DOENÇAS DO METABOLISMO

ÓSSEO
Eduardo Augusto Pereira Fischer; Israel Suckow Giacomitti; Lean Luccas
Garagnani; Vinícius Marques de Almeida
Orientadora: Professora Dra. Maria Eliane Merlin Rocha

Bioquímica II – Setor de Ciências Biológicas - Universidade Federal do Paraná

Metabolismo normal do
tecido ósseo
Constituição
Constituição do tecido ósseo
• Tecido conjuntivo de sustentação ósseo – matriz mineralizada
• Principal componente da matriz: colágeno do tipo I – 90%
• Componentes não colagenosos (substância fundamental) – 10%
• Proteoglicanas
• Glicoproteínas multiadesivas (osteopontina e osteonectina)
• Proteínas dependentes de vitamina K do osso
• Fatores de crescimento e citocinas
• Componente mineral: cristais de hidroxiapatita [Ca10(PO4)6(OH)2]
• Serve como um estoque de cálcio e fosfato para o resto do corpo
Constituição do tecido ósseo
• Células do tecido ósseo
• Células osteoprogenitoras – vão diferenciar-se em osteoblastos
• Osteoblastos – secretam o osteoide (matriz não mineralizada)
• Osteócitos – células totalmente circundadas pela matriz óssea; responsáveis
pela manutenção da matriz
• Osteoclastos – responsáveis pela reabsorção da matriz óssea
Constituição do tecido ósseo
Matriz óssea
Núcleo do Núcleo do
osteoblasto osteoblasto
(mais ativo) (menos ativo)

Osteócito

Matriz cartilaginosa
calcificada
Constituição do tecido ósseo
Matriz óssea (matriz
do tecido conjuntivo
de suporte ósseo)

Osteócito (com
artefato-lacuna) Medula óssea
vermelha

Osteoclastos
Constituição do tecido ósseo
 Metabolismo normal do
tecido ósseo
Cálcio e fosfato: íons intrinsecamente ligados ao metabolismo ósseo (e
de várias outras coisas)
Cálcio
• Quantidade no tecido ósseo: aproximadamente 1 kg
• Quantidade no líquido extracelular: aproximadamente 1 g
• Constituição plasmática
• Soro humano (8,8 – 10,6 mg/dl) – estritamente regulado
• Cálcio livre ionizado (45%) – mais importante nos efeitos biológicos do cálcio
• Ligado a proteínas (45%)
• Ligado a ânions (10%)

Obs: todos os dados apresentados são aproximados e

válidos para indivíduos normais
Cálcio
• Dose típica da dieta: 800 mg a 1200 mg
• Papel do intestino na homeostase de cálcio
• Absorção: 500 mg/dia
• Secreção: 325 mg/dia
• Absorção intestinal resultante: 175 mg/dia
• Papel do osso na homeostase de cálcio
• Deposição = reabsorção = 280 mg/dia
• Papel dos rins na homeostase de cálcio
• Filtra aproximadamente 10x a quantidade extracelular de cálcio por dia
(10000 g), porém reabsorve 98% dessa quantidade, excretando 175 mg/dia
Obs: todos os dados apresentados são aproximados e
válidos para indivíduos normais
Cálcio
Cálcio
Ingestão recomendada de cálcio e vitamina D pelo IOM (Institute of Medicine)
Fosfato
• Quantidade no tecido ósseo: aproximadamente 0,6 kg
• Quantidade nos tecidos moles: aproximadamente 0,1 kg (fosfato
orgânico)
• Quantidade no fluido extracelular: aproximadamente 500 mg (fosfato
inorgânico)
• Concentração plasmática
• Soro humano - 2,5 a 4,5 mg/dL – corpo permite uma grande variação (80%)

Obs: todos os dados apresentados são aproximados e

válidos para indivíduos normais
Fosfato
• Dose típica da dieta: 1400 mg
• Papel do intestino na homeostase do fosfato
• Absorção resultante: 900 mg/dia
• Papel do osso na homeostase do fosfato
• Deposição = reabsorção = 210 mg/dia
• Papel dos rins na homeostase do fosfato
• Filtra aproximadamente 14x a concentração extracelular de fosfato por dia
(7000 mg), porém reabsorve 6100 mg/dia, excretando 900 mg/dia

