Serviço Social ( ) não aprovado ( )aprovado
Questionário Socioeconômico
I – Dados Pessoais (jovem)
Nome:
CPF RG
Endereço: Nº_ APTº Bairro: Município:
Cidade: Estado CEP: Telefone Residencial:
Telefone Celular: ___________________
Telefone Recado: Falar com ________ E-mail __________________
Data de Nascimento: / / Idade: anos. Etnia (Raça)
NomedoPai/responsável: CPF
NomedaMãe/responsável: CPF
II – Condição Social
Quantas pessoas moram na sua residência? ________
Quantas pessoas trabalham na sua residência:
Renda familiar: (É a soma do salário bruto de todas as pessoas que trabalham em sua casa)
R$______________
Recebe alguma ajuda do governo? ( ) Sim ( ) Nã[Link]
Descreva abaixo as pessoas que moram com você, colocando a renda de cada um:
NOME PARENTESCO IDADE PROFISSÃO RENDA MENSAL
Ex.: João Pereira Pai 60 Professor R$ 1.204,56
Total
1
Em sua residência você tem acesso a:
Telefone Fixo: ( ) Sim ( ) Não Rua Asfaltada:( ) Sim( ) Não
Televisão a Cabo: ( ) Sim ( ) Não Computador:( ) Sim ( ) Não
Internet:( ) Sim ( )Não
Sua residência é:
( ) Própria quitada ( )Própria, mas pagaprestação
( ) Alugada ( )Cedida por familiar ou parente
( )Cedida pelo empregador (empregado doméstico/zelador)
( ) Ocupação ou Invasão ()Outro
Quantos cômodos têm sua residência:
( )1 ( )2 ( )3 ( )4 oumais
Sua Família possui moto ou automóvel de passeio?
( )Sim ( ) Não. Quantos Ano modelo
III – Escolaridade
Nome da Escola ou Faculdade:______________________________________________
Cursando qual ano e qual curso no caso de faculdade ou curso técnico:_______________________
Período que estuda: ____________
Alguém da sua casa faz faculdade ou curso pago? ( ) Sim ( ) Não
Em caso positivo qual o valor do curso ou faculdade?R$
Qual o nível de escolaridade dos pais do aluno?
Pai Mãe
()Analfabeto ( ) Analfabeta
( ) EnsinoFundamentalIncompleto ( ) Ensino Fundamental Incompleto
( ) EnsinoFundamentalCompleto ( ) Ensino Fundamental Completo
( ) EnsinoMédioIncompleto ( ) Ensino MédioIncompleto
( ) EnsinoMédioCompleto ( ) Ensino MédioCompleto
( )SuperiorIncompleto ( ) SuperiorIncompleto
( )SuperiorCompleto ( ) SuperiorCompleto
IV– Informações Complementares
Tem alergia a algum remédio? ( ) Sim ( )Não Qual? ________________________
Está fazendo algum tratamento? ( ) Sim ( )NãoQual?
Faz uso de algum medicamento? ( ) Sim ( )Nã[Link]?
Possui algum tipo de deficiência? ( )Sim ( )Não ( )física ( )intelectual ( )visual ( )auditiva
Alguém na sua casa possui algum problema de saúde? ( ) Sim ( )Não Qual?
2
IV – Gastos Mensais
Preencha a tabela abaixo com o valor que você gasta por mês com cada item.
Obs.: Não é necessário colocar gastos com alimentação.
ITEM VALOR MENSAL
CONTAS
Luz
Água
TelefoneFixo
Internet
TRANSPORTE
Transporte Público (ônibus, metrô, trem)
Transporte particular (combustível)
EDUCAÇÃO
Mensalidades de cursos/faculdade/colégio
SAÚDE
Remédios
Planos de Saúde/Consultas em médico particular
OUTROS (especifiquequais!)
Aluguel
TOTAL R$
Impostos: Coloque os valores mais recentes gastos com impostos:
IMPOSTO VALOR
Imposto de Renda
IPTU
IPVA
TOTAL R$
V– Declaração:
EU (NOME DO PAI, MÃE OU REPRESENTANTE LEGAL)
__________________________________________________________________ inscrito sob o CPF/MF
nº________________________ ____________________ sou (GRAU DE PARENTESCO) _________________________ do/a
jovem (NOME DO MENOR) _______________________________________________________________
Declaro que todas as afirmações contidas nesse questionário são verdadeiras.
Autorizo que as informações declaradas sejam analisadas pelo/a profissional de Serviço Social (Lei n°
8.662), de acordo com as diretrizes estabelecidas pela Política Nacional de Assistência Social
(PNAS/04), nos termos da (Lei nº 13.709/2018 Artigo 14º §1º) como critério para inserção ao
programa e serviços da entidade.
______________________________ _____________________________
Assinatura do/a Responsável Assinatura do/a Assistente Social
Data: ___/____/_____
