DIRETRIZES PARA O
DIAGNOSTICO, ESTADIAMENTO,
TRATAMENTO E PREVENÇÃO
DA LEISHMANIOSE CANINA
BRASILEISH
04 Membros do Brasileish
05 Etiologia, transmissão e impacto
07 Leishmaniose canina: a doença
08 Classificação geral dos animais
quanto a exposição, infecção e doença
09 Diagnóstico
10 Fluxograma para a abordagem
diagnóstica em cães com ou sem
manifestações clínicas
12 Estadiamento clínico, manejo e
tratamento da leishmaniose canina
13 Prevenção e controle
15 Referências
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BRASILEISH
O Brasileish foi fundado em 17 de junho de 2011, e se constitui como
uma organização não governamental, sem fins lucrativos, formada por
médicos veterinários (André Luiz Soares da Fonseca, Antônio Rodriguez,
Fábio dos Santos Nogueira, Filipe Dantas Torres, Ingrid Menz, Manfredo
Werkhäuser, Octávio Estevez, Paulo Tabanez, Sydnei Magno da Silva
e Vitor Márcio Ribeiro), dedicados a elaboração de diretrizes para o
diagnóstico, tratamento e prevenção da leishmaniose animal no Brasil e
outros países da América, tendo como princípio a defesa e o respeito as
vidas animal e humana.
Seu principal objetivo é promover a educação continuada de médicos
veterinários e a discussão com as autoridades de saúde pública sobre o
diagnóstico, tratamento e prevenção da leishmaniose animal, alertando
as organizações de classe, incluindo o Conselho Federal de Medicina
Veterinária (CFMV) e Conselhos Regionais de Medicina Veterinária
(CRMVs), sobre os avanços científicos relacionados a essa doença. O
grupo também participa de ações populares relacionadas a leishmaniose
animal, e mantem o diálogo direto com outras instituições profissionais
e organizações não governamentais dedicadas ao controle e prevenção
da leishmaniose.
O Brasileish promove anualmente o Simpósio Internacional de
Leishmaniose Visceral Canina, onde são oferecidas palestras sobre os
mais diversos temas relacionados a doença no Brasil e em outros países
do mundo.
Em face de evidências científicas nacionais e internacionais e com
base na experiencia clínica dos médicos veterinários membros do
Brasileish, foram elaboradas diretrizes para o diagnóstico, estadiamento,
tratamento e prevenção da leishmaniose canina (LCan).
MEMBROS DO BRASILEISH
André Luiz Soares da Fonseca Universidade Federal do Mato Grosso do Sul, Brasil
Centro de Diagnóstico Veterinário del
Antônio Rodriguez
Paraguay (Cedivep), Paraguai
Faculdade de Medicina
Fabio dos Santos Nogueira Veterinária de Andradina - SP / Hospital
Veterinário Mundo Animal - Brasil
Filipe Dantas Torres Instituto Aggeu Magalhães, Fiocruz, Pernambuco, Brasil
Ingrid Menz Vetadvisory Veterinários & Associados, Brasil
Manfredo Werkhäuser Autônomo, Brasil
Octávio Estevez Veterinária Del Oeste, Argentina
Paulo Tabanez Clínica Veterinária Tabanez, Brasil
Sydnei Magno da Silva Universidade Federal de Uberlândia, Brasil
Vitor Márcio Ribeiro PUC Minas, Santo Agostinho Hospital Veterinário, Brasil
Da esquerda para a direita, André Luiz Fonseca, Antônio Rodriguez, Fabio Nogueira, Filipe Dantas Torres,
Ingrid Menz, Manfredo Werkhäuser, Octávio Estevez, Paulo Tabanez, Sydnei Silva e Vitor Ribeiro.
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Brasileish
Leishmaniose visceral:
etiologia, transmissão e impacto
A leishmaniose visceral (LV) é uma doença infecciosa, zoonótica, causada
pelo protozoário Leishmania infantum, um parasito intracelular obrigatório
das células do sistema fagocítico mononuclear de hospedeiros vertebrados.
Nos hospedeiros vertebrados, quando infectados, predomina a forma
amastigota do parasito e nos flebotomíneos vetores, a promastigota.