Obs: todos os dados apresentados são aproximados e

válidos para indivíduos normais
Fosfato
Fosfato
 Metabolismo normal do
tecido ósseo
Quem coloca a “mão na massa” no metabolismo do tecido ósseo:
os Osteoclastos
Quem coloca a “mão na massa” no metabolismo
do tecido ósseo: os Osteoclastos
• São as células responsáveis pela reabsorção óssea
• Mecanismo de ação: degradação da matriz óssea pela liberação de
prótons e de hidrolases lisossômicas
• Regulação pelos fatores que alteram o metabolismo ósseo
Quem coloca a “mão na massa” no metabolismo
do tecido ósseo: os Osteoclastos
• Origem: medula óssea
• Derivados da fusão de células hematopoiéticas mononucleares,
principalmente células progenitoras de granulócitos/macrófagos
• Células estromais da medula óssea e osteoblastos secretam o fator
estimulador de colônia de monócitos
• Células precursoras dos osteoclastos: expressam c-fos, NFkB e,
posteriormente, RANK (receptor ativador do fator nuclear B) em sua
membrana
• Células estromais e osteoblastos secretam RANK-L, e o complexo
RANK – RANK-L induz a diferenciação do osteoclasto
Osteoprotegerina (OPG): Liga-se ao RANK-L, e impede a formação do
complexo RANK – RANK-L, suprimindo a diferenciação do osteoclasto
Produzida principalmente em osteoblastos e regulada por vários fatores
Razão RANK-L/OPG: indicativo de atividade da reabsorção óssea
Quem coloca a “mão na massa” no metabolismo
do tecido ósseo: os Osteoclastos
Quem coloca a “mão na massa” no metabolismo
do tecido ósseo: os Osteoclastos
Metabolismo normal do
tecido ósseo
Fatores que influenciam o metabolismo
Fatores que influenciam o metabolismo
• Nutricionais • Outros hormônios
• Vitaminas A, C e talvez K • Hormônios esteroides sexuais
• Glicocorticóides
• Hormonais • Prostaglandinas
• Calcitonina • Hormônios tireóideos
• PTH • Insulina
• Calcitriol (vitamina D) • Hormônio do crescimento
Fatores que influenciam o metabolismo
Fatores que influenciam o metabolismo -
Calcitonina
• Local de síntese
• Glândula tireóide (células parafoliculares)
• Ação e efeitos
• Diminui cálcio e fosfato no sangue (efeito hipocalcêmico e hipofosfatêmico)
• Inibe a mobilização óssea induzida pelo PTH e calcitriol
• Diminui a reabsorção renal de cálcio e fosfato
• Regulação da secreção
• Aumento de cálcio - produção
• Hormônios gastrointestinais, catecolaminas B-adrenérgicas - produção
• Somatostatina - inibição
Fatores que influenciam o metabolismo
Paratormônio - Síntese
• Paratireoides – células principais
• Regulado negativamente por cálcio e vitamina D
• Vitamina D: inibição da síntese do PTH pela ligação do complexo vitamina D –
VDR ao seu sítio de ligação no gene
• Cálcio: ligação de cálcio e CaSR ativa a via IP3, resultando na inibição da
secreção de PTH
• Processamento de PTH
• Pré-pró-hormônio de PTH sintetizado nos ribossomos do REG
• Peptídeo sinal “pré” direciona-o ao REG
• Clivagem do “pré” no REG e redirecionamento ao complexo de Golgi pelo
“pró”
• Peptídeo sinal “pró” é clivado, e o PTH fica armazenado na forma de vesículas
de secreção
