UNIVERSIDADE DA BEIRA INTERIOR

Ciências da Saúde

Caracterização da utilização da Ventilação

Mecânica Não Invasiva na Unidade de
Cuidados Agudos Diferenciados

Paula Sofia Santos Araújo

Dissertação para obtenção do Grau de Mestre em

Medicina
(ciclo de estudos integrado)

Orientador: Dr. Vítor Alexandre Pereira Gonçalves Branco

Covilhã, maio de 2016

Caracterização da utilização da Ventilação Mecânica Não Invasiva na Unidade de Cuidados Agudos
Diferenciados – Centro Hospitalar Cova da Beira

Dedicatória

Ao meu pai, meu apoio constante.

Por ser o meu alicerce ao longo destes anos,

por me ouvir sempre, nos bons e nos maus momentos.

Porque foi um caminho que partilhámos juntos

e agora recebemos o prémio.

Obrigada por tudo!

ii
Caracterização da utilização da Ventilação Mecânica Não Invasiva na Unidade de Cuidados Agudos
Diferenciados – Centro Hospitalar Cova da Beira

Agradecimentos

Aos meus pais, Maria de Lurdes dos Santos Araújo e Paulo Jorge da Silva Araújo, pelo
apoio incondicional na realização do meu objetivo, por nunca duvidarem de mim e por me
motivarem a seguir os meus sonhos.
À minha família pelas palavras de encorajamento e força.
Às minhas amigas, Bárbara, Marta, Salomé, Rita e Gwladys, pela sua amizade ao longo
destes anos. Foram anos cheios de dificuldades mas também de aventuras que não teriam
a mesma graça sem vocês.
A todos os meus outros amigos e colegas por me mostrarem que podemos contar uns
com os outros. Foram uns anos inesquecíveis.
E, por fim, dirijo uma palavra de profundo agradecimento e reconhecimento ao
Doutor Vítor Branco, meu orientador, cuja disponibilidade, dedicação, apoio e motivação
transmitidas foram essenciais para a realização desta dissertação.

iii
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Resumo
Introdução: A Ventilação Mecânica Não Invasiva tem sido usada cada vez mais na
Insuficiência Respiratória Aguda e na Crónica Agudizada devido à sua eficácia. Por não ser
necessário recorrer a invasão da via aérea, esta técnica evita todas as complicações a ela
associadas sendo à partida, geradora de menor morbilidade e mortalidade, implicando
menos custos comparativamente à Ventilação Mecânica Invasiva. As Unidades de Cuidados
Intermédios por estarem dotadas da monitorização e recursos humanos necessários à
vigilância contínua dos doentes constituem fator potenciador das vantagens desta técnica.
Objetivo: Caracterizar a utilização da VMNI numa Unidade de Cuidados Intensivos
Intermédios, neste caso a Unidade de Cuidados Agudos Diferenciados do Hospital Pêro da
Covilhã, demonstrando a experiência durante um ano de atividade (de 1 de setembro de
2013 a 30 de setembro de 2014).
Material e métodos: Estudo de carácter observacional, descritivo e retrospetivo. A colheita
de dados foi feita diretamente nos processos clínicos (informáticos) dos doentes arquivados
(base de dados) na instituição, tendo sido utilizado um formulário próprio, previamente
testado. Foram analisados os dados epidemiológicos, clínicos e gasométricos. Os números
dos processos foram disponibilizados pelo Gabinete de Estatística (GEPI) do HPC.
Resultados: Num total de 174 doentes estudados, 22 (13%) foram ventilados de forma não
invasiva. Destes excluíram-se 3 por falta de informações referentes à ventilação. Neste total
de 19 doentes (11%), a maioria era do sexo masculino (n=11; 79,18%) e a média das idades
apresentada era de 76,84 anos. A grande maioria dos doentes provinha do Serviço de
Urgência (68,4%), seguindo-se as Enfermarias (21,1%) e a UCI (10,5%). As patologias que
motivaram a Ventilação Não Invasiva foram, por ordem decrescente, a Pneumonia (n=15;
78,9%), a Insuficiência Cardíaca Descompensada (n=7; 36,8%), a Doença Pulmonar Obstrutiva
Crónica Agudizada (n=6; 31,6%), o Edema Agudo do Pulmão (n=2; 10,5%), a Síndrome de
Dificuldade Respiratória do Adulto (n=1; 5,3%), a Exacerbação da Asma (n=1; 5,3%), o
Tromboembolismo Pulmonar (n=1; 5,3%) e, finalmente, a Síndrome de Apneia Obstrutiva do
Sono (n=1; 5,3%). Algumas comorbilidades foram frequentes, nomeadamente, a Hipertensão
Arterial (n=12; 63,2%), a Insuficiência Cardíaca (n=9; 47,4%), a Diabetes Mellitus (n=8;
42,1%), a Anemia (n=8; 42,1%), e a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (n=6; 31,6%).
Quanto ao modo ventilatório utilizado, todos doentes foram tratados com Bi-level Positive
Airway Pressure (BiPAP). O único tipo de interface doente/ventilador utilizado foi a máscara
facial. Os doentes foram avaliados a nível gasométrico (pH, PaO 2, PaCO2 e SatO2) e
fisiológico (FR, FC, TA e SpO2), antes do início da ventilação e 24 horas após. Às 24 horas
observou-se a melhoria das trocas gasosas e dos parâmetros fisiológicos na maioria dos
doentes. A duração média da ventilação foi sobreponível com a média da duração do
internamento, sendo 4,37 dias e 4,26 dias respetivamente. A taxa de mortalidade observada

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foi de 52,6% (n=10), sendo que 8 (42,1%) destes doentes não tinham indicação para
ventilação invasiva e/ou tinham uma Ordem de Não Reanimar.
Conclusões: Concluiu-se que a maioria dos resultados obtidos para os doentes em estudo
estão de acordo com a literatura vigente. A Ventilação Não Invasiva demonstrou ter sido
eficaz no que diz respeito aos parâmetros gasométricos e fisiológicos, no entanto verificou-
se uma taxa de mortalidade significativa que poderá ser explicada pelas características da
população (idade e comorbilidades) associada a uma percentagem elevada de Pneumonia
(78,9%). Um estudo prospetivo neste âmbito seria uma alternativa que permitiria ultrapassar
a maioria das dificuldades experienciadas neste estudo.

Palavras-chave

Ventilação Mecânica Não Invasiva, Insuficiência Respiratória, Cuidados Intensivos, Cuidados

Intermédios

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Abstract

Introduction: Non-invasive ventilation (NIV) has been increasingly used in acute and chronic
respiratory failure due to its effectiveness. Because invasive techniques aren’t necessary, NIV
avoids all the complications associated with the invasion, generating less morbidity and
mortality, implying less cost comparatively to invasive mechanical ventilation. Because the
Intermediate Care Units are endowed with the monitoring and human resources necessary for
the continuous monitoring of patients, they are an important factor related to the advantages
of the technique.
Objective: To characterize the use of NIV in a unit of intermediate intensive care, in this case
the Unit of Differential Acute Care based in the Hospital Pêro da Covilhã, demonstrating the
experience during a year of activity (from September 1st 2013 to September 30th 2014).
Methods: Retrospective and observational study. The data collection was made directly from
the clinical processes of the archived patients (Hospital database) in the institution, and was
used a form, previously tested. We retrospectively analysed the epidemiological, clinical and
blood gas data. The Statistical Office (GEPI) of the HPC made the number of the cases
available.
Results: Of a total of 174 patients studied, 22 (13%) were ventilated noninvasively. Three
events were excluded for lack of information regarding ventilation. Of this new total, 19
patients (11%), the majority were male (n = 11; 79,18%) and the mean age was 76,84 years.
The vast majority of patients came from the emergency department (68,4%), followed by the
wards (21,1%) and the ICU (10,5%). The Acute Respiratory Failure was caused by the combined
effect of various diseases. The pathologies that led to NIV were, in descending order,
Pneumonia (n = 15; 78,9%), the Decompensated Heart Failure (n = 7, 36,8%), the Chronic
Obstructive Pulmonary Disease (n = 6; 31,6%), Acute Lung Oedema (n = 2; 10,5%), the Adult
Respiratory Distress Syndrome (n = 1, 5,3%), the Exacerbation of Asthma (n = 1; 5,3%),
Pulmonary Embolism (n = 1, 5,3%), and finally Obstructive Sleep Apnoea Syndrome (n = 1,
5,3%). Some comorbidities were frequent, in particular, Arterial Hypertension (n = 12; 63,2%),
Heart Failure (n = 9; 47,4%), Diabetes Mellitus (n = 8; 42,1%) the Anaemia (n = 8; 42,1%), and
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (n = 6; 31.6%). As for the ventilation mode used, 100%
of patients were treated with Bi-level Positive Airway Pressure (BiPAP). The only type of
interface used was the facial mask, with the exception of 1 patient that started the
treatment with a nasal mask having subsequently evolved into a facial mask. Patients were
evaluated by their blood gas levels (pH, PaO2, PaCO2 and SaO2) and physiological parameters
(HR, RR, SpO2 and MT) before the ventilation and 24 hours after the start of the treatment. At
24 hours there was an improvement of gas exchange and physiological parameters, in most
patients. The average duration of ventilation was similar to the average length of stay, being

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4,37 days and 4,26 days respectively. Mortality rate was 52,6% (n = 10), and 8 of these
patients had no indication for more invasive methods or had a Do Not Resuscitate Order.
Conclusions: It was concluded that most of the results obtained for the sample analysed are
similar to the existing literature. NIV have been shown effective with regard to gas analysis
and physiological parameters, however there was a significant mortality rate that could be
explained by the characteristics of the population (age, and comorbidities), associated with a
high percentage of Pneumonia (78,9%). A prospective study in this area would be an
alternative that can overcome most of the difficulties experienced in this study.

Keywords
Non-Invasive Mechanical Ventilation, Respiratory Insufficiency, Intensive Care Unit,
Intermediate Care Unit

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Índice

Dedicatória ……………………………………………………………………………………………….………………… ii

Agradecimentos …………………………………………………….…………………………………….…………… iii

Resumo ……………………………………………………………………………….……………………………………… iv

Palavras-chave …………………………………………………………………………………………………………… v

Abstract ……………………………………………………………………………………………………………………… vi

Keywords ……………………………………………………………………………….…………………….…………… Vii

Índice ………………………………………………………………………………….……………………………………… Viii

Lista de gráficos ………………………………………………………………………………………………………… x

Lista de Figuras ……………….…………………….………………………….….…………………….…………… x

Lista de Tabelas ……………………………….…………………….……………….……………………….……… xi

Lista de Quadros ……………………………………………………………….….…………………………………… xi

Lista de Abreviaturas/Siglas ………………………………………………….……………………….………… xii

1- Introdução ………………………………………………………….………………………………………………… 1

2- Objetivos ……………………………………………………………………………………………….……………. 5

3- Materiais e métodos ……………………………………………………………………………………….……. 6

a) Materiais…………………………………………………….…………………………………………………… 6
b) Métodos estatísticos …………………………………………………………………………………….… 7

4 - Resultados ………………………………………………….……………………………………………….………. 8
a) Dados gerais …………………………………………….………………………………………….………. 8
b) Dados epidemiológicos …………………………………………………………………………………… 8
c) Dados clínicos …………………………………………….………………………………………………… 10
d) Dados gasométricos ……………………………….……………………………………………….…… 14
e) Dados fisiológicos ……………………………………………………………………………….……….… 19

5 – Discussão …………………………………………………………………………………………………….………. 23

a) População ……………………………………………………………………………………………………… 23
b) Antecedentes pessoais e patologias que motivaram a ventilação mecânica não
23
invasiva……………………………………...……………………………………………….……………
c) O tipo de interface e o modo ventilatório ……………………………………………………. 27
d) Fatores que podem influenciar a ventilação não invasiva ……………………….…… 29

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e) Parâmetros gasométricos e fisiológicos ………………………………………………….……. 31

f) A mortalidade ………………………………………………………………………………………………… 32
g) ONR e não indicação para não iniciar ventilação invasiva ……………………………. 34

6 – Conclusão ………………………………………………………………………………………………………….…… 37

7 – Bibliografia ……………………………………………………………………………………………………….…… 39

8 – Anexos ………………………………………………………………………………………………………….………… 44

Anexo 1 Aprovação pelo Conselho de Ética em Saúde do CHCB ………………….………… 45

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Lista de Gráficos

Gráfico 1. Distribuição dos doentes em relação ao sexo …………………………………………… 9

Gráfico 2. Proveniência dos doentes …………………………………………………………….….………. 9

Gráfico 3. Distribuição da população de acordo com a duração do internamento …… 10

Gráfico 4. Antecedentes pessoais mais frequentes da população em estudo ……….…. 11

Caracterização dos diagnósticos que mais motivaram a necessidade de 12
Gráfico 5.
VMNI ……………………………………………………………….….……………………….…………….
Gráfico 6. Presença de fatores influenciadores na implementação da VNI …………….… 14

Gráfico 7. Valores do pH antes do início da VMNI ……………………………………….………….… 15

Gráfico 8. Valores de pH 24 horas após o início da VMNI …………………………………………… 15

Gráfico 9. Valores de PaO2 antes da VMNI ……………………………………………………………….… 16

Gráfico 10. Valores de PaO2 24 horas após o início da VMNI ………………………………………. 17

Gráfico 11. Valores de PaCO2 antes do início da VMNI ………………………………………………… 18

Gráfico 12. Valores de PaCO2 24 horas após o início da VMNI ……………………………………… 18

Gráfico 13. Caracterização da alta ……………………………………………………………………….……… 20

Gráfico 14. Caracterização dos óbitos …………………………………………………………………….…… 21

Gráfico 15. Caracterização dos doentes vivos ……………………………………………………….…… 22

Percentagem de óbitos por patologia respiratória em Portugal
Gráfico 16. Continental em 2013................................................................ 25
……………………………………………………………………………………………….………
Peso das principais causas de morte na mortalidade total (%), Portugal
Gráfico 17. 34
(1988 A 2013) ………………………………………………………………….………………….………

