APG 16

NEFROLITÍASE

SOI IV

FELIPE RIBEIRO - MEDICINA

 NEFROLITÍASE
FELIPE RIBEIRO – MEDICINA

INTRODUÇÃO Basicamente temos três etapas para a formação

do cálculo:
Litíase renal /nefrolitíase (cálculos) constitui uma
das doenças mais comum de obstrução das vias 1. Supersaturação
urinárias superiores. Em países industrializados, 2. Nucleação – Cristais
até 12% dos homens e 7% das mulheres 3. Crescimento e agregação – Cálculos
apresentarão litíase do trato urinário ao longo da Tudo começa com uma urina SUPERSATURADA
vida. Embora o cálculo possa se formar em com elementos insolúveis (sais de cálcio, ácido
qualquer parte do sistema urinário, a maioria úrico, fosfato de amônio e magnésio, cistina -
desenvolve-se nos rins. lembrar que o principal fator para deixar esses
elementos solúveis é a ÁGUA, logo, TOMA ÁGUA
EPIDEMIOLOGIA
MEU JOVEM!!!) A junção/ propagação desses
 Mais comum em homens jovens elementos insolúveis vai formando uma
o Estudos recentes diminui essa NUCLEAÇÃO (formação de cristais – nem todos
prevalência com o passar da que possuem cristais evoluirá para cálculos) .
idade. Igualando entre homens e Vale salientar ainda que essa nucleação po de
mulheres por volta dos 60 anos ocorrer de duas formas:
 Baixa ingesta hídrica
 Homogênea: Elementos puros, um único
 Mulheres com recidivas de ITU
elemento
 Climas quentes – desidratação
 Heterogênea: Mais de um elemento
 Obesos
É por último teremos a AGREGAÇÃO com a
FISIOPATOLOGIA E FORMAÇÃO DO CÁLCULO formação de cálculos.

Nefrolitíase consiste na junção de sais formando Nem todos que possuem cristais ou até mesmo
cálculos renais. supersaturação de urina irão desenvolver
cálculos, isso se explica devido ao indivíduo

Insta: @felipesribeiiro_ - Site: linktr.ee/felipesribeiro_

possuir inibidores naturais de cálculos, dentre  Estruvita – Fosfato de amônio magnesiano
eles, magnésio e citrato. Este último reduz a o (10 – 20%)
supersaturação por se ligar ao cálcio e inibir a o Bactérias que formam urease
nucleação e o crescimento dos cristais de cálcio. o Radiopaco – vejo na RX
o Forma em Ph básico > 7,0
FATORES DE RISCO
 Ácido úrico
 Nutrientes o NÃO contém cálcio
o Proteína de origem animal o (5 – 10%)
o Oxalato o Radiotransparente – NÃO vejo na
o Sódio RX
o Vitamina C o Forma em Ph ácido < 5,0
o Dietas com baixa ingesta de cálcio o Urina ácida
 Ingestão de líquidos  Cistina
o O volume diário de urina é crucial o (2 - 3%)
para a não sedimentação de o Forma em Ph ácido < 5,0
compostos.
*LEMBRAR que a substância mais frequente em
 Doenças sistêmicas
qualquer cálculo é o cálcio.
o Hiperparatireodismo
o Acidose renal tubular *LEMBRAR que o componente mais presente nos
o Obesidade cálculos é o oxalato.
o Diabetes mellitus
SAIS DE CÁLCIO
o Crohn
o Tratamento para obesidade –  Mais frequente
Bypass  (40 – 70%)
 Fatores genéticos  Radiopaco – vejo na RX

Mais frequente de todos os tipos de cálcio. Cerca

TIPOS DE CÁLCULOS
de 40 – 70 % dos cálculos são desse tipo. Por
 Saís de cálcio/ Oxalato de cálcio apresentar cálcio em sua estrutura são
o Mais frequente radiopacos, ou seja, visíveis no RX
o (40 – 70%)
Entre todos os sais de cálcio o mais comum é o
o Radiopaco – vejo na RX
OXALATO DE CÁLCIO / SAIS DE CÁLCIO. Ou seja, por

Insta: @felipesribeiiro_ - Site: linktr.ee/felipesribeiro_

algum motivo esse indivíduo possui uma maior  Aumento da ingestão de líquidos
quantidade de oxalato e uma maior quantidade
de cálcio circulante. ESTRUVITA