Fatores que influenciam o metabolismo Paratormônio - Síntese
Fatores que influenciam o metabolismo
Paratormônio – Mecanismo de ação e órgãos
afetados
• Ação via receptor acoplado à proteína G
• Adenilato ciclase
• Fosfolipase C
• Ação geral do PTH no metabolismo
• Aumentar a concentração de cálcio plasmática Manutenção do
• Diminuir a concentração de fosfato plasmática produto iônico Ca/PO
Fatores que influenciam o metabolismo
Paratormônio – Mecanismo de ação e órgãos
afetados
• No rim
• Reabsorção de cálcio no túbulo no ramo ascendente espesso e túbulo
convoluto distal
• Inibição da reabsorção de fosfato nos túbulos proximal e distal
• 1-hidroxilação da 25-hidroxivitamina D nas mitocôndrias do túbulo proximal
• No osso
• Mobilização de cálcio e fosfato (estimulação da síntese de RANK-L e inibição
da síntese de OPG)
• Aumentos intermitentes: deposição óssea
Fatores que
influenciam o
metabolismo
Paratormônio –
Mecanismo de ação
e órgãos afetados
Fatores que influenciam o
metabolismo
Calcitriol - Síntese
• Calcitriol = 1,25-(OH)2D3 – metabólito
ativo da vitamina D
• A vitamida D pode ser obtida de 2 fontes:
• Presente na pele na forma de 7-
desidrocolesterol, convertido a vitamina D3
com raios UV
• Presente em alimentos como fígado de
bacalhau e habilute, leite fortificado e ovos
(D3) e vegetais (D2)
• Vem de várias reações que se iniciam com
a vitamina D
Fatores que influenciam o metabolismo
Calcitriol – Mecanismo de ação e órgãos afetados
• Atua por meio do VDR (receptor nuclear), que se dimeriza com o RXR e
atua na transcrição de RNA
• No intestino delgado
• Aumento na reabsorção de cálcio e fosfato pelos enterócitos (aumento de cálcio e
fosfato plasmáticos)
• Nos rins
• Aumento da reabsorção de cálcio pelo túbulo convoluto distal
• Aumento da reabsorção de fosfato
• No osso
• Aumento da mobilização de cálcio e fosfato, por meio da síntese de RANK-L pelos
osteoblastos
• IMPORTANTE!!!!!
• Efeito global do calcitriol: FLUXO DE CÁLCIO PARA OS OSSOS
Fatores que
influenciam o
metabolismo
Calcitriol –
Mecanismo de
ação e órgãos
afetados
RAQUITISMO E
OSTEOMALÁCIA
 DEFINIÇÕES
• Ambas caracterizadas por defeitos na mineralização óssea;
• RAQUITISMO: afeta a placa epifisária - crianças;
• OSTEOMALÁCIA: afeta a matriz osteóide do osso cortical e trabecular
- adultos;
• Principais causas: deficiência de vitamina D, cálcio e/ou fosfato;
 SINTOMAS: RAQUITISMO
• Primariamente relacionadas com dor e deformidades esqueléticas,
fraturas ósseas e anormalidades de crescimento;
• Se acompanhada de hipercalcemia: tetania, espasmos de laringe e
convulsões;
• Progressão da doença: fraqueza muscular e retardo motor;
 SINTOMAS: RAQUITISMO
• Achatamento dos parietais - "cabeça quadrada";
• Sulco de Harrison;
• Rosário raquítico;
 SINTOMAS: RAQUITISMO
• Deformidades ósseas resultando em arqueamento;
 SINTOMAS: OSTEOMALÁCIA
• Pode ser assintomática;
• Geralmente dor esquelética difusa e fraqueza muscular;
CLASSIFICAÇÃO DOS TIPOS DE RAQUITISMO E
DE OSTEOMALÁCIA
• Raquitismo:
1. Dependente de vitamina D tipo 1;
2. Dependente de vitamina D tipo 2;
