ConScientiae Saúde
ISSN: 1677-1028
conscientiaesaude@[Link]
Universidade Nove de Julho
Brasil
Ferraz Pazzinatto, Marcella; Valdir Briani, Ronaldo; Bitencourt Oliveira, Crystian; Oliveira Silva, Danilo
Testes clínicos para avaliação da coluna lombar e articulação sacroilíaca: revisão de literatura
ConScientiae Saúde, vol. 13, núm. 4, diciembre, 2014, pp. 650-656
Universidade Nove de Julho
São Paulo, Brasil
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DOI:10.5585/ConsSaude.v13n4.5146 Recebido em 8 set. 2014 / aprovado em 24 nov. 2014
Testes clínicos para avaliação
da coluna lombar e articulação
sacroilíaca: revisão de literatura
Clinical tests for lumbar spine and sacroiliac joint assessment:
a review of literature
Marcella Ferraz Pazzinatto1; Ronaldo Valdir Briani2; Crystian Bitencourt Oliveira1;
Danilo Oliveira Silva1,3
1
Mestrandos em Fisioterapia, Laboratório de Biomecânica e Controle Motor /Universidade Estadual Paulista “Júlio Mesquita Filho” –
Labcom/FCT-Unesp. Presidente Prudente, SP – Brasil.
2
Fisioterapeuta, Laboratório de Análise do Movimento Humano/ Universidade Estadual do Oeste do Paraná – Lapemh/Unioeste.
Cascavel, PR – Brasil.
3
Fisioterapeuta, Pesquisador Colaborador, Laboratório de Análise do Movimento Humano/ Universidade Estadual do Oeste do
Paraná – Lapemh/Unioeste. Cascavel, PR – Brasil.
Endereço para correspondência
Danilo Oliveira Silva
R. Rui Barbosa, 2.200, Vila Santa Helena
19015-001 – Presidente Prudente – SP [Brasil]
danilo110190@[Link]
Resumo
Introdução: A forma mais acessível para diagnosticar dores lombares e sacroi-
líacas são os testes ortopédicos. Objetivo: Apresentar confiabilidade e acurácia
diagnóstica por meio dos índices de sensibilidade e especificidade de testes clíni-
cos para avaliar a coluna lombar e articulações sacroilíacas. Métodos: Realizou-
se revisão de literatura com palavras-chave e seus correspondentes em inglês, nas
bases de dados: PubMed, Embase, SciELO e Bireme. Resultados: Encontraram-se
9.806 artigos, porém apenas sete foram incluídos no estudo. Os principais testes
para avaliação da coluna lombar são: slump test, teste de Lasègue, teste de Schöber
e de instabilidade segmentar. Para avaliar as disfunções sacroilíacas: teste de
distração, compressão, thigh thrust, Gaenslen e teste de thrust sacral. Conclusão: O
slump test e o teste de Lasègue apresentaram valores excelentes de especificidade
e sensibilidade no diagnóstico de disfunções lombares. Os testes para avaliação
sacroilíaca evidenciaram que dois ou mais testes positivos combinados demons-
tram melhores resultados nos índices estudados.
Descritores: Articulação sacroilíaca; Região lombossacral; Reprodutibilidade
dos testes.
Abstract
Introduction: The most accessible and usual way for clinically diagnose lumbar
and sacroiliac pain is the use of clinical orthopedic tests. Objective: To search
support standard values for reliability and diagnostic accuracy for assessment
of pain in the lumbar and sacroiliac joints. Methods: A systematic review in re-
search databases such as PubMed, Embase, SciELO and Bireme was carried out.
Results: From the 9.806 articles found, only seven were included in this review.
The most usual orthopedic tests found for the assessment of the lumbar spine
were the slump, Lasègue, Schöber and the segmentar instability tests. To assess
the sacroiliac dysfunctions, the distraction, compression, thigh thrust, Gaenslen
and the sacral thrust tests were the most prevalent. Conclusion: To diagnose
lumbar dysfunctions slump and Lasègue tests have shown the best results of
specificity and sensitivity, respectively. Two or more tests combined showed to
be more reliable to assess the sacroiliac joint.
Key words: Lumbosacral region; Sacroiliac joint; Reproducibility of results.