A transmissão do parasito para seres humanos e animais ocorre primariamente
por meio da picada de fêmeas de flebotomíneos infectados, popularmente
conhecidos como “mosquitos palha”. No Brasil, a espécie mais importante
na transmissão é a Lutzomyia longipalpis, sendo que em alguns focos outras
espécies têm sido incriminadas como vetores, incluindo L. cruzi e
L. migonei. Possíveis formas secundárias de transmissão incluem, dentre outras,
transmissão venérea (Silva et al., 2009a), transplacentária (Silva et al., 2009b)
e por transfusão sanguínea (Freitas et. 2006), que são consideradas de menor
relevância epidemiológica, mas grande importância médica.
Fêmea de Lutzomyia longipalpis após o repasto sanguíneo (Crédito da imagem: Ray Wilson, Liverpool School of Tropical Medicine).
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BRASILEISH
No Brasil, a LV é considerada um
importante problema de saúde pública,
não apenas em áreas rurais, mas
também urbanas, e está presente
em todas as regiões do país.
Aproximadamente 3,500 casos
humanos de LV são notificados
anualmente no Brasil, sendo
que aproximadamente 70% estão
concentrados na região nordeste. A
taxa de letalidade da doença no país
é de aproximadamente 6-7%, mas pode
ultrapassar 10% em alguns estados (Ministério
da Saúde, 2018). Considerando o caráter
zoonótico e a complexidade epidemiológica da LV no
Brasil, a doença deve ser enfrentada dentro da ótica da Saúde
Única, através de medidas que busquem a preservação da
saúde das pessoas, animais e do meio ambiente.
Aproximadamente 3,500
CASOS HUMANOS DE LV são
notificados anualmente
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Brasileish
Leishmaniose canina: a doença
Na América do Sul a LCan pode ser causada da por células Th2 induz produção de
por várias espécies de Leishmania, sendo citocinas que estimulam linfócitos B com
que as espécies L. infantum e L. braziliensis marcada resposta humoral produtora de
são as mais frequentes e difusas. A doen- anticorpos anti-Leishmania, que não tem
ça causada pela L. infantum é geralmente eficácia protetora contra a infecção (Ba-
de curso crônico e pode levar o animal ao neth et al., 2008).
óbito, mesmo quando tratada. Contudo, As manifestações clínicas da LCan po-
nem todo cão infectado desenvolve sinais dem ser sistêmicas, uma vez que ela se
clínicos e/ou alterações clínico-patológicas. caracteriza como doença crônica e gene-
De fato, a maioria dos animais que entram ralizada. Desta forma, as lesões podem
em contato com o parasito apresentam in- envolver qualquer órgão e atingir todos
fecção subclínica, podendo eventualmente os tecidos e fluidos orgânicos (Solano-
debelar a infecção de forma espontânea Gallego et al., 2011). As manifestações
(Killick-Kendrick et al., 1994). clínicas podem ser generalizadas (linfa-
A infecção subclínica pode evoluir para denopatia generalizada, emagrecimento,
a doença clínica, devido a fatores como alterações de apetite, letargia, palidez de
imunossupressão e infecções intercorren- mucosas, esplenomegalia, poliúria e poli-
tes, que podem alterar a resposta imune, dipsia, febre, vômito e diarreia), cutâneas
como ocorre em humanos co-infectados
com o vírus HIV e L. infantum. De fato, o A infecção subclínica pode
desenvolvimento da LCan está diretamen-
te relacionado a resposta imune do indivi-
evoluir para a doença clínica,
duo infectado. A resposta imune frente à devido a fatores como
infecção é considerada protetora quando imunossupressão e infecções
predominantemente mediada por células intercorrentes, que podem alterar
Th1 com estímulo a produção de citocinas
indutoras de atividade anti-Leishmania
a resposta imune, como ocorre
pelos macrófagos. Por outro lado, a res- em humanos co-infectados com
posta imune predominantemente media- o vírus HIV e L. infantum.
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Brasileish
(dermatite esfoliativa não prurítica, com nodulares mucocutâneas e das mucosas
ou sem alopecia, dermatite erosiva/ulce- (oral, genital e nasal), epistaxe, claudi-
rativa, dermatite nodular, dermatite papu- cação (poliartrite erosiva ou não, osteo-
lar, dermatite pustular e onicogrifose) e mielite, polimiosite), miosite atrófica dos
oculares (blefarites, conjuntivite, cerato- músculos mastigadores, vasculopatias
conjuntivite comum ou seca, uveíte ante- (vasculite sistêmica e tromboembolismo
rior e endoftalmite). Alguns cães podem arterial) e neuropatias centrais e periféri-
apresentar ainda lesões ulcerativas ou cas (Ribeiro, 2016; Leishvet, 2018).