Pacientes que excretam muito cálcio na urina. Ou  (10 – 20%)

seja, pacientes que possuem uma HIPERCALCIÚRIA  Bactérias que formam urease
IDIOPÁTICA, nada mais é que uma alta excreta de  Radiopaco – vejo na RX
cálcio por algum motivo que em tese não se  Forma em Ph básico > 7,0
sabe.
Mais frequente em mulheres que possuem
*NÃO SE RESTRINGE CÁLCIO PARA O PACIENTE – reincidivas de ITU. Cerca de 10 – 20% dos cálculos
devemos lembrar que esse cálculo (sais de são desse tipo e o seu principal meio de ação
cálcio/oxalato de cálcio) é formado pelo oxalato são por infecções de bactérias que produzem a
+ cálcio se retiramos o cálcio da dieta irá sobrar urease
mais oxalato (porque não vai ter ninguém para
Formação de cálculos grandes – CÁLCULOS
ele – oxalato - se ligar) isso fará com que
CORALIFORMES . São cálculos que desenham toda
aumente a concentração de oxalato na urina
a pelve renal (imagem abaixo). Os cálculos de
prejudicando o quadro. Ou seja, em muitos casos
estruvita são comuns em pessoas que possuem
é melhor você aumentar a quantidade cálcio no
bactérias que produzem a urease em seu
paciente para que o cálcio se ligue ao oxalato e
organismo. A decomposição da ureia da urina em
diminuía sua concentração (de oxalato circulante)
amônia e dióxido de carbono faz com que essa
Em geral, o tratamento consiste em: amônia produzida se liga a um íon hidrogênio e
se transforma em amônio, aumentando o Ph da
 Restringir sódio e proteína
urina (lembra que se aumentou ele ficou mais
Assim como já dito acima não restringir cálcio alcalino) resultando na formação dos cálculos de
caso ele tenha uma hipercalciúria idiopática sem estruvita.
hipercalcemia. Se restringimos o cálcio teremos
Em geral o grande tamanho de cálculos de
mais oxalato livre que irá piorar o quadro. Ou
estruvita são tratados de forma cirúrgica.
seja, podemos restringir o oxala to, mas não o
cálcio. Em geral, o tratamento consiste em:

Em geral, o tratamento consiste em:  Antibiótico – erradicar a bactéria

 Acidificar a urina para não ter urease
 Diurético tiazídico

Insta: @felipesribeiiro_ - Site: linktr.ee/felipesribeiro_

  Aumento da ingestão de líquidos Importante ressaltar que esses cálculos
diferentes dos demais que geralme nte estão
associados a presença de cálcio e por isso
visíveis no RX, esses de ÁCIDO ÚRICO não são
visíveis no RX.

Formam facilmente em um Ph ácido < 5,0, por

essa razão e comum ser tratado alcalinizando
essa urina (aumentando o ph) .

Em geral, o tratamento consiste em:

 Restringir purinas na dieta – o ácido vem

das purinas (presente em carnes, bebidas
...) – isso aqui não vai dar certo nunca,
sem bebida?? sem churrasco?... bora
para a próxima medida de tratamento.
 Alcalinizar urina
 Aloprurinol para tratar hi peruricosúria
 Aumento da ingestão de líquidos

ÁCIDO ÚRICO CISTINA

 (5 – 10%)  (2 - 3%)

 Radiotransparente – NÃO vejo na RX  Forma em Ph ácido < 5,0

 Forma em Ph ácido < 5,0 Responsáveis por uma porcentagem pequena

 Elevação de Uricosúria - acidez quando adultos (2-3%), mas com uma
 Urina ácida porcentagem significativa na infância.
Basicamente se desenvolve por um processo de
Pacientes com elevação de uricosúria, ou seja,
cistinúria, que resulta de uma anomalia genética
pessoas com alto índices de ácido úrico na urina
do transporte renal de cistina.
gerando uma urina ácida.
 Mulheres com ITU recorrente
Esses cálculos formam em concentrações
aumentadas de ácido úrico na urina.  Urina ácida

