise de componentes principais

Aplicação das versões curtas: Grupo controlo vs grupos clínicos

1 - Controlo vs DCL
Todas as versões apresentam diferenças significativas (p < 0,001) na pontuação total, entre o
grupo de controlo e o grupo DCL (quadro 17).

Quadro 17 – comparação entre as pontuações das versões curtas do MMSE entre os grupos de controlo
(N=382) e DCL (N= 467).

Versões Mínimo- Estatística

Grupo Média (dp) p<
MMSE máximo ts

Controlo 20,04 (1,16) 15-21

MMSE-21 20,77 0,001*
DCL 17,59 (2,56) 9-21

Controlo 12,06 (1,14) 8-13

MMSE-13 20,15 0,001*
DCL 10,03 (2,27) 3-13

Controlo 7,39 (0,81) 3-8

MMSE-8 20,61 0,001*
DCL 5,39 (1.93 0-8

Controlo 5,61 (0,81) 2-6

MMSE-6 18,00 0,001*
DCL 3,65 (1.64) 0-6

39
Validade
Validade de constructo
A validade de constructo foi avaliada através da validade convergente, analisando se as versões
curtas se correlacionam com a versão original. Todas as versões apresentam correlação forte entre si e
com a versão original (correlação de Pearson; p <0.001), apresentando também correlação com a idade.
No que se refere à escolaridade, apenas as versões de 30 e de 21 itens têm correlação
significativa com a escolaridade (Quadro 18). De referir ainda que a idade e a escolaridade apresentam
correlação negativa entre si, significando que quanto mais velhos, menor é a escolaridade. Este é um
resultado habitual encontrado na nossa população, quando se estudam populações dentro do grupo
etário semelhante ao do nosso estudo (Guerreiro, 1998). Consideram-se fortes os valores de correlação
superiores a 0,80 (Maroco, 2007).
Todas as versões curtas apresentam uma forte correlação com a versão original e com a idade.
A escolaridade só apresenta correlação significativa com a versão original e com a versão de 21 itens
(Quadro 18).
Quadro 18 – Coeficientes de correlação (Pearson) entre as versões curtas do MMSE com a versão original e
com as variáveis demográficas
MMSE21 MMSE13 MMSE8 MMSE6 Idade Escolaridade

MMSE30 ,97** ,90** ,88** ,86** -,22** 0,16**;

MMSE21 ,94** ,92** ,91** -,21** 0,12**
MMSE13 ,98** ,96** -,21** ,043 a)
MMSE8 ,98** -,23** ,037 a)
**
MMSE6 -,22 ,024 a)
Correlação de Pearson: ** significância: p <0,001; a) n.s.
Validade de critério
Faz-se a validade de critério quando queremos verificar se o teste prediz um critério externo
(Cronbach & Meehl, 1955).
As versões curtas apresentam correlação significativa com os testes cognitivos – (Quadro 19).
Quadro 19 – Correlações dos testes e escalas com as versões do MMSE.
Memória Memória
Aprendizag Aprendizage
Lógica A Lógica A
em (Pares m (CVLT) MPRaven
(Evocação (Evocação
Palavras)
imediata) diferida)
MMSE30 0.43 ̽ ̽ 0.37 ̽ ̽ -0.10 0.32 ̽ ̽ 0.50 ̽ ̽
MMSE21 0.44 ̽ ̽ 0.43 ̽ ̽ -0.16 0.34 ̽ ̽ 0.32 ̽ ̽
MMSE13 0.42 ̽ ̽ 0.43 ̽ ̽ -0.17 0.34 ̽ ̽ 0.30 ̽ ̽
MMSE8 0.44 ̽ ̽ 0.44 ̽ ̽ -0.96 0.40 ̽ ̽ 0.17
MMSE6 0.42 ̽ ̽ 0.44 ̽ ̽ -0.13 0.44 ̽ ̽ 0.67̽
Correlação de Pearson: ** significância: p <0,001; a) n.s.

40
Sensibilidade e especificidade
Na análise da sensibilidade e especificidade, tentaremos encontrar valores que incluam o mínimo de
falso-negativos, pelo que o ponto de corte será definido de forma a aumentar a sensibilidade do teste.

Controlo vs DCL
A análise da sensibilidade e especificidade das 4 versões mostra-nos que não existem
diferenças relevantes entre elas, sendo, no entanto, a versão de MMSE-8 a que apresenta um valor
AUC ligeiramente mais alto (quadro 20) (gráfico 3). Todas as versões têm também um comportamento
semelhante ao da versão original. Apesar das diferenças entre as versões não serem muito relevantes
no que se refere a sensibilidade, especificidade, a versão 8 será a que melhor corresponde ao nosso
objectivo, no ponto de corte 6/7 (sensibilidade: 0,890; especificidade: 0,659) ou no ponto de corte 5/6
(sensibilidade: 0,966; especificidade: 0,474) (quadro 21).
Quadro 20- Area Under the Curve
Área sob a curva
Intervalo de Confiança 95%
Variável (eis) de resultado de Assintótico
teste Área Erro Padrãoa Sig. assintóticab Limite inferior Limite superior
MMSE-6 ,84 ,01 ,000 ,78 ,84
MMSE-13 ,83 ,01 ,000 ,76 ,82
MMSE-8 ,85 ,01 ,000 ,79 ,85
MMSE-21 ,85 ,01 ,000 ,78 ,84
MMSE-30 ,85 ,01 ,000 ,78 ,84