Lista de Figuras

Figura 1. Pulmão de aço ………………………………………..…….….……………………….…………… 2

Figura 2. Couraça ………………………………………………………….….……………………….…………… 2

Figura 3. Poncho ……………………………….………………………….….……………………….…………… 2

Figura 4. Visão frontal e lateral de três tipos de máscara para VNMI ……………….…. 27

x
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Lista de Tabelas

Tabela 1. Definição da população em estudo ………………………………………………………. 8

Tabela 2. Distribuição das idades da população em estudo ………………………………… 8

Tabela 3. Distribuição das idades por sexo …………………………………………………………. 9

Tabela 4. Duração do internamento na UCAD………………………………………………………. 10

Tabela 5. Antecedentes da população em estudo ………………………………………………. 11

Tabela 6. Diagnóstico que motivou a VNI ……………………………………………………………. 12

Tabela 7. Duração da aplicação da técnica de VMNI …………………………………………… 12

Tabela 8. Caracterização do modo BiPAP ……………………………………………………………. 13

Tabela 9. Tipo de Interface utilizada ……………………………………………………….…………. 13

Tabela 10. Comparação dos valores de pH nos períodos em estudo ……………………… 14

Tabela 11. Comparação dos valores de PaO2 nos períodos em estudo …………………. 16

Tabela 12. Comparação dos valores de PaCO2 nos períodos em estudo ………………… 17

Tabela 13. Comparação dos valores de SatO2 nos períodos em estudo …………………. 19

Tabela 14. Comparação dos valores da FR nos períodos em estudo …………………….. 19

Tabela 15. Comparação dos valores de TA, SpO2 e FC nos períodos em estudo …… 20
Comparação dos valores da Escala de Coma de Glasgow nos períodos
Tabela 16. 20
em estudo …………………….………………………………….…….……………….……………
Tabela 17. Caracterização dos óbitos ...………………………………………….….…….…………. 21

Tabela 18. Caracterização dos doentes vivos …………………………….……….…….…………. 21

Lista de Quadros
Quadro 1. Contraindicações para o uso de VMNI ………………………….…………….…………… 4

Quadro 2. Fatores implicados no fracasso da VMNI …………….….…………….………….…… 30

Quadro 3. Fatores preditivos de sucesso da VMNI …………………………………………………… 30

Quadro 4. Classificação dos doentes em função do esforço terapêutico ………………. 36

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Lista de Abreviaturas/Siglas

AVC - Acidente Vascular Cerebral

BiPAP - Bi-level Positive Airway Pressure
bpm - Batimentos por minuto

CHCB - Centro Hospitalar Cova da Beira

CO2 - Dióxido de carbono
CPAP - Continuous Positive Airway Pressure
cpm - Ciclos por minuto

DM - Diabetes Mellitus
DPOC - Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica
EAP - Edema Agudo do Pulmão

EET - Entubação Endotraqueal

EPAP - Expiratory Positive Airway Pressure
ECGL - Escala de Coma de Glasgow
FC - Frequência Cardíaca
FR - Frequência Respiratória

HPC - Hospital Pêro da Covilhã

HTA - Hipertensão arterial
IC - Insuficiência Cardíaca
ICC - Insuficiência Cardíaca Congestiva
ICD - Insuficiência Cardíaca Descompensada
IPAP - Inspiratory Positive Airways Pressure
IRA - Insuficiência Respiratória Aguda
mmHg - Milímetros de mercúrio
O2 – - Oxigénio

OLD - Oxigénio de Longa Duração

PaCO2 - Pressão parcial de CO2 no sangue arterial
PaO2 - Pressão parcial do Oxigénio no sangue arterial
SAOS - Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono
SatO2 - Saturação de Oxigénio
SpO2 - Saturação Periférica de O2
SU - Serviço de Urgência

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Diferenciados – Centro Hospitalar Cova da Beira

UCAD - Unidade de Cuidados Agudos Diferenciados

UCI - Unidade de Cuidados Intensivos

UCInt - Unidade de Cuidados Intermédios

VMI - Ventilação Mecânica Invasiva
VMNI - Ventilação Mecânica Não Invasiva
VNI - Ventilação Não Invasiva

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1 - Introdução
A Ventilação Mecânica Não Invasiva (VMNI) é um modo de ventilação alveolar que
permite, em situações específicas, assegurar a ventilação e a oxigenação, não recorrendo a
métodos invasivos da via aérea como a entubação endotraqueal e a traqueostomia. Este
modo ventilatório baseia-se na associação da aplicação de uma pressão positiva na via aérea
de um doente em falência respiratória com uma redução do trabalho respiratório e com uma
promoção do repouso dos músculos respiratórios, resultando num maior controlo da
dispneia, da ansiedade e das alterações cognitivas, também corrige a hipoxemia, a
hipercapnia e a acidose respiratória o que culmina com a melhoria das trocas gasosas (1,2).
Por não ser necessário recorrer à invasão da via aérea, esta técnica evita todas as
complicações associadas à invasão, como as infeções por aspiração do conteúdo da
orofaringe e as nosocomiais, assim como as lesões traqueais. Com a VMNI o doente mantém
a fala, a deglutição e os mecanismos de defesa das vias aéreas, como a tosse. Atualmente a
VMNI é considerada um tratamento de primeira linha e/ou exclusivo em muitas das
situações de insuficiência respiratória (1,3,4,5,6).
Os primórdios da VMNI remontam há mais de 100 anos e estão associados à invenção
do “pulmão de aço” por Drinker e Shaw, em 1927, que foi utilizado pela primeira vez, com
sucesso, em 1928 no Children´s Hospital de Boston, com a rápida recuperação de uma
criança inconsciente com problemas respiratórios, o que popularizou o então chamado
“Drinker respirator”. Em termos técnicos o “pulmão de aço” consistia na aplicação de
pressão subatmosférica no tórax gerando assim uma expansão do tórax, isto levava a uma
pressão negativa no interior dos alvéolos que se enchiam de ar, ocorrendo a expiração
passivamente (5,7).
Posteriormente, o protótipo de Drinker foi melhorado por Emerson que comercializou
um aparelho mais pequeno, leve, barato e fiável. Este teve um papel crucial nas epidemias
de poliomielite nas décadas de 40 e 50, por manter vivos os 10% de doentes que
apresentavam insuficiência respiratória aguda e dependentes do ventilador. O “pulmão de
aço” e as suas variantes, como o poncho e a couraça (figura1,2,3), ultrapassaram também
os limites físicos do hospital e fizeram parte de programas de ventilação domiciliária (7).
No final da década de 50, com a irradicação da poliomielite e os grandes avanços na
ventilação com pressão positiva, com o desenvolvimento de novos ventiladores volumétricos
e da evolução a nível dos tubos endotraqueais (durante os anos 60), as técnicas de
ventilação não invasivas foram limitadas, o que praticamente fez desaparecer o “pulmão de
aço”. A Ventilação Não Invasiva (VNI) reaparece na década de 80, com a introdução da
técnica de pressão positiva intermitente, NIPPV, através de uma máscara nasal em doentes
com distrofias musculares, desenvolvida por Delaubier e Rideau.

1
Caracterização da utilização da Ventilação Mecânica Não Invasiva na Unidade de Cuidados Agudos
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Figura 1 – Pulmão de aço.

Fonte: http://museum.aarc.org/gallery/negp/

Figura 2 – Couraça.
Fonte: http://museum.aarc.org/gallery/negp/

Figura 3 – Poncho.
Fonte: http://museum.aarc.org/gallery/negp/

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Esta técnica sofre um grande impulso com a introdução da pressão contínua positiva
(CPAP) nasal, incrementada por Sullivan, o que possibilitou ventilar adequadamente doentes
com Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS); e com os primeiros testes em doentes
sofrendo de Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) em finais dos anos 80 e início de
90, com a utilização quer da máscara nasal quer da máscara facial (4,5,7).
O reconhecimento de que era possível ventilar de uma forma eficaz, cómoda e bem
tolerada através de um interface nasal fez crescer exponencialmente o número de doentes
ventilados no domicílio (7).
Na atualidade a VMNI é aplicada com sucesso em muitas situações de insuficiência
respiratória crónica como DPOC, SAOS e doenças neuromusculares, mas também na
insuficiência respiratória aguda (IRA) como são os casos de exacerbação aguda da DPCO, da
Asma e das Patologias Neuromusculares, de Insuficiência Respiratória pós extubação, casos
de descompensação da Fibrose Quística, de Edema Agudo do Pulmão (EAP), de Pneumonia e
do desmame da ventilação invasiva (8,9).
A VMNI constitui, assim, a primeira linha de tratamento da IRA quando não há
contraindicações. Por não invadir a via aérea é, à partida, geradora de menor morbilidade e
mortalidade e é, também, um pré requisito na afirmação de qualidade dos cuidados aos
doentes, implicando menos custos comparativamente à Ventilação Mecânica Invasiva (VMI)
(10).
Apesar do espectro alargado das indicações para VMNI, é importante ter em atenção
as contraindicações (Quadro 1) com o intuito de reduzir a percentagem de fracasso. Há
autores que consideram haver contraindicações absolutas e relativas e outros que admitem
não haver o absoluto neste domínio (11).
A VMNI deve ser aplicada de forma segura e o seu sucesso depende de um conjunto de
fatores desde a seleção criteriosa dos doentes e o tipo de abordagem, o início atempado da
técnica, a seleção de interface adequada e confortável até à seleção do equipamento e do
local adequado para a monitorização cardiorrespiratória e vigilância contínua dos doentes.
Para além destas infraestruturas, estes pressupostos implicam, em termos de recursos
humanos, uma equipa especificamente dedicada à VMNI, com formação, experiência e
disponibilidade (5,7,12,13).
A técnica pode ser iniciada no transporte pré hospitalar com o sistema mais básico de
VMNI, o CPAP de Boussignac, assegurando minimamente a estabilidade respiratória; ou na
sala de emergência, onde se pode evitar uma entubação oro-traqueal com uma abordagem
rápida e eficaz dos casos de falência respiratória crónica agudizada. O local de transferência
do doente após estabilização vai depender da gravidade clínica e da existência das
condições atrás referidas. É necessário reforçar que, mais importante que o local onde
aplicar VMNI, é a existência de equipamento de monitorização e a experiência e
disponibilidades do pessoal médico e de enfermagem que a põem em prática (1,5).

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 Caracterização da utilização da Ventilação Mecânica Não Invasiva na Unidade de Cuidados Agudos
Diferenciados – Centro Hospitalar Cova da Beira

Quadro1 - Contraindicações para o uso de VMNI

Absolutas:
Paragem
1 cardiorrespiratória
Instabilidade
2 hemodinâmica severa com ou sem angina instável
Encefalopatia
3 grave – ECGL < 8
Pneumotórax
4 não drenado
Cirurgia
5 facial, trauma facial, deformidades oro faciais que impeçam a colocação da
interface
Obstrução
6 da via aérea superior
Incapacidade
7 de proteção da via aérea com alto risco de aspiração
Hemorragia
8 gastrointestinal grave
Indicação
9 para Intubação orotraqueal
Relativas
Confusão,
1 agitação psicomotora
Enfarte
2 coronário agudo
Acidose
3 respiratória severa – pH < 7.2
Comorbilidades
4 importantes
Vómitos
5
Obstrução
6 intestinal
Cirurgia
7 recente do trato abdominal superior
Falência
8 de dois ou mais órgãos
Consolidação
9 pulmonar focal no Rx do torax

Fonte: adaptado de Blanco (1), Ferreira (5), Rodriguez (11)

Apesar de ser possível aplicar VMNI em vários locais do hospital, está demonstrado
que os doentes mais graves e acidóticos beneficiam do internamento em unidades mais
diferenciadas como os cuidados intermédios (12). Este é o caso da Unidade de Cuidados
Agudos Diferenciados (UCAD) do Centro Hospitalar da Cova da Beira (CHCB), pois está
dotada das condições atrás referidas, constituindo assim fator potenciador da técnica.
A UCAD do CHCB situada no Hospital Pêro da Covilhã (HPC) é do tipo “open space” e
está dotada com seis camas (uma das quais em isolamento), cada uma com monitorização
contínua de sinais vitais e com ventilador mecânico de cuidados intensivos com programação
de ventilação não invasiva (VersaMed iVent201 GE Healthcare). A equipa é constituída por
doze enfermeiros, sete assistentes operacionais e um assistente técnico. No que diz respeito
ao apoio clínico este é efetuado pelo médico que se encontra escalado para o Serviço de
Urgência, das diferentes especialidades.
Esta Unidade iniciou a sua atividade em agosto de 2013 e, de acordo com as valências
disponíveis na unidade hospitalar, assim como com as técnicas utilizadas, insere-se nas
denominadas Unidades de Cuidados Intermédios (UCInt) que prestam assistência de nível II.
Estas unidades têm uma importância vital no panorama hospitalar, não apenas por fornecer
opções de cuidados mais especializados e uma monitorização eficiente dos doentes, mas
também por diminuir os custos que advém de internamentos desnecessários em serviços com
assistência intensiva superior, como as UCI, assim como melhorar a utilização e readmissão
na UCI, diminuindo, também, a taxa de mortalidade hospitalar (14).