3. Hipofosfatêmico;
4. Por hipofosfatasia;
5. Induzido por anticonvulsivantes;
6. Nutricional;
CLASSIFICAÇÃO DOS TIPOS DE RAQUITISMO E
DE OSTEOMALÁCIA
• Osteomalácia:
1. Oncogênica;
2. Hipofosfatêmica;
3. Por hipofosfatasia;
4. Induzida por anticonvulsivantes;
5. Nutricional;
 RAQUITISMO DEPENDENTE DE VITAMINA D
TIPO 1
• Também chamado de pseudo-deficiente em vitamina D;
• Herança autossômica recessiva – 12q14
• Redução da enzima 1a-hidroxilase = redução da síntese de calcitriol;
• Hipocalcemia, hipofosfatemia e elevados níveis de PTH;
• Tratamento: deve ocorrer por toda a vida, com uma dose de calcitriol
de 1 micrograma/dia, ou de vitamina D de 20.000 a 100.000 UI/dia,
ou de 25-hidroxivitamina D de 0,1 a 1 mg/dia.
 RAQUITISMO DEPENDENTE DE VITAMINA D
TIPO 2
• Também chamado de raquitismo hereditário resistente à vitamina D;
• Herança autossômica recessiva – 12q14;
• Mutação no gene do receptor de vitamina D;
• Calcitriol e PTH elevados, hipocalcemia e hipofosfatemia;
• Tratamento: suplemento de cálcio (1 a 3 g/dia) e vitamina D (400.000
a 1.200.000 UI/dia), 25-hidroxivitamina D (0,05 a 1,5 mg/dia), ou, nos
casos mais graves, calcitriol (5 a 60 microgramas/dia).
 OSTEOMALÁCIA ONCOGÊNICA
• Rara;
• Tumor que secreta fosfatonina – inibidor da 1a-hidroxilase;
• Tumores em tecidos moles;
• Calcitriol sérico reduzido, hipofosfatemia, PTH e cálcio normais;
• Tratamento: retirada do tumor.
 RAQUITISMO E OSTEOMALÁCIA
HIPOFOSFATÊMICOS
• Formas autossômicas dominante e recessiva;
• Mais comum – ligada ao cromossomo X;
• Alterações do gene PHEX – regulador do fosfato localizado no
cromossomo X;
• PHEX regula a fosfatonina;
• Cálcio e PTH normais, hipofosfatemia e calcitriol reduzido;
• Tratamento: uma dose de calcitriol (4 a 60 nanogramas/kg/dia) e
quatro a cinco doses de fósforo (1 a 2 g/dia).
 RAQUITISMO E OSTEOMALÁCIA POR
HIPOFOSFATASIA
• Mutação no gene que codifica a fosfatase alcalina – 1p36;
• Redução da atividade dessa enzima;
• Forma infantil - herança autossômica recessiva;
• Forma adulta - herança autossômica dominante;
• Pode ser expressa em qualquer fase da vida;
• Fosfatase alcalina – clivar pirofosfato, um inibidor da mineralização
óssea;
 RAQUITISMO E OSTEOMALÁCIA POR
HIPOFOSFATASIA
• Cálcio, fósforo, PTH e calcitriol normais;
• Tratamento: tratamento de suporte para as fraturas e dentário para
evitar a perda dos dentes.
 RAQUITISMO E OSTEOMALÁCIA INDUZIDOS
POR ANTICONVULSIVANTES
• Fenobarbital, carbamazepina – induzem enzimas microssomais
hepáticas;
• Hipocalcemia, PTH elevado e calcitriol normal ou pouco reduzido;
• Tratamento: suplementação com vitamina D (150 a 400
microgramas/semana).
 RAQUITISMO E OSTEOMALÁCIA
NUTRICIONAIS
• Existem dentro de um espectro que se estende desde a deficiência
isolada de vitamina D até a deficiência isolada de cálcio;
• Pode se instalar em qualquer faixa etária;
• Tratamento: ingestão adequada de cálcio,de fósforo e de vitamina D
juntamente com a exposição adequada aos raios solares.
 RAQUITISMO E OSTEOMALÁCIA
PTH CÁLCIO PLASMÁTICO CALCITRIOL FOSFATO PLASMÁTICO