Um ponto importante a ser considerado é a diferenciação entre animais não infectados
sadios, expostos, infectados sadios e infectados doentes (Tabela 1).
Tabela 1
Classificação geral dos animais quanto a
exposição, infecção e doença
Classificação Características
Animal sem sinais clínicos ou alterações
Não infectado sadio laboratoriais, negativo na sorologia,
citologia, histologia, PCR e cultura
Animal sem sinais clínicos ou alterações
laboratoriais, positivo na sorologia (níveis de
Exposto anticorpos baixos a médios), porém, negativo
na citologia, histologia, PCR e cultura
Animal sem sinais clínicos ou alterações laboratoriais,
Infectado sadio níveis de anticorpos de baixos a médios, citologia,
histologia/imuno-histoquímica, PCR e/ou cultura.
Animal com sinais clínicos e/ou alterações
laboratoriais, positivo na sorologia (níveis
Infectado doente
de anticorpos baixos a altos), citologia,
histologia, PCR e/ou cultura
Níveis de anticorpos altos: 3-4 vezes o ponto de corte estabelecido pelo laboratório de referência
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Brasileish
Em relação as alterações laboratoriais en- ção renal se observam anormalidades da
contradas mais frequentemente na LCan, imagem renal, diminuição da densidade uri-
podem ser citadas anemia não regenerati- nária, proteinúria (elevação da razão proteí-
va ligeira, moderada e grave e/ou anemia na/creatinina urinárias), elevação nos níveis
hemolítica imunomediada. Leucocitose ou de dimetilarginina simétrica (SDMA), uréia e
leucopenia (monocitose, linfopenia, neu- creatinina. A doença renal pode progredir
trofilia e neutropenia), trombocitopatias de uma Insuficiência Renal Aguda (IRA) a
imunomediadas, trombocitose ou trombo- crônica (IRC) sendo uma das causas mais
citopenia. São encontradas alterações de comuns de morte na LCan. A função hepá-
hemostasia e fibrinólise e séricas, com hi- tica também pode estar alterada, embora
perglobulinemia (beta e/ou gamaglobuline- com menor frequência (Solano-Gallego et
mia policlonais) e hipoalbuminemia. Na fun- al., 2011; Ribeiro, 2016; Leishvet, 2018).
Diagnóstico l. infantum
O diagnóstico clínico da LCan deve ser rea- Testes sorológicos quantitativos, como o
lizado com base no exame físico e labora- RIFI e ELISA, podem fornecer mais informa-
torial (Tabela 2). Os testes sorológicos são ções ao médico veterinário, quando com-
os mais frequentemente utilizados, mas o parados aos testes qualitativos. Níveis altos
médico veterinário deve estar atento às pos- de anticorpos (aumento de 3-4 vezes acima
síveis reações cruzadas que podem ocorrer do ponto de corte estabelecido pelo labo-
sobretudo em áreas em que outras espécies ratório de referência) são conclusivos para o
como L. braziliensis e/ou L. amazonensis es- diagnóstico da LCan (Solano-Gallego et al.,
tão presentes (Paz et al., 2018). O diagnós- 2011; Ribeiro et al., 2013). O diagnóstico para-
tico etiológico (identificação da espécie) se sitológico pode ser feito através de exames
torna essencial nessas áreas, uma vez que citológicos de esfregaços de fluidos corpo-
as medidas de controle e tratamento nesses rais, exames histológicos e/ou moleculares.
casos podem ser diferentes (Dantas Torres, O fluxograma do diagnóstico da LCan está
2009; Ribeiro et al., 2013; Paz et al., 2018). demonstrado na Figura 5.
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Brasileish
Tabela 2
Principais tipos de diagnósticos
Método Técnicas
Reação imunofluorescência indireta (RIFI), ensaio
Diagnóstico sorológico
imunoenzimático (ELISA), testes imunocromatográficos
Diagnóstico
Citologia, histologia, cultura
parasitológico
Diagnóstico molecular PCR (convencional ou quantitativa)
Figura 5
Fluxograma para a abordagem diagnóstica em cães
com ou sem manifestações clínicas de leishmaniose
* A sorologia qualitativa (testes rápidos de ELISA ou imunocromatografia) pode ser utilizada como teste de triagem.
** Considera-se como alto título 3-4 vezes maior que o ponto de corte (cut off) estabelecido pelo labo-
ratório de referência.