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 Caracterização da utilização da Ventilação Mecânica Não Invasiva na Unidade de Cuidados Agudos
Diferenciados – Centro Hospitalar Cova da Beira

2 – Objetivos

Pretende-se com este estudo caracterizar a utilização da VMNI numa Unidade de

Cuidados Intensivos Intermédios, neste caso a Unidade de Cuidados Agudos Diferenciados do
Hospital Pêro da Covilhã, demonstrando a experiência durante um ano de atividade (de 1 de
setembro de 2013 a 30 de setembro de 2014).

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 Caracterização da utilização da Ventilação Mecânica Não Invasiva na Unidade de Cuidados Agudos
Diferenciados – Centro Hospitalar Cova da Beira

3 - Materiais e Métodos

Estudo de carácter observacional, descritivo e retrospetivo baseado no levantamento

estatístico e análise dos dados de processos clínicos. Foram recolhidos, através da consulta
dos processos clínicos no sistema informático SAM®, os dados sociodemográficos (idade e
sexo), dados relativos ao episódio (urgência, motivo de internamento e encaminhamento),
dados relativos aos antecedentes patológicos e dados de exames complementares de
diagnóstico (resultados de gasometrias e avaliação de parâmetros fisiológicos).

a) Materiais

Para dar resposta ao objetivo proposto, foi elaborado um estudo observacional,

descritivo e retrospetivo com análise quantitativa.
A população em estudo foi composta por utentes submetidos a VMNI na UCAD do HPC
do CHCB no primeiro ano de funcionamento da referida unidade, de 1 de setembro de 2013
a 30 de setembro de 2014.
Foram excluídos 3 episódios cujos registos estavam incompletos.
A colheita de dados foi feita diretamente nos processos clínicos (informáticos) dos
doentes arquivados (base de dados) na instituição, tendo sido utilizado um formulário
próprio, previamente testado. Os números dos processos foram disponibilizados pelo
Gabinete de Estatística (GEPI) do HPC.
Foram colhidos e analisados dados de cada doente relativos: ao sexo e idade; data de
internamento e alta da UCAD; patologia principal que levou à VMNI e comorbilidades;
modalidade ventilatória, tipo de interface e ocorrência de complicações e finalmente,
número de dias de VMNI. Em termos de evolução foram utilizados os dados gasométricos e
fisiológicos (valores antes do início da VMNI e 24 horas após o início da técnica) e a
caracterização da alta (transferência para a UCI ou enfermaria ou ainda alta para o
domicílio).
As variáveis categóricas foram descritas como frequência absoluta e relativa e as
variáveis numéricas como média e desvio padrão ou mediana, conforme a sua distribuição. A
análise estatística foi realizada através do Software Package for Social Sciences (SPSS®),
versão 18.0 para Microsoft Windows®.
Este trabalho foi aprovado pela Conselho de Administração do CHCB e pela Comissão
de Ética em Saúde do referido centro (Anexo 1).

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Diferenciados – Centro Hospitalar Cova da Beira

b) Métodos Estatísticos

A análise estatística dos dados foi realizada através do Software Package for Social
Sciences (SPSS®), versão 18.0 para Microsoft Windows®. Fez-se a análise descritiva de cada
uma das variáveis.

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Diferenciados – Centro Hospitalar Cova da Beira

4 - Resultados

a) Dados gerais

Foram analisados 174 internamentos na UCAD, no período entre 1 de setembro de

2013 a 30 de setembro de 2014.
Constata-se que, durante o período em estudo, 22 doentes (13%) tinham sido
submetidos a VMNI. No entanto excluíram-se 3, por falta de informações referentes à
VMNI, resultando numa amostra de 19 doentes.
Analisando a tabela 1, podemos verificar que a população em estudo corresponde a
11% do total de doentes internados na UCAD no referido período.

Tabela 1 - Caracterização da População. Definição da população em estudo. Os valores

simbolizam o número absoluto de indivíduos (n) e a sua percentagem correspondente.
n %
Doentes internados participantes no estudo 19 11,0
Doentes internados não participantes no estudo 155 89,0
Total de doentes internados na UCAD 174 100,0

b) Dados epidemiológicos

Após a análise dos dados recolhidos, verificou-se que a amostra em estudo

apresentava idades, aquando do episódio, compreendidas entre os 44 e os 92 anos (média
de 76,84 ± 11,32), como demonstrado na tabela 2. Esta amostra é constituída por 8
indivíduos do sexo feminino (42,1%) e 11 indivíduos do sexo masculino (57,9%), como
representado no gráfico 1.

Tabela 2 - Caracterização da população. Distribuição das idades da população estudada. Os

valores representam os valores mínimos e máximos, bem como a média e o desvio padrão. O n
representa o número absoluto de doentes.

Desvio
n Mínimo Máximo Média
padrão
Idade 19 44,00 92,00 76,8421 11,31500

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Gráfico 1 - Caracterização da população. Distribuição dos doentes

em relação ao sexo (feminino ou masculino). O gráfico representa a
percentagem associada a cada uma das variáveis.

Assim, verifica-se o predomínio do sexo masculino, com idades em média de 79,18

± 6,18 anos, ao passo que os doentes do sexo feminino apresentam idades, em média, de
73,63± 15,95, como demonstrado na tabela 3.

Tabela 3 – Caracterização da população. Distribuição das idades por

sexo. Os valores representam médias e desvios padrões. O n representa
o número absoluto que constitui cada um dos grupos.

Sexo n Média desvio padrão

Feminino 8 73,6250 15,94578
Masculino 11 79,1818 6,17767
Total 19 76,8421 11,31500

No gráfico 2 podemos observar que a maioria dos doentes, 68,4%, teve proveniência
do Serviço de Urgência (SU), enquanto 21,1% foram transferidos de outras enfermarias e os
restantes 10,5% foram transferidos da UCI para a UCAD.

Gráfico 2 – Caracterização da população. Proveniência dos doentes.

O gráfico representa a percentagem associada a cada uma das
variáveis.

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No que diz respeito à caracterização do internamento na UCAD, foram levantados os

dados referentes à duração deste. A duração mínima foi de um dia e a máxima foi de doze
dias, tendo uma média de 4,26 ± 2,99 dias, como apresentado na tabela 4.

Tabela 4 – Caracterização do internamento. Duração do internamento na UCAD. Os valores representam

médias e desvios padrão, bem como valores mínimos e máximos. O n representa o número absoluto que
constitui o grupo.

n Mínimo Máximo Média Desvio padrão

Dias de internamento 19 1,00 12,00 4,2632 2,99707

No gráfico 3 constata-se que 26,3% da população teve um internamento com uma

duração entre um a dois dias.

Gráfico 3 – Caracterização do internamento. Distribuição da população de acordo com a

duração do internamento. O gráfico representa a percentagem de doentes para cada variável.

c) Dados clínicos

Inúmeros dados foram recolhidos com o objetivo de traçar o perfil clínico dos
doentes selecionados através de história clínica e exames complementares de diagnóstico.
Do grupo em estudo, houve uma grande série de antecedentes pessoais. Na tabela 5
pode-se observar que 6 doentes (31,6%) tinham diagnóstico de Doença Pulmonar Obstrutiva
Crónica, 1 doente (5,3%) apresentava o diagnóstico de Asma, 1 (5,3%) apresentava Síndrome
de Apneia Obstrutiva do Sono, 12 indivíduos (63,2%) tinham Hipertensão Arterial (HTA)
diagnosticada, 8 (42,1%) tinham como patologia crónica a Diabetes Mellitus (DM), 9 (47,4%)
com Insuficiência Cardíaca (IC), 2 (10,5%) com história de Acidente Vascular Cerebral (AVC),
7 (36,8%) sofriam de Dislipidémia, 3 (15,8%) tinham diagnóstico de Fibrose Pulmonar, 6
(31,6%) com Fibrilhação Auricular e 8 (42,1%) apresentavam Anemia. Também se observou
que 6 doentes já faziam Oxigénio de Longa Duração (OLD) (31,6%) e que 3 doentes já tinham
VNI como terapêutica domiciliária (15,8%).

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Tabela 5 – Caracterização Clínica. Antecedentes da população em estudo. Os valores representam o

número absoluto (n) e a percentagem correspondente.

n com percentagem com n sem percentagem

n
patologia patologia patologia sem patologia
Oxigénio de Longa
Duração Domiciliária
19 6 31,6 13 68,4
Ventilação Não Invasiva
Domiciliária
19 3 15,8 16 84,2
Doença Pulmonar
19 6 31,6 13 68,4
Obstrutiva Crónica
Asma 19 1 5,3 18 94,7
Síndrome Apneia
Obstrutiva do Sono
19 1 5,3 18 94,7
Hipertensão Arterial 19 12 63,2 7 36,8
Diabetes Mellitus 19 8 42,1 11 57,9
Insuficiência Cardíaca 19 9 47,4 10 52,6
Acidente Vascular
19 2 10,5 17 89,5
Cerebral
Dislipidémia 19 7 36,8 12 63,2
Fibrose Pulmonar 19 3 15,8 16 84,2
Fibrilhação Auricular 19 6 31,6 13 68,4
Anemia 19 8 42,1 11 57,9

Como demonstrado no gráfico 4, os antecedentes pessoais mais frequentemente

observados foram, por ordem decrescente, Hipertensão Arterial (N=12; 63,2%),
Insuficiência Cardíaca (n=9; 47,4%), Diabetes Mellitus (n=8; 42, 1%), e Anemia (n=8; 42,1%).

Gráfico 4 – Caracterização Clínica. Antecedentes pessoais mais frequentes da população em

estudo. Cada coluna simboliza uma patologia que representa um antecedente pessoal. Os
números representam o número absoluto de indivíduos de cada patologia.

Na tabela 6 estão estudadas as patologias que motivaram a VMNI. Assim podemos

observar que a patologia motivadora em 7 doentes (36,8%) foi a Insuficiência Cardíaca
Descompensada (ICD), em 15 (78,9%) foi a Pneumonia, em 2 indivíduos (10,5%) foi o Edema
Agudo do Pulmão, em 6 doentes (31,6%) foi a agudização da DPOC, num doente (3,5%) foi o

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Síndrome de Dificuldade Respiratória do Adulto, noutro (5,3%) foi a Asma, ainda noutro
doente (5,3%) foi o Tromboembolismo Pulmonar e, finalmente, num outro doente (5,3%) foi
a Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono.

Tabela 6 – Caracterização Clínica. Diagnóstico que motivou a VMNI. Os valores simbolizam o número
bruto de indivíduos (n) em que a patologia correspondente foi a que motivou a sua ventilação e as
percentagens correspondentes.

n em que percentagem com

n
motivou que motivou
Insuficiência Cardíaca Descompensada 19 7 36,8
Pneumonia 19 15 78,9
Edema Agudo do Pulmão 19 2 10,5
Doença pulmonar Obstrutiva Crónica Agudizada 19 6 31,6
Síndrome de Dificuldade Respiratória do Adulto 19 1 5,3
Asma 19 1 5,3
Tromboembolismo Pulmonar 19 1 5,3
Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono 19 1 5,3

No gráfico 5 podemos ver que o diagnóstico que mais motivou a VMNI foi a Pneumonia
com 15 doentes (78,9%), seguida da Insuficiência Cardíaca Descompensada com 7 indivíduos
(36,8%) e finalmente a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica com 6 doentes (31,6%).

Gráfico 5 – Caracterização Clínica. Caracterização dos diagnósticos que mais motivaram a

necessidade de VMNI. Cada coluna simboliza uma patologia com o número absoluto de
doentes para a sua patologia correspondente.

A duração da VMNI é sobreponível com a duração do internamento, tendo uma

duração mínima de um dia e uma máxima de doze dias, sendo a média 4,37 ± 3,17 dias,
como registado na tabela 7.

Tabela 7 – Caracterização Clínica. Duração da aplicação da técnica de VMNI. Os valores simbolizam o

valor mínimo, o máximo, a média e o desvio padrão. O n representa o número absoluto de doentes em
que esta variável foi estudada.

Desvio
n Mínimo Máximo Média
padrão
Tempo de duração de VMNI 19 1,00 12,00 4,3684 3,16597

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Sobre o tipo de ventilação o modo BiPAP foi o único utilizado.

Para caracterizar melhor este modo de ventilação calculou-se as modas para cada
uma das variáveis modificáveis no aparelho, EPAP, IPAP e FR.
Como a tabela 8 mostra, a moda do EPAP foi de 5, a do IPAP de 12 e da FR de 15.

Tabela 8 – Caracterização da ventilação. Caracterização do modo BiPAP quanto aos

valores de EPAP, IPAP e FR utilizados. Os valores simbolizam a média, a mediana, a
moda, o desvio padrão e ainda o valor mínimo e máximo de cada variável. O n
simboliza o número absoluto de doentes observados.

EPAP às 24 IPAP às 24
FR às 24 Horas
Horas horas
Média 4,9474 13,9474 15,2105
Mediana 5,0000 14,0000 15,0000
Moda 5,00 12,00 15,00
Desvio padrão ,77986 2,41462 4,82561
Mínimo 4,00 8,00 8,00
Máximo 6,00 17,00 26,00

O tipo de interface é um dos fatores mais importantes para a promoção de uma

ventilação não invasiva eficaz, por isso achou-se relevante caracterizar o tipo de interface
utilizado e se houve presença ou não de fatores que poderiam influenciar a implementação
da técnica. Então, como mostrado na tabela 9, todos os doentes utilizaram máscara facial,
sendo que um desses indivíduos começou com uma máscara nasal e depois passou para a
máscara facial.