650 ConScientiae Saúde, 2014;13(4):650-656.
Pazzinatto MF, Briani RV, Oliveira CB, Silva DO
Introdução falso-positivos devido ao surgimento de sintomas
em estruturas próximas8. Além disso, a utiliza-
A coluna lombar suporta a parte superior ção de um conjunto de testes proporciona melhor
do corpo e transmite o peso desta área para pel- acurácia diagnóstica, uma vez que há escassez de
ve e membros inferiores1. As dores lombares têm testes clínicos na literatura, que isolados, apre-
alta predominância e atingem aproximadamen- sentem valores de acurácia aceitáveis9.
te 70% da população mundial 2. A região lombar Existem diversos testes para avaliação da
é um dos segmentos corporais mais sobrecarre- coluna lombar e da articulação sacroilíaca; no
Editorial
gados durante as atividades laborais e, por isso, entanto, poucos são validados e apresentam alta
trata-se de um grande problema socioeconômi- confiabilidade. A fim de obter um diagnóstico
co3. Assim, a lombalgia é a segunda maior causa clínico confiável é necessário apresentar os prin-
de abstenção no trabalho, atrás apenas do res- cipais testes e demonstrar seus índices de con-
friado comum, e também é a principal causa de fiabilidade, especificidade, sensibilidade e valo-
pedidos de indenizações trabalhistas 4. res preditivos. Assim, objetivou-se nesta revisão
Dos indivíduos com lombalgia a mais de bibliográfica reportar os valores de confiabilida-
Artigos
quatro semanas, 35% apresentam comprome- de, especificidade, sensibilidade e valor prediti-
timento das articulações sacroilíacas associa- vo de testes clínicos frequentemente utilizados
das 4,5. A dor sacroilíaca não possui caracterís- na prática clínica para a avaliação da coluna
ticas e distribuição especial, tendo sintomas lombar e das articulações sacroilíacas, a fim de
semelhantes aos das estruturas lombossacrais. apresentar os testes clínicos mais adequados
Apesar de essa dor ser uma das maiores causas para tais avaliações. Visto que existe quantidade
de queixas da população, geralmente, é difícil considerável de testes disponíveis na literatu-
de casos
Estudos
fazer um diagnóstico definitivo e diagnosticar ra, é de suma importância que fisioterapeutas e
de forma incorreta pode levar não apenas a um pesquisadores tenham a disposição manuscritos
tratamento falho, mas também a um gasto des- que possam orientar diretamente a prática clíni-
necessário de recursos em relação aos cuidados ca para elaboração de propostas adequadas de
com a saúde3. diagnóstico.
A maneira mais acessível e amplamen-
de literatura
te utilizada em clínicas para o diagnóstico das
Revisões
dores lombares e sacroilíacas é a utilização de Materiais e métodos
testes ortopédicos, os quais são definidos como
procedimentos que promovem um estresse fun- Foi realizada uma revisão bibliográfica
cional das estruturas isoladamente, a fim de re- com as seguintes palavras-chave: articulação
produzir dor e, deste modo, encontrar o local da sacroilíaca, dor lombar, testes ortopédicos, vali-
disfunção 6. A determinação de um diagnóstico dade de testes e seus correspondentes em inglês para os autores
Instruções
depende da conscientização do examinador, dos (sacroiliac joint, low back pain, orthopedic tests, test
sinais e sintomas, do exame físico, do conheci- validity). As bases de dados consultadas foram
mento da doença e dos mecanismos de lesão, PubMed, Embase, SciELO e Bireme. A pesquisa
das habilidades palpatórias e da capacidade de restringiu-se às publicações em língua portu-
realizar os testes corretamente7. guesa e inglesa, no período de janeiro de 1990
Conceitualmente, parece razoável propor a agosto de 2014 e foi realizada em 25 de agosto
que testes de estresse sacroilíacos possam pro- de 2014.
vocar dor de origem sacroilíaca. Por esse motivo, Primeiramente, dois avaliadores realiza-
é importante realizar uma bateria de testes para ram as buscas nas bases de dados conjuntamen-
confirmar de forma precisa um diagnóstico, pois te e executaram a seleção por títulos e resumos.
é possível que alguns testes forneçam resultados Após a seleção para leitura dos textos comple-
ConScientiae Saúde, 2014;13(4):650-656. 651
Testes clínicos para avaliação da coluna lombar e articulação sacroilíaca: revisão de literatura
tos, cada um dos dois avaliadores deu seu pare- como valor máximo 1, que representa total con-
cer separadamente. Em casos de conflito na se- cordância, e os valores próximos e até abaixo de
leção ou no parecer, solicitou-se opinião de um zero, indicam nenhuma concordância11.
terceiro avaliador.
