Cadastro
Nome:___________________________________________________________________
D/N:__________________ Idade:____________ Naturalidade:______________________
CPF:____________________ RG:_______________ Cel:__________________________
Endereço:______________________________________________Bairro:_____________
CEP:__________________ Cidade:______________________ Estado:_______________
E-mail:____________________________ Estado Civil:_______________ Religião:______
Indicado por:___________________________ Profissão:___________________________
Em caso de necessidade, aceita receber transfusão sanguínea: ( ) sim ( ) não
Questionário pré-consulta
Qual o motivo da consulta? __________________________________________________
Está em tratamento médico ou esteve recentemente? Não ( ) Sim ( )
Qual? ___________________________________________________________________
Faz uso de alguma medicação? Qual? _________________________________________
Fez uso de ASPIRINA ou similar nos últimos 10 dias? Não ( ) Sim ( )
Faz uso de anticoncepcional?_________________________________________________
Está grávida? Não ( ) Sim ( ) Quantos meses? __________________________
Sofre de alguma doença? Não ( ) Sim ( ) Qual? _________________________
Sofre de alguma alergia? Não ( ) Sim ( ) Qual? ____________________________
Tem intolerância a medicamentos? Não ( ) Sim ( ) Qual? ___________________
Faz uso de alguma substância tóxica? Qual? ____________________________________
Já realizou algum tipo de cirurgia? Não ( ) Sim ( ) Qual? ______________________
Houve problema com cicatrização? Não ( ) Sim ( )
Ocorreu reação alérgica com algum tipo de anestesia? Não ( ) Sim ( )
Houve problemas com hemorragias? Não ( ) Sim ( )
Tem problemas de pressão? Não ( ) Sim ( )
Sofre de algum problema respiratório? Não ( ) Sim ( ) Qual? _______________________
É fumante? Não ( ) Sim ( ) Há quanto tempo ? ______ Quantos maços por dia? ______
Já fez uso de substâncias anabolizantes, silicone industrial, injeção de óleo?
Sim ( ) Não ( ) Qual (s)? ___________________________________________________
Já teve ou tem varizes? Não ( ) Sim ( )
Já teve ou tem problemas com hormônios? Não ( ) Sim ( ) Qual? ___________________
Já teve qualquer problema de cicatrização? Não ( ) Sim ( )
Algum problema cardíaco? Não ( ) Sim ( ) Qual? _______________________________
Tem histórico familiar de doença cardíaca? Não ( ) Sim ( )
Já teve endocardite bacteriana (infecção que atinge parte da membrana que encobre as
válvulas cardíacas. Pode atingir também várias partes do coração)? Não ( ) Sim ( )
Já teve AVC (Acidente Vascular Cerebral? Não ( ) Sim ( )
Já teve anemia? Não ( ) Sim ( )
Tem algum problema de coagulação sanguínea? Não ( ) Sim ( )
Já teve câncer? Não ( ) Sim ( )
Sofre ou já sofreu epilepsia? Não ( ) Sim ( )
Já teve febre reumática? Não ( ) Sim ( )
Já teve hepatite? Não ( ) Sim ( )
Tem diabetes? Não ( ) Sim ( )
Tem enxaqueca? Não ( ) Sim ( )
Tem histórico familiar de diabetes? Não ( ) Sim ( )
Tem enjôos frequentes? Não ( ) Sim ( )
Tem alguma anomalia no fígado? Não ( ) Sim ( )
Tem alguma anomalia na tireóide? Não ( ) Sim ( )
Já teve algum problema pulmonar? Não ( ) Sim ( )
Já teve algum problema de glândulas? Não ( ) Sim ( )
Já teve algum problema neurológico? Não ( ) Sim ( )
Já teve ou tem tumor? Não ( ) Sim ( )
Já teve convulsão? Não ( ) Sim ( )
Já se submeteu a alguma transfusão de sangue? Não ( ) Sim ( )
Pegou COVID? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, a quanto tempo? ____________________________________
Peso atual: ________________________
Altura? _____________
Observações: _____________________________________________________________
Declaro serem verídicas as informações acima descritas.
________________, ____ de ____________________ de _____.
_________________________________________________
Assinatura do Paciente ou Responsável