Tabela 9 – Caracterização da ventilação. Tipo de Interface utilizado. Os números

simbolizam o número total de indivíduos e a percentagem a que correspondem.

n %
Máscara facial 18 94,7
Máscara nasal e máscara facial 1 5,3
Total 19 100,0

Foi então estudada a presença de fatores influenciadores da VMNI, sendo que em

52,63% dos indivíduos esses fatores foram encontrados, como representado no gráfico 6.
Fez-se um levantamento dos fatores na população em estudo, e os mais observados
foram: a dificuldade de adaptação ao aparelho, presente em 4 doentes (21,1%), a agitação,
também em 4 doentes (21,1%), a confusão em 2 doentes (10,5%), coma num doente (5,3%),
outro indivíduo com tosse ineficaz (5,3%) e outro com secreções abundantes (5,3%).

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Gráfico 6 – Caracterização da ventilação. Presença de fatores influenciadores na

implementação da VNI. Cada coluna simboliza uma variável com os seus valores
correspondentes em percentagem.

d) Dados gasométricos

Sobre os dados gasométricos foram levantados os valores de pH, PaO2, PaCO2 e

SatO2. Cada parâmetro foi estudado no período antes de se iniciar a VMNI e 24 horas após o
início da técnica.
Começou-se por avaliar o pH através da tabela 10.
Antes de se iniciar a VMNI as gasometrias avaliadas tinham como valor mínimo 7,01 e
como máximo 7,55, tendo por média 7,3374. Nesta fase existia 1 doente (5,3%) com
acidémia grave (pH<7,10), 8 indivíduos (42,1%) com acidémia (7,10<pH>7,35), 7 (36,8%) com
o pH nos valores considerados normais (7,35<pH>7,45) e 3 doentes (15,8%) com alcalemia
(pH>7,45), como demostrado no gráfico 7.
Após 24 horas o início da VNI o valor mínimo foi de 6,94 e o máximo de 7,51, sendo
a média de 7,31.

Tabela 10 – Caracterização Gasométrica. Comparação dos valores de pH nos períodos em estudo. Os

valores mostram os valores mínimos e máximos, para além da média e desvios padrão.

Desvio
n Mínimo Máximo Média
padrão
Valor do pH antes da VNI 19 7,01 7,55 7,3374 ,13308
Valor do pH 24 horas após a VNI 19 6,94 7,51 7,3095 ,17561

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Gráfico 7 – Caracterização Gasométrica. Valores do pH antes do início da VMNI. Cada coluna

simboliza um intervalo de valores e a sua percentagem correspondente.

Neste período de tempo houve um agravamento em dois doentes que passaram a ter
acidémia grave, passando de 1 doente antes da VMNI para 3 doentes após 24 horas (de 0,3%
para 15,8%). No entanto houve uma melhoria ou manutenção nos restantes grupos: agora
apenas 5 doentes (26,3%) estão em acidémia, aumentou o número de doentes com o pH no
intervalo normal para 8 (42,1%) e 3 doentes (15,8%) mantiveram-se em alcalemia como
observado no gráfico 8.

Gráfico 8 - Caracterização Gasométrica. Valores de pH 24 horas após o início da VMNI. Cada

coluna simboliza um intervalo de valores e a sua percentagem correspondente.

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Os valores de PaO2 observados estão representados na tabela 11.

Tabela 11- Caracterização Gasométrica. Comparação dos valores de PaO2 nos períodos em estudo. Os
valores simbolizam o valor mínimo, máximo, média e desvio padrão para cada uma das variáveis. O n
representa o número absoluto de indivíduos por cada variável.

Desvio
n Mínimo Máximo Média
padrão
Valor de PaO2 antes da VNI 19 32,00 165,00 70,9474 32,94520
Valor de PaO2 24 horas após a VNI 19 36,00 123,00 69,6842 17,95999

Antes de se iniciar a VMNI o valor de PaO2 mínimo era de 32 e valor máximo de 165,
sendo a média de 70,9. Nesta fase existiam 8 doentes (42,1%) em hipoxemia grave (PaO 2<60
mmHg), 4 doentes (21,1%) em hipoxemia ligeira (60<PaO 2>79), 4 (21,1%) com PaO2 nos
valores considerados normais (80<PaO2>100) e 3 doentes (15,8%)com hiperoxémia (PaO2>100
mmHg), como mostra o gráfico 9.

Gráfico 9 - Caracterização Gasométrica. Valores de PaO2 antes da VMNI. Cada coluna simboliza
um intervalo de valores e as suas percentagens correspondentes.

Após 24 horas com VNI o valor mínimo passou a 36 e o valor máximo a 123, sendo a
média de 69,68. Em comparação com antes da VNI observa-se uma diminuição do número de
doentes em hipoxemia grave que passou para apenas 4 doentes (21,1%), estes doentes então
passam para o grupo de hipoxemia ligeira, mostrando melhoria dos seus valores às 24 horas,
embora o grupo de hipoxemia ligeira agora se encontre com 13 doentes (68,4%), como
mostra o gráfico 10.

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Gráfico 10 - Caracterização Gasométrica. Valores de PaO2 24 horas após o início da VMNI. Cada
coluna simboliza um intervalo de valores e as suas percentagens correspondentes.

Em seguida estudou-se o PaCO2, como apresentado na tabela 12.

Tabela 12 - Caracterização Gasométrica. Comparação dos valores de PaCO 2 nos períodos em estudo.
Os valores simbolizam o mínimo e máximo, bem como a média e o desvio padrão de cada variável. O
n representa o número absoluto.

Desvio
n Mínimo Máximo Média
padrão
Valor de PaCO2 antes da VNI 19 32,00 95,00 56,9474 14,79292
Valor de PaCO2 24 horas após a VNI 19 35,00 138,00 65,0526 25,33218

Antes do início da VMNI a PaCO2 tinha como valor mínimo 32 e como máximo 95,
sendo a média 56,95. Nesta fase temos 1 doente (5,3%) em hipocapnia (PaCO2<35 mmHg), 4
doentes (21,1%) com PaCO2 normais (35<PaCO2>45) e 14 doentes em hipercapnia (PaCO2>45
mmHg), como mostra o gráfico 11.
Após 24 horas temos uma PaCO2 mínima de 35 e uma máxima de 138, sendo a média
65,05. Agora deixamos de ter doentes em hipocapnia e passamos a manter 4 doentes (21,1%)
com PaCO2 com valores normais e 15 doentes (78,9%) em hipercapnia, como representado
no gráfico 12.

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Grafico 11 – Caracterização Gasométrica. Valores de PaCO2 antes do início da VMNI. Cada

coluna simboliza um intervalo de valores e as suas percentagens correspondentes.

Gráfico 12 - Caracterização Gasométrica. Valores de PaCO2 24 horas após o início da VMNI.

Cada coluna simboliza um intervalo de valores e a sua percentagem correspondente.

Finalmente estudou-se a SatO2, tabela 13.

Antes de se iniciar VMNI a SatO2 tem como valor mínimo 58% e como máximo 99%,
sendo a média 87%.
Após o início de VMNI o valor mínimo passa para 65% e o valor máximo para 98%,
sendo a média de 91,25%, o que demonstra uma melhoria gasométrica após 24 horas de VNI.

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Tabela 13 – Caracterização Gasométrica. Comparação dos valores de SatO 2 nos períodos em estudo.
Os valores simbolizam o mínimo e máximo, bem como a média e o desvio padrão. O n simboliza o
número absoluto.
Desvio
n Mínimo Máximo Média
padrão
Valor de SatO2 antes da VNI 19 58,00 99,00 87,0000 11,45523
Valor de SatO2 24 horas após a VNI 19 65,00 98,00 91,2500 9,38204

e) Dados fisiológicos

Para estudar os parâmetros fisiológicos foram levantados os valores de Frequência

Respiratória (FR), Tensão Arterial (TA), Saturação Periférica de O2 (SpO2) e Frequência
Cardíaca (FC). Cada parâmetro foi estudado no período antes de se iniciar a VMNI e 24 horas
após o início da técnica.
Começou-se por avaliar a FR através da tabela 14, na qual se observou que antes de
se iniciar VMNI o mínimo era de 18 cpm e o máximo de 41 cpm, sendo a média 28,65 cpm.
Após 24 horas de VMNI a mínima melhora para 15 cpm e a máxima diminui para 37
cpm, ficando a média em 20,19 cpm, o que demonstra uma melhoria da dispneia nestes
doentes.

Tabela 14 - Caracterização Fisiológica. Comparação entre os valores da FR nos períodos em estudo. Os

valores simbolizam o mínimo e o máximo, bem como a média e o desvio padrão. O n simboliza o
número absoluto.
n Mínimo Máximo Média Desvio padrão

Frequência Respiratória antes da VNI 19 18,00 41,00 28,6471 6,12312

Frequência Respiratória 24 horas após a
19 15,00 37,00 20,1875 5,38168
VNI

Em seguida estudou-se a TA, SpO2 e FC, cujos valores se encontram na tabela 15.
Sobre a TA; a pressão sistólica antes da VMNI encontrava-se com uma média de 122,95
mmHg, melhorando para 108 mmHg após 24 horas de VMNI.
A pressão diastólica manteve-se com uma média de 64,47 mmHg nesse intervalo de
tempo.
Ao estudarmos a SpO2 verificou-se que a saturação periférica antes da VMNI estava
numa média de 92% passando para 94% após 24 horas de VMNI, havendo assim um aumento
da oxigenação sanguínea, o que demonstra que a VNI melhorou este parâmetro.
E, finalmente, ao revermos a FC viu-se que, antes da VMNI, tinha uma média de 92,37
bpm, diminuindo para 86,08 bpm após 24 horas com VMNI, o que mostra uma diminuição da
FC após o uso de VMNI.

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Tabela 15 - Caracterização Fisiológica. Comparação dos valores de TA, SpO 2 e FC nos períodos em
estudos. Os valores simbolizam o mínimo e o máximo, bem como a média e o desvio padrão. O n
simboliza o número absoluto.

Desvio
n Mínimo Máximo Média
padrão
TA Sistólica antes da VNI 19 84,00 185,00 122,9474 27,16303
TA Sistólica 24 horas após a VNI 19 71,00 156,00 108,0000 25,80698
TA Diastólica antes da VNI 19 43,000 104,000 64,47368 18,485335
TA Diastólica 24 horas após a VNI 19 35,00 83,00 64,4737 13,23030
SpO2 antes da VNI 19 79,00 100,00 92,4211 6,09477
SpO2 24 horas após a VNI 19 85,00 100,00 94,7368 3,63382
Frequência Cardíaca antes da VNI 19 57,00 125,00 92,3684 18,93618
Frequência Cardíaca 24 horas após a VNI 19 62,00 107,00 86,0769 16,70061

Também se achou relevante estudar a Escala de Coma de Glasgow (ECGL) destes

doentes, no entanto a maioria não tinha informações a esse respeito. Os valores
encontrados foram estudados na tabela 16, na qual vemos que apenas 8 doentes tinham
avaliação da escala de Glasgow antes do início da VMNI, com um valor mínimo de 8 e um
máximo de 15, e 6 indivíduos tinham como mínimo 5 e máximo 15 após 24 horas de VMNI.

Tabela 16 – Caracterização Fisiológica. Comparação dos valores da ECGL nos períodos em estudo. Os
valores simbolizam o mínimo e máximo para além da média e desvio padrão. O n simboliza o valor
absoluto.
Desvio
n Mínimo Máximo Média
padrão
Glasgow antes da VNI 8 8 15 12,5 3,02372
Glasgow 24 horas após a VNI 6 5 15 10,6667 4,80278

O passo final foi caracterizar a alta destes doentes.

Podemos verificar no gráfico 13 que, no momento da alta, encontramos 10 doentes
(52,6%) que faleceram ainda no serviço e 9 (47,4%) que se encontram vivos, tendo sido ou
transferidos para as enfermarias ou para o domicílio.

Gráfico 13 - Caracterização da alta. O gráfico representa a percentagem

correspondente a cada uma das variáveis.

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Diferenciados – Centro Hospitalar Cova da Beira

Dos 10 doentes que faleceram, 5 (50%) tinham Ordem para Não Reanimar (ONR), 1
(10%) tinha ONR e não tinha indicação para medidas invasivas de ventilação e 2 (20%) apenas
não tinham indicação para ventilação invasiva como mostra a tabela 17 e gráfico 14.

Tabela 17 - Caracterização da alta. Caracterização dos óbitos. O n representa o número absoluto de

doentes por variável e a sua percentagem correspondente.

n %
Falecido sem mais informação 2 20,0
Falecido com ONR 5 50,0
Falecido com ONR e sem indicação para Ventilação Invasiva 1 10,0
Falecido sem ONR e sem indicação para Ventilação Invasiva 2 20,0
Total 10 100,0

Gráfico 14- Caracterização dos óbitos. O gráfico representa a percentagem correspondente a cada
uma das variáveis.

Dos 9 vivos, 1 (11,1%) teve alta para o domicílio com terapêutica de OLD e VMNI
noturna, 6 doentes (66,67%) foram encaminhados para a enfermaria, sendo que 4 destes
continuaram com VMNI, finalmente foram encaminhados 2 doentes (22,22%) para a Unidade
de Cuidados Intensivos, como definido na tabela 18 e gráfico 15.

Tabela 18 – Caracterização da alta. Caracterização dos doentes vivos. O n representa o número

absoluto de doentes por variável e a sua percentagem correspondente.

n %
Vivo encaminhado para o domicílio com OLD e VNI 1 11,1
Vivo encaminhado para a enfermaria com VNI 4 44,4
Vivo encaminhado para UCI com VNI 2 22,2
Vivo encaminhado para a enfermaria 2 22,2
Total 9 100,0

21
 Caracterização da utilização da Ventilação Mecânica Não Invasiva na Unidade de Cuidados Agudos
Diferenciados – Centro Hospitalar Cova da Beira

Gráfico 15 - Caracterização dos doentes vivos O gráfico representa a percentagem correspondente a

cada uma das variáveis.

