Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255 – Cerqueira César - São Paulo – SP.
Serviço de fisioterapia do ICHC– 4º andar – Sala 4521 – Bloco 03
Fone/fax: 3069-6867
PROGRAMA DE ESPECIALIZAÇÃO EM FISIOTERAPIA EM REEDUCAÇÃO FUNCIONAL
DA POSTURA E DO MOVIMENTO
QUESTIONÁRIO DO AMBULATÓRIO DE INCONTINÊNCIA
QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO MICCIONAL:
(Fonte: Questionário Simplificado da Sociedade Internacional de Continência – ICS SF
questionnare)
Responda de forma sincera, baseando-se nos sintomas do último mês, e assinale apenas uma
alternativa para cada questão.
Sobre a freqüência responda: Raramente – menos de um terço das vezes
Às vezes – entre um e dois terços das vezes
Na maioria das vezes – mais de dois terços das vezes
V1 – Quando você quer urinar a urina demora para começar a sair?
( ) 0 Nunca
( )1 Raramente
( ) 2 Às vezes
( ) 3 Na maioria das vezes
( ) 4 Sempre
V2 – Você tem que fazer força para continuar urinando?
( ) 0 Nunca
( )1 Raramente
( ) 2 Às vezes
( ) 3 Na maioria das vezes
( ) 4 Sempre
V3 – Você diria que seu jato de urina é:
( ) 0 Normal
( )1 Raramente fraco
( ) 2 Às vezes fraco
( ) 3 Na maioria das vezes fraco
( ) 4 Sempre fraco
V4 – Ao urinar seu jato de urina pára e recomeça mais de uma vez?
( ) 0 Nunca
( )1 Raramente
( ) 2 Às vezes
( ) 3 Na maioria das vezes
( ) 4 Sempre
V5 – Com que freqüência você teve a sensação de não ter esvaziado completamente a bexiga
após terminar de urinar?
( ) 0 Nunca
( )1 Raramente
( ) 2 Às vezes
( ) 3 Na maioria das vezes
( ) 4 Sempre
I1 – Você tem que correr para p banheiro para urinar?
( ) 0 Nunca
( )1 Raramente
( ) 2 Às vezes
( ) 3 Na maioria das vezes
( ) 4 Sempre
I2 – Você chega a perder urina antes de chegar ao banheiro?
( ) 0 Nunca
( )1 Raramente
( ) 2 Às vezes
( ) 3 Na maioria das vezes
( ) 4 Sempre
I3 – Você perde urina quando tosse ou espirra?
( ) 0 Nunca
( )1 Raramente
( ) 2 Às vezes
( ) 3 Na maioria das vezes
( ) 4 Sempre
I4 – Você perde urina sem causa aparente e sem sentir vontade de urinar?
( ) 0 Nunca
( )1 Raramente
( ) 2 Às vezes
( ) 3 Na maioria das vezes
( ) 4 Sempre
I5 – Você perde urina enquanto está dormindo?
( ) 0 Nunca
( )1 Raramente
( ) 2 Às vezes
( ) 3 Na maioria das vezes
( ) 4 Sempre
I6 – Com que freqüência você notou que suas roupas estavam um pouco molhadas logo após
ter terminado de urinar e se vestido?
( ) 0 Nunca
( )1 Raramente
( ) 2 Às vezes
( ) 3 Na maioria das vezes
( ) 4 Sempre
Freqüência – Com que freqüência você urina durante o dia?
( ) 0 A cada 4 horas ou mais
( )1 A cada 3 horas
( )2 A cada 2 horas
( )3 De hora em hora
Noctúria – Durante a noite, quantas vezes você se levanta para urinar, em média?
( ) 0 Nenhuma
( )1 Uma
( ) 2 Duas
( ) 3 Três
( ) 4 Quatro ou mais
Qualidade de vida – De modo geral, quanto que você acha que seus sintomas urinários
interferem na sua vida?
( ) 0 Nem um pouco
( )1 Um pouco
( ) 2 Moderadamente
( ) 3 Bastante
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PROGRAMA DE ESPECIALIZAÇÃO EM FISIOTERAPIA EM REEDUCAÇÃO FUNCIONAL
DA POSTURA E DO MOVIMENTO
QUESTIONÁRIO DO AMBULATÓRIO DE INCONTINÊNCIA
ESCALA DE EXPERIÊNCIA SEXUAL DO ARIZONA:
(Fonte: ASEX – Arizona Sexual Experience Scale)
Responda as questões indicando seu nível geral nesta última semana, incluindo o dia de hoje.
S1 – Como tem estado seu desejo sexual?
( ) 1 Muito aumentado
( ) 2 Aumentado
( ) 3 Normal
( ) 4 Ligeiramente diminuído
( ) 5 Muito diminuído
( ) 6 Extremamente diminuído
S2 – Como se desencadeia a sua excitação sexual?
( ) 1 Extremamente fácil
( ) 2 Muito facilmente
( ) 3 Facilmente
( ) 4 Com dificuldade
( ) 5 Com muita dificuldade
( ) 6 Não tenho qualquer excitação
S3 – Quão facilmente você consegue obter lubrificação vaginal durante o ato sexual?
( ) 1 Extremamente fácil
( ) 2 Muito facilmente
( ) 3 Facilmente
( ) 4 Com dificuldade
( ) 5 Com muita dificuldade
( ) 6 Nunca
S4 – Consegue atingir o orgasmo?
( ) 1 Extremamente fácil
( ) 2 Muito facilmente
( ) 3 Facilmente
( ) 4 Com dificuldade
( ) 5 Com muita dificuldade
( ) 6 Nunca
S5 – O orgasmo é satisfatório?
( ) 1 Extremamente fácil
( ) 2 Muito facilmente
( ) 3 Facilmente
( ) 4 Com dificuldade
( ) 5 Com muita dificuldade
( ) 6 Nunca
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DA POSTURA E DO MOVIMENTO
QUESTIONÁRIO DO AMBULATÓRIO DE INCONTINÊNCIA
ICIQ-SF:
Com que freqüência você perde urina?
( ) 0 Nunca
( ) 1 Uma vez por semana ou menos
( ) 2 Duas ou três vezes por semana
( ) 3 Uma vez ao dia
( ) 4 Diversas vezes ao dia
( ) 5 O tempo todo
Qual a quantidade de urina que você acha que perde?
( ) 0 Nenhuma
( ) 2 Uma pequena quantidade
( ) 4 Uma moderada quantidade
( ) 6 Uma grande quantidade
Em geral quanto que perder urina interfere na sua vida diária?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Não interfere Interfere muito
Quando você perde urina? (Assinale todas as alternativas)
( ) Nunca
( ) Perco antes de chegar ao banheiro
( ) Perco quando tusso ou espirro
( ) Perco quando estou dormindo
( ) Perco quando estou fazendo atividades físicas
( ) Perco quando terminei de urinar e estou me vestindo
( ) Perco sem razão óbvia
( ) Perco o tempo todo