RDVD1 ELEVADO REDUZIDO REDUZIDO REDUZIDO

RDVD2 ELEVADO REDUZIDO ELEVADO REDUZIDO

OSTEOMALÁCIA NORMAL NORMAL REDUZIDO REDUZIDO

ONCOGÊNICA
REOH NORMAL NORMAL REDUZIDO REDUZIDO

REOPH NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL

REOIA ELEVADO REDUZIDO NORMAL/REDUZIDO

REON ELEVADO REDUZIDO REDUZIDO NORMAL/REDUZIDO

HIPERPARATIREOIDISMO
 CONTEXTUALIZAÇÃO
• Patologia associada à hiperfunção das glândulas paratireoides

• Secreção elevada de PTH por essas glândulas

• Divide-se em:
• Primário
• Secundário
• Terciário

• Pode haver tanto HIPERcalcemia, quanto HIPOcalcemia.

HIPERPARATIREOIDISMO
PRIMÁRIO
 FISIOLOGIA
• Elevação nas taxas plasmáticas de PTH, devido a:
• Adenomas, Adenocarcinomas de paratireoide, Adenocarcinoma
ectópico

• Mais recorrente em homens > 50 anos e mulheres pós-menopausa

 SINTOMAS

Em estágios mais avançados,

A maioria dos casos são sintomas de diferentes graus
“Dores ósseas, pedras renais,
assintomáticos, mas podem se manifestam, relacionados
grunhidos abdominais e
ser detectados por dosagem à hipercalcemia e à
gemidos psíquicos”
plasmática de cálcio mobilização de cálcio dos
ossos
 SINTOMAS
Osteoporose e Calcificações
osteíte fibrosa cística Fadiga e fraqueza ectópicas (valvas
(enfraquecimento musculares cardíacas, p.
ósseo) exemplo)

Letargia, depressão, Constipação, náusea,

dificuldade de cálculos biliares (S.
concentração (SNC) Digestório)
 DIAGNÓSTICO
• Análise laboratorial:
i. Dosagem de Cálcio sanguíneo (livre + ligado à albumina)
ii. Dosagem de PTH plasmático
Ca++ > 10,22 mg/dL + PTH > 13,5 ng/L em duas ocasiões;
OU Ca++ > 10,22 mg/dL + PTH > 31,05 ng/L em uma ocasião.

• Osteíte fibrosa cística:

• Análise de radiografia e descalcificação óssea
 DIAGNÓSTICO
Ultrassonografia pouco apresenta
cervical invasiva boa acurácia

Visão
Tomografia
transversal

Ressonância
magnética

• Detecta-se o local de hiperprodução do PTH para, então, se possível,

atuar cirurgicamente
TRATAMENTOS
• Mais comumente, paratireoidectomia,
retirando-se o adenoma ou o adenocarcinoma

• Busca-se preservar as glândulas não afetadas, a

fim de promover a secreção normal de PTH

• Nem sempre o tratamento cirúrgico é

recomendado
 TRATAMENTO
• Tratamento conservador (não cirúrgico):
Liga-se ao Eleva sua
Cloridrato calciomimético
Inibe a secreção receptor de sensibilidade ao
de cinacalcete de PTH Cálcio Cálcio
da paratireoide plasmático

Inibem
Não deitar após Irritação do
Bifosfonatos reabsorção
ingeri-lo
Acidez gástrica
esôfago
óssea

Terapia de Controvérsias
Reduzir perda de
Estrogênio Reposição
massa óssea
quanto às
Hormonal neoplasias
HIPERPARATIREOIDISMO
SECUNDÁRIO
 FISIOLOGIA
Pode ser induzido
Baixos níveis de Cálcio plasmático por tiazidas, bifosfonatos, furosemida,
Baixa Vitamina D, pois rins estão
levam a maior secreção de PTH, baixos níveis de vitamina D, doenças
comprometidos
por feedback negativo renais, má absorção intestinal
(Fibrose Cística, Doença celíaca)

Basicamente, absorve-se pouco ou

Ademais, excreta-se pouco fosfato
excreta-se muito Cálcio
 SINTOMAS

Baixo Ca++ e Fraturas Calcificação

alto Pi recorrentes de T. Moles

Fraqueza Deformidades Geralmente,

muscular ósseas falência renal*
 DIAGNÓSTICO
• Análise laboratorial
• PTH > 300 pg/ml pacientes em diálise

• Dosagens de Fosfato, vitamina D e Cálcio plasmáticos podem

contribuir para diagnóstico
 DIAGNÓSTICO
• Análise radiológica:

• Radiografia de mãos, bacia e ossos longos

• Ultrassonografia cervical (verificar hiperplasia das glândulas)

 TRATAMENTO

Transplante Redução de
renal Fósforo na
dieta ou
quelantes
 TRATAMENTO

Reposição de vitamina D
ou ativadores seletivos
Calciomiméticos(Cloridrato
dos receptores de
de Cinacalcete)
vitamina D (paricalcitol)
HIPERPARATIREOIDISMO
TERCIÁRIO
 FISIOLOGIA
• Derivado do Hiperparatireoidismo secundário não tratado

• Pacientes com dano renal que passaram por transplante

• Hiperplasia da paratireoide(geralmente das 4) Secreção

autônoma de PTH
 SINTOMAS
• Pacientes transplantados

Após um período de níveis plasmáticos estáveis...

