ANAMNESE CAMUFLAGEM DE ESTRIAS

Nome:

RG: CPF/Passaporte: Data de Nasc.:

E-mail:

Sexo: ( ) Masc. ( ) Fem. ( ) Outro Celular: Tel. Fixo

CEP: Bairro:

Cidade: Estado:

Endereço: Complemento:

1. Como soube do nosso trabalho?

( ) Indicação ( ) Revista ( ) Facebook ( ) Instagram ( ) Televisão ( ) Impressos ( ) Outro:
2. Já realizou algum procedimento/tratamento nas estrias ou cicatrizes? ( ) Sim ( ) Não
3. Qual o tipo de procedimento a ser realizado neste atendimento?
( ) Estrias ( ) Cicatriz
Qual motivo lhe fez escolher este profissional?
4. Como você avalia sua estria ou cicatriz? Qual a idade das suas estrias ou cicatriz a ser tratada?
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5. Existe alguma dúvida a ser esclarecida antes do procedimento ser realizado?
( ) Sim ( ) Não Qual a dúvida? __________________________________________________
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6. Existe alguma queixa antes do procedimento ser realizado?
( ) Sim ( ) Não Qual? _________________________________________________________
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7. Foram sanadas todas as suas dúvidas sobre o procedimento? ( ) Sim ( ) Não

Nota: antes do procedimento, será feito o registro da área a ser tratada por meio de imagens. Serão
registradas fotos e/ou vídeos pré-procedimento, do resultado após e da evolução do tratamento.
Eu, autorizo o uso de minhas imagens para
a divulgação dos serviços prestados pelo estabelecimento e/ou profissional em congressos, meios virtuais
e/ou mídia impressa em acordo com os preceitos éticos da profissão.
Declaro também que as informações prestadas acima são verdadeiras.
Local: _ _Data: _ / / _

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Assinatura da Cliente

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 INFORMAÇÕES SOBRE O TRATAMENTO

A Camuflagem Sem Tinta é uma técnica para tratamento de estrias e cicatrizes que associa técnicas
multidisciplinares buscando o tratamento das disfunções estéticas com base em etapas e ciclos ordenados
para a melhoria da qualidade da pele e a redução do diâmetro das estrias e cicatrizes. O tratamento é feito
com aplicação de microagulhamento em procedimento minimamente invasivo, que consiste na implantação
intradérmica de ativos cosméticos por meio de agulhas ou dispositivos que cumpram igual finalidade para
estimulo a renovação dérmica. A utilização de camuflagem com eventual implantação de pigmento será
avaliada apenas ao final do tratamento.
O tempo de duração do tratamento dependerá da avaliação do profissional e da proposta de
tratamento.
O sucesso do tratamento não dependerá apenas da expertise do profissional, dos produtos e/ou
aparelhos utilizados, mas também de outros fatores, tais como o metabolismo e estilo de vida de cada
cliente e os cuidados homecare, conforme orientações dadas pela profissional.
Declaro que estou decidida acerca do procedimento a ser realizado e que observei que o local, as
condições de higiene e limpeza, que se usa produtos com procedência. Verifiquei ainda que as agulhas
estão lacradas antes de iniciar o procedimento e que serão descartadas, em recipiente próprio para
descarte, logo após o término do procedimento. A reutilização de agulhas é proibida.
Estou ciente que após a realização da sessão de microagulhamento é possível o escurecimento
temporário da pele tratada (hiperpigmentação pós reação inflamatória transitória).
Entendo a importância de fornecer um histórico médico verdadeiro e que qualquer omissão
relacionada à minha saúde pode comprometer o resultado do procedimento.
Declaro também que não me enquadro na lista de clientes de risco, nem apresento doença
infectocontagiosa, sintoma de debilidade imunológica e não estou sob efeito de álcool e/ou drogas.
Declaro também que recebi informações para os cuidados pós procedimento, em folha impressa e
meio digital. Estou ciente que sou responsável pelo cuidado homecare, e afirmo que seguirei as instruções
de cuidados recebidas do profissional. O uso dos produtos indicados para o tratamento homecare se faz
importante, fundamental e necessário conforme orientações do profissional. A não utilização dos produtos
homecare pode comprometer o resultado do tratamento.
Afirmo que o profissional expôs de forma clara, de fácil entendimento os itens acima e não tenho
dúvidas sobre o procedimento. Estou ciente de minhas condições psicológicas e de saúde, isentando o
profissional de responsabilidade quanto às reações adversas futuras ou insatisfação, uma vez que foi
realizada uma avaliação prévia e nesta me foi apresentada proposta e possíveis reações adversas.
Declaro que realizo o procedimento de causa própria (livre e espontânea vontade) e que estou
ciente de todos os riscos e intercorrências e que as declarações acima refletem a realidade não tendo mais
nada a declarar.
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Assinatura do cliente

