Micropigmentação Labial

Este documento é uma ficha de anamnese para micropigmentação labial que coleta informações pessoais do cliente e sua história médica relevante, incluindo possíveis alergias, doenças ou tratamentos. O cliente deve assinar concordando com os termos e que foi informado que a cor pode clarear até 70% após a cicatrização.

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AngelaMaria

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Micropigmentação Labial

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Ficha de Anamnese

Micropigmentação Labial

Nome:_____________________________________________
Rg/Cpf:________________ Data Nasc: _____/_____/______
Celular( )_____________________ Telefone ( )__________________
End:____________________________ Complemento:______________
CEP:______________ Cidade:______________________ Uf:________
E-mail: ___________________________________________________
Informações preventivas
( ) HIV ( ) Gestante ( ) Lactante ( ) Hipertensão ( ) Lúpus
Cutâneo ( ) Lúpus Sistêmico ( ) Verrugas ou Pintas nos Lábios
( ) Tendência a Queloide ( ) Hepatite
( ) Alergias ---------------------- Especifique _______________________
( ) Câncer ----------------------- Especifique _______________________
( ) Já teve Herpes ------------ Especifique _______________________
( ) Fez ou fará cirurgia
na região dos Lábios ---------- Especifique _______________________
( ) Faz uso de ácido
Hialurônico (Preenchimento labial)------ Especifique ______________________
( ) Está em tratamento
dermatológico facial ------------- Especifique ______________________
( ) Diabetes tipo ( )------------ Especifique _______________________
( ) Já fez uso de algum
tipo de anestésico--------------- Especifique________________________

Com base no desenho e marcações realizadas, está aprovada ( ) Sim ( ) Não

a realização do procedimento de Micropigmentação Labial

Autorizo a divulgação de foto/vídeo do meu procedimento ( ) Sim ( ) Não

Estou ciente que este procedimento pode clarear cerca de 50% a 70% da cor resultante da primeira
aplicação. após a cicatrização
Em pleno gozo das minhas capacidades mentais, confirmo a veracidade das informações por mim
prestadas, me comprometendo a seguir as recomendações apresentadas pela profissional
responsável, caso não cumpra, estou ciente da minha responsabilidade caso o procedimento não se
apresente da maneira desejada.