UNIVERSIDADE FEDERAL DA FRONTEIRA SUL
CAMPUS REALEZA
CURSO DE NUTRIÇÃO
Professora: Márcia Fernandes Nishiyama
Especialista em Nutrição Clínica (Unopar – Londrina)
Mestre em Ciências da Saúde (UEM – Maringá)
Doutora em Ciência de Alimentos (UEM – Maringá)
O que é Hiperfosfatemia?
A concentração plasmática de fosfato aumenta
progressivamente nos estágios mais avançados da doença;
Inicialmente há adaptação renal caracterizada por diminuição
da reabsorção renal tubular de fósforo, causando o aumento
da fosfatúria nos néfrons remanescentes;
Processo mantido pelo aumento nos níveis de hormônio da
paratireoide (PTH);
(PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS, 2010)
FG < 25ml/min o mecanismo compensatório não consegue
manter os níveis de fosfato dentro da normalidade;
Tratamento e prevenção na fase dialítica.
Concentração de Fósforo (P)
para hiperfosfatemia
Fósforo(P) sérico
>5,5 mg/dl
NKF. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and
Disease in CKD. Am J Kidney Dis.42:(suppl 3) 2003
Balanço de fósforo
Entrada P
Remoção P
Balanço de Fósforo
Fósforo ingerido 60 % absorvido
580 350
mg/dia mg/dia
Alimentação Diálise
Balanço de Fósforo
Calcitriol
Fósforo ingerido 80 % absorvido
430 350
mg/dia mg/dia
Alimentação Diálise
Remoção de Fósforo
Hemodiálise Diálise Peritoneal
800-1000 mg/sessão
343 a 430 mg/dia 300 mg/dia
Hou SH et al., Am J Kidney Dis 18: 217-224, 1991
Cinética de Fósforo durante HD
1.0
Serum Phosphate,
0.8
% baseline
0.6
iP-Serum-Conc.
0.4
% baseline iP-Mobilization
0.2
Serum Phosphate,
iP-Elimination
0.0
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0
Dialysis time, hrs
Consequências da Hiperfosfatemia
Hiperparatiroidismo secundário;
Calcificações metastáticas;
Osteíte fibrose cística;
Contribuição para a progressão da insuficiência renal.
(PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS, 2010)
Recomendações Dietéticas
DRC ESTÁGIOS 3 e 4:
A ingestão dietética de P deverá ser mantida em valores
que atendam a recomendação de proteínas entre 0,6 e 0,8
g/kg/dia;
Não exceder 700 mg/dia se o P estiver acima dos valores
normais e/ou se o paratormônio (PTH) estiver acima do
nível recomendado para o estágio da DRC;
(BARBOSA; CARVALHO; CUPPARI, 2011)
Recomendações Dietéticas
DRC ESTÁGIO 5:
A ingestão dietética de P deverá estar entre 800 e 1000
mg/dia;
Recomendação de pelo menos 1,0 ou 1,2 g de
proteína/kg/dia (50% de proteína de alto valor biológico);
Desde que o P sérico não esteja abaixo de 3,5 mg/dl;
(BARBOSA; CARVALHO; CUPPARI, 2011)
Recomendações Dietéticas
Reduzir o consumo de alimentos com aditivos a base de
fósforo (ácido fosfórico, polifosfatos e pirofosfatos) como:
alimentos semiprontos, embutidos, queijos processados,
produtos instantâneos, biscoitos, cereais matinais e
refrigerantes;
Dar preferência a alimentos com menor razão P/Proteína;
(BARBOSA; CARVALHO; CUPPARI, 2011)
Relação P/Proteína
TABELA DE RELAÇÃO DE P/PROTEÍNA
ALIMENTO QUANTIDADE P (mg) PROTEÍNA P/PTN
(g) (g) (mg/g)
Carne de frango 80 150 23,0 6,5
Carne de porco 80 147 21,2 6,9
Carne bovina 85 209 26,0 8,0
Pescada branca 84 241 20,6 11,7
Ovo inteiro 50 90 6,0 15
Clara de ovo 30 4,3 3,3 1,3
Fígado de boi 85 404 22,7 17,8
Sardinha 34 170 8,4 20,2
Presunto 48 136 14 9,7
(BARBOSA; CARVALHO; CUPPARI, 2011)
Relação P/Proteína
TABELA DE RELAÇÃO DE P/PROTEÍNA
ALIMENTO QUANTIDADE P (mg) PROTEÍNA P/PTN
(g) (g) (mg/g)
Queijo prato 30 153 7,5 20,4
Iogurte 120 159 6,3 25,2
Leite 150 140 4,9 28,6
Chocolate 40 92 3 30,7
(BARBOSA; CARVALHO; CUPPARI, 2011)
Relação P/Proteína
TABELA DE RELAÇÃO DE P/PROTEÍNA
ALIMENTO QUANTIDADE P (mg) PROTEÍNA P/PTN
(g) (g) (mg/g)
Soja cozida 54 130 9 14,5
Feijão cozido 154 133 6,9 19,3
Amendoim 50 253 13 19,5
(BARBOSA; CARVALHO; CUPPARI, 2011)
Biodisponibilidade/Absorção
Dietas mistas
absorção de fósforo - 60% a 70%
Alimentos de origem animal
derivados do leite – 65% a 90%
carnes e ovos >70%
Alimentos de origem vegetal
leguminosas, cereais, oleaginosas < ?