Insta: @felipesribeiiro_ - Site: linktr.ee/felipesribeiro_

 QUADRO CLÍNICO INFECÇÃO DO RIM OBSTRUÍDO

 Sintomática ou assintomática Sepse grave ou choque séptico, acarretando em

 Hematúria – sangue na urina uma perda progressiva de nefrons podendo gerar

 Cólica nefrética ou renal – dor lombar com uma lesão irreversível do rim, perdendo o órgão

irradiação
DOR ESPASMÓDICA
 Dor espasmódica
Causada por cálculos que provocam distensão
 Infecção do RIM obstruído
dos cálices ou da pelve renal. Em geral, é difusa,
 Pele fria
profunda, localizada no flanco ou no dorso, cuja
 Náuseas e vômitos intensidade pode ser branda a grave. Costuma
 ITU ser agravada pela ingestão de grandes volumes
de líquido.
CÓLICA NEFRÉTICA OU RENAL

Dor que se inicia na lombar com irradiação para ITU

frente em direção a região inguinal, em homens Ao favorecer obstrução e a estase no trato
segue para saco escrotal e em mulheres para os urinário. Entretanto, nem sempre a infecção do
grandes lábios. trato urinário é consequência da nefrolitíase. No
Quanto mais alto (JUP - próximo ao rim) esse caso dos cálculos coraliformes (que aparecem
cálculo estagnar mais sentiremos a dor na região por reincidivas de ITU/urease) são as ITUs que
lombar “superior”. Quanto mais baixo (JUV – favorecem o crescimento desse cálculo.
próximo a bexiga) esse cálculo estagnar mais
CÁLCULO QUE SE DESPRENDEU
sentiremos a dor irradiando para a região
inguinal Devemos lembrar também que o cálculo ao se
soltar do rim ele possui predisposição para se
O problema do cálculo se dá quando ele se solta
estagnar em três regiões especificas (locais que
e ele se prende, formando acúmulos bacterianos
possui um estreitamento maior do canal). Esses
e dilatação do rim (hidronefrose). Esse quadro de
locais são:
obstrução pode se estender a uma sepse e uma
perda do rim. 1. Junção uretopélvica
a. Parte que está saindo do rim
formando o ureter - JUP
2. 1/3 médio do ureter

Insta: @felipesribeiiro_ - Site: linktr.ee/felipesribeiro_

 a. Cruzamento dos vasos ilíacos
3. Junção vesicoureteral
a. Viradinha antes de entrar na
bexiga – JUV

COMPLICAÇÕES

Definimos uma complicação quando temos uma

litíase com piora do prognóstico devido uma
redução do fluxo.

Existem dois grandes problemas por litíase

complicada:

 Infecção: risco de sepse

DIAGNÓSTICO
 Obstrução total: risco de IRA pós -renal
 Quadro clínico
Em situações de litíase complicada o paciente
encaixa em um quadro de URGÊNCIA  Exames complementares
o EAS
Para DESOBSTRUÇÃO
 Verificamos: hematúria,
 Utilizamos o cateter em duplo J (imagem infecção, cristais
abaixo) formadores de cálculos e
Ph urinário
 Raio X

Insta: @felipesribeiiro_ - Site: linktr.ee/felipesribeiro_

  Tomografia helicoidal sem contraste –
Padrão ouro
 Ultrassonografia – bom para gestantes
 Cintigrafia nuclear – para cálculos muito
pequenos

RAIO X

Não é a melhor escolha, não se pode ver todos

os tipos de cálculos, mas, se tiver só isso no
local, melhor que nada né.
ULTRASSONOGRAFIA
Se eu não vejo o cálculo, devo pensar em:
USG – bom para gestantes
 Ácido úrico
Na USG veremos uma imagem hiperecogê nica

TOMOGRAFIA HELICOIDAL SEM CONTRASTE

QUESTÕES PARA FIXAÇÃO
 Padrão ouro

Na TC Helicoidal sem contraste veremos uma

imagem hiperdensa

TC sem contraste pois o cálculo por si só já irá

se contrastar

Insta: @felipesribeiiro_ - Site: linktr.ee/felipesribeiro_

Cálculos radiotransparentes pensar sempre em
Ácido úrico

Lembrar que cálculo coraliforme é aquele das

ITUs recorrentes, ocasionada principalmente
pelas bactérias que produzem urease e deixam
o meio alcalino. Resposta D