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 Caracterização da utilização da Ventilação Mecânica Não Invasiva na Unidade de Cuidados Agudos
Diferenciados – Centro Hospitalar Cova da Beira

5 - Discussão

a) População

No presente estudo verificou-se que a amostra é ligeiramente variável, tanto em

relação ao sexo quanto à faixa etária. Existe uma ligeira predominância do sexo masculino
sobre o feminino (n=11:8) e uma diferença de, aproximadamente, 6 anos entre as médias
das idades de cada sexo.
Assim, verificou-se que a média das idades da amostra era de 76,84 anos, sendo de
73,63 anos nos indivíduos do sexo feminino e de 79,18 anos nos do sexo masculino; o que é
concordante com estudos anteriores, que afirmam que a média das idades se encontra
dentro da 8ª década de vida (15,16,17).
A ligeira predominância do sexo masculino neste estudo está de acordo com a
tendência vista em Portugal, no que diz respeito à incidência das doenças do foro
respiratório, em que a Direção Geral da Saúde (18) afirma que esta diferença entre os sexos
tem vindo a esbater-se. Ao contrário do observado neste estudo, alguns dos artigos
recolhidos tiveram uma maioria do sexo feminino (15,17).

b) Antecedentes pessoais e patologias que motivaram a

Ventilação Mecânica Não Invasiva

Os doentes deste estudo apresentavam inúmeras comorbilidades, como DPOC, Asma,

SAOS, HTA, DM, IC, AVC, Dislipidemia, Fibrose Pulmonar, Fibrilhação Auricular (FA) e
Anemia. Algumas foram frequentes, nomeadamente a Hipertensão Arterial (n=12; 63,2%), a
Insuficiência Cardíaca (n=9; 47,4%), a Diabetes Mellitus (n=8; 42,1%) e a Anemia (n=8;
42,1%). Estas patologias observadas mais frequentemente são as mesmas que foram
encontradas no estudo realizado por Henriques et al. (15), nomeadamente a HTA, a IC e a
DM. Neste grupo de doentes uma patologia que foi relevante em relação à sua frequência foi
a Anemia, o que não é apoiado pelos artigos encontrados, uma vez que nunca é
referenciada. Isto poderá dever-se ao fato dos doentes estudados serem idosos e com muitas
comorbilidades.
As patologias que motivaram a VMNI foram a Insuficiência Cardíaca Descompensada,
a Pneumonia, o Edema Agudo do Pulmão, a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica Agudizada,
a Síndrome de Dificuldade Respiratória do Adulto, a Asma, o Tromboembolismo Pulmonar e

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 Caracterização da utilização da Ventilação Mecânica Não Invasiva na Unidade de Cuidados Agudos
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a Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono. As mais frequentes foram, por ordem

decrescente, a Pneumonia (n=15; 78,9%), seguida da Insuficiência Cardíaca Descompensada
(n=7; 36,8%) e por último, a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (n=6; 31,6%). Este grupo
de patologias mantém-se constante ao longo dos artigos consultados, no entanto a sua
ordem de frequência é variável, havendo apenas um estudo em que a Pneumonia também
foi a principal patologia que motivou a ventilação (19). Ao caracterizar estes doentes
concluiu-se que a necessidade de VMNI foi causada pelo efeito combinado de várias doenças
e que a IR resultante da agudização é concordante com a literatura consultada (15,16,19).
A Insuficiência Respiratória define-se como falência funcional respiratória que leva a
uma alteração do conteúdo de O2 e CO2 no sangue. Esta é devida a alterações da ventilação
(obstrutiva, restritiva ou doenças neuromusculares), alterações na difusão alveolar ou ainda,
alterações na ventilação/perfusão. Pode ser classificada como parcial quando a gasometria
se encontra em hipoxemia, ou como global quando, em termos gasométricos, temos uma
hipoxemia ou hipercapnia (1).
A aplicação de VMNI na insuficiência respiratória hipoxémica permite manter as
unidades alveolares abertas assegurando as trocas gasosas e evitando a hipoxemia. Na
insuficiência respiratória hipercápnica, a VMNI melhora o trabalho muscular respiratório e a
ventilação através do aumento dos volumes correntes pulmonares (1).
A literatura atual refere que a exacerbação aguda do doente com DPCO é,
realmente, um dos motivos mais frequentes de admissão hospitalar.
A DPOC é uma doença com elevada prevalência, 14,2%, na população portuguesa a
partir dos 40 anos de idade, associada a múltiplas comorbilidades que contribuem para
agravar a incapacidade, a qualidade de vida e o prognóstico, por múltiplas exacerbações,
internamentos e por isso apresenta elevada mortalidade (20).
No relatório “Portugal – Doenças Respiratórias em Números 2015”, apresentado pela
Direção-Geral da Saúde (18), os internamentos por DPOC, em 2014, correspondem a 33,3%
da globalidade dos internamentos por doenças respiratórias. Os Internamentos e os óbitos
ocorrem de uma forma geral a partir dos 65 anos em todas as regiões do País e são mais
frequentes no sexo masculino. Também chegaram à conclusão que, apesar de se ter
verificado uma diminuição dos internamentos com o diagnóstico principal de DPOC, existem
mais diagnósticos secundários de DPOC a nível dos episódios de internamento o que poderá
refletir um maior risco de internamento hospitalar na população de doentes com DPOC.
No que se refere à letalidade intra-hospitalar relacionada com a DPOC em termos de
região convém aqui referir que foi de 12,8% na região Centro, tendo-se verificado as taxas
mais elevadas no Alentejo e Algarve com 20,7% e 22,9% respetivamente (18).
Para Câmara et al. (21), “A VMNI deve ser considerada em todos os doentes com
DPCO agudizada na qual a acidose persista apesar do tratamento standard otimizado”. A
VMNI nestes doentes está associada a menor risco de óbitos e de Pneumonia adquirida no
hospital, menores custos e menos dias de internamento do que os que foram submetidos a
VMI (13,22).

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 Caracterização da utilização da Ventilação Mecânica Não Invasiva na Unidade de Cuidados Agudos
Diferenciados – Centro Hospitalar Cova da Beira

Os objetivos do suporte ventilatório mecânico nestes doentes são diminuir a

mortalidade, a morbilidade e aliviar os sintomas (23). Num estudo de cohort levado a cabo
por Lindenauer et al. (22) foi feita a comparação entre os outcomes dos doentes com
exacerbação da DPCO sujeitos a VMNI e os que foram submetidos a VMI. Os autores
chegaram à conclusão que os doentes com VMNI obtiveram melhores outcomes e foi
constatado que a presença de inúmeras comorbilidades e de Pneumonia pode ter um
importante significado clínico. Um em cada cinco doentes tinha Pneumonia o que foi de
encontro a resultados de outros estudos que identificaram a presença desta patologia como
um fator de risco para o falhanço da VMNI e sustenta a hipótese de que na presença dela os
resultados da VMNI não são superiores aos da VMI.
A Pneumonia está presente em 78,9% na população estudada, quer seja como
diagnóstico principal quer como diagnóstico associado. Ao se verificar o quanto esta
patologia contribui para o insucesso ou para o falhanço da VMNI, as taxas elevadas de
mortalidade observadas não são de admirar. A DGS (18) reporta que a Pneumonia constitui a
principal causa de mortalidade por patologia respiratória em Portugal Continental seguido
da DPOC e a Fibrose Pulmonar, como podemos observar no gráfico 16.

Gráfico 16 - Percentagem de óbitos por patologia respiratória em Portugal Continental em 2013

Fonte: Direção-Geral da Saúde. Direção de Serviços de Informação e Análise, Portugal – Doenças
Respiratórias em números – 2015

A pré-existência de doenças crónicas – DPOC, doenças cardiovasculares, Diabetes

Mellitus e Insuficiência Renal - agravam o prognóstico das Pneumonias e aumentam a
percentagem dos óbitos (20). A elevada taxa de letalidade intra-hospitalar, nomeadamente
de 27,9% em 2013 e 26% em 2014, estão associadas à população na faixa etária acima dos 65
anos. Em 2014, na região Centro foi de 25.1% (18).
Na maioria dos estudos realizados, os benefícios da VMNI em doentes com
Insuficiência Respiratória Aguda secundária à Pneumonia têm sido controversos devido às
elevadas taxas de insucesso (23,24). Fatores como o agravamento dos infiltrados pulmonares
no RX 24 horas após a admissão, a presença de taquicardia 1h após a VMNI e a diminuição da

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 Caracterização da utilização da Ventilação Mecânica Não Invasiva na Unidade de Cuidados Agudos
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PaO2/FiO2 são preditivos de insucesso na VMNI para doentes com Pneumonia (24). Barbas et
al. (25) baseado no estudo de Carron M et al. (2010) observou que a incidência de fracasso
da VMNI (56%) na Pneumonia adquirida na comunidade, reforça a necessidade de uma
vigilância rigorosa dos parâmetros clínicos e gasométricos para que no espaço de uma hora,
com o reconhecimento do fracasso da VMNI, avançar sem demoras para a intubação
invasiva. Os mesmos autores consideram como fatores preditivos de falência da VMNI, a
acidose metabólica, o aumento da FR, o aumento do índice de gravidade e a manutenção da
hipoxemia apesar do teste inicial de VMNI (período inicial de VMNI em que há uma
monitorização intensiva dos parâmetros clínicos e gasométricos).
Uma das formas mais graves da Insuficiência Cardíaca Descompensada (ICD) é o
Edema Agudo do Pulmão. A VMNI, quer no modo BiPAP quer no modo CPAP, é aceite na
atualidade como um importante componente no tratamento do EAP, uma vez que reduz a
necessidade de VMI e a mortalidade (5,26,27). Em termos de mecanismos de ação da VMNI
nestes doentes, a ventilação no modo BiPAP consegue melhorar a ventilação alveolar e
diminuir o trabalho do diafragma através do IPAP e melhorar a relação ventilação/perfusão
nas atelectasias com o EPAP (28).
Das recomendações emanadas da Associação Médica do Canada em Keenan et al.
(29), a ventilação por CPAP deve ser a primeira opção no suporte ventilatório dos doentes
com DPCO agudizada e nos com edema pulmonar cardiogénico em falência respiratória.
Neste último advertem que o seu uso não deve ser feito em doentes em choque ou com
síndrome coronário agudo em necessidade de revascularização.
Pela Asma e a DPCO apresentarem algumas características fisiopatológicas comuns,
como diz Esquinas (30), poder-se-ia pensar que a VMNI também seria útil no tratamento dos
episódios de agudização da mesma, principalmente nas que cursam com acidose
respiratória, no entanto não há evidência científica que sustente esta premissa de forma
segura. Consequentemente, as guidelines da Associação Médica do Canada não fazem
qualquer recomendação no uso da VMNI na exacerbação da asma (29). Ferreira et al. (5)
refere dois estudos não controlados e não randomizados de agudizações de asma (Meduri et
al. 1996; Fernandez et al.2001), em que houve resultados positivos. Em geral, os doentes
apresentavam cansaço muscular colocando-se a hipótese de que a hipercapnia daí
resultante poderia ser um fator preditivo de sucesso nestes casos específicos.
A VMNI no Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono é uma das terapêuticas nos
doentes com SAOS ligeiro, desde que esteja associado a sintomatologia ou a doença
cardiovascular e é o tratamento de primeira linha nos com doença grave (31). Em termos de
modalidade ventilatória o CPAP é o que está indicado para a maioria destes doentes, mas o
BiPAP é a opção escolhida quando está associada patologia respiratória ou síndrome de
obesidade-hipoventilação (31,32).