41
 Gráfico 3 –Area Under the Curve – 4 versões diferentes do MMSE – controlo vs DCL.

Em todas as versões estudadas, na nossa amostra, verifica-se que a sensibilidade apresenta

sempre valores mais altos do que especificidade, quando se compara controlo com casos de Defeito
Cognitivo Ligeiro (Quadro 21).

42
Quadro 21 - Versões curtas e versão original do MMSE – valores de sensibilidade, especificidade - Controlo vs
DCL.

Versão MMSE / Sensibilidade Especificidade

Pontos de Corte

MMSE-6 3/4 0.97 0.44

Pontos de corte
4/5 0.91 0.64

MMSE-8 5/6 0.97 0.47

Pontos de corte
6/7 0.90 0.66

MMSE-13 10/11 0.97 0.52

Pontos de corte
11/12 0.88 0.69

18/19 0.90 0.65

MMSE-21
Pontos de corte
19/20 0.75 0.77

26/27 0.93 0.50

MMSE-30
Pontos de corte
27/28
0.85 0.65

Para melhor visualização da AUC, comparamos apenas a versão original do MMSE com a versão de
8 itens (gráfico 4)

Gráfico 4 - Area Under the Curve – MMSE30 vs MMSE8, controlo vs DCL

43
 Grupo com demência vs controlo:
Aplicando as versões curtas ao grupo com demência e comparando com o grupo controlo
obtêm-se valores de sensibilidade e de especificidade perto dos 100% (quadros 22 e 23) (gráfico 5).
Em comparação com a discriminação DCL vs controlo, observa-se um aumento relevante da
especificidade do teste, mantendo-se os mesmos valores de sensibilidade. Se considerarmos o ponto
de corte de 22/23, no MMSE original (MMSE30), encontramos uma sensibilidade de 100%, embora
neste caso, a especificidade baixa para 0,702.

Quadro 22.- Versões curtas e versão original do MMSE – valores de sensibilidade, especificidade e
valores preditivos - demência vs controlo

Versão MMSE AUC Sensibilidade Especificidade

MMSE6
0.97 0.90
3/4
Pontos de
MMSE6 0.98
corte 0.90 0.94
4/5

MMSE8
0.97 0.92
5/6
Pontos de
0.98
corte MMSE8
0.89 0.95
6/7

MMSE13
0.97 0.94
10/11
Pontos de
MMSE13 0.989
corte 0.88 0.98
11/12

MMSE21
18/19 0.90 0.96
Pontos de
corte 0.98
MMSE21
0.75 0.98
19/20

MMSE30
0.93 0.95
26/27
Pontos de
0.98
corte MMSE30
0.85 0.95
27/28

44
Quadro 23 - Area Under the Curve – AUC
Intervalo de Confiança 95%
Assintótico
Variável(is) Erro Sig. Limite Limite
de resultado Área
Padrão assintótica inferior superior
de teste
MMSE21 ,98 ,007 ,000 ,97 ,998
MMSE13 ,99 ,005 ,000 ,98 1,000
MMSE8 ,98 ,007 ,000 ,97 ,997
MMSE6 ,98 ,008 ,000 ,96 ,995
MMSE30 ,98 ,017 ,000 ,97 ,998

Gráfico 5 - Area Under the Curve – 4 versões diferentes do MMSE – controlo vs demência

Grupo com demência vs DCL:

Na análise da discriminação entre o grupo com demência vs o grupo com “Defeito Cognitivo
Ligeiro”, verificamos que, em relação ao grupo com demência vs controlo, a especificidade se mantém,
mas a sensibilidade diminui acentuadamente, o que significa que temos poucos falsos-positivos
(sujeitos com DCL classificados como dementes) (Quadros 24 e 25).

45
Quadro 24- Versões curtas e versão original do MMSE – valores de sensibilidade, especificidade

Versão MMSE AUC Sensibilidade Especificidade

MMSE6
0.56 0.91
3/4
Pontos de
0.84
corte MMSE6
0.36 0.94
4/5

MMSE8
0.53 0.92
5/6
Pontos de
0.87
corte MMSE8
0.34 0.95
6/7

MMSE13
0.48 0.94
10/11
Pontos de
0.88
corte MMSE13
0.31 0.98
11/12

MMSE21
18/19 0.41 0.96
Pontos de
corte 0.88
MMSE21
0.27 0.98
19/20

MMSE30
0.51 0.95
26/27

Pontos de 0.91
corte MMSE30
0.34 0.95
27/28

Gráfico 6 - Area Under the Curve – 4 versões diferentes do MMSE – DCL vs demência.