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BRASILEISH
ESTADIAMENTO
O estadiamento clínico aqui proposto (Tabela nhamento desses parâmetros durante o trata-
3) foi adaptado a realidade do clínico veteriná- mento. A diminuição dos níveis de anticorpos
rio da América do Sul, a partir do estadiamen- e da carga parasitária são sugestivas de bom
to proposto pelo Leishvet (2018). Esse estadia- prognóstico, ao passo que o aumento desses
mento clínico é de fundamental importância parâmetros é sugestivo de recaídas.
para estabelecer a melhor conduta terapêuti- A avaliação clínica dos animais deve ir além
ca em cada caso. do exame físico, uma vez que muitos animais
Os níveis de anticorpos e a carga parasitária não apresentam sinais clínicos aparentes, mas
devem ser analisados antes da decisão em alterações laboratoriais, conforme discutido
relação a conduta a ser adotada, bem como anteriormente (ver “LEISHMANIOSE CANINA:
para permitir ao médico veterinário o acompa- A DOENÇA”).
TRATAMENTO
O tratamento da LCan deve ser realizado no Brasil é a miltefosina (MAPA, 2016).
com protocolos que produzam melhora clí-
Segue abaixo esquema de estadiamento
nica e redução da carga parasitária. Além
disso, todos os animais em tratamento de- clínico, manejo e tratamento de cães infec-
vem utilizar inseticidas tópicos com proprie- tados sadios e/ou doentes no Brasil. Esses
dade repelente, a fim de minimizar o risco protocolos apresentam as possibilidades de
de transmissão (OPAS, 2006; WHO, 2010; tratamento com drogas que possuem refe-
Ribeiro et al., 2013). A única droga leishma- rências científicas e que podem ser utiliza-
nicida aprovada para o tratamento da LCan das no tratamento da LCan no Brasil.
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Brasileish
Tabela 3
Estadiamento clínico, manejo e tratamento da leishmaniose
canina baseado na sorologia, sinais clínicos e achados
laboratoriais. A análise e terapêutica recomendada se
baseia em protocolos terapêuticos atualmente disponíveis
no Brasil (adaptado de Solano-Gallego et al., 2011)
Estádios Sinais Resultados
Sorologia 1 Terapia2 Prognóstico
clínicos clínicos laboratoriais
Positiva com
níveis de
ESTÁDIO I anticorpos
baixos a Imunoterapia3 +
Sem doença médios / Ausentes Sem alterações Bom
imunomodulação4
parasitológico
negativo
Sinais clínicos
Negativa ou
ausentes a
positiva com
leves, como
níveis de
linfadenopatia Imunoterapia3 +
ESTÁDIO II anticorpos Geralmente sem
periférica, imunomodulação4
baixos a alterações. Perfil renal Bom
Sem Doença / dermatite + alopurinol +
médios / normal
Doença leve papular miltefosina
parasitológico
positivo
Anemia não regenerativa
Sinais do leve, hipergamaglobulinemia,
Estádio II, além hipoalbuminemia, síndrome
de outros como da hiperviscosidade do soro
esões neas (proteínas totais >12 g/dl) Imunoterapia3 +
ifusas ou oriundos da formação de imunomodulação4
Positiva com imétricas, imunocomplexos, tais como + alopurinol +
ESTÁDIO III níveis de onicogrifose, uveíte e glomerulonefrite. miltefosina
anticorpos dermatite Bom a
Doença baixos a altos / exfoliativa, Subestádios Seguir as reservado
moderada parasitológico onicogrifose/ diretrizes da IRIS
a) Perfil renal normal para o manejo
positivo ulcerações,
(Creatinina <1,4 mg/dl; RPC da nefropatia e
anorexia,
<0,5 controle PSS
epistaxis, febre,
emagrecimento b) Creatinina <1,4 mg/dl;
RPC = 0,5-1
Sinais do Estádio Imunoterapia3 +
Positiva com imunomodulação4
III, sinais
níveis de + alopurinol +
originarios de Alterações do Estádio III,
anticorpos miltefosina
lesões por além de DRC no Estádio 1
ESTÁDIO IV médios Reservado a
imunocomplexo (RPC >1) ou 2 (creatinina Seguir as diretrizes
a altos / pobre
Doença grave s: vasculite, 1,4-2 mg/dl) da IRIS da IRIS para o
parasitológico
artrite, uveite e manejo da DRC e
positivo
glomerulonefrite controle PSS
Imunoterapia3 +
Positiva com Sinais dos Estádio Alterações do Estádio IV, imunomodulação4+
níveis de IV, além de além de DRC no estádio III alopurinol +
anticorpos tromboembolismo (creatinina 2,1-5 mg/dl) e miltefosina
ESTÁDIO V
médios pulmonar ou IV (creatinina > 5 mg/dl) da
Doença muito a altos / síndrome nefrótica IRIS, ou síndrome nefrótica Seguir as diretrizes Pobre
grave parasitológico e doença renal em (marcada proteinúria com da IRIS para o
positivo estádio final RPC >5) manejo da DRC e
controle PSS
Abreviações: RIFI (reação de imunofluorescência indireta); DRC (doença renal crônica); IRIS (International Renal Interest Society);
PSS (pressão sistêmica sanguínea); RPC (razão proteína-creatinina urinárias).