PTH torna-se elevado

Calcificação dos Manifestações

Dor óssea Pancreatite
tecidos moles psiquiátricas
 DIAGNÓSTICO
Após transplante renal, altas taxas de PTH >300 pg/mL, como
no secundário
• Hiperplasia de paratireoide Exames de imagem

• Para tratamento cirúrgico, recomenda-se que haja Ca++ > 12 mg/dL

 TRATAMENTO
• Semelhante ao do Primário e do Secundário

Cloridrato de Quelantes de Reposição de

Paratireoidectomia
Cinacalcete fosfato vitamina D
HIPOPARATIREOIDISMO
 FISIOLOGIA
• Redução na secreção de PTH

• Hipocalcemia e hiperfosfatemia

• Sintomas derivados
 FISIOLOGIA
Remoção cirúrgica acidental das paratireoides

Ação autoimune

Depleção de Magnésio

Deposição de metais pesados

Mutações em genes para o receptor de Ca++

Mutações no peptídeo-sinal de PTH

Mutações em elementos reguladores do gene

 SINTOMAS
• Maior massa óssea em densitometria não quer dizer
melhor qualidade óssea

• Cócegas e dormência

• Pele seca e escamosa

• Maior excitabilidade neuromuscular (ajudará no diagnóstico)

Devido à hipocalcemia
 DIAGNÓSTICO
• Avaliação clínica da hipocalcemia Sinais de Trousseau e
Chvostek
• Dosagem de PTH
• Após cirurgia, redução de 70% do PTH pré-operatório é um
indicativo, ou PTH < 15 pg/mL

• Dosagem de Ca++ total

• < 8mg/dL
 Percussão do N facial
(zigomático)

20 mmHg, 3 minutos
 TRATAMENTO
Reposição Carbonato e
de Ca++ citrato de cálcio

Pesquisas com
Boa evolução
PTH clínica
recombinante

Reposição ou
controle de Hipomagnesemia Hipermagnesemia
ingestão de Mg

Reposição de
calcitriol
 PSEUDO-
HIPOPARATIREOIDISMO
 FISIOLOGIA
• Ocorre resistência à ação do PTH
• Carateriza-se por hipocalcemia, hiperfosfatemia e altos níveis de PTH
• Falhas no mecanismo de sinalização celular (Receptor acoplado a
proteína G)
• Resistência de PTH nos túbulos proximais dos rins
• Ação incerta nos ossos
• Problema genético: mutação no gene GNAS (relacionado à proteína
G)
 FISIOLOGIA

Aumento diminuído de excreção de AMPc na urina após

administração de PTH exógeno

Ação hipofosfatêmica do PTH diminuída – hiperfosfatemia

Regulação da 1 – hidroxilação no precursor de calcitriol

afetada – diminuição de calcitriol, levando a uma hipocalcemia
FISIOLOGIA
 TIPO Ia e Ic
• Caracterizados por sintomas da osteodistrofia hereditária e
resistência a múltiplos hormônios além do PTH (TSH, gonadotropinas,
GHRH)
• Ambos não afetam a reabsorção renal de cálcio no túbulo espesso
ascendente
• Ia – efeitos controversos em ossos (alguns indivíduos apresentam
aumento de BMD)
• Ic – Atividade normal de Gsa nas células do sangue periféricas
• Clinicamente idênticos (provavelmente possuem diferenças em
defeitos na proteína Gsa)
 TIPO Ib
• Caracterizado pela resistência renal ao PTH, com ausência de outros
tipos de resistência
• Atividade normal de Gsa na maioria dos tecidos
• Expressão reduzida de Gsa nos túbulos proximais dos rins
Sintomas
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial
Interferências ao paciente
Interferências ao paciente
Tratamento
• Em relação à resistência ao PTH
• Objetivos: Retornar à concentração plasmática normal de PTH, a fim de evitar
sua inativação
• Administração de cálcio e metabólito ativo da vitamina D
• Em relação à resistência ao TSH
• Mesma abordagem do tratamento de hipotireoidismo
• Em relação à deficiência de GH
• Administração de GH humano recombinante em doses mais altas do que
aquelas administradas em uma deficiência de GH idiopática
• Tratamento de alterações de funções gonadais
Tratamento
• Em relação à obesidade
• Antagonista do receptor de canabinoide I
• “Bypass” gástrico
• Apenas um caso bem sucedido de cada um
• Tratamento da apneia do sono
• Em relação a ossificações ectópicas
• Remoção cirúrgica seguida de administração de biofosfonatos
• Braquidactilia e problemas ortopédicos
• Cirurgia corretiva ortopédica
 PTH Cálcio Calcitriol Fosfato
plasmático plasmático
Hipoparatireoidi BAIXO BAIXO BAIXO ELEVADO
smo