46
Quadro 25 - Área Under the Curve - AUC Área sob a curva
Intervalo de Confiança 95%
Assintótico
Variável(is) Erro Sig. Limite Limite
de resultado Área
Padrão assintótica inferior superior
de teste
MMSE21 ,884 ,020 ,000 ,845 ,923
MMSE13 ,881 ,021 ,000 ,840 ,921
MMSE8 ,866 ,023 ,000 ,822 ,910
MMSE6 ,836 ,023 ,000 ,790 ,882
MMSE30 ,897 ,020 ,000 ,858 ,937

47
Discussão e conclusão
O MMSE é um teste que se tem mostrado pouco sensível na discriminação entre sujeitos
normais e com Defeito Cognitivo Ligeiro. Alguns autores referem que a baixa sensibilidade do teste é
devido ao facto de ter poucos itens de memória ou de não conter itens para avaliar as funções
executivas, embora continue a ser o instrumento de rastreio mais utilizado internacionalmente (Iliffe
et al., 2009; Freitas, 2015; Breton et al., 2018). Vários trabalhos têm sido realizados para melhorar as
características psicométricas deste instrumento, aumentando ou diminuindo itens ou modificando o
sistema se classificação, mas a melhoria dos valores de sensibilidade ou de especificidade não tem
sido relevante, na maioria dos casos (Mitchell, 2009).
No nosso estudo, o facto das versões de 21, 13, 8 e 6 itens não apresentarem correlação com a
escolaridade leva-nos a optar por uma destas 3 versões como a versão curta definitiva. A opção que
nos permite uma melhor classificação na discriminação entre sujeitos normais e sujeitos com “Defeito
Cognitivo Ligeiro”, que é o objetivo principal do nosso trabalho, será a versão 8, no ponto de corte
5/6, a qual apresenta uma boa sensibilidade (0,97) embora a especificidade seja baixa (0,47). No
entanto, o facto de a especificidade ser baixa, o que significa que muitos sujeitos normais poderão ser
considerados como tendo defeito (falsos positivos), não será uma questão importante no contexto de
um teste de triagem/rastreio. O MMSE é um teste de rastreio e não de diagnóstico, pelo que será mais
indicada uma boa sensibilidade do que uma boa especificidade, pois posteriormente estes sujeitos irão
realizar uma avaliação neuropsicológica mais exaustiva, de diagnóstico, onde serão classificados com
maior precisão. Esta versão curta do MMSE (versão: MMSE-8) será designada de Mini-Teste de
Rastreio (MTR).
Têm sido realizados vários estudos com modificações ao MMSE original, no sentido de
melhorar os seus valores de sensibilidade e de especificidade, reduzindo a inclusão de falsos positivos
ou de falsos negativos. Alguns autores reduzem o número de itens do teste, criando versões curtas.
Haubois et al. (2011) criou uma versão de 6 itens, selecionando apenas os itens de memória e obtendo
valores de sensibilidade e especificidade ligeiramente mais alta do que o MMSE original. No entanto,
este estudo teve como objetivo a deteção de demência e não de casos com “Defeito Cognitivo Ligeiro”
como é o caso do nosso trabalho. Lou et al (2007) desenvolveu uma versão de 16 itens pela seleção
dos itens que se mostraram mais eficientes na avaliação do funcionamento cognitivo tendo conseguido
uma sensibilidade de 100% e uma especificidade de 97,4% para casos com demência. Este estudo para

48
além de não ter tido como foco a deteção de casos com “Defeito Cognitivo Ligeiro”, como o nosso, é
também uma versão mais longa do que a nossa.
Apresentamos como limitação a baixa especificidade, mas como referido anteriormente, este é
preferível (falsos positivos) ao inverso, ou seja, que sejam enviados sujeitos para avaliações
neuropsicológicas que tenham tido, no teste de rastreio, possível DCL do que serem sinalizados como
normais (falsos negativos).
Como pontos fortes o nosso estudo apresenta uma boa sensibilidade, ser um teste de rastreio
fácil e rápido de aplicar, fácil de cotar, não necessita de material extra, valores de sensibilidade e
especificidade semelhantes ao da versão original e a nossa amostra é bastante elevada comparada com
a maior parte dos estudos existentes na literatura.
Em suma, embora os nossos valores de sensibilidade e especificidade ou de precisão
diagnóstica sejam semelhantes aos do original, na maioria das modificações, tal como os nossos
resultados, consideramos que estas versões têm vantagem sobre o original, na medida em que o seu
tempo de aplicação é mais curto, conseguindo-se o mesmo resultado. O ideal seria encontrar uma
excelente especificidade e sensibilidade, mas isso não tem sido conseguido, dando-se preferência a
uma melhor sensibilidade (identificação de sujeitos com defeito) em detrimento da especificidade,
porque a melhor sensibilidade será mais útil, pois um resultado positivo no teste requere sempre a
realização de um exame neuropsicológico mais específico.

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