1Em cães soronegativos ou com níveis de anticorpos baixos ou médios, a infecção deve ser confirmada por meio de citologia, histologia,
imuno-histoquímica e/ou PCR. Níveis altos de anticorpos (aumento de 3-4 vezes acima do ponto de corte ou cut-off pré-estabelecido de
um laboratório de referência) são conclusivos para o diagnóstico da LCan (Solano-Gallego et al., 2011; Ribeiro et al., 2013).
2Monitorar a cada 4 a 6 meses com exames sorológicos, paratsitológicos e/ou moleculares, exames gerais para estadiamento e revisão de trata-
mento (Ribeiro, 2016; Leishvet, 2018).
3Imunoterapia com a vacina LeishTec: um frasco aos 0, 14 e 28 dias em animais infectados (Toepp et al., 2018) ou dois frascos nos dias 0, 21 e 42, em
monoterapia ou associada ao alopurinol, com reforços semestrais (Ribeiro et al., 2013, 2017).
4Imunomodulação com domperidona: 0,5-1 mg/kg duas vezes ao dia por 30 dias (Gómez-Ochoa et al., 2009).
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BRASILEISH
Prevenção e
CONTROLE
Como já abordado, além da principal forma cional é a vacinação, indicada como forma de
de transmissão através da picada de flebo- prevenção para animais soronegativos. Con-
tomíneos vetores infectados, as outras for- tudo, é importante enfatizar que a vacina não
mas de transmissão descritas, como através deve substituir o uso de inseticidas tópicos.
da transfusão sanguínea, do coito e pela via Estudos em larga escala têm demonstrado a
transplacentária indicam que cães infectados efetividade do uso de colares impregnados
devem ser excluídos de programas de doa- com inseticidas na prevenção e controle da
ção de sangue e de reprodução. LCan como medida de saúde pública no Brasil
(Leite et al., 2018).
A principal forma de prevenção da infecção
por L. infantum em cães é através do uso Quando factível, deve-se adotar outras medi-
de inseticidas tópicos com propriedade re- das como telar canis, janelas e portas, além
pelente. Existem vários produtos a base de de evitar passeios em horários de maior fre-
piretróides sintéticos, incluindo pipetas con- quência dos vetores (crepuscular e noturno).
tendo permetrina ou cipermetrina, e coleiras Os proprietários de cães infectados sadios e/
impregnadas com deltametrina ou flumetrina ou doentes devem optar entre o manejo e tra-
(WHO, 2010; Leite et al., 2018), sendo essa úl- tamento ou a eutanásia. Quando a opção for
tima também disponível para gatos (Brianti et pela eutanásia, ela deve ser praticada somen-
al., 2017). Em áreas endêmicas, tanto os cães te por médico veterinário conforme os princí-
não infectados quanto os infectados devem pios éticos e recomendações que evitem o
utilizar inseticidas tópicos. Outra medida adi- sofrimento animal (Ribeiro et al., 2013).
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BRASILEISH
Considerações finais
A prevenção e o controle da LCan requerem, além das medidas
mencionadas anteriormente, investimentos em educação em saúde
para os tutores de cães, controle da população canina, educação
continuada para médicos veterinários e agentes de saúde pública.
O médico veterinário tem um papel importante na educação em
saúde para os tutores dos cães sobre as medidas de prevenção
e controle da LCan, além do manejo responsável de animais em
tratamento. É importante que os princípios de Saúde Única sejam
aplicados e que todos os profissionais de saúde e a sociedade em
geral se unam na luta contra a leishmaniose humana e animal.
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BRASILEISH
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