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 Caracterização da utilização da Ventilação Mecânica Não Invasiva na Unidade de Cuidados Agudos
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c) O tipo de interface e o modo ventilatório

Os fatores mais importantes para o sucesso da VMNI são a seleção criteriosa dos
doentes, o início atempado da terapêutica, o tipo de abordagem ao doente, o equipamento
e o local apropriado, interfaces adequadas e confortáveis e, principalmente, a formação e o
treino da equipa com esta técnica (5,33,34).
A grande diferença entre a VMI e VMNI reside na forma como é libertado o ar na via
aérea, na última é feito através de uma máscara “interface” que estabelece o contato entre
o circuito do ventilador e o doente facilitando a entrada de ar na via aérea superior e não
por um tubo endotraqueal ou traqueostomia como na VMI. A interface é um elemento
fundamental para se poder fazer VMNI, por isso a sua escolha deve ter em conta o tipo de
insuficiência respiratória, as condições do doente, tolerância e tipo de ventilador, que são
fatores determinantes para a maximização dos resultados tendo grande impacto no sucesso
ou no insucesso da VMNI. Existe uma grande variedade de interfaces, estando atualmente
disponíveis a facial, a facial total, o capacete “helmet”, a nasal, as almofadas nasais
“pilows” ou ogivas nasais e a peça bucal (5,35,36,37,40). (figura4)

Figura 4 – Visão frontal e lateral de três tipos de máscara para VNMI – A / A1, máscara facial total,
B/B1, máscara facial e C/C1 máscara nasal

A B C
B1

A1 B1 C1
B1

Fonte: J. bras. pneumol. vol.35 no.2 São Paulo Feb. 2009

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Diferenciados – Centro Hospitalar Cova da Beira

Em ambiente de cuidados diferenciados a máscara facial (que cobre a boca e o

nariz) e a nasal (que envolve apenas o nariz) são as interfaces mais frequentes, sendo a
facial a mais utilizada (29,33,38,39).
A máscara facial é a primeira escolha em doentes agudos que se apresentam
ansiosos e polipneicos uma vez que ela permite a utilização de pressões mais elevadas com
menos fuga. Existem estudos demonstrando que a normalização gasométrica em doentes
agudos se dá de forma mais lenta com a interface nasal em comparação com a facial. Este
tipo de interface também tem a vantagem de, nos doentes pouco colaborantes, resolver o
problema da fuga de ar oral e prevenir o aumento da resistência nasal que é observado na
máscara nasal. No entanto tem as desvantagens de dificultar a comunicação; a alimentação
e a eliminação de secreções. Também pode causar úlceras de pressão na ponte nasal e pode
ser considerada claustrofóbica (5,40,41).
A máscara facial total tem indicação quando o doente não se adapta à máscara
facial. Alguns autores concluíram que não se observa diferença em termos clínicos entre as
duas, mas na prática constata-se diferença na tolerância demonstrada pelos doentes a esta
interface, principalmente nos que necessitam de fazer VMNI por longos períodos de tempo.
Tem as mesmas desvantagens que a máscara facial, no entanto, evita as úlceras de pressão
uma vez que o seu formato não usa a ponte nasal (9,41).
A máscara nasal recobre o nariz, e é a interface de primeira escolha nos doentes
crónicos, para além disso é mais confortável e tem menos espaço morto, no entanto tem
que ceder a algumas condições como não poder haver obstrução nasal e requerer mais
colaboração do doente para evitar o escape de ar não intencional pela boca (40). A sua
utilização em doentes agudos é mais controverso, segundo os estudos publicados.
Comparando a máscara facial com a nasal em doentes com insuficiência respiratória aguda,
a intolerância foi significativamente mais elevada com a máscara nasal devido à fuga de ar,
mas a eficácia foi semelhante. Noutro estudo em doentes com DPCO agudizada não foram
observadas diferenças estatisticamente significativas no que diz respeito à melhoria clínica
e gasométrica entre os dois grupos (40).
Em termos práticos, a avaliação individual da interface em relação ao doente e a
preocupação em minimizar as fugas, promover a sincronização e o conforto, são os aspetos
mais importantes a ter em conta. As primeiras horas são cruciais e o tempo despendido no
ajuste da máscara e em ganhar a confiança por parte do doente é bem empregue
(35,36,37).
Das complicações mais comuns a fuga de ar é a mais frequente e compromete a
eficácia e a tolerância à VMNI por gerar assincronia entre o doente e o ventilador. A escolha
correta do tipo de máscara, a utilização de estratégias para promoção de uma boa selagem
como, por exemplo, o uso de pensos hidrocolóides e de poliuretano assim como o ajuste dos
parâmetros do ventilador, podem minimizar esta complicação (36,37,40,42).
A pressão excessiva da máscara na face causa desconforto e contribui para as lesões
da pele colocando em risco a tolerância e o sucesso da VMNI. As úlceras de pressão são a

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complicação mais grave e o seu aparecimento é diretamente proporcional com a duração do

tratamento. A monitorização da integridade cutânea dos locais de contato e atitudes
preventivas são essenciais para evitar o aparecimento das úlceras de pressão e minimizar os
seus efeitos (37,38).
A pneumonia de aspiração pode ocorrer em 5% dos doentes com a perda de
capacidade dos mecanismos de proteção da via aérea, como por exemplo, o mecanismo da
tosse. Para prevenir estas situações deve haver uma seleção adequada dos doentes (evitar
utilizar VMNI em doentes com estado de consciência baixo, por exemplo) e os doentes
devem ser colocados com a cama a 45º (42).
A claustrofobia em doentes hipoxémicos pode agravar-se com a presença da
máscara. A correção da hipoxemia, a alteração do tipo de máscara e o uso de sedativos em
baixas doses pode resolver esse problema, senão é necessário recorrer-se à EET (42).
O único tipo de interface doente/ventilador utilizado neste estudo foi a máscara
facial, com a exceção de uma doente que iniciou a ventilação com máscara nasal mas que
rapidamente foi alterada para facial. Este padrão é coincidente com o observado nos outros
estudos encontrados nos quais a máscara facial foi utilizada em 100% ou 98% dos doentes
(15,44) e vai de encontro ao que está descrito na bibliografia consultada.
No que diz respeito ao modo ventilatório o único tipo utilizado foi o modo BiPAP.
Neste modo os ventiladores fornecem uma ventilação com pressão positiva com dois níveis
de pressão, um nível de suporte inspiratório (IPAP) e um nível de pressão no fim da
expiração (EPAP ou PEEP – expiratory positive airway pressure). Os movimentos respiratórios
são desencadeados pelo doente e o nível de pressão de suporte é a diferença entre a IPAP e
EPAP (5).
Na literatura consultada o modo CPAP também é muito pouco utilizado, talvez pelo
fato de nas patologias que motivam a ventilação o modo BiPAP seja o mais adequado (15).

d) Fatores que podem influenciar a ventilação não invasiva

Os aspetos que podem estar associados com o fracasso e que são o resultado da
aplicação de uma incorreta metodologia, estão no quadro 2.
No quadro 3 estão contidos alguns dos fatores preditivos de sucesso relacionados
com a apresentação inicial do doente e que têm influência importante na probabilidade de
sucesso do tratamento, após a exclusão dos doentes que apresentam contraindicação para
VMNI ou que são suscetíveis de fracassar.
Neste sentido e nos estudos citados por Moya (43), os doentes com melhor estado
neurológico e mais cooperativos, capazes de proteger a via aérea e que não desenvolveram
distúrbios graves do equilíbrio ácido-base, tem grande probabilidade de sucesso. Para além
disso ficou comprovado a associação a um bom resultado da VMNI se, após a primeira hora
de tratamento, houvesse melhoria dos valores de pH, PaCO2 e do nível de consciência.
Iniciar a VMNI precocemente é o ideal, no entanto, se o início for tardio desenvolve-se a

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acidémia grave e se for demasiado cedo pode ser inútil para além da utilização de recursos
desnecessários. Outro aspeto crítico e que não pode ser atrasado, é o recurso atempado à
entubação endotraqueal (EET) e ventilação mecânica invasiva quando a VMNI falha, por essa
razão o profissional que a implementa deve estar bem familiarizado com todas as
condicionantes quer de sucesso quer de insucesso, para não protelar o momento ideal da
EET (5,33).

Quadro 2 - Fatores implicados no fracasso da VMNI

1 Procedimento realizado sem sedação, em respiração espontânea.
2 Situação clínica instável.
3 Tipo de interface (nasal, facial, helmet)
4 Nível de hipoxemia/hipercapnia
5 Tipo de lesão pulmonar (cardiogénica /não cardiogénica)
6 Duração do processo de IRA curto (minutos, horas) ou longo (dias, semanas).
7 Pode ser a única opção terapêutica ventilatória) (ordem de não entubar) em UCI
8 Seleção e precocidade
9 Os efeitos clínicos são dependentes do grau de transmissão da pressão positiva “real”
sobre a musculatura respiratória e recrutamento alveolar.
10 Grau de compensação de fugas pela máscara
11 Monitorização constante por pessoal qualificado nas três fases (inicio, manutenção e
retirada.
12 Otimização constante da interface (posição, alinhamento, nível de fugas).
13 Grau de sincronização paciente-ventilador.
14 Avaliação contínua dos sintomas/sinais de resposta. Personalização da metodologia em
função das necessidades de tratamento e etiologia da IRA. O tratamento deve
realizar-se em áreas de vigilância adequada e transferência precoce para a UCI.

Fonte: Adaptado de esquinas 30 - Esquinas MA, Fundamentos e metodologia em VMNI In: Esquinas A.
Princípios da Ventilação Mecânica Não Invasiva: do hospital ao domicílio. Tipografia do Ave, 2011:60-
74

Quadro 3 - Fatores preditivos de sucesso da VMNI

1 Ausência de pneumonia
2 Gravidade inicial mais baixa
3 Secreções escassas
4 Menor idade
5 Capacidade de cooperação; sincronismo doente/ventilador
6 Melhor score neurológico
7 Boa adaptação à interface (sem fugas)
8 92 mmHg < paCO2 > 45 mmHg
9 7,35 < pH sangue arterial > 7,10
10 Melhoria clínica e das trocas gasosas nas primeiras duas horas
Fonte: Ferreira et al. (5)

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No presente estudo, 52,63% dos doentes apresentavam fatores que podiam

influenciar o sucesso da ventilação, como dificuldade de adaptação ao aparelho (21,1%),
agitação (21,1%), confusão (10,5%), coma (5,3%), tosse ineficaz (5,3%) e secreções
abundantes (5,3%).

e) Parâmetros gasométricos e fisiológicos

Para Blanco et al. (1), a avaliação dos resultados em termos de eficácia da VMNI
tem em conta dois tipos de critérios: os gasométricos e os fisiológicos.
Nos critérios gasométricos é importante monitorizar a evolução do PaO2, PaCO2 e
pH, sendo nas primeiras horas fundamental a monitorização da SatO2. Nos fisiológicos é
necessário avaliar: o estado de consciência, FR e FC assim como a TA.
No nosso estudo todas as variantes foram observadas antes do início da VMNI e 24
horas após o início da técnica, seguindo o exemplo dos estudos realizados por Henriques et
Al. (15) T e por Zapata et al. (44).
No que respeita aos parâmetros gasométricos, a média do pH antes da VMNI foi de
7,34 e 24 horas após foi de 7,31. Embora a média tenha diminuído ligeiramente, houve uma
melhoria ou manutenção nos restantes grupos: agora apenas 5 doentes (26,3%) estão em
acidémia, aumentou o número de doentes com o pH no intervalo normal para 8 (42,1%) e 3
doentes (15,8%) mantiveram-se em alcalemia, o que é traduzido como VMNI com sucesso na
maioria dos casos. Este sucesso é paralelo ao observado nos estudos de Henriques et al.
(15), Rodrigues et al. (16) e Felgueiras et al. (45).
Quanto aos valores de PaO2, a sua média antes da VMNI foi de 70,95 e 24 horas após
do seu início foi de 69,68. Conclui-se assim que houve diminuição do número de doentes em
hipoxemia grave que passou para apenas 4 doentes (21,1%), estes doentes então passam
para o grupo de hipoxemia ligeira, mostrando melhoria dos seus valores às 24 horas. O
mesmo foi observado nos estudos de Henriques et al. (15), Rodrigues et al. (16) e Felgueiras
et al. (45)
Antes do início da VMNI a média de PaCO2 era de 56,95, passando para 65,05 após 24
horas com a terapêutica. Verificamos que a maioria dos doentes se mantem em hipercapnia,
o que é de esperar neste grupo de doentes tendo em conta os seus antecedentes pessoais e
as patologias que motivaram a VMNI. Esta manutenção dos doentes em hipercapnia foi
verificada nos estudos realizados por Barreto et al. (17) e Zapata et al. (44).
A Sat02 mostrou uma média de 87% antes da VMNI, melhorando para 91,25% nas 24
horas seguintes à VMNI. Isto demonstra uma franca melhoria da saturação para valores
aceitáveis para o tipo de patologias que estes doentes apresentam. Esta medida gasométrica
não foi explorada nos estudos consultados, havendo apenas referência a uma melhoria
generalizada dos valores de saturação.
No que diz respeito aos parâmetros fisiológicos, a frequência respiratória teve uma

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melhoria relevante, observando-se uma redução de uma média de 28,65 cpm antes do início
da VMNI para uma de 20,19 cpm. A melhoria da dispneia nestes doentes também foi
observado no estudo realizado por Zapata et al. (44).
A variável TA apenas foi encontrada no estudo realizado por Zapata et al. (44),
embora seja considerada um dos fatores que contribuem para o sucesso da VMNI.
Neste grupo de doentes a pressão sistólica apresentou uma melhoria mais acentuada
em relação aos valores da TA diastólica que se mantiveram nos períodos de tempo
estudados.
Estes resultados expressam uma melhoria da tensão arterial devido à Ventilação Não
Invasiva que talvez esteja relacionada com a melhoria da frequência respiratória
constatada.
Quanto à SpO2, esta variável não foi analisada na literatura consultada, mas achou-se
importante verificar se haveriam alterações neste parâmetro. Assim, observámos uma
melhoria de 2%, o que demonstra um aumento da oxigenação sanguínea, o que reforça os
benefícios da implementação da VMNI nestes doentes.
A frequência cardíaca diminuiu de 92,37 bpm para 86,08 bpm, o que se correlaciona
com a melhoria verificada na FR e TA.
Como já foi referido anteriormente, Moya (43) considera que os doentes com melhor
estado neurológico e mais cooperantes tem grande probabilidade de sucesso. No entanto, a
maioria dos doentes estudados não tinha informações sobre os valores da escala de coma de
Glasgow.
Os valores encontrados mostraram que a média da escala de Glasgow diminuiu de
12,5 valores para 10,67 após o início da VMNI, mas como estes valores não traduzem a
realidade da maioria dos doentes este parâmetro não foi incluído na decisão de sucesso para
a VMNI neste estudo.
Assim, podemos confirmar que o grupo de doentes utilizados para este estudo são
considerados casos graves, quer pelos valores de pH que apresentavam quer pelos valores
fisiológicos quer pelas comorbilidades. Como refere Brenes et al. (23),o risco de morte
aquando de uma reagudização está diretamente relacionado com o desenvolvimento da
acidose respiratória, a presença de comorbilidades e a necessidade de suporte ventilatório.