Aditivos alimentares
absorção de fósforo - ~ 100%
Distribuição da ingestão diária de P
de acordo com as refeições
Café da manhã
117 mg
Almoço 16% (19 - 421 mg)
307 mg
(82 - 660 mg) 38%
31%
15%
Jantar
255 mg
Lanches (19 – 619 mg)
122 mg
(1 – 368 mg)
Garcia-Lopes MG, 2007)
Avaliação do consumo de P
Inquérito de frequência
Dia alimentar habitual
Inquérito de Frequência
Alimento Quant. Ref. Diário Sem. Mensal R/N
Leite e substitutos
Leite
Iogurte
Queijo
Sorvete
Elaboração da Orientação
Proteínas
1,2 g/kg/dia x 60 kg = 72 g 50 AVB 36 g
Alimento Quantidade Proteínas (g) Fósforo (mg)
Leite ½ copo 3,5 93
Bife 1 bife 20 150
Frango 1 sobrecoxa 14 95
Total 1 37,5 338
Feijão 1 concha 5 88
Total 2 42,5 426
Consumo de P
Elevado reduzir
+
quelantes
Adequado outras causas
ou +
reduzido quelantes
Processo de Quelação
Reação química entre o fósforo da dieta
e o cátion do quelante
+
Adsorção de íons de fosfato nas partículas
do quelante
Composto insolúvel e não absorvível
Uso de Quelantes de P
na DCR
Os quelantes de P devem ser prescritos se, apesar do
controle da ingestão dietética, o P sérico e/ou o PTH
estiverem acima dos níveis recomendados;
Os quelantes devem ser ingeridos junto com a alimentação,
de forma a permitir a melhor mistura com os alimentos;
Deve-se adequar a quantidade de quelantes conforme a
quantidade de P presente nas refeições;
(BARBOSA; CARVALHO; CUPPARI, 2011)
Tipos de Quelantes
Carbonato de cálcio (40% de Ca elementar);
Acetato de cálcio (25% de Ca elementar);
Cloridrato de Sevelamer (não derivado de Ca);
Carbonato de latânio (não derivado de Ca);
Hidróxido de alumínio (raramente utilizado ou por pouco
tempo).
(PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS, 2010)
Fatores que influenciam o
poder quelante
pH;
Solubilidade;
Quantidade;
Taxa de mistura.
TABELA: QUELANTES
Principais quelantes de P e suas características
Quelante Poder Vantagens Efeitos
quelante adversos
Carbonato Baixo Baixo custo -Constipação
de Ca -Hipercalcemia
- Calcificação
metastática
Acetato de Moderado Maior poder quelante e menor -Constipação
Ca quantidade de Ca -Náuseas
- Calcificação
metastática
Cloridrato de Moderado Não contém Al ou Ca -Diarreia ou
Sevelamer constipação
-Flatulência
-Náuseas
-Dispepsia
(BARBOSA; CARVALHO; CUPPARI, 2011)
Quelantes Derivados de Ca
Quelam o P na luz intestinal diminuindo sua absorção no
tubo digestivo;
Dose de Ca não pode exceder 1,5 g/dia (quelantes), ou
incluindo da dieta, 2 g dia;
Frequentemente causa hipercalcemia fazendo que se
reduza análogos de vit D e que ajuste a concentração de
Ca na solução de diálise;
Quelantes Derivados de Ca
Não utilizar na presença de hipercalcemia, calcificação
vascular, níveis de PTH baixos e doença óssea adinâmica;
Em casos que não pode-se utilizar quelantes a base de Ca
comumente utiliza-se o cloridrato de sevelamer.
Quando o controle dietético e o uso de quelantes de P são
insuficientes, mudanças na prescrição de diálise podem ser
medidas coadjuvantes;
O tratamento dialítico convencional é insuficiente para manter
um balanço negativo de P na maioria dos pacientes em diálise.
Principais causas da baixa
adesão dos quelantes
Referem que os quelantes são constipantes
Não compreendem a forma como agem os
quelantes
usam o quelante entre as refeições
não usam o quelante junto com lanche (diálise)
Não conhecem as complicações da
hiperfosfatemia
(Rajiv DP et al, J Renal Nutr 13: 219-223, 2003)
Aspectos para melhorar a adesão
Orientação e acompanhamento intensivo e
individualizado;
Utilização de formas mais simples de
comunicação com o paciente;
Envolvimento da equipe multidisciplinar