Os critérios de inclusão dos trabalhos fo-
ram: estudos clínicos controlados randomiza- Resultados
dos, longitudinais e revisões sistemáticas; a po-
pulação necessariamente deveria ser portadora Após busca das palavras-chave nas ba-
de alguma disfunção musculoesquelética na ses de dados, foram encontrados 9.806 artigos.
coluna lombar e/ou articulação sacroilíaca; não Eliminando-se as duplicatas, 6.584 artigos fo-
havia restrição quanto a intervenções e presença ram analisados por título e resumo (Figura 1).
de grupo controle; os artigos deveriam necessa- Em seguida, foi verificado o texto completo de
riamente apresentar pelo menos um dos valores 47 trabalhos, dentre os quais apenas sete apre-
a seguir: índice de confiabilidade (kappa), valor sentaram os dados referentes aos valores de
de especificidade e sensibilidade e/ou valores confiabilidade, especificidade, sensibilidade e
preditivos positivo (VPP) e negativo (VPN), para aos preditivos positivo e negativo para os testes
os testes ortopédicos de avaliação da coluna clínicos de avaliação da coluna lombar e articu-
lombar e articulação sacroilíaca. Foram excluí- lação sacroilíaca (Tabelas 1 e 2).
dos textos em idiomas diferentes de português e
inglês; aqueles que não possuíssem resumo e/ou 9.806 artigos
Identificação
abstract; os que não tivessem pelo menos um dos encontrados pela
valores citados acima; desenho de estudo tipo busca
transversal, coorte, estudo clínico não randomi- 3.222 artigos exclu-
zado, estudo de caso e retrospectivo. ídos por duplicação
Para melhor compreensão dos critérios uti-
lizados por esta revisão apresenta-se, a seguir, 6.584 analisados
breve explanação sobre a definição dos valores por títulos e
resumo
estatísticos analisados. Os testes de acurácia
Análise
diagnóstica normalmente compreendem medi-
6537 artigos
das de especificidade, sensibilidade, VPP e VPN. excluídos
A sensibilidade diz respeito à capacidade de o
teste identificar um resultado positivo quando
47 artigos
a condição-alvo está realmente presente. Já a analisados de
especificidade é a capacidade deste em mostrar forma completa 2 – textos
completos no
um resultado negativo, quando a condição-alvo
Eligibilidade
idioma alemão
está realmente ausente10. O VPP estima a pro-
babilidade que uma pessoa com teste positivo 23 – não
reportaram
tem de estar realmente doente, e o VPN indica a
o índice de
chance que um paciente com teste negativo tem reprodutibilidade
de estar de fato livre da doença10. O índice de
confiabilidade Kappa é de extrema importância 10 – estudos
transversais ou
Incluídos
para quantificar se uma dada caracterização de coorte
um objeto é confiável11. Trata-se de uma medi- 7 artigos
da de concordância interobservador que mede selecionados para 5 – estudos clínicos
o estudo não randomizados
o grau de concordância além do que seria espe-
rado tão-somente pelo acaso. Está medida tem Figura 1: Diagrama de fluxo do estudo
652 ConScientiae Saúde, 2014;13(4):650-656.
Pazzinatto MF, Briani RV, Oliveira CB, Silva DO
Tabela 1: Valores de acurácia diagnóstica dos testes clínicos encontrados para avaliação da
coluna lombar
Testes Confiabilidade Sensibilidade (%) Especificidade(%) VPP VPN
Slump test6,12 — 84% 83% 0,83 0,83
Lasègue 12
— 52% 89% 0,83 0,64
Schöber13 — 51% 78% — —
Instabilidade
0,87 — — — —
Segmentar Lombar14
Editorial
VPP – Valor Preditivo Positivo; VPN – Valor Preditivo Negativo.
Tabela 2: Valores de acurácia diagnóstica dos testes clínicos encontrados para avaliação da
articulação sacroilíaca
Testes Confiabilidade Sensibilidade (%) Especificidade(%) VPP VPN
Distração 14,15,16
0,46 – 0,63 55% – 60% 81% 0,60 0,81
Compressão 4,15 0,58 69% 69% 0,52 0,82
Artigos
Thigh thrust4,17 0,69 88% 69% 0,58 0,92
Gaenslen4,17 0,58 52% 74% 0,49 0,77
Thrust sacral 4
— 63% 75% 0,56 0,80
VPP – Valor Preditivo Positivo; VPN – Valor Preditivo Negativo.