f) A mortalidade

Para Moya (43), nem todos os doentes com IR são adequados para a instituição de
VMNI. As taxas de insucesso variaram entre os 7% e os 50% e esta discrepância deveu-se à
heterogeneidade das populações em estudo.
Como se pode verificar apesar da eficácia inicial da VMNI na UCAD houve uma taxa
de mortalidade elevada (52,6%). Moya (43) refere esta ocorrência num estudo (Moretti.et al.
2006), a que chamaram de “fracasso tardio” ao constatarem que a presença de uma ou mais

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complicações na admissão associado a um pH baixo e a uma situação clínica mais grave são
preditores de fracasso.
Noutros estudos também se constatou que a presença de comorbilidades em doentes
com DPOC agudizados pode estar associada a um pior prognóstico, assim como a existência
de Pneumonia. Assim, em doentes com Insuficiência Respiratória, a presença de uma ou
mais complicações associadas à limitação funcional das atividades da vida diária e com
valores baixos de pH na admissão desenvolvem “fracasso tardio”. Apesar das doenças
cardiovasculares terem sido a complicação mais relatada, a presença de complicações
metabólicas, como a hiperglicemia na Diabetes Mellitus, foi demonstrada em 20% dos
doentes, sendo consideradas um forte fator preditivo de “fracasso tardio” (43).
Como podemos observar nos resultados do estudo, a idade média dos doentes com
VMNI na UCAD é de 76,84 anos, estando diretamente relacionada com o envelhecimento da
população. Para Robledo et al. (46) a idade não deverá levantar restrições aos cuidados
médicos porque ela só por si não constitui um fator independente de mortalidade.
Como já referido, a Insuficiência Respiratória Aguda consequência da
descompensação de doenças crónicas, como a DPCO e a Insuficiência Cardíaca
Descompensada, representam algumas das principais causas de internamento destes
doentes. O que é relevante, uma vez que, a prevalência da DPCO aumenta com idade e
também eleva o risco da Insuficiência Respiratória Aguda. Farfel e França, 2099 citados por
Robledo et al. (46) e Lindenauer et al. (22) chegou à conclusão que na DPCO o tratamento
com VMNI está associada a melhores outcomes, tal como se observa nas recomendações
emanadas pela Canadian Medical Association (29).
Assim podemos concluir que nos pacientes internados com Insuficiência Respiratória
quer seja hipoxémica, hipercápnica ou ambas a VMNI pode ser uma estratégia benéfica e
bem tolerada, permitindo a melhoria clínica e gasométrica.
Por outro lado nas situações de “não entubar” Ozilmaz (33) afirma como causas de
um “falhanço imediato” da VMNI, (após alguns minutos até <1h) um reflexo de tosse
ineficaz, a presença de muitas secreções, hipercapnia, encefalopatia, agitação, intolerância
à técnica e assincronismo. Nesta fase é proposta a intervenção das técnicas de
cinesioterapia respiratória da broncofibroscopia, alteração dos parâmetros do ventilador e,
se necessário, a utilização criteriosa de sedação.
No “falhanço precoce”, (entre a 1h e as 48h) que corresponde a 65%, assiste-se ao
agravamento da insuficiência respiratória com hipercapnia e hipoxémica. Na maioria dos
casos o falhanço precoce deve-se a alterações gasométricas que não são rapidamente
corrigidas aumentando progressivamente a gravidade da Insuficiência Respiratória e a
polipneia. Apesar de um início satisfatório de uma VMNI, o “falhanço tardio” pode acontecer
após 48 horas de ventilação. Segundo o autor, este falhanço pode estar relacionado com
limitações funcionais na altura da admissão como a hiperglicemia e pH baixo. Neste grupo
também foi possível verificar a presença frequente de Pneumonia e alterações do padrão do
sono (33).

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Diferenciados – Centro Hospitalar Cova da Beira

Em termos de doenças respiratórias, a mortalidade, em Portugal Continental e nas

Regiões Autónomas, é das maiores da Europa (20).
Devido ao aumento progressivo da esperança de vida e aos efeitos do tabagismo,
Portugal tem vindo a debater-se com o aumento das doenças respiratórias crónicas e no que
se refere às principais causas de morte. Conforme se pode constatar no gráfico 17, a
percentagem de óbitos por causa respiratória (excluindo os óbitos provocados por
tuberculose e por cancro do pulmão) tem vindo sempre a aumentar desde a década de 90,
ocupando a terceira posição relativa a seguir aos óbitos por doenças cardiovasculares e
pelas patologias do foro oncológico (18).

Gráfico 17 - Peso das principais causas de morte na mortalidade total (%), Portugal (1988 A 2013)
Fonte: Direção-Geral da Saúde. Direção de Serviços de Informação e Análise, Portugal – Doenças
Respiratórias em números – 2015

Continuando a referir os dados obtidos no relatório “Portugal – Doenças

Respiratórias em Números 2015” (18), em termos de género, a tendência inicial era de
predomínio masculino mas esta, ao longo do tempo, veio a esbater-se e na atualidade a
mortalidade é ligeiramente inferior no sexo feminino com 48%. A mortalidade ocorre
essencialmente nas faixas etárias acima dos 65 anos e a partir dos 75 anos a taxa de
mortalidade aumenta de forma acentuada tanto que a partir dos 85 anos ela é cerca de
vinte vezes superior à taxa de mortalidade global tendo em consideração todas as faixas
etárias. Em 2014 os óbitos por causa respiratória constituíram 25,8% de todos os óbitos
hospitalares sendo que, na região Centro foi de 28,1% (18).

g) ONR e Indicação para não iniciar ventilação invasiva

Como podemos verificar no nosso estudo, dos 10 doentes que faleceram, 5 (50%)
tinham ONR, 1 (10%) tinha ONR e não tinha indicação para ventilação invasiva e 2 (20%) não
tinham indicação para ventilação invasiva.

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Barreto P. et al. (47), ao estudarem a VMNI na sua unidade, fazem referência à

existência de um grupo de doentes 20% que tinham a VMNI como teto terapêutico e 3%
foram considerados paliativos nos quais a VNI foi instituída apenas para conforto.
A VMNI é cada vez mais um recurso utilizado nas patologias crónicas avançadas e nas
incuráveis onde a irreversibilidade do quadro clínico é inevitável. Quer seja pela recusa do
doente em ser entubado, quer seja pela não indicação para VMI e pela existência de
orientação de ONR, a VMNI deve sempre ter como base senão a reversibilidade, como por
exemplo no caso dos doentes terminais, pelo menos o conforto proporcionado pela melhoria
da dispneia (5).
Nos doentes em que foi estabelecida uma Ordem de Não Entubar, quer seja pela
idade avançada ou por se tratar de uma situação terminal, a VMNI poderá ser uma boa
estratégia, e por vezes a única, no tratamento da Insuficiência Respiratória Aguda. Tanto
pode ser instituída como medida de conforto como ser necessária para retardar, numa
situação terminal, a morte (46). Neste contexto muitas vezes, o querer ter junto a si alguém
com muito significado e/ou o desejo de resolver assuntos de caráter quer pessoal, quer
familiar pode justificar o uso da VMNI (48).
Para Kacmarek (48), o grande objetivo nos doentes com indicação para não entubar
é que, com a VMNI se consiga a melhoria da IRA e a alta da unidade de doentes agudos,
assim como a redução da dispneia e evitar o uso de opioides nos doentes onde o objetivo da
VMNI é promover e aumentar os níveis de conforto.
A Society of Critical Care Medicine, categorizou os doentes com indicação para a
VMNI em três grupos. O primeiro corresponde aqueles doentes em que não existe limites
para o esforço terapêutico, o segundo em que já existe alguns limites como por exemplo
indicação para não entubar num doente com exacerbação da DPOC com vários
internamentos e em que já foi submetido a VMI e o terceiro grupo é o de proporcionar
apenas medidas de conforto. Neste grupo, o qual incorpora os doentes em fase terminal, o
objetivo é maximizar o conforto e minimizar a dor (48).
Como nos diz Pedrós e Rodriguez (49), a VMNI ao aliviar a sensação de angústia
provocada pela dispneia provocado pela IRA, qualquer que seja a sua etiologia, torna-se
uma terapêutica de primeira escolha. Mas também afirma que há situações em que ela não
deveria ser aplicada, ”Nem tudo o que é tecnicamente possível é útil para o paciente e é
eticamente justificável.” É necessário como nos diz Ferreira (5), “… ponderar o desconforto
e o prolongar do sofrimento versus o potencial sucesso desta terapêutica e alta hospitalar
em doentes que de outra forma iriam falecer.”
É de considerar a classificação dos doentes em função do esforço terapêutico
apresentada por Pedrós e Rodriguez (49), que dependendo da situação clínica e das
comorbilidades pode-se diferenciar com esses dados os respetivos níveis de intervenção
(Quadro 4).
Num estudo levado a cabo no Centro hospitalar e Universitário de Coimbra, os
autores identificaram um grupo de doentes submetidos a VMNI que foi alvo de considerações

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de ordem ética por serem portadores de patologia oncológica em fase avançada, de falência
multiorgânica e de sequelas de acidentes vasculares extensos. Dos 15 doentes 13 faleceram
e dos 10 doentes com capacidade de se manifestarem, nenhum deles referiu melhoria da
dispneia. Os autores consideraram assim ter sido inapropriado o uso da VMNI nessas
situações (50).

Quadro 4 - Classificação dos doentes em função do esforço terapêutico

Doentes nos quais se espera que o tratamento com VNI seja satisfatório e
podem ter alta do hospital, ou aqueles em que o prognóstico da doença
NÍVEL A
subjacente é desconhecido (é o que sucede muitas vezes nos serviços de
urgência)
Doentes portadores de doenças crónicas e debilitantes, físicas e ou mentais,
nas quais a intervenção terapêutica com VNI é de resultado incerto ou a
NÍVEL B
indicação é duvidosa. São os doentes com indicação para não entubar ou que
rejeitam a EET em que a VNI é única forma de oxigenação
Doentes com prognóstico fatal a breve prazo em que ou a terapêutica não está
a ser eficaz ou sabe-se que não o será. São os doentes terminais ou paliativos
NÍVEL C em que a VNI tem por objetivo controlar a dispneia, não sendo no entanto
tolerável, o desconforto que VNI possa provocar, e prolongar
desnecessariamente o processo de morte
Adaptado de: Pedrós VT e Rodríguez ANE (49).

Kacmarek (48) é de opinião que a questão principal está no Consentimento

Informado que considera problemático nestes grupos de doentes, uma vez que na maioria
não foram claramente discutidos quer os riscos, quer os potenciais benefícios da VMNI. Mas
afirma que se está garantida a capacidade de decisão por parte do doente oncológico em
fase terminal a VMNI pode reverter uma IRA que, não é só por si um evento considerado
fatal, ou aumentar os níveis de conforto, ou manter a vida até que o doente possa resolver
algum assunto pendente.
Azoulay et al. (51) numa revisão bibliográfica sobre o uso de VMNI como terapêutica
paliativa, afirma que a técnica é eficaz, com benefícios em termos de sobrevivência nos
doentes hipercápnicos e naqueles com Edema Pulmonar Cardiogénico (EPC), o mesmo não
acontecendo com os doentes do foro oncológico. Mais estudos seriam necessários para
identificar os benefícios do uso da VMNI paliativa baseados não só nas taxas de sobrevivência
mas também na qualidade de vida proporcionada aos doentes. Considera também que
deveriam ser criadas recomendações que para além de ajudar a aumentar o uso da VMNI
paliativa nos doentes que dela pudessem beneficiar, também ajudariam a identificar
aqueles em que a técnica não só não iria contribuir para a sobrevivência como não iria
proporcionar benefícios em termos de qualidade de vida.

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6 - CONCLUSÃO

Concretizada a elaboração deste estudo, uma das maiores dificuldades encontradas

foi a falta de informação referente à caracterização da ventilação nos processos clínicos dos
doentes. Esta realidade poderia ser ultrapassada ao realizar-se o mesmo estudo mas
prospectivamente, com a aplicação de formulários e questionários a ser preenchidos ao
longo da duração da ventilação, quer pelos doentes em questão, quer pela equipa
multidisciplinar do serviço.

Constatámos que a Ventilação Mecânica Não Invasiva deve ser aplicada de forma
segura e o seu sucesso depende de um conjunto de fatores desde a seleção criteriosa dos
doentes e o tipo de abordagem, ao início atempado da técnica, à seleção de interface
adequada da monitorização cardiorrespiratória e à vigilância contínua dos doentes.

Concluiu-se que a maioria dos resultados obtidos para os doentes em estudo estão de
acordo com a literatura vigente. A Ventilação Não Invasiva demonstrou ter tido eficácia
melhorando alguns valores no que diz respeito aos parâmetros gasométricos e fisiológicos
até às 24 horas, no entanto acabámos por constatar uma taxa de mortalidade da ordem dos
52,6%. A ocorrência do que alguns autores chamam de “fracasso tardio” revela-se na
presença de uma ou mais complicações na admissão associadas a um pH baixo e a uma
situação clínica mais grave sendo por isso considerados fatores preditivos de fracasso.

As percentagens de fracassos e/ou insucessos é muito díspar na literatura e isso

deve-se ao fato das populações e métodos de estudo aplicados serem também muito
diferentes. No nosso caso, na população estudada, a taxa de mortalidade verificada poderá
ser explicada pelas características da população como a idade e as comorbilidades. O
diagnóstico de Pneumonia (78,9%) em associação com outras patologias que motivou a
VMNI, contribuiu para esse número elevado, o que vai de encontro aos resultados de outros
estudos que identificaram a presença desta patologia como um fator de risco para o
falhanço da VMNI. Os benefícios da VMNI em doentes com Insuficiência Respiratória Aguda
secundária à Pneumonia têm sido controversos devido às elevadas taxas de insucesso.