No corte axial não vemos nada

No corte coronal vemos uma imagem hiperdensa

Resposta A

TRATAMENTO

Terapia aguda: Analgesia para tirar a dor

 AINEs
Resposta B  Opióides

Terapia crônica (prevenção) – PARA TODOS

 Hidratação > 2,5L/dia

TRATAMENTO P/CADA TIPO DE CÁLCULO

 Sais de cálcio / oxalato de cálcio

Insta: @felipesribeiiro_ - Site: linktr.ee/felipesribeiro_

  Estruvita CISTINA
 Ácido úrico
 Alcalinização da urina
 Cistina
 Aumento da ingestão de líquidos
SAIS DE CÁLCIO / OXALATO DE CÁLCIO
TAMANHO DO CÁLCULO
 Forma mais comum
 < 10mm
 Restringir sódio e proteína,
 > 10mm
 Não restringir cálcio caso ele tenha uma
hipercalciúria idiopática sem < 10mm
hipercalcemia. Se restringimos o cálcio Tratamento conservador, esperamos ele sair
teremos mais oxalato livre que irá piorar utilizando apenas uma terapia médica expulsiva.
o quadro. Ou seja, podemos restringir o Essa terapia consiste na utilização de alfa -
oxalato, mas não o cálcio. bloqueadores que irá relaxar a musculatura lisa
 Diurético tiazídico para que o cálculo consiga sair.
 Aumento da ingestão de líquidos
> 10mm
ESTRUVITA
Necessita de ações invasivas – INTERVENÇÃO
 Bactérias/urease/ ph alcalina UTOLÓGICA. Dentre as ações invasivas, destaca -
 Antibiótico – erradicar a bactéria se
 Acidificar a urina para não ter urease  Litotripsia extracorpórea (LECO)
 Aumento da ingestão de líquidos  Nefrolitotripsia percutânea

ÁCIDO ÚRICO  Ureteroscopia

 Uricosúria/ Urina ácida TRATAMENTO CIRURGICO

 Restringir purinas na dieta – o ácido vem  Ureteroscópia
das purinas (presente em carnes, bebidas
 Nefrolitotripsia percutânea
...)
 Alcalinizar urina
 Aloprurinol para tratar hiperuricosúria
 Aumento da ingestão de líquidos

Insta: @felipesribeiiro_ - Site: linktr.ee/felipesribeiro_

 URETEROSCÓPIA Abaixo de 10mm não tem intervenção invasiva.

Consiste em passar um instrumento pela uretra Resposta D

até a bexiga e, em seguida até o ureter. O objetivo
é dilatar o ureter e capturar, fragmentar e
remover o cálculo.

NEFROLIOTRIPSIA PERCUTÂNEA

Tratamento preferido para remoção de cálculos.

Requer a introdução de uma agulha fina no
flanco (na pele mesmo) ligando o sistema coletor
renal. Em seguida, o trajeto é dilatado e um
instrumento conhecido como nefroscópio é Lembrar que litíase complicada se dá devido a
introduzido na pelve renal dois fatores principais:

TRATAMENTO NÃO CIRURGICO  Infecção – sepse, no caso acima a febre

 Litotripsia por ondas de choque  Obstrução – no caso acima a litíase renal/

extracorpóreas pedra

Consiste em utilizar ondas de choque acú sticas Em casos de litíase complicada a primeira
para fragmentar os cálculos em partículas do escolha e a terapia invasiva.
diâmetro de grãos de areia, que são, então, Resposta A
eliminados na urina nos dias subsequentes.

QUESTÕES PARA FIXAÇÃO

NÃO SE TIRA CÁLCIO DA DIETA EM UM PACIENTE CO M

CÁLCULOS DE OXALATO DE CÁLCIO, devemos lembrar
que esse cálculo é formado pelo oxalato + cálcio

Insta: @felipesribeiiro_ - Site: linktr.ee/felipesribeiro_

se retirar irá sobrar mais oxalato (porque não via
ter ninguém para ele se ligar) isso fará com que
chegue mais oxalato na urina, prejudicando o
quadro.

Não é diurético de alça é sim tiazídicos

Resposta D

Insta: @felipesribeiiro_ - Site: linktr.ee/felipesribeiro_