Pseudohipopara ELEVADO BAIXO BAIXO ELEVADO

tireoidismo
 PTH Cálcio Calcitriol Fosfato
plasmático plasmático

Hiperparatireoidis ELEVADO ELEVADO BAIXO BAIXO

mo primário

Hiperparatireoidis ELEVADO BAIXO BAIXO ELEVADO

mo secundário

Hiperparatireoidis ELEVADO ELEVADO/ NORMAL BAIXO

mo terciário
NORMAL
Hipoparatireoidis BAIXO BAIXO BAIXO ELEVADO
mo
Pseudo- ELEVADO BAIXO BAIXO ELEVADO
hipoparatireoidis
mo
Osteodistrofia Renal
Insuficiência Renal Crônica (IRC)
• Alteração nos níveis de
1. Cálcio (hipocalcemia)
2. Fosfato (hiperfosfatemia → aumento produto cálcio-fosforo)
3. Hormônios reguladores (↑PTH e ↓Calcitriol)

• Ocorre pois
1. ↓ da produção de 1,25(OH)2D- cálcio ósseo fonte de cálcio sérico
2. ↓ da eliminação renal de fosfato (Hiperfosfatemia)
3. Hipocalcemia

• Gera:
1. Calcificação metastática (↓↓ cálcio)
2. Perda óssea
Insuficiência Renal Crônica

• As alterações no metabolismo ósseo são mais pronunciadas a partir do estagio 3 da IRC

• Resistencia ao PTH no rim e tecidos periféricos, hiperparatireoidismo secundário e

terciário, alteração na degradação do PTH

• Podem apresentar doenças ósseas com aumento do remodelamento (pacientes pré-

dialíticos), diminuição do remodelamento (pacientes TRS) ou as duas combinadas
Pode se apresentar
• Com apenas alterações laboratoriais
-maioria dos pacientes com IRC → em geral assintomático

• Doença óssea estabelecida

- Fraturas, dor e deformidade ósseas
- Crianças: diminui a velocidade de crescimento e baixa estatura
- Pacientes em TRS (terapia renal substitutiva): 4,4X mais fraturas

• Calcificações extraesqueléticas
- Vasos, valvas cardíacas e miocárdio
Diagnostico
• Laboratorial
• Clínico - Pacientes estagio 3: Monitorar níveis séricos de
- Dores ósseas cálcio fosforo, PTH e fosfatase alcalina.
- Fraturas -Níveis séricos de PTH:
100-450pg/ml - osso normal
- Fraqueza Muscular
PTH<100pg/ml - doença adinâmica
- Ruptura de tendões PTH>450pg/ml - doença óssea associada ao
- Prurido hiperparatireoidismo ou doença mista
- Calcificações extraesqueléticas
sintomáticas -Fosfatase alcalina sérica
↓PTH e Fosfatase – doença óssea com baixo
- Calcifilaxia
remodelamento
↑PTH e Fosfatase – doença óssea com alto
remodelamento
Diagnostico
• Padrão-ouro: Biopsia óssea da crista ilíaca – tetraciclina e análise
histomorfomométrica
- Invasivo
- Só é recomendado em casos de:
fratura inexplicada, dor óssea persistente, hipercalcemia e hipofosfatemia
inexplicadas, suspeita de toxidade ao alumínio e previamente ao uso de
bisfosfonados.
• Calcificações extraesqueléticas: radiografia abdominal e ecocardiografia
• Densitometria óssea não esta indicada
• Intoxicação por alumínio: teste de desferroxamina
Tratamento
• Apenas o uso de vit. D ou de seus metabolitos não será suficiente pois
hiperfosfatemia + hipercalcemia → calcificação metastática mais
extensa.