Outro aspeto importante a referir é que um grupo significativo dos doentes tinham
ou durante o seu internamento foram declarados com ONR e/ou como não tendo indicação
para intubação traqueal para ventilação invasiva. O grande objetivo nos doentes com ONR/
indicação para não entubar é que, com a VMNI se consiga a melhoria da IRA e a alta da
unidade, assim como a redução da dispneia promovendo e aumentando os níveis de
conforto. O uso da VMNI paliativa levanta também algumas dúvidas e por isso alguns autores
são de opinião de que mais estudos seriam necessários para identificar os benefícios do uso

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da VMNI baseados não só nas taxas de sobrevivência mas também na qualidade de vida
proporcionada aos doentes.

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Diferenciados – Centro Hospitalar Cova da Beira

7 – Bibliografia
1 - Blanco JB, Ribeiro R, Alves I. Protocolo de início da VMNI. In: Esquinas A. Princípios da
Ventilação Mecânica Não Invasiva: do hospital ao domicílio. Tipografia do Ave, 2011.p.173-
185

2 - Ferreira HC, Santos FB. Aspectos Gerais da Ventilação Não Invasiva. Revista Científica do
HCE, 2008;Ano III (2):73-81

3 - Simão P, Indicadores gerais da VMNI. In: Esquinas A. Princípios da Ventilação Mecânica

Não Invasiva: do hospital ao domicílio. Tipografia do Ave, 2011.p. 47-59

4 - López CM, SotoLP. Antecedentes históricos e epidemiológicos da VMNI In: Esquinas A.

Princípios da Ventilação Mecânica Não Invasiva: do hospital ao domicílio. Tipografia do Ave,
2011.p. 29-34

5 - Ferreira S, Nogueira C, Conde S, Taveira N. Ventilação não invasiva. Revista Portuguesa

de Pneumologia.2009; XV (4):655-667

6 - Passarini JNS, Zambon L, Marcillo AM, Kasour C, Sood IABS, Utilização da ventilação não
invasiva em edema agudo do pulmão e na exacerbação da doença obstrutiva crónica na
emergência-preditores de insucesso. Res Ter Intensiva, 2012;24(3):278-283

7 - Lobato DS, Alises SM. La ventilación mecânica no invasiva moderna cumple 25 años. Acch
Bronconeumol.2013;49 (11):475-479

8 - Botelheiro SFG, Borges JD. Ventilação não invasiva – uma prática fundamentada em
evidência científica. Nursing. 2013;288: 9-13

9 - Cruz MR, Zamora VEC. Ventilação mecânica não invasiva. Revista HUPE. 2013;12(3):92-
101

10 - Esteves F,Carneiro J,Matos F. Monitorização do doente ventilado. In: Esquinas A.

Princípios da Ventilação Mecânica Não Invasiva: do hospital ao domicílio. Tipografia do Ave,
2011.p.186-193

11 - Rodríguez EI. Contraindicações da VMNI In: Esquinas A. Princípios da Ventilação

Mecânica Não Invasiva: do hospital ao domicílio. Tipografia do Ave, 2011.p.186-193

12 - Arsénio FH, Beliz IBNM. Organização da VMNI em hospitais periféricos na perspetiva da

organização num único serviço – unidade de cuidados intermédios/intensivos respiratórios.
In: Esquinas A. Princípios da Ventilação Mecânica Não Invasiva: do hospital ao domicílio.

39
 Caracterização da utilização da Ventilação Mecânica Não Invasiva na Unidade de Cuidados Agudos
Diferenciados – Centro Hospitalar Cova da Beira

Tipografia do Ave, 2011.p. 235-543

13 - Boldrinio R, Fasano L, Nava S. Noninvasive mechanical ventilation. Current Opinion in

Critical Care,2012;18(1):48-53

14 - Direção Geral da Saúde - Direção de Serviços de Planeamento Cuidados Intensivos:

Recomendações para o seu desenvolvimento. – Lisboa: Direcção-Geral da Saúde, 2003 – 72
p.ISBN: 972-675-097-0

15 - Henriques T, Spínola A, Costa Al, Freitas T, Lélis M, Brazão ML. Ventilação Não Invasiva
numa Unidade de Cuidados Intermédios. Cuidados Intermédios em Perspectiva. 2013; Vol III

16 - Rodrigues JSF, Quaresma F, Prayce R, Leão R, Barreto P, Nunes Anabela, et al.

Ventilação Não Invasiva em 255 doentes: um avanço confirmado. 20º Congresso Nacional de
Medicina Interna. 2014.Poster PO-067-07

17 - Barreto P, Fortuna P, Bagulho L, Dias L, Almeida J. Resultados da Ventilação Não

Invasiva numa Unidade de Cuidados Intermédios. Medicina Interna - Revista da Sociedade
Portuguesa de Medicina Interna Livro de resumos. 2015: Vol.22

18 - Direção-Geral da Saúde. Direção de Serviços de Informação e Análise, Portugal –

Doenças Respiratórias em números – 2015 ISSN: 2183-0673

19 - Nóbrega S, Gouveia P, Santos D, Silva AS, Brazão ML.9 Anos de uma Unidade de
Intermédios Revista da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna Livro de resumos. 2015:
Vol.22. CO-26-01

20 - Araújo AT. - Panorama das Doenças Respiratórias em Portugal: caminhos para o futuro.
Observatório Nacional das Doenças Respiratórias.2014/2015;10º Relatório Fundação
Portuguesa do Pulmão. www.ondr.pt

21 - Câmara M, Nóbrega JL, Maul R.Ventilação mecânica não invasiva na doença pulmonar
obstrutiva crónica. in:Esquinas A. Princípios da Ventilação Mecânica Não Invasiva: do
hospital ao domicílio. Tipografia do Ave, 2011:204-213

22 - Lindenauer,PK, Stefan MS, Shieh MS, Pekow PS, Rothberg MB, Hill NS. Outcomes
Associated with noninvasive ventilation among patients hospitalized with exarcerbations of
chronic obstructive pulmonar disease. JAMA Intern Med; 2014:174(12):1982-2014

23 - Brenes AG, Sesé D R, Soto LP. Ventilação mecânica Não Invasiva na Doença Pulmunar
Obstrutiva Crónica Agudizada. in: Esquinas A. Princípios da Ventilação Mecânica Não
Invasiva: do hospital ao domicílio. Tipografia do Ave, 2011:360-377

24 - Hess D. The Growing Role of Noninvasive Ventilation in Patients Requiring Prolonged

40
 Caracterização da utilização da Ventilação Mecânica Não Invasiva na Unidade de Cuidados Agudos
Diferenciados – Centro Hospitalar Cova da Beira

Mechanical Ventilation. Respiratory Care.2012;57(6):900-920

25 - Barbas CSV, Dourado LK, Chaves CN. Ventilação mecânica não invasiva em pneumonia.
in:Esquinas A. Princípios da Ventilação Mecânica Não Invasiva: do hospital ao domicílio.
Tipografia do Ave, 2011:332-337

26 - Williams JW, Cox CE, Harget CW,et al. Noninvasive positive pressure ventilation (NPPV)
for Acute Respiratory Failure. Duke Evidence-based Practice Center; Agency for Healthcare
Research and Quality (US), Rockville, MD 2012

27 - Prates A, Marques C, Sousa D. The use of Noninvasive Ventilation in Clients With Acute
Pulmonary Edema. Journal of Aging & Inovation. 2012; 1 (2): 12-22

28 - Câmara M, Nóbrega JL, Maul R.Ventilação mecânica não invasiva na doença pulmonar
obstrutiva crónica. in:Esquinas A. Princípios da Ventilação Mecânica Não Invasiva: do
hospital ao domicílio. Tipografia do Ave, 2011:204-213

29 - Keenan SP, Sinuff T, Burns KEA, Muscedere J, Kutsogiannis J, Mehta S, et al. Clinical
practice guidelines for the use of noninvasive positive-pressure ventilation and noninvasive
continuous positive airway pressure in the acute care setting. CMAJ; 2011, 183(3):195-214

30 - Esquinas, AM. Ventilação mecânica não invasiva nas exacerbações da asma.in: Esquinas
A. Princípios da Ventilação Mecânica Não Invasiva: do hospital ao domicílio. Tipografia do
Ave, 2011:214-230

31 - Costa SA, Reis R. Ventilação Mecânica não invasiva em pacientes com SAOS. in:Esquinas
A. Princípios da Ventilação Mecânica Não Invasiva: do hospital ao domicílio. Tipografia do
Ave, 2011:238-248

32 - Nicolini A, Banfi P, Grecchi B, Lax A, Waterpacher S, Barlascini C et al. Non-invasive

ventilation in the treatment of sleep-related breathing disorers: A review and update.
Revista Portuguesa de Pneumologia.2014; 20 (6):324-335

33 - Ozyilmaz E,Ugurlu AO, Nava S. Timing of noninvasive entilation failure: causes, risk
factos , and potential remedies. BMC Pulmonary Medicine;2014:14:19

34 - Aboussouan LS, Ricaurte B. Noninvasive positive pressure ventilaton: increasing use in

acute care. Cleveland Clinic Journal of Medicine, 2010;77(5):307316

35 - Cruz MR, Zamora VEC. Ventilação mecânica não invasiva.Revista HUPE. 2013;12(3):92-
101

41
 Caracterização da utilização da Ventilação Mecânica Não Invasiva na Unidade de Cuidados Agudos
Diferenciados – Centro Hospitalar Cova da Beira

36 - Papa GFS, Marco F, Akoumianaki E, BrouChard L. Recent advances in intrfaces for

noninvasive ventilation: From bench studies to pratical issues. Minerva Anestesiologica,
2012 Oct;78(10):1146-53

37 - Brill AC. How to avoid interface problems in acute noninvasive ventilation. Breath.2014;
X (3): 231-242

38 - Gonçalves R. Cuidados de enfermagem com a interface. In: Esquinas A. Princípios da

Ventilação Mecânica Não Invasiva: do hospital ao domicílio. Tipografia do Ave, 2011:435-442

39 - Crimi C, Noto A,Princi P, Esquinas A, Nava S. A european survey of Noninvasive

Ventilation Practices.European Respiratory Journal.2010;36(2):362-369

40 - Rodrigues C, Santos JM, Lopes MG. A interface: Seleção e Modelos- a importância da

adaptação In: Esquinas A. Princípios da Ventilação Mecânica Não Invasiva: do hospital ao
domicílio. Tipografia do Ave, 2011:134-141

41 - Holanda MA, Reis GFPW, Fortaleza SCB., Lima JWO, Pereira ED. Influência das máscaras
facial total, facial e nasal nos efeitos adversos agudos durante ventilação não-invasiva.
Jornal Brasileiro de Pneumologia. 2009;35 (2): 164-173

42 - Mitka A. Problems in Non Invasive Mechanical Ventilation application – Usual

mistakes.Pneumon 2009;22(suppl2):126-130

43 – Moya JCS. Fatores de Resposta em Ventilação Mecânica Não Invasiva. In: Esquinas A.
Princípios da Ventilação Mecânica Não Invasiva: do hospital ao domicílio. Tipografia do Ave,
2011:544-555

44 - Zapata PAB, Candelaria YP, Cardero RAR, Legró KMG.Caracterización clínica de

pacientes con ventilación mecánica no invasiva en terapia intermedia. Panorama Cuba y
Salud. 2015;10(1):24-30

45 - Felgueiras J, Lohmann C, Delerue F, Barata J. Ventilação Não Invasiva numa Unidade de

Cuidados Intermédios.Revista da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna.2006;13(21):73-
78

46 - Robledo JG, Pérez MP, Oliva SM, Castro SM. Ventilação Mecânica Não Invasiva em
Geriatria: Aspetos Práticos. In: Esquinas A. Princípios da Ventilação Mecânica Não Invasiva:
do hospital ao domicílio. Tipografia do Ave, 2011:p. 306-310

47 - Barreto P, Fortuna P, Bagulho L, Dias L, Almeida J. Resultados da Ventilação Não

Invasiva numa Unidade de Cuidados Intermédios. Medicina Interna - Revista da Sociedade
Portuguesa de Medicina Interna Livro de resumos. 2015: Vol.22

42
 Caracterização da utilização da Ventilação Mecânica Não Invasiva na Unidade de Cuidados Agudos
Diferenciados – Centro Hospitalar Cova da Beira

48 - Kacmarek RM. Should Noninvasive Ventilation Be Used With the Do-Not-Intubate

Patient?. Respiratory care.2009;54(2):223-231

49 - Pedrós VT, Rodríguez ANE. Aspetos Bioéticos na Ventilação Mecânica não Invasiva. In:
Esquinas A. Princípios da Ventilação Mecânica Não Invasiva: do hospital ao domicílio.
Tipografia do Ave, 2011:621-631

50 - Mendes MSS, Ferreira C, Dias C, Moita J. Ethical limits for noninvasive ventilation
prescription. Revista Portuguesa de Pneumologia.2014;20(5):281-282

51 - Azoulay E, Demoule A, Jaber S, Kouatchet A, Meert AP, Laurent Papazian L, et al.

Palliative noninvasive ventilation in patients with acute respiratory failure:Intensive Care
Med.2011; 37:1250–1257

43
Caracterização da utilização da Ventilação Mecânica Não Invasiva na Unidade de Cuidados Agudos
Diferenciados – Centro Hospitalar Cova da Beira

8 – Anexos

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Anexo – 1

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