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 QUESTIONÁRIO PATOLÓGICO

Está Grávida ou Amamentando? ( ) Sim ( ) Não

Está em Período Pré Menstrual ou Menstrual? ( ) Sim ( ) Não
Alérgico(a)? ( ) Sim ( ) Não. Se sim, a que? ________________________________________
Fumante? ( ) Sim ( ) Não
Faz uso de Produtos para Rejuvenescimento? ( ) Sim ( ) Não. Se sim, qual produto?
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Sua pele é: ( ) Normal ( ) Seca ( ) Oleosa ( ) Mista ( ) Sensível
Já teve Reação Alérgica a Luvas, Anestésicos, Níquel, Plástico, etc? ( ) Sim ( ) Não
Utiliza alguma medicação ou faz tratamento contínuo e/ou temporário? ( ) Sim ( ) Não Se Sim, qual o
medicamento?
Está aplicando Peelings Químicos ou Realizando Tratamentos com Laser? ( ) Sim ( ) Não
Possui algum Problema de Cicatrização? ( ) Sim ( ) Não
Teve alguma Ocorrência de Quelóides? ( ) Sim ( ) Não
Sofre de Epilepsia ou sofreu nos últimos 2 anos? ( ) Sim ( ) Não
Sofre de Hemofilia? ( ) Sim ( ) Não
Sofre de alguma Doença Crônica Infecciosa? ( ) Sim ( ) Não
É Portador de Hepatite C? ( ) Sim ( ) Não
Tem ou teve Herpes Simples ou Zoster? ( ) Sim ( ) Não
Tem Dermatite Seborreica ou de Contato? ( ) Sim ( ) Não
Alguma outra doença de pele ( ) Sim ( ) Não Se Sim, qual
É Portador de Diabetes? ( ) Sim ( ) Não Se Sim, está controlada?
Sofre de Pressão Baixa/Alta? ( ) Sim ( ) Não
Sofre de Glaucoma? ( ) Sim ( ) Não
Usa Lentes de Contado? ( ) Sim ( )
Não
Está em Tratamento de Quimioterapia? Se Sim, anexar Autorização Médica. ( ) Sim ( ) Não
Está em Pré/Pós Tratamento de Radioterapia? Se Sim, anexar Autorização Médica. ( ) Sim ( ) Não
Sofre de Problemas Circulatórios? ( ) Sim ( ) Não

Possui marcapasso ou algum implante metálico? ( ) Sim ( ) Não

Declaro que entendi as informações descritas acima e todas as informações prestadas são verdadeiras.
Declaro que não houve omissão de fatos. Não tendo mais nada a declarar.
Local: _ _Data: _ / / _

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Assinatura do cliente

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 ANOTAÇOES TÉCNICAS SOBRE O PROCEDIMENTO

Classificação da pele

( ) Oleosa ( ) Pigmentada ( ) Firme ( ) Sensível ( ) Seca ( ) Não Pigmentada ( ) Sujeita a rugas ( ) Resistente

Fototipo (Fitzpatrick): ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( ) VI

Etnia: _ _

Existe alguma Cor remanescente de Procedimentos Anteriores? ( ) Sim ( ) Não

Se Sim, Qual Cor? ___________________________________________________________

Sintomatologia: possui alguma cicatriz na área ou área circunvizinha a ser tratada

( ) edema, ( ) rubor, ( ) ardor, ( ) alergia, ( ) manchas ( ) Hiperensibilidade

Alguma sensibilidade? ( ) Sim ( ) Não

Se Sim, Qual? ______________________________________________________________

Realizado Registro Fotográfico do(a) Cliente Antes do Procedimento? ( ) Sim ( ) Não

Após a realização da avaliação com o(a) cliente, descreva abaixo o objetivo acordado, o resultado previsto e
quantas sessões, aproximadamente, serão necessárias para a conclusão do procedimento.

Nome/Contato do Médico (em caso de tratamento): _

Data: Nome/Contato do Médico (em caso de

tratamento): Data da Próxima Sessão: / /

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Assinatura do cliente Assinatura do Profissional

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