• Dieta: rica em cálcio/ suplementação com vit. D + redução de fosfato

- Proteína vegetal: Fitatos
- Ligantes de fosfato (acetato de cálcio e hidrocloreto de Sevelâmer)
- 1,25-(OH)2D oralmente e intravenosa
Tratamento
-Fármacos: quelação dos altos níveis de fosfato e análogos da vit. D na
forma ativa e cirurgia para a remoção da paratireoide.

• Hiperfosfatemia: Sais de cálcio, alumínio e Sevelâmer

• Alfacalcidol/Calcitriol: alterações do metabolismo ósseo e diminuir o

risco de hiperparatireoidismo secundário ou sua progressão
-Estagio 3-5, não estejam em TRS e que tenham PTH acima do limite
superior → hiperfosfatemia, hipocalcemia e deficiência de Vit. D
- PTH não é corrigido e apresenta aumento - Alfacalcidol ou calcitriol
-Pacientes em TRS: PTH 2 a 9 vezes maior
Resumindo a Osteodistrofia Renal
↓ Cálcio
↑ Fosfato
↓Calcitriol
↑ PTH
 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• BORON, W.F.; BOULPAEP, E.L. Fisiologia Médica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015
• KUMAR, V.; ABBAS, A.K.; FAUSTO, N.; ASTER, J.C. Robbins & Cotran: Bases patológicas das
doenças. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
• BANDEIRA, F.; GRIZ, L.; CHAVES, N.; et al. Diagnosis and management of primary
hyperparathyroidism – A scientific statement from the Department of Bone Metabolism, the
Brazilian Society for Endocrinology and Metabolism. Arquivo Brasileiro de Endocrinologia e
Metabologia. 2013; 57/6
• BRASIL. PORTARIA Nº 450, DE 29 DE ABRIL DE 2016. Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes
Terapêuticas do Hipoparatireoidismo. Ministério da Saúde: Secretaria de Atenção à saúdee.
• SHOBACK, D. Hypoparathyroidism. The New England Journal of Medicine. July 24, 2008. Pp. 391-
403.
• FRASER, W.D. Hyperparathyroidism. Lancet. Vol. 374 July 11, 2009. Pp.145–58.
• BILIEZIKIAN, J.P.; BANDEIRA, L.; KHAN, A.; CUSANO, N.E. Hyperparathyroidism. Lancet. Vol 391
January 13, 2018. Pp. 391: 168–78.
 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• GOLDMAN, L.; AUSSIELO, D. Cecil Medicina, 23ª edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011;
• MECHICA, J. B. Raquitismo e Osteomalácia. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia.
Vol 43, nº 6, Dezembro, 1996. Pp. 457 – 466.
• Protocolo Clinico e Diretrizes terapeuticas Osteodistrofia Renal -
http://www.saude.campinas.sp.gov.br/saude/assist_farmaceutica/pcdt/osteodistrofia_renal/pcdt_o
steodistrofia_renal_livro_2010.pdf - acesso em: 11/09/2019
• DEVLIN, T.M. Manual de Bioquímica com Correlações Clínicas, 7a edição, São Paulo: Blücher, 2011.
• ROSS, M. H.; PAWLINA, W. Histologia: Texto e Atlas, 6a edição, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2012
• MANTOVANI, G. Pseudohypoparathyroidsm: diagnosis and treatment. The Journal of Clinical
Endocrinology and Metabolism, vol 96, issue 10, 1º de outubro de 2011, pp. 3020 – 3030
• MANTOVANI, G.; BASTEPE, M.; LINGLART, A. Diagnosis and management of
pseudohypoparathyroidism and related disorders: first international Consensus Statement. Nature
Review Endocrinology 14