Discussão to que a sensibilidade do teste de Lasègue foi
de casos
Estudos
0,75, com um VPP de 0,56, e sua especificidade
Testes clínicos para avaliação da de 0,95, com um VPN de 0,94. Esses resultados
coluna lombar mostram que o slump test é mais sensível e apre-
Os testes mais comumente descritos na senta a mesma especificidade que o de Lasègue,
literatura são: slump test, teste de elevação do ao considerar apenas o nível L5-S1, sendo, por-
membro inferior estendido (Lasègue), teste de tanto, o teste mais indicado para a avaliação de
de literatura
Schöber e de instabilidade segmentar13,15. herniações neste nível13. Por um lado, tais resul-
Revisões
Em um estudo, realizado com o objetivo de tados podem enfatizar a ideia de que o slump
avaliar a sensibilidade e especificidade do slump test aplica maior tração aos tecidos meníngeos7,
test comparado ao teste de Lasègue, utilizou-se e, por outro lado, pode contradizer o fato de que
uma amostra de 37 indivíduos com hérnia lom- o teste de Lasègue atua primeiramente no nível
bar, diagnosticada por sintomatologia e exame de L5-S1, divergindo da literatura7.
de ressonância magnética. Quando considera- Quando avaliados apenas os participantes para os autores
Instruções
dos todos os pacientes, o slump test (0,84) se mos- com hérnia no nível de L4-L5, foram encontra-
trou mais sensível que o de Lasègue (0,52). No dos valores similares entre o slump test e o teste
entanto, o de Lasègue (0,89) foi mais específico de Lasègue13. Da mesma forma, identificaram-
que o slump test (0,83)12. se valores semelhantes entre os testes, quando
No mesmo estudo13, foi realizada uma di- analisados somente indivíduos com hérnia de
visão em subgrupos dos indivíduos com hérnia graus mais avançados, nas quais já havia com-
lombar pelo nível e grau de comprometimento. pressão nervosa causada pela protrusão discal13.
Quando considerado apenas os sujeitos com hér- Além disso, ao comparar a sensibilidade do teste
nia no nível de L5-S1, a sensibilidade do slump de Lasègue de indivíduos com e sem protrusão
test foi 0,91, com um VPP de 0,64, e sua especi- discal, percebe-se maior sensibilidade deste em
ficidade foi 0,90, com um VPN de 0,98, enquan- relação aos pacientes com grau mais avançado
ConScientiae Saúde, 2014;13(4):650-656. 653
Testes clínicos para avaliação da coluna lombar e articulação sacroilíaca: revisão de literatura
de comprometimento discal. Portanto, o teste de valor no coeficiente de confiabilidade, os autores
Lasègue tem melhor indicação em casos em que poderiam apresentar dados de sensibilidade, es-
o disco se apresenta mais debilitado, causando pecificidade e valores preditivos, para analisar a
compressão das raízes nervosas. Tal afirmação acurácia do teste de forma mais robusta.
vem sendo pesquisada e confirmada por estu-
dos que encontraram alta correlação deste teste
com alterações discais que necessitavam de pro- Testes clínicos de estresse da
cesso cirúrgico11,15. articulação sacroilíaca
Para verificar validade e confiabilidade Os testes clínicos para a articulação sacroi-
intra e interobservador do teste de Schöber em líaca se resumem aos de provocação da dor, que
indivíduos com lombalgia, foi realizado um es- estressam as estruturas dessa articulação e cau-
tudo com 20 voluntários, os quais efetuaram o sam a reprodução da dor15.
teste duas vezes, com dois avaliadores diferen- Na literatura, os testes mais comumente
tes16. Os resultados do trabalho não apresenta- descritos são os de distração, compressão, thigh
ram valores que evidenciem ser este um teste thrust, Gaenslen, além do thrust sacral, e seu va-
aceitável para avaliação clínica da coluna lom- lor de acurácia diagnóstica estão apresentados
bar, pois mostrou baixos valores de sensibilida- na Tabela 25,16,18,20,21.
de (51%), além disso, não apresenta especificida-
Ao comparar o estímulo provocativo de
de alta (78%)17 (Tabela 1). Entretanto, apesar da
testes para a articulação sacroilíaca com fluo-
alta confiabilidade encontrada, a correlação de
roscopia guiada, considerada padrão-ouro no
Pearson entre as medidas do teste de Schöber
diagnóstico de dores sacroilíacas, os testes fo-
e da radiografia – padrão-ouro na mensuração
ram mais positivos nos sujeitos que tinham al-
da amplitude de movimento (ADM) da coluna
terações anatômicas na região sacroilíaca do que
lombar – foi r=0,14, ou seja, uma fraca correlação
naqueles que não as apresentavam. Porém, hou-
entre os testes17. As medidas obtidas foram com-
ve um elevado número de falsos positivos (de
paradas à análise radiográfica. Os autores uti-
29,5% a 50% da amostra). Para tentar diminuir
lizaram o coeficiente de correlação intraclasse
esse valor, foram utilizados testes em conjun-
(ICC), para determinar a confiabilidade (ICC=1
to. Inicialmente, usaram-se o de distração, thigh
indica alta confiabilidade, ICC=0 indica nenhu-
thrust, compressão, thrust sacral e Gaenslen, sen-
ma reprodutibilidade). O ICC intraobservador
foi 0,96; e o interobservador 0,93, demonstrando do necessários três ou mais resultados positivos
alta confiabilidade do teste17. para a confirmação do diagnóstico. Entretanto,
Apesar de o teste de Schöber ser ampla- os autores perceberam que o teste de Gaenslen
mente utilizado no cotidiano clínico, esses re- não contribuía positivamente pelos seus baixos
sultados sugerem que ele não mede acurada- valores de sensibilidade e especificidade; por-
mente a ADM da coluna lombar. Dentre alguns tanto, poderia ser omitido do conjunto sem com-
fatores, propostos pelos autores, que poderiam prometer a acurácia diagnóstica. Dessa forma,
ter favorecido a baixa correlação, está o reduzi- foi proposto um conjunto com quatro testes (dis-
do número da amostra e o elevado IMC dos in- tração, compressão, thigh thrust ou thrust sacral,
divíduos, o qual pode ter dificultado a palpação no qual dois resultados positivos já indicariam
das estruturas ósseas17. o diagnóstico, sendo realizado primeiro o thigh
Para o teste de instabilidade segmentar thrust, pelo seu alto valor de sensibilidade (0,88),
lombar, o coeficiente de confiabilidade Kappa foi seguido pelo de distração, por seu alto valor de
0,87, em um estudo realizado com 63 indivíduos especificidade (0,81)5. Verificou-se que, com a
com dor lombar, os quais foram examinados por combinação dos quatro testes, os valores podem
três pares de avaliadores18. Apesar de um alto atingir 0,70 de confiabilidade, 0,87 de especifici-
654 ConScientiae Saúde, 2014;13(4):650-656.
Pazzinatto MF, Briani RV, Oliveira CB, Silva DO
dade, 0,91 de sensibilidade, bem como um VPP de uma proposta de tratamento adequada para
de 0,77 e VPN de 0,9615,20. seus pacientes.
Os testes de estresse da articulação sacroi-
líaca, como, por exemplo, os de distração e com-
pressão, são comumente positivos em pacientes Conclusão
com lesões de raízes nervosas secundárias a dis-
cos lombares herniados15. Há evidências de que Apesar da existência de uma grande gama
a avaliação pelo método McKenzie, para excluir de testes clínicos para a avaliação da coluna lom-
Editorial
a dor de origem discal a partir da centralização bar e das articulações sacroilíacas, poucos pos-
ou periferização dos sintomas, é clinicamente suem comprovações a respeito de sua confiabilida-
útil para melhorar a acuidade da avaliação das de, especificidade, sensibilidade e valor preditivo
articulações sacroilíacas. O método McKenzie por meio de estudos clínicos randomizados.
se baseia em uma relação consistente de causa Referente à coluna lombar, esses dados
e efeito verificada tanto a partir da história do são apresentados apenas para o slump test e tes-
comportamento da dor, quanto da resposta da te de Lasègue, para os demais não foram en-
Artigos
dor ao teste de movimentos repetidos e posições contrados valores consistentes. Já na avaliação
mantidas. Uma avaliação clínica composta de sacroilíaca, encontraram-se cinco testes; e, caso
dois ou mais testes da articulação sacroilíaca em dois ou mais testes sejam positivos, os resulta-
associação com a de McKenzie pode aumentar dos para os índices estudados serão melhores.
de três a vinte vezes a probabilidade de acerto Observa-se a necessidade de estudos controla-
diagnóstico15.
dos em que se avaliem de fato o poder de acurá-
de casos
Estudos
cia dos testes clínicos ortopédicos para coluna
lombar e articulação sacroilíaca. Futuros enca-
Limitações minhamentos longitudinais associados com si-
A limitação metodológica do estudo foi a
nais e sintomas dos pacientes, podem auxiliar
utilização de poucas palavras-chave. Contudo,
o terapeuta no diagnóstico e no tratamento das
devido ao número de estudos satisfatórios en-
disfunções abordadas.
contrados acredita-se que isto não tenha com-
de literatura
prometido os resultados finais.
Revisões
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2:S169-91 chapter 3.
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co deve basear-se em pelo menos dois resultados sacroiliitis: high costs and medical resource
positivos. Os achados elencados nesta revisão utilization in the United States Medicare population.
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ConScientiae Saúde, 2014;13(4):650-